Mitmikrasedus - juhtimine

Mitmikraseduse korral peaksid patsiendid sünnituseelses kliinikus käima sagedamini kui ühe raseduse korral: 2 korda kuus kuni 28. nädalani (kui väljastatakse raseduse ja sünnituse tõttu töövõimetusleht), pärast 28. nädalat - 1 kord 7-10 päeva jooksul. Terapeudi konsultatsioon on raseduse ajal vajalik 3 korda.

Arvestades mitmikraseduse ajal suurenenud vajadust kaloririkka toidu, valkude, mineraalide ja vitamiinide järele, tuleks pöörata erilist tähelepanu raseda naise harimisele tasakaalustatud toitumise küsimustes. Erinevalt üksikrasedusest peetakse mitmikraseduse ajal optimaalseks 20–22 kg kogukaalutõusu.

Mitmikraseduse korral määratakse rasedatele naistele 16.–20. nädalani aneemiavastane ravi (rauda sisaldavate ravimite suukaudne manustamine annuses 60–100 mg päevas ja foolhape annuses 1 mg päevas 3 kuu jooksul).

Enneaegse sünnituse vältimiseks on mitmikraseduse korral rasedatel soovitatav piirata füüsilist aktiivsust ja pikendada päevase puhkuse kestust (kolm korda 1–2 tundi). Laiendatakse haiguslehe väljastamise näidustusi.

Enneaegse sünnituse ennustamiseks on vaja uurida emakakaela seisundit. Valikmeetodiks on transvaginaalne tservikograafia, mis võimaldab lisaks emakakaela pikkuse hindamisele määrata ka sisemise suuõõne seisundit, mis on käsitsi läbivaatusega võimatu. Tiinusperioode 22.–24. kuni 25.–27. nädalat peetakse mitmikraseduse korral rasedate naiste puhul enneaegse sünnituse riski seisukohast „kriitiliseks“. Emakakaela pikkusega ≤34 mm 22.–24. nädalal on enneaegse sünnituse risk enne 36. nädalat suurenenud; enneaegse sünnituse riskikriteeriumiks 32.–35. nädalal on emakakaela pikkus ≤27 mm ja „varajase“ enneaegse sünnituse (enne 32. nädalat) riskikriteeriumiks ≤19 mm.

Loote kasvupeetuse varajaseks diagnoosimiseks on vajalik hoolikas dünaamiline ultraheli jälgimine.

Lisaks fetomeetriale on mitmikraseduse ja üksikraseduse korral raseduse ja sünnituse juhtimise taktika väljatöötamisel suur tähtsus loote seisundi hindamisel (kardiotokograafia, Doppleri verevool ema-platsenta-loote süsteemis, biofüüsikaline profiil). Suur tähtsus on lootevee (polühüdramnion ja oligohüdramnion) hulga määramisel mõlemas lootevees.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fetofetaalse vereülekande ravi

Raske loote-loote hemotransfusiooni ravis on valitud meetodiks platsenta anastomoossete veresoonte endoskoopiline laserkoagulatsioon ehhograafilise kontrolli all ("sonoendoskoopiline" tehnika). Endoskoopilise laserkoagulatsioonravi efektiivsus SFFG puhul (vähemalt ühe eluslapse sünd) on 70%. See meetod hõlmab fetoskoobi transabdominaalset sisestamist retsipientloote looteõõnde. Ultraheli jälgimise ja fetoskoobi kaudu otsese visuaalse kontrolli kombinatsioon võimaldab uurida koorionplaati kogu lootevaheseina ulatuses, tuvastada ja koaguleerida anastomoosseid veresooni. Kirurgiline sekkumine lõpeb lootevee äravooluga, kuni selle hulk normaliseerub. Endoskoopilise laserkoagulatsiooni abil on võimalik rasedust pikendada keskmiselt 14 nädala võrra, mis viib loote emakasisese surma vähenemiseni 90%-lt 29%-le.

Alternatiivne taktika rasedate naiste ravimiseks, kellel on väljendunud platsenta veresoonte laserkoagulatsioon, on liigse lootevee eemaldamine retsipientloote looteõõnest amniodrenaaž. See palliatiivne ravimeetod, mida saab raseduse ajal korduvalt kasutada, kuigi see ei kõrvalda SFFH põhjust, aitab vähendada lootevee rõhku ja seega reeglina platsenta membraani ja pindmiste veresoonte külge kinnitatud nabanööri kokkusurumist, mis teatud määral parandab nii doonorloote kui ka retsipientloote seisundit. Amniodrenaaži positiivsete mõjude hulka kuulub raseduse pikenemine emakasisese mahu vähenemise tagajärjel.

