Mekoniumi ja lootevee aspiratsioon

Mekooniumi aspiratsioonisündroom (MAS) on vastsündinul esinev respiratoorse distressi häire, mille põhjustab mekooniumi olemasolu trahheobronhiaalsetes hingamisteedes. Mekooniumiga värvunud lootevee aspiratsioon lootel võib toimuda nii enne sünnitust kui ka sünnituse ajal ning põhjustada hingamisteede obstruktsiooni, alveolaarse gaasivahetuse häireid, keemilist pneumoniiti ja surfaktandi düsfunktsiooni. Need kopsukahjustused põhjustavad tõsist ventilatsiooni-perfusiooni mittevastavust. Asja teeb veelgi keerulisemaks see, et paljudel mekooniumi aspiratsiooniga imikutel on kroonilise emakasisese stressi ja kopsuveresoonte paksenemise tagajärjel primaarne või sekundaarne püsiv pulmonaalne hüpertensioon. Kuigi mekoonium on steriilne, võib selle esinemine hingamisteedes soodustada imikut kopsuinfektsioonile. Mekooniumi aspiratsioon on sisuliselt kliiniline diagnoos ja seda tuleks alati kahtlustada imikutel, kellel on sündides hingamisraskused ja mekooniumiga värvunud lootevesi.

Mekooniumi läbimine peaajus on pikka aega pälvinud sünnitusarstide tähelepanu. Siiski pole tänaseni lõplikult kindlaks tehtud mekooniumi rolli loote distressi märgina; selle läbimise põhjuseid ja mehhanismi, samuti mekooniumi läbimise aja olulisust sünnituse tulemuse seisukohast pole täielikult selgitatud.

Mekooniumi läbimise sagedus kõigub 4,5 ja 20% vahel ning moodustab keskmiselt 10% loote peaajulise esitusega sündidest isegi raseda optimaalse ravi korral. Mekooniumi tuvastamise sageduse erinevust seletatakse uuritud rasedate ja sünnitavate naiste erineva kontingendiga. Mitmed autorid näitavad, et mekooniumi olemasolu lootevees ei näita hüpoksia olemasolu ei uuringu ajal ega määra selle arenguperioodi ning seetõttu ei saa see olla absoluutne kriteerium loote seisundi hindamiseks sünnituse ajal.

Teised teadlased seostavad seda fakti loote soolestiku refleksreaktsiooniga mõnele ärritusele, mida oleks võinud märgata juba ammu enne uuringut.

[ 1 ]

Mekooniumi aspiratsioon on sagedasem õigeaegsetel imikutel. Selle esinemissagedus varieerub vastavalt gestatsiooniajale. Ühes uuringus teatati mekooniumi aspiratsioonist vastavalt 5,1%-l, 16,5%-l ja 27,1%-l enneaegsetest, õigeaegsetest ja õigeaegsetest imikutest.[ 2 ]

Arvatakse, et mekooniumi läbimine näitab loote ähvardavat seisundit.

Enamik teadlasi näitab, et mekooniumi olemasolu lootevees suurendab loote hüpoksia, perinataalse suremuse ja vastsündinute haigestumuse esinemissagedust. Juhtudel, kui lootevesi on sünnituse alguses läbipaistev, on perinataalne suremus madal, samas kui mekooniumiga värvunud vedeliku korral suureneb see määr 6%-ni. Mekooniumi olemasolul lootevees on vastsündinu perioodi raskeks tüsistuseks mekooniumi aspiratsioonisündroom, mis viib vastsündinute kõrge suremuseni. Siiski oli ainult 50%-l vastsündinutest, kelle lootevesi oli sündides mekooniumiga värvunud, primaarne väljaheide hingetorus; viimases rühmas tekkisid meetmete rakendamisel hingamishäired (hingamisraskused) 1/2 juhtudest. Seega on sümptomaatilise mekooniumi aspiratsioonisündroomi keskmine esinemissagedus 1-2%. Aspiratsioonisündroomi täheldatakse ajalistel imikutel, õigeaegselt, kuid hüpoksia seisundis sündinud imikutel ja lastel, kellel on emakasisene kasvupeetus. Mekooniumi aspiratsioonisündroomi esineb harva normaalse loote arengu korral, kui sünnitus toimub enne 34. rasedusnädalat.

