Mitmikrasedus: ravi

Patsiendid, kellel on mitu raseduse peab osalema sünnituseelse kliiniku sagedamini kui Singleton: 2 korda kuus kuni 28 nädalat (kui antud haige ja sünnituspuhkuse), pärast 28 nädalat - 1 kord 7-10 päeva jooksul. Terapeutiga konsulteerimist tuleb läbi raseduse ajal kolm korda.

Arvestades suurenenud vajadust toidu, valkude, mineraalide ja vitamiinide mitmekordse raseduse kalorikoguse järele, tuleb erilist tähelepanu pöörata tasakaalustatud toitumisega rasedatele emadele. Erinevalt rasedusest ühe raseduse korral on optimaalne mitmikraseduse korral kogupikkus 20-22 kg.

Rase mitmikrasedus koos 16-20 minutit protivoanemicheskim nädalat ette ravi (allaneelamine raudasisaldavad preparaadid annuses 60-100 mg / päevas, ja foolhapet 1 mg / päevas 3 kuud).

Ennetava sünnituse ärahoidmiseks soovitatakse mitu sündi rasedate naiste puhul piirata füüsilist aktiivsust, pikendada päevase puhkeaja kestust (kolm korda 1-2 tundi). Laiendage haiguspuhkuse lehe väljastamise juhiseid.

Enneaegsete sünnide ennustamiseks on vaja uurida emakakaela seisundit. Sel juhul valitakse meetod - transvaginaalne emakakaela, mis lisaks emakakaela pikkuse hindamisele määrab ka sisemise neelu seisundi, mis on käsitsi kontrollimisega võimatu. Rinnaga toitmise tähtaegu 22-24 kuni 25-27 nädalat peetakse "kriitiliseks" mitme sündroomiga rasedatele seoses enneaegse sünnijärgse riskiga. Emakakaela pikkusega ≤34 mm 22-24 nädala vältel suureneb enneaegse 36-nädalase sünnituse risk; enneaegse sünnituse ohu kriteeriumid 32-35 nädala jooksul - emakakaela pikkus ≤ 27 mm ja varajase enneaegse sünnituse (kuni 32 nädalat) ohu kriteerium ≤ 19 mm.

Vastsündinu / loote kasvu hilinenud diagnoosimiseks on vaja hoolikat dünaamilist ultraheliuuringut.

Et arendada taktika raseduse ja sünnituse, lisaks fetometry, mitu raseduse samuti singli rasedus on väga oluline hinnata puuviljad (cardiotocography, Doppler verevoolu ema-platsenta-lootele biofüüsikalisi profiil). Olulise tähtsusega on amnionivedeliku arvu määramine mõnes amnionis.

[1], [2], [3], [4], [5]

Feto-loote vereülekande ravi

Feto-loote kõrgekvaliteedilise hemotransfusiooni ravi valikul on platseebo anastomoosses laeva endoskoopiline laserkoagulatsioon ehhograafilise kontrolli all ("sonoendoskoopiline" tehnika). Endoskoopilise laserkoagulatsioonravi (SFFG) efektiivsus (vähemalt ühe elus lapse sünd) on 70%. See meetod hõlmab fetoskoobi transabdominaalset sisseviimist retsipiendi loote amnioossesse õõnsusse. Kombinatsioon ultraheli vaatluse ja otsene visuaalne kontroll läbi fetoscope võimaldab uurimine koorioni plaat piki kogu mezhplodovoy vaheseinad, selgitada ja toota koagulatsioon anastomosing laevad. Kirurgiline sekkumine lõpeb amniootilise vedeliku äravooluga enne nende koguse normaliseerumist. Endoskoopilise laserkoagulatsiooni abil on võimalik raseduse pikenemine keskmiselt 14 nädalale, mis vähendab loote surma 90% -lt 29% -ni.

Alternatiivse strateegia rasedatele raske SFFG ilma võimaluseta laser koagulatsiooni anastomosing laevade platsenta - amniodrenirovanie liigne kogus lootevesi alates amnioniõõnde saaja lootele. See leevendavat ravi meetod, mida saab kasutada korduvalt raseduse dünaamika, kuid mitte elimineerida põhjuse SFFG, kuid aitab vähendada intraamniotic rõhul ning seeläbi - Compression tavaliselt meningeaalsete kinnitunud lahti ja pealveelaevadele platsenta mis mingil määral parandab tingimuse loote -doonor ja loote-retsipient. Amniodratsiooni positiivse toime tõttu tuleb raseduse pikenemine olla tingitud emakasisest mahust.