Ultraheli kontrolli all teostatud amniodrenaaži efektiivsus on 30–83%. Endoskoopilise laserkoagulatsiooni ja korduva amniodrenaaži perinataalsete tulemuste peamine ja olulisem erinevus on neuroloogiliste häirete esinemissagedus ellujäänud lastel (vastavalt 5 versus 18–37%).

Pöördarteriaalne perfusioon

Kaksikute pöördarteriaalne perfusioon on patoloogia, mis on omane ainult monokorionsele rasedusele ja seda peetakse nabanööri arterioarteriaalsete anastomooside kõige ilmekamaks ilminguks. See patoloogia põhineb veresoonte perfusiooni häirel, mille tagajärjel areneb üks loode (retsipient) doonorloote arvelt nabanööri arterioarteriaalsete anastomooside olemasolu tõttu. Sellisel juhul ei ole doonorlootel ("pump") reeglina struktuurilisi anomaaliaid, kuid tuvastatakse hüdrokeeli tunnused. Retsipientlootel ("parasiit") on alati mitu eluga kokkusobimatut anomaaliat: pea ja süda võivad puududa või tuvastatakse nende organite olulisi defekte (rudimentaarne süda). Doonorloote prognoos on samuti ebasoodne: emakasisese korrektsiooni puudumisel ulatub suremus 50%-ni. Ainus viis doonorloote elu päästmiseks on retsipientloote loote tapmine (nabanööri ligeerimine).

Ühe loote emakasisene surm

Mitmikraseduse korral võib ühe loote emakasisene surm esineda igas rasedusaja jooksul, mille tulemuseks on ühe munaraku "surm" esimesel trimestril (20% juhtudest) ja nn "paberloote" areng raseduse teisel trimestril. Ühe või mõlema loote surma keskmine sagedus raseduse algstaadiumis on 5% (2% üksikraseduse korral). Ühe loote hilise (raseduse teisel ja kolmandal trimestril) emakasisene surma sagedus on kaksikute puhul 0,5–6,8% ja kolmikute puhul 11–17%. Hilise emakasisene surma peamised põhjused on loote monokorionne platsentatsioon (FFP) ning bikorionse platsentatsiooni korral loote/lootete kasvupeetus ja nabanööri membraanile kinnitumine. Monokorionsete kaksikute emakasisene loote surma sagedus on 2 korda suurem kui bikorionsete mitmikraseduse korral.

Kui üks loodetest sureb raseduse esimesel trimestril, võib 24% juhtudest surra ka teine loode või toimuda raseduse katkemine. Enamikul juhtudel ei pruugi aga teise loote arengule kahjulikke mõjusid olla.

Kui üks loodetest sureb raseduse II-III trimestril, on võimalik raseduse enneaegne katkemine tsütokiinide ja prostaglandiinide vabanemise tõttu "surnud" platsenta poolt. Suurt ohtu ellujäänud lootele kujutab endast ka ajukahjustus, mis on tingitud raskest hüpotensioonist, mis on tingitud vere ümberjaotumisest ("verejooksust") eluslootelt surnud loote fetoplatsentaalsesse kompleksi.

Dikorioniliste kaksikute ühe loote emakasisese surma korral peetakse optimaalseks taktikaks raseduse pikendamist. Monokorionaalse platsentatsiooni korral on elujõulise loote päästmise ainsaks võimaluseks keisrilõige, mis tehakse võimalikult kiiresti pärast ühe loote surma, kui ellujäänud loote aju pole veel kahjustatud. Monokorioniliste kaksikute ühe loote emakasisese surma korral varasemas staadiumis (enne elujõulisuse saavutamist) peetakse valitud meetodiks surnud loote nabanööri kohest sulgemist.

Loote arengu kaasasündinud anomaaliad

Loote arengu kaasasündinud anomaaliate suhtes ebakõlaliste mitmikraseduste ravimise taktika sõltub defekti astmest, loote gestatsiooniajast diagnoosimise ajal ja mis kõige tähtsam, platsentatsiooni tüübist. Bikorioonsete kaksikute puhul on võimalik kahjustatud loote selektiivne loote hävitamine (kaaliumkloriidi intrakardiaalne manustamine ultraheli kontrolli all), kuid arvestades invasiivse protseduuri ohtlikkust, tuleks defekti absoluutse letaalsuse korral (näiteks anentsefaalia) kaaluda raseduse taktika küsimust, et vähendada protseduuri riski teisele lootele.

Monokhorioonse platsentatsiooni korral välistab lootevaheliste transplatsentaarsete anastomooside olemasolu kaaliumkloriidi abil selektiivse loote hävitamise võimaluse, kuna on oht, et see satub haige loote vereringesse või veritseb elava loote veresoontesse.