Leiti, et emakasisesel lootel, mille amnionivedelikus on mekoonium, on nabaveenis madalam hapnikurõhk kui selge veega lootel.

Mõned autorid seostasid mekooniumi väljutamist normaalse loote juhusliku roojamisega ülevenitatud soolestikuga, mõnikord seostasid seda erinevate ravimite toimega. Paljudel juhtudel annab mekooniumiga värvumine lootevees aga märku loote ähvardavast seisundist, mida näitavad jälgimisandmed ja vere biokeemilised muutused.

Seetõttu kipuvad enamik autoreid praegu mekooniumi esinemist amnionivedelikus pidama loote hüpoksia alguse märgiks.

Kuidas mekooniumi aspiratsioon areneb?

Loote hüpoksia võib põhjustada mesenteeriliste veresoonte spasmi, soole peristaltikat, päraku sulgurlihase lõdvestumist ja mekooniumi väljutamist. Nabanööri kokkusurumine stimuleerib vaguse närvireaktsiooni, mis viib mekooniumi väljutamiseni isegi normaalse loote seisundi korral. Nii emakasiseselt (loote hüpoksia tagajärjel) kui ka vahetult pärast sündi esinevad konvulsiivsed hingamisliigutused soodustavad mekooniumi aspiratsiooni hingetorusse. Mekooniumi liikumine väikese kaliibriga hingamisteedesse toimub kiiresti, 1 tunni jooksul pärast sündi.

Mekooniumi aspiratsiooni tagajärjeks on hingamisteede varajane mehaaniline obstruktsioon koos keemilise pneumoniidi järkjärgulise arenguga 48 tunni pärast. Väikeste hingamisteede täielik obstruktsioon viib subsegmentaalse atelektaasini. Nendega piirnevad suurenenud aeratsiooni tsoonid, mis tekivad osalise obstruktsiooni ajal klapiefekti ("kuulventiil") ja "õhulõksude" moodustumise tõttu. Selle tulemusena väheneb ventilatsiooni-perfusiooni suhe ja kopsude nõtkus, väheneb nende difusioonivõime, suureneb kopsusisene šunteerimine ja hingamisteede takistus. Sagenenud hingamise ja ebaühtlase ventilatsiooni taustal võivad alveoolid rebeneda, mis viib õhu lekkimiseni kopsudest.

Vasospasm ja kopsude mikrotsirkulatsiooni häired määravad pikaajalise kopsuhüpertensiooni ja ekstrapulmonaalsete šuntide tekke.

Amnioskoopia abil on võimalik tuvastada mekooniumi lootevees enne sünnitust või selle ajal. Lootevee värvuse tuvastamine ja optilise tiheduse määramine võib olla väärtuslik meetod loote distressi diagnoosimiseks. On üksikuid teateid mekooniumi tuvastamise võimalusest vedelikus ehhograafia abil.

Mekoonium on rohekasmust viskoosne aine, mis täidab loote jämesoole. Selle keemiline koostis, morfoloogilised ja ultrastruktuurilised andmed on hästi uuritud.

On kindlaks tehtud, et mekooniumiosakesed suurusega 5–30 µm on teatud tüüpi glükoproteiinid, mis sisaldavad sialomukopolüsahhariidi; spektrofotomeetriliselt hinnates on mekooniumil kõrgeim adsorptsioon 400–450 µm juures. Uuringud on näidanud, et serotoniini taseme tõus vees enam kui 2 korda viib ilmselgelt soolestiku peristaltika suurenemiseni. Eelsoodumustegurid on:

• hüpertensioon;
• suhkurtõbi;
• isoimmuniseerimine;
• raseduse hiline toksikoos;
• Reesuskonflikt;
• ema vanus;
• sündide ja abortide arv;
• surnult sündimise ajalugu;
• kokkupõrked nabanööriga.