Ultraheli kontrollimisel teostatud amniodrenaaži efektiivsus on 30-83%. Endoskoopilise laserkoagulatsiooni ja korduva amnjodrenaaži korral on peamine ja kõige olulisem erinevus perinataalsete tulemuste hulgas neuroloogiliste häirete esinemissagedus ellujäänud laste hulgas (vastavalt 5 ja 18-37%).

Reverse arteriaalne perfusioon

Reverse arteriaalne perfusioon kaksikutega on ainult monohorioonse rasedusega kaasnev patoloogia ja seda peetakse SFFG kõige selgemaks manifestatsiooniks. Lähtuvalt sellest patoloogia on vastuolus veresoonte perfusiooni, mille tulemuseks on üks lootele (saaja) arendab tõttu loote doonori tingitud juuresolekul nabanööri arteriovenoosse arteriaalse anastomooside. Sellisel juhul ei ole doonorloodel ("pump") reeglina struktuurseid kõrvalekaldeid, kuid seal on märke tilkast. Vili saaja ( "parasiitide") - alati hulgiväärarendite vastuolus elu: puududa pea ja südame või tuvastatud olulised puudused nende organite (süda algeline). Doonori loote prognosis on samuti ebasoodne: emakasisest korrektsiooni puudumisel jõuab suremus 50%. Ainuke viis doonori puu elu päästmiseks on retsipiendi loote fetokiid (nabaväädi ligeerimine).

Ühe emaka emakasisene surm

Loote surma üks puu juures mitu raseduse ajal võib tekkida igal raseduse järgust, tulemus võib olla "suremas" on üks munarakk I trimestri (20% juhtudest) ja arendamist nn "paber lootele" II trimestril. Varasema raseduse ühe või mõlema loote surmade keskmine sagedus on 5% (ainult loote puhul 2%). Sagedus hilja (ka II ja III trimestri) emakasisene surm vili on 0,5-6,8% kaksikutega ja tripletid temperatuuril 11-17%. Selle peamisteks põhjusteks loote hilises surma sisaldama SFFG monochorionic platsenta ja temperatuuril bihorialnoy - loote kasvupeetuse / puu- ja kest manus juhtmest. Emakasisese loote surma sagedus monokorioonse topeltusega on kaks korda suurem kui bichooric mitmekordne rasedus.

Raseduse esimesel trimestril ühe rinnaga sündinud surma korral võib teise loote surma 24% -l vaatlustest või raseduse katkestamisest. Kuid enamikul juhtudel ei pruugi teisel lootel tekkida kahjulikku mõju.

Raseduse II-III trimestril ühe rinnaga sündinud loote surma korral on raseduse enneaegne lõpetamine võimalik tsütokiinide ja prostaglandiinide "surnud" platsenta eraldamise tõttu. Looma toitjakaotuse suur oht on ka ajukahjustus, mis on tingitud veresoost ümberjaotumise ("veritsus") põhjustatud raske hüpotensioonist elusast loost surnud fetoplatsentaalkompleksile.

Kui loote surm on üks kahehorioonsetest topeltoptimaalsest taktikast koosnevatest lootest, peetakse raseduse pikendamist. Kui tüüp monochorionic platsenta ainus viis päästa elujõuline loode - keisrilõiget toodetud võimalikult kiiresti pärast surma üks puu, mis pole veel juhtunud ajukahjustuse ellujäänud lootele. Kui emakasisene surm üks loodetel monochorionic kaksikud varasemal kuupäeval (elujõuliseks) valikmeetodid peetakse kohe oklusioon nabanööri surnud loote.

Loote kaasasündinud väärarendid

Kliiniline ravi mitmikrasedust Vastuoluline seoses kaasasündinud anomaaliaid lootele sõltub raskusastmest defekti, gestatsiooniajaga loote ajal diagnoosi ja mis kõige tähtsam, tüüp platsenta. Kui bihorialnoy kahekordselt võimalikult selektiivne fetotsid patsiendi lootele (südamesisest manustamist kaaliumkloriid ultraheliaparaadi), aga antud ebakindlalt läbi invasiivne protseduur, kui suremuse absoluutset plekk (nt anentsefaalia) ei tohiks käsitleda ja rasedate juhtimine riski vähendamiseks kord teisel lootele.

Kui monochorionic platsenta olemasolu mezhplodovyh transplatsentaarset anastomooside välistab selektiivse fetotsida kaaliumkloriidi ohu tõttu nende kukkumise ringlusse loote või patsiendi verejooks vereringesse elu lootele.

