Mekoniumi aspiratsioon sünnitusel

Mekooniumi aspiratsioon sünnituse ajal võib põhjustada keemilist pneumoniiti ja mehaanilist bronhide obstruktsiooni, mille tulemuseks on hingamispuudulikkus. Uuringul ilmneb tahhüpnoe, vilistav hingamine, tsüanoos või desaturatsioon.

Diagnoosi kahtlustatakse, kui lapsel tekib pärast sündi hingamisraskused mekooniumiga värvunud lootevee juuresolekul ning diagnoos kinnitatakse rindkere röntgenülesvõttega. Sünnitusaegse mekooniumi aspiratsiooni ravi hõlmab suu ja nina sisu imemist vahetult pärast sündi enne lapse esimest hingetõmmet, millele järgneb vajadusel hingamise toetamine. Prognoos sõltub aluseks olevatest füsioloogilistest stressimehhanismidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekooniumi aspiratsiooni põhjused sünnituse ajal

Füsioloogiline stress sünnituse ajal (nabaväädi kokkusurumisest, platsenta puudulikkusest või infektsioonist tingitud hüpoksia tõttu) võib põhjustada mekooniumi sattumist lootevette enne sündi; mekooniumi läbiminek toimub ligikaudu 10–15% sündidest. Sünnituse ajal aspireerib ligikaudu 5% mekooniumi läbivatest imikutest mekooniumi, põhjustades kopsukahjustust ja hingamispuudulikkust, mida nimetatakse mekooniumi aspiratsioonisündroomiks.

Oligohüdramnioniga sündinud imikutel on suurem risk haiguse raskemate vormide tekkeks, sest vähem lahjendatud mekoonium põhjustab tõenäolisemalt hingamisteede obstruktsiooni.

Eelsoodumust soodustavad tegurid:

• preeklampsia, eklampsia;
• arteriaalne hüpertensioon;
• rasedus pärast tähtaega;
• ema diabeet;
• loote motoorse aktiivsuse vähenemine;
• emakasisene kasvupeetus;
• ema suitsetamine;
• kroonilised kopsuhaigused, kardiovaskulaarsüsteem.

Mehhanismid, mille abil aspiratsioon kliinilise sündroomi esile kutsub, hõlmavad tõenäoliselt tsütokiinide vabanemist, hingamisteede obstruktsiooni, pindaktiivsete ainete inaktiveerimist ja/või keemilist pneumoniiti; kaasatud võivad olla ka aluseks olevad füsioloogilised stressorid. Täieliku bronhide obstruktsiooni korral tekib atelektaas; osaline obstruktsioon viib õhu lõksu jäämiseni, kus õhk siseneb
sissehingamisel alveoolidesse, kuid ei saa väljahingamisel väljuda, mis viib kopsude ülepaisumiseni ja võimaliku pneumotooraksini koos pneumomediastinumiga. Jätkuv hüpoksia võib viia vastsündinu püsiva pulmonaalhüpertensioonini.

Samuti võivad imikud sünnituse ajal aspireerida vernix caseosa't, lootevett või ema või loote verd, mis võib põhjustada hingamisraskusi ja aspiratsioonipneumoonia tunnuseid rindkere röntgenpildil.

Ravi on toetav; bakteriaalse infektsiooni kahtluse korral tuleb võtta proovid ja alustada antibakteriaalset ravi.

Patogenees

Hüpoksia ja muud loote emakasisese stressi vormid põhjustavad soolestiku peristaltika suurenemist, välise päraku sulgurlihase lõdvestumist ja mekooniumi eritumist. Rasedusaja kasvades see efekt suureneb. Seetõttu tuleb enneaegse lapse sünni korral OPV mekooniumiga värvimisel arvestada, et tal oli raskem hüpoksia kui ajalisel vastsündinul.

Loote konvulsiivsete inhalatsioonide esinemine hüpoksia ajal prenataalsel või intranataalsel perioodil võib viia mekooniumivedeliku aspiratsioonini. Mekooniumi tungimine hingamisteede distaalsetesse osadesse põhjustab nende täieliku või osalise obstruktsiooni. Täieliku obstruktsiooniga kopsude piirkondades tekib atelektaas, osalise obstruktsiooni korral "õhulõksude" moodustumine ja kopsude (klapimehhanismi) ülevenitamine, mis suurendab õhulekke ohtu 10-20%-ni.