Nabanööri takerdumise korral täheldatakse mekooniumi eritumist sünnituse ajal 74%-l. On kindlaks tehtud, et sünnitus lõpeb kiiremini pärast lootepõie rebenemist ja rohelise lootevee eritumist, mis võib olla seotud mekooniumi kõrge oksütotsiini sisaldusega. Nõrga sünnituse korral avastatakse mekooniumi eritumist igal viiendal sünnitajal. Mekooniumi eritumist lootevette mõjutavate lootefaktorite olulisust ei ole piisavalt uuritud. Nende hulka kuuluvad:

• hüaliinmembraanid;
• kopsupõletik;
• koorioamnioniit;
• erütroblastoos.

Mekooniumi läbimist täheldatakse sagedamini, kui loote kaal on üle 3500 g, ja alla 2000 g kaaluvatel lastel läbib mekoonium äärmiselt harva, mis võib olla tingitud selle ebaolulisest kogunemisest loote soolestikus enneaegse sünnituse ajal või enneaegsete imikute vähenenud tundlikkusest hüpoksilise seisundi suhtes.

Sünnituse ajal võib loode aspireerida lootevett, nii puhast kui ka mikroorganisme (isegi mäda) ja verd sisaldavat. See võib põhjustada mööduvat tahhüpnoed või püsivat kopsuhüpertensiooni. Kui vedelik on mädane, manustatakse kopsupõletiku ennetamiseks antibiootikume.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Raseduse ja sünnituse juhtimise taktika mekooniumi olemasolul vetes pole lõplikult lahendatud. On üksikuid teateid mekooniumi eritumise aja ja värvuse astme olulisusest loote ja vastsündinu sünnituse tulemusele.

Märgitakse, et lootevee värvus pärast mekooniumi eritumist ilmneb loote peaajus esmalt emaka põhjas. Seejärel värvub kogu lootevee mass, kaasa arvatud eesmine. Loote küünte ja naha värvumine mekooniumipigmentide ja kaseesse rasu helvestega sõltub otseselt mekooniumi eritumise ajast: loote küünte värvumine toimub 4–6 tunni pärast ja rasu helbed 12–15 tunni pärast.

Samuti on oletatud, et mekoonium võib ilmneda raseduse teisel trimestril ja jääda sinna kuni kiireloomulise sünnituse alguseni, mille jooksul seda tõlgendatakse loote elutähtsate funktsioonide rikkumise märgina. Samuti on tõendeid selle kohta, et mekooniumi ilmumine vetes on loote surma märk raseduse teisel trimestril.

Sünnituse ajal täheldati varajast mekooniumi sattumist looteveesse 78,8%-l ja hiljem 21,2%-l juhtudest. Varajane vähene mekooniumi sattumine lootevetesse, mida täheldati 50%-l mekooniumiga värvunud vees rasedatest, ei kaasnenud loodete ja vastsündinute haigestumuse ega suremuse suurenemisega. Massilise mekooniumi sattumisega kaasnes vastsündinute haigestumuse ja suremuse suurenemine keerulise raseduse korral.

Lootevees leiduva mekooniumi olemuse diagnostilise tähtsuse osas on vastakaid arvamusi. Mõned autorid usuvad, et lootevee ühtlane mekooniumiga värvumine viitab pikaajalisele loote distressile, samas kui hõljuvad tükid ja helbed viitavad lühiajalisele lootereaktsioonile. Mekooniumi sisalduse suurenemine on ebasoodne prognostiline märk.

Mõned autorid iseloomustavad helerohelist mekooniumi kui „vana, vedelat, nõrka“ ja lootele ohtlikumat ning tumerohelist kui „värsket, hiljuti tekkinud, paksu“ ja vähem ohtlikku, kuna selle seost perinataalse suremusega pole kindlaks tehtud. Seevastu Fenton, Steer (1962) märkisid, et loote südame löögisageduse 110 lööki minutis ja paksu mekooniumi olemasolu korral oli perinataalne suremus 21,4%, nõrgalt värvunud vete puhul 3,5% ja selgete vete puhul 1,2%. Samuti tehti kindlaks, et paksu mekooniumi olemasolul vetes ja emakakaela 2–4 cm avanemisel väheneb lootevere pH.