Kui monochorionic kaksikute rakendada muid meetodeid fetotsida patsiendi lootele: süstimist alkoholi puhasteks intraperitoneaalselt osa nabanööri arteri ligeerimine nabanööri temperatuuril fetoscopy endoskoopiline laser koagulatsiooni süstina ehhograafiline kontrolli trombogeensetele heeliksi embolization loote patsiendile. Optimaalne taktikat monochorionic vaheline koostöö ebakõlaliste seoses kaasasündinud väärarengute peetakse ummistuse veresoonte nabanööri loote patsient.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kaetud kaksikud

See patoloogia on tüüpiline monokorioonide monoamnootilise raseduse korral. Selle sagedus on 1% monokorionilistest kaksikidest.

Kõige tüüpilisemad liidesekoha on torakopagi (coalescence rinnus), omfalopagi (fusion naba ja kõhre xiphoid) janiceps (fusion homoloogiliste osades kolju), pigopagi ja ischiopagus (ühendust poolel ja alumised osad õndraluuni ja ristluutiivad) ja samuti mittetäieliku lahknemise: lõhenenud ainult ühes kehaosa.

Prognoos kasvavate kaksikute jaoks sõltub selle asukohast ja ulatusest, samuti kaasuvate väärarengute esinemisest. Seetõttu täpsemalt kindlaks võimaliku ellujäämise lapsed ja nende eraldamine, lisaks USA, on vaja läbi viia täiendavaid uuringuid selliste meetodite nagu ehhokardiograafia ja magnetresonantstomograafia (MRI).

Utero-diagnoositud sulandunud kaksikute raseduse juhtimine on raseduse katkestamine, kui diagnoos on kindlaks tehtud varase raseduse ajal. Võttes arvesse vastsündinute kirurgilist eraldamist ja nõusolekut, järgivad emad eeldatavat taktikat, kuni viljad jõuavad elule.

Kromosomaalne patoloogia kahekordse loote raseduse korral (igas lootes) täheldatakse sama sagedusega kui ühe viljakusega raseduse ajal, seega võib kahjustada vähemalt ühe loote kahjustust.

Identsetes kaksikutes on kromosomaalse patoloogia risk sama, mis ühe raseduse korral ja enamikul juhtudest mõjutavad mõlemad looteid.

Kui taktika rase kaksikud diagnoositud trisoomia nii loodete on ühemõtteline - raseduse katkestamine, kui vilju dissonants seoses Kromosoomaberratsioone võib olla selektiivne või fetotsid haige lootele või pikendamise raseduse sekkumiseta. Taktikad põhinevad täiel määral selektiivse fetokiidi suhtelisel riskil, mis võib põhjustada raseduse katkemist, enneaegset sünnitust ja tervisliku loote surma. Raseduse pikendamise probleem teadlikult haige lapse kandmisega tuleks otsustada, võttes arvesse raseduse ja tema perekonna soovi.

Töö käik ja juhtimine

Mitme rasedusega tööjõudu iseloomustab suur komplikatsioonide esinemissagedus: töö esmane ja sekundaarne nõrkus, amniootilise vedeliku enneaegne väljutamine, nabaväädi ahela prolaps ja loote väikesed osad [18]. Üks intranattaalse perioodi raskeid tüsistusi on esimese või teise loote platsenta enneaegne eraldumine. Platsentaarkuuputuse põhjus pärast esimese loote sünnitust on emaka mahu kiire vähenemine ja emakasisese rõhu langus, mis on eriti ohtlik monokorioniliste kaksikutega.

Harv (kaks kolmandikku 800-st rasedust kaksiktüübist), kuid raskeks intranataalseks komplikatsiooniks on loode kokkutõmbed koos esmase loote vaagna esinemisega ja teise sünnituse esitlemine. Sellisel juhul jõuab üks loote pea pea teise poole ja nad sisenevad üheaegselt väikese vaagna sissepääsu. Kui kaksikud on kokku puutunud, on valikuvõimalus kriisiajakiri.

Sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi vältel võib emaka arenemise tõttu tekkida hüpotooniline verejooks.

Kahekordse tarnimise meetod sõltub puuvilja esitlemisest. Mõlema puuvilja pea esitusviisi optimaalseks manustamismeetodiks peetakse tarvitamist läbi loodusliku sünnikanali, kusjuures esimese loote põikiasend - keisrilõike. Esimeste loote kaevandamine primiparades on tingitud ka keisrilõike näitajatest.