Aspiratsioonipneumoonia tekkes mängivad rolli kaks tegurit: bakteriaalne - mehaanilise OPV madala bakteritsiidse toime tõttu - ja keemiline - mehaanilise toime tõttu bronhide limaskestale (pneumoniit). Tekib bronhioolide turse, väikeste bronhide valendik aheneb. Kopsude ebaühtlane ventilatsioon hingamisteede osalise obstruktsiooniga piirkondade tekke tõttu ja sellega kaasnev kopsupõletik põhjustavad rasket hüperkapniat ja hüpokseemiat. Hüpoksia, atsidoos ja kopsude laienemine põhjustavad kopsudes veresoonte resistentsuse suurenemist. See viib vere paremale-vasakule šundini kodade ja arteriaalse juha tasemel ning vere hapnikuküllastuse edasise halvenemiseni.

Mekooniumi aspiratsiooni sümptomid sünnituse ajal

Mekooniumi aspiratsiooni sümptomid võivad varieeruda sõltuvalt hüpoksia raskusastmest, aspireeritud lootevee hulgast ja viskoossusest. Reeglina sünnivad lapsed Apgari skaalal madala hindega. Elu esimestel minutitel ja tundidel täheldatakse perinataalse hüpoksiaga seotud kesknärvisüsteemi funktsioonide depressiooni.

Suure koguse lootevee aspiratsioon vastsündinul põhjustab ägedat hingamisteede obstruktsiooni, mis avaldub sügavate, hingeldavate hingetõmmetena, tsüanoosina ja gaasivahetuse häiretena.

Kui lootevesi imetakse distaalsetesse hingamisteedesse ilma täieliku takistuseta, tekib mekooniumi aspiratsioonisündroom suurenenud hingamisteede takistuse ja kopsudes "õhulõksude" tekke tõttu. Selle seisundi peamised sümptomid on tahhüpnoe, ninakinnisuse laienemine, roietevahelised retraktsioonid ja tsüanoos. Mõnedel lastel, kellel puudub äge hingamisteede obstruktsioon, võivad mekooniumi aspiratsiooni kliinilised ilmingud ilmneda hiljem. Sellistel juhtudel täheldatakse kohe pärast sündi kerget mekooniumi aspiratsioonisündroomi, mille ilmingud suurenevad mitme tunni jooksul põletikulise protsessi arenedes. Kui kopsudes tekivad "õhulõksud", suureneb rindkere anteroposteriorne suurus märkimisväärselt. Auskultatsioonil ilmnevad erineva suurusega niisked räginad ja stridorhingamine.

Soodsa kulu korral, isegi massiivse aspiratsiooni korral, normaliseerub röntgenpilt 2. nädalaks, kuid kopsude suurenenud pneumatisatsioon, fibroosipiirkonnad ja pneumatotseel võivad püsida mitu kuud. Suremus mekooniumi aspiratsiooni korral trahheobronhiaalpuu enneaegse sanitaartehnilise ravi korral ulatub tüsistuste (õhulekked, infektsioonid) tõttu 10%-ni.

Mekooniumi aspiratsiooni tunnuste hulka kuuluvad tahhüpnoe, ninakinnisuse laienemine, rindkere tõmbumine tagasi, tsüanoos ja hapniku küllastuse vähenemine, räginad ja nabaväädi, küünevalli ja naha rohekaskollane värvumine. Mekooniumi värvumist võib näha ka orofarünksis ja (intubatsiooni korral) kõris ja hingetorus. Õhu kinnijäämisega vastsündinutel võib olla tünnikujuline rindkere ning pneumotooraksi, interstitsiaalse kopsuemfüseemi ja pneumomediastinumi sümptomid ja tunnused.