Lisaks on kindlaks tehtud korrelatsioon mekooniumi olemuse, lootevere pH ja vastsündinute seisundi vahel Apgari skaala järgi. Seega on uuringuandmete kohaselt lootevere pH paksu mekooniumiga värvumise korral sünnituse alguses 64%-l looteverest alla 7,25 ja 100%-l oli Apgari skoor 6 punkti või madalam. Samal ajal ei saa mekooniumi olemasolu lootevees ilma muude sümptomiteta (atsidoos, loote südame löögisageduse aeglustumine) pidada loote seisundi halvenemise tõendiks ja seetõttu ei ole vaja sünnitust sundida. Samal ajal, kui ilmnevad loote südamelöögi häired, suureneb mekooniumi olemasolul vetes lootele risk võrreldes selge veega.

Lämbumisega seotud loote ja vastsündinu tüsistuste riski vähendamiseks mekooniumi olemasolul vetes on soovitatav kasutada operatiivset sünnitust pH väärtusel 7,20 ja alla selle. Kui kardiotokograafia kohaselt on loote südame löögisageduses kõrvalekaldeid, on sünnitus näidustatud preatsidoosi korral (pH 7,24–7,20).

Sellega seoses, kui sünnitusvesi on mekooniumiga määrdunud, peavad enamik teadlasi loote seisundi jälgimise otstarbekaks. Loote seisundi põhjaliku hindamise läbiviimisel sünnituse ajal on võimalik vähendada perinataalset suremust mekooniumi juuresolekul vees 0,46%-ni.

Kirurgiliste sekkumiste sagedus mekooniumi juuresolekul vetes on 25,2% versus 10,9% selgetes vetes.

Oluline on märkida, et keisrilõike ajal võib mekoonium sattuda kõhuõõnde, mis võib põhjustada võõrkehale granulomatoosse reaktsiooni, mille tagajärjel võivad tekkida adhesioonid ja kõhuvalu.

Üks vastsündinu perioodi raskemaid tüsistusi mekooniumi esinemisega vees on mekooniumi aspiratsioonisündroom, mille esinemissagedus on vahemikus 1–3%. Seda esineb sagedamini loodetel, kellel on varajane ja rikkalik mekoonium, kui loodetel, kellel on kerge ja hiline mekoonium. Kui lootevesi on sünnituse algperioodil paksu mekooniumiga värvunud, esineb selle aspiratsiooni 6,7%-l. Märgitakse, et mekooniumi läbimisel lootevees tekivad 10–30%-l vastsündinutest erineva raskusastmega hingamishäired. Mekooniumi aspiratsioonisündroomi täheldatakse sagedamini täis- ja üleajalistel imikutel, kellel on äge hüpoksia. Hüpoksiline stress viib loote hingamisliigutuste sagenemiseni ja mekooniumiga värvunud lootevesi aspireeritakse. Mekooniumiosakesed tungivad sügavale alveoolidesse, põhjustades kopsukoes keemilisi ja morfoloogilisi muutusi. Mõnel juhul võib mekooniumi aspiratsioon esineda kroonilisemal kujul, mis võib kaasa aidata ägeda emakasisese kopsupõletiku tekkele.

Mekooniumi aspiratsioon on vastsündinute suremuse oluline põhjus, mille määr on küll madalam kui hüaliinmembraanihaiguse puhul, kuid siiski kõrge – 19–34%. Seetõttu on mekooniumi aspiratsioonisündroom oluline kliiniline probleem, millega neonatoloogid intensiivraviosakonnas silmitsi seisavad.

Vastsündinute hingamisteede patoloogia tekke vältimiseks osutab enamik autoreid vajadusele vähendada sünnituse ajal aspiratsiooni miinimumini. Aspireeritud mekoonium tuleks kateetriga 2-3 tunni jooksul välja imeda. Sünnituse hoolika juhtimise ja mekooniumi kohese imemise vajadus ülemistest hingamisteedest on oluline ennetav meede vastsündinute suremuse vältimiseks.

Seega näitavad kirjanduses kättesaadavad andmed, et mekooniumi diagnostilist ja prognostilist väärtust lootevees ei ole lõplikult kindlaks tehtud. Enamik autoreid peab mekooniumi esinemist lootevees siiski loote distressi märgiks.