Esimese näpunäidise ja teise valiku meetodi vaagnapõhine esitus - sündimine läbi loodusliku sünnikanali. Sünnituse ajal on võimalik teise loote välimine pööramine, kusjuures ultraheliuuringu juhendamisel toimub üleminek pea ettekandele.

Küliliasendit teise lootele peetakse nüüd paljud ämmaemandad märgiks, et keisrilõike teise lootele, kuigi piisavalt arsti oskuste kombineeritud rotatsiooni teise jala lootele eemaldades seejärel esitab ta ei ole erilisi probleeme.

Määramisel tähtis taktikat perekondadest on selge teadmine tüübist platsenta, kuna monochorionic kaksikute koos kõrgsagedusliku antenataalsete feto loote transfusiooni on suur oht raske nitusaegne vereülekande, mis võib lõppeda surmaga teist lootele (ägedat hüpovoleemia koos sellest tuleneva ajukahjustusi , aneemia ja nitusaegne surm), seega on võimalus toimetamiseks patsientide monochorionic kaksikute keisrilõike abil.

Suurim risk perinataalsuremuse on sünni monoamniotic monochorionic kaksikud vajavad eriti hoolikat ultraheli kasvu seire ja seisukorda puu, kus lisaks konkreetsele tüsistuste omane monochorionic kaksikud, sageli täheldatud väänamist nabanööri. Optimaalne kättetoimetamismeetodit sedalaadi mitmikrasedus peetakse keisrilõige in 33-34 rasedusnädalal. Küsiareklaasi teostatakse ka täiskasvanutega, kellel on selle tüsistuse hilinenud diagnoosimisel sulanud kaksikud.

Lisaks sellele väljendatakse kahekordse plaanilise keisrilõike näitajana emaka suurenenud kasvu suurte laste arvelt (puuvilja kogukaal 6 kg või rohkem) või mitmehüdrimassi. Raseduse ajal esineb kolme või enama loote kaebuse saamine 34 ... 35 nädala jooksul.

Töö käigus läbi loodusliku sündihaiguse, tuleb hoolikalt jälgida patsiendi seisundit ja pidevalt jälgida mõlema loote südame aktiivsust. Eelistatud on sünnitamine mitmesugusel sünnil naine, kes põeb noori, et vältida madalama vena-cava tihenduse sündroomi arengut.

Pärast esimese lapse sündi tehakse väliseid sünnitusjärgseid ja vaginaalseid uuringuid, et selgitada sünnitusjärgset olukorda ja teise loote positsiooni. Samuti on soovitatav läbi viia ultraheliuuring.

Loote pikisuunalisel positsioonil avatakse loote põder, amnionivedelik vabaneb aeglaselt; edasine sünnitus viiakse läbi nagu tavaliselt.

Probleem keisrilõike ajal tööjõu mitmikrasedust võib seista muudel põhjustel: püsiv nõrkus tööjõu kadu väike osa lootele, nabanööri ring peavaluga esitlus, sümptomid akuutse hüpoksia ühe loodete, platsenta irdumise ja teised.

Mitu sünnitust on kohustuslik vältida veritsemist järjestikusel ja sünnitusjärgsel perioodil.

Patsientide koolitus

Mitmikrasedusega patsiendid peaksid olema teadlikud täisväärtusliku ratsionaalse toitmise tähtsusest (3500 kcal päevas) ning erilist tähelepanu tuleb pöörata vajadusele kasutada rauapreparaate ennetavalt.

Patsiendid, kellel mitmikrasedus peaks teadma, et üldine kaalutõus raseduse ajal peaks olema vähemalt 18-20 kg, tähtsat kaalutõusu esimesel poolel raseduse (vähemalt 10 kg), saades füsioloogilise puu- kasvu.

Kõigil mitu rasedust põdevatel patsientidel tuleb teavitada peamistest võimalikest tüsistustest, peamiselt nurisünnitustest. Naistele on vaja selgitada kaitserežiimi jälgimise vajadust, mis hõlmab kehalise aktiivsuse vähendamist, kohustuslikku päeva puhata (kolm korda 1-2 tundi).

Monokorioniliste kaksikutega rasedad naised peaksid süstemaatiliselt kontrollima, sealhulgas ultraheliuuringuid, sagedamini kui bichorialiaalsega, et tuvastada varajasi fetaalse loote vereülekande sündroomi tunnuseid. Neid patsiente tuleb teavitada selle tüsistuse kirurgilisest korrektsioonist.