Mekooniumi aspiratsiooni diagnoosimine sünnituse ajal

Diagnoosi kahtlustatakse, kui vastsündinul ilmnevad sünnitusel hingamisraskuste tunnused koos mekooniumiga värvunud looteveega ning seda kinnitab rindkere röntgenülesvõte, mis näitab hüperventilatsiooni koos atelektaasi piirkondade ja diafragma lamenemisega. Vedelikku võib näha interlobulaarsetes piirkondades ja pleuraruumis ning õhku võib leida pehmetest kudedest ja mediastiinumist. Kuna mekoonium võib soodustada bakterite kasvu ja mekooniumi aspiratsioonisündroomi on raske eristada bakteriaalsest kopsupõletikust, tuleks teha ka verekülvid ja hingetoru aspiraat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mekooniumi aspiratsiooni ravi sünnituse ajal

Kohene ravi, mis on näidustatud kõigile mekooniumiga värvunud looteveega imikutele, hõlmab suu ja ninaneelu tugevat imemist De Li seadme abil kohe pärast lapse pea ilmumist ja enne, kui laps esimest hingetõmmet teeb ja nutma hakkab. Kui imemine ei näita vedelikus mekooniumi ja laps tundub erk, on näidustatud jälgimine ilma edasise sekkumiseta. Kui lapsel on hingamisraskused või hingamisdepressioon, vähenenud lihastoonus või bradükardia (alla 100 löögi minutis), tuleb teha endotrahheaalne intubatsioon 3,5- või 4,0 mm toruga. Elektrilise imemispumbaga ühendatud mekooniumiaspiraator kinnitatakse otse endotrahheaaltoru külge, mis seejärel toimib imemiskatetrina. Imemist jätkatakse kuni endotrahheaaltoru eemaldamiseni. Kui hingamispuudulikkus püsib, on näidustatud reintubatsioon ja endotrahheaalne prolaps, millele järgneb vajadusel mehaaniline ventilatsioon ja intensiivravi. Kuna endotrahheaalne prolaps suurendab pneumotooraksi riski, on nende tüsistuste avastamiseks oluline regulaarne jälgimine (sh füüsiline läbivaatus ja rindkere röntgenograafia); Need peaksid olema esmatähtsad endotrahheaalse prolapsiga lastel, kelle vererõhk, mikrotsirkulatsioon või hapniku küllastus järsku halvenevad.

Mekooniumi aspiratsiooni täiendavaks raviks sünnituse ajal võib mehaanilisel ventilatsioonil olevatele imikutele, kellel on suur hapnikuvajadus, lisada surfaktanti, mis võib vähendada vajadust kehavälise membraanhapnikuga varustamise järele. Mekooniumi aspiratsiooni korral on näidustatud antibakteriaalne ravi, kuna see soodustab bakterite kasvu. Need alustatakse tsefalosporiinide ja aminoglükosiididega. Sageli esineb lastel, kellel esineb mekooniumi aspiratsioon esimesel elupäeval, pulmonaalhüpertensioon, hüpovoleemia, patoloogiline atsidoos, hüpoglükeemia, hüpokaltseemia jne. On vaja jälgida glükeemia taset, happe-aluse tasakaalu (ABB), EKG-d, vererõhku ja aluselisi elektrolüüte ning neid seejärel korrigeerida. Reeglina lapsi esimesel päeval ei toideta; alates teisest elupäevast on soovitatav alustada enteraalset toitmist nibu või sondi abil, olenevalt seisundi raskusest. Kui enteraalne toitmine on võimatu, viiakse läbi infusioonravi.

Õhulekke sündroomi, mis on õhu kinnijäämise tüsistus, ravi käsitletakse allpool.

Ennetamine

Ennetamine algab ülaltoodud soodustavate tegurite väljaselgitamisest ja nende korrigeerimisest. Sünnituse ajal, kui on suur loote hüpoksia oht, jälgitakse loote seisundit. Kui hindamistulemused näitavad loote kriitilist seisundit, on näidustatud sünnitus kõige sobivama meetodi abil (keisrilõige, sünnitusabi tangid).

Ambulatoorne vaatlus

Mekooniumi aspiratsiooni läbinud laste ambulatoorset vaatlust teostavad kohalik lastearst (üks kord kuus), neuroloog ja oftalmoloog (üks kord 3 kuu jooksul).

[ 8 ], [ 9 ]

Milline on mekooniumi aspiratsiooni prognoos sünnituse ajal?

Mekooniumi aspiratsioonil sünnituse ajal on üldiselt soodne prognoos, kuigi see varieerub sõltuvalt aluseks olevatest füsioloogilistest stressoritest; üldine suremus on mõnevõrra suurenenud. Mekooniumi aspiratsioonisündroomiga imikutel võib olla suurem risk astma tekkeks hilisemas elus.