Monokorioonsete kaksikute puhul kasutatakse haige loote fetitsiidiks ka teisi meetodeid: puhta alkoholi süstimine nabaarteri intraabdominaalsesse ossa, nabanööri ligeerimine fetoskoopia ajal, endoskoopiline laserkoagulatsioon, trombogeense spiraali sisestamine ehhograafilise kontrolli all, haige loote emboliseerimine. Optimaalseks taktikaks kaasasündinud arenguhäiretega seotud ebakõladega monokorioonsete kaksikute ravimisel peetakse haige loote nabanööri veresoonte sulgemist.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siiami kaksikud

See patoloogia on tüüpiline monokorionsele monoamniootilisele rasedusele. Selle esinemissagedus on 1% monokorionsetest kaksikutest.

Kõige levinumad fusioonitüübid on torakopagus (fusioon rindkere piirkonnas), omfalopagus (fusioon naba ja xiphoid-protsessi kõhre piirkonnas), kraniopagus (kolju homoloogsete osade sulandumine), pügopagus ja ischiopagus (ristluu külgmise ja alumise osa sulandumine), samuti mittetäielik lahknemine: hargnemine ainult ühes kehaosas.

Siiami kaksikute prognoos sõltub ühenduse asukohast ja astmest, samuti kaasnevate arenguhäirete olemasolust. Sellega seoses on laste ellujäämispotentsiaali ja nende eraldamise täpsemaks kindlakstegemiseks lisaks ultrahelile vaja läbi viia täiendavaid uurimismeetodeid, nagu ehhokardiograafia ja magnetresonantstomograafia (MRI).

Emakasiseselt diagnoositud kaksikute fusedi korral hõlmab raseduse jälgimine raseduse katkestamist, kui diagnoos pannakse raseduse algstaadiumis. Kui vastsündinute kirurgiline eraldamine on võimalik ja ema on nõus, järgitakse rasedataktikat kuni loote elujõulisuse saavutamiseni.

Kromosomaalset patoloogiat dizügootilise mitmikraseduse korral (igas lootel) täheldatakse sama sagedusega kui üksikraseduse korral ja seega kahekordistub vähemalt ühe loote mõjutamise võimalus.

Identsete kaksikute puhul on kromosoomanomaaliate risk sama mis üksikraseduste puhul ja enamasti on mõjutatud mõlemad looted.

Kui kaksikute raseduse juhtimise taktika, kellel on diagnoositud mõlema loote trisoomia, on üheselt mõistetav - raseduse katkestamine, siis loodete kromosomaalse patoloogia lahknevuse korral on võimalik kas haige loote selektiivne tapmine või raseduse pikendamine ilma igasuguse sekkumiseta. Taktika põhineb täielikult selektiivse tapmise suhtelisel riskil, mis võib põhjustada raseduse katkemist, enneaegset sünnitust ja ka terve loote surma. Raseduse pikendamise küsimus teadaolevalt haige lapse sünnitamisega tuleks otsustada, võttes arvesse raseda naise ja tema perekonna soove.

Sünnituse käik ja juhtimine

Mitmikraseduse korral on sünnituse kulgu iseloomulik tüsistuste suur esinemissagedus: primaarne ja sekundaarne sünnituse nõrkus, lootekestade enneaegne rebenemine, nabanööri aasade ja loote väikeste osade prolaps [18]. Üks tõsisemaid sünnieelse perioodi tüsistusi on esimese või teise loote platsenta enneaegne irdumine. Platsenta irdumise põhjuseks pärast esimese loote sündi peetakse emaka mahu kiiret vähenemist ja emakasisese rõhu langust, mis on eriti ohtlik monokorionsete kaksikute puhul.

Haruldane (1 juhtum 800-st kaksikrasedusest), kuid raske sünnisisene tüsistus on loodete kokkupõrge, mille korral esimene loode on tuharseisus ja teine peaajus. Sellisel juhul klammerdub ühe loote pea teise pea külge ja nad sisenevad samaaegselt väikese vaagna suudmesse. Kaksikute kokkupõrke korral on valitud meetodiks erakorraline keisrilõige.

Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võib emaka ülepinge tõttu tekkida hüpotooniline verejooks.

Kaksikute sünnitusviis sõltub loodete esitlusest. Mõlema loote peaajulise esitluse optimaalseks sünnitusviisiks peetakse loomuliku sünnituskanali kaudu sünnitust ja esimese loote põiki esitluse korral keisrilõiget. Esimese loote tuharseisus esitlust esmasünnitajatel peetakse samuti keisrilõike näidustuseks.

Esimese loote peaajulise ja teise tuharseisus esinemise korral on eelistatud sünnitusmeetod loomuliku sünnituskanali kaudu. Sünnituse ajal on võimalik teise loote välimine pöörlemine, mille käigus viiakse see ultraheliuuringu kontrolli all peaajulisse asendisse.

Teise loote põikiasendit peavad paljud sünnitusarstid praegu teise loote keisrilõike näidustuseks, kuigi arsti piisava kvalifikatsiooni korral ei tekita teise loote kombineeritud pöörlemine jalale koos selle järgneva ekstraheerimisega erilisi raskusi.

Platsentatsiooni tüübi selge tundmine on sünnituse juhtimise taktika määramisel väga oluline, kuna monokorionsete kaksikute puhul on koos kõrge sünnieelse loote-loote vereülekande sagedusega suur ägeda intranataalse vereülekande oht, mis võib teisele lootele surmaga lõppeda (raske äge hüpovoleemia koos järgneva ajukahjustusega, aneemia, intranataalne surm), seetõttu ei saa välistada monokorionsete kaksikute patsientide keisrilõike abil sünnitamise võimalust.

Suurim perinataalse suremuse risk on seotud monokorionsete monoamniootiliste kaksikute sünniga, mis nõuab loodete kasvu ja seisundi eriti hoolikat ultraheliuuringut, mille puhul lisaks monokorionsetele kaksikutele omastele spetsiifilistele tüsistustele täheldatakse sageli ka nabanööri torsiooni. Seda tüüpi mitmikraseduse optimaalseks sünnitusmeetodiks peetakse keisrilõiget 33.–34. rasedusnädalal. Keisrilõiget kasutatakse ka Siiami kaksikute sünnitusel, kui see tüsistus diagnoositakse hilja.

Lisaks peetakse kaksikute planeeritud keisrilõike näidustuseks emaka väljendunud ülevenitust suurte laste (loote kogukaal 6 kg või rohkem) või polühüdramnioni tõttu. Kolme või enama lootega raseduse korral on näidustatud ka keisrilõike tegemine 34.–35. nädalal.

Loodusliku sünnituskanali kaudu sünnituse läbiviimisel on vaja hoolikalt jälgida patsiendi seisundit ja pidevalt jälgida mõlema loote südametegevust. Mitmikraseduse korral on eelistatav sünnitus läbi viia ema külili lamades, et vältida alumise õõnesveeni kokkusurumissündroomi teket.

Pärast esimese lapse sündi tehakse sünnitusolukorra ja teise loote asendi selgitamiseks välised sünnitusabi- ja vaginaalsed uuringud. Samuti on soovitatav teha ultraheliuuring.

Kui loode on pikisuunas, avatakse lootekott, vabastades aeglaselt lootevett; sünnitustegevus jätkub seejärel tavapäraselt.

Keisrilõike küsimus sünnituse ajal mitmikraseduse korral võib tekkida ka muudel põhjustel: püsiv sünnituse nõrkus, loote väikeste osade prolaps, nabanööri silmused peaaju esituses, ühe loote ägeda hüpoksia sümptomid, platsenta irdumine jne.

Mitmike sünnituse ajal on oluline vältida verejooksu sünnitusjärgsel ja sünnitusjärgsel perioodil.

Patsiendiharidus

Iga mitmikrasedust põdev patsient peaks olema teadlik täisväärtusliku ja tasakaalustatud toitumise (3500 kcal päevas) olulisusest, pöörates erilist tähelepanu rauapreparaatide profülaktilise kasutamise vajadusele.

Mitmikraseduse korral on oluline teada, et raseduse ajal peaks kaalutõus kokku olema vähemalt 18–20 kg, kusjuures kaalutõus raseduse esimesel poolel (vähemalt 10 kg) on oluline loote füsioloogilise kasvu tagamiseks.

Kõiki mitmikraseduse korral patsiente tuleks teavitada peamistest võimalikest tüsistustest, eelkõige raseduse katkemisest. Naisele on vaja selgitada vajadust järgida kaitserežiimi, sealhulgas vähendada füüsilist aktiivsust ja kohustuslikku päevast puhkust (kolm korda 1-2 tundi).

Monokorionsete kaksikutega rasedad naised peaksid läbima süstemaatilise läbivaatuse, sh ultraheli, sagedamini kui dikorionsete kaksikute puhul, et avastada kaksikutevahelise transfusioonisündroomi varajasi märke. Neid patsiente tuleks teavitada selle tüsistuse kirurgilise korrigeerimise võimalusest.