Sünnitusjärgse jälgimise teostamine tänapäevaste diagnostiliste meetodite (kardiotokograafia, amnioskoopia, lootevere happe-aluse tasakaalu määramine, amnionivedeliku pH-meetria) abil sünnitusel olevatel naistel, kelle vees on mekoonium, võimaldab meil selgitada loote seisundit sünnituse ajal ja määrata edasised sünnitustaktikad.

Füsioloogilise raseduse lõpus, kui loote seisundis ei esine kõrvalekaldeid, on iseloomulikuks amnioskoopiliseks pildiks mõõdukas kogus läbipaistvat (harvemini "piimjat") vett, milles on mõõdukalt palju kergesti liikuvaid kaseesse rasva helbeid. Mekooniumi leidmist vees peetakse loote stressi märgiks. Mekooniumipigmendid värvivad vee roheliseks. See värvus püsib pikka aega ja on tuvastatav mitme tunni ja päeva pärast. E. Zalingi arvutused näitasid, et eluslootel kulub mekooniumi eemaldamiseks looteveest vähemalt 4-6 päeva. Seetõttu on mekooniumi võimatu mitte märgata iga 2 päeva tagant jälgides. On täheldatud, et vastsündinute lämbumist täheldatakse mekooniumi juuresolekul vees 1,5-2,4 korda sagedamini kui selges vees.

Loote seisundi diagnostika parandamiseks sünnituse ajal mekooniumi olemasolul lootevees viidi läbi loote seisundi põhjalik hindamine, mis hõlmas kardiotokograafiat, amnioskoopiat, loote ja ema vere happe-aluse seisundi määramist ning lootevee pH-meetriat. Sünnituse kulgu kliiniline analüüs viidi läbi 700 sünnitajal, kellest 300-l oli lootevees mekoonium; 400 sünnitajal (kontrollrühm) - 150 sünnitajat, kellel oli õigeaegne lootevesi, ja 250 sünnitajat, kellel oli enneaegne lootevesi. Kliinilised ja füsioloogilised uuringud viidi läbi 236 sünnitajal.

Saadud 148 tunnusest koosnev infomassiiv töödeldi statistiliselt ES-1060 arvutis, kasutades Ameerika rakendusstatistika programmide paketti.

Läbiviidud uuringud näitasid, et mekooniumiga vees sünnitavate naiste anamneesis oli abortide ja raseduse katkemiste arv 2–2,5 korda suurem. Uuesti sünnitavate naiste seas oli 50%-l varasemaid sünnitusi tüsistunud (kirurgilised sekkumised, loote sünnitusaegne surm), mida sünnitavate naiste kontrollrühmas ei täheldatud. Peaaegu igal teisel põhirühma sünnitaval naisel oli tüsistunud rasedus. Tuleb rõhutada, et ainult põhirühma sünnitavatel naistel esines nefropaatiat. Rasedusaegsed tursed ja aneemia esinesid mekooniumiga vees sünnitavatel naistel kaks korda sagedamini.

Põhirühmas domineerisid samuti vanemad esmasünnitajad, mis kinnitab eelpoolmainitud autorite arvamust ema vanuse olulisusest mekooniumi läbimisel.

Ilmselgelt muutuvad ema raskete kaasuvate haiguste ja raseduse tüsistuste korral kõigepealt loote toitumis- ja gaasivahetustingimused, mis on põhjustatud uteroplatsentaalse vereringe häirdumisest, mis võib viia mekooniumi sattumiseni lootevette.

Raseduse ja sünnituse kliinilise kulgemise ning loote ja vastsündinu seisundi vahel ilmnes teatav sõltuvus. Seega ilmnes suur sõltuvus nefropaatia vahel nii raseduse kui ka sünnituse ajal, sünnituse nõrkuse, pea kinnituse anomaaliate, nabanööri takerdumise ümber loote kaela ja vastsündinute madalate Apgari skooride vahel. Igal kolmandal nefropaatiaga (35,3%) ja sünnituse nõrkusega (36,1%) sünnitaval emal oli vastsündinu Apgari skoor 6 punkti või vähem. Uuringud on näidanud, et nefropaatia korral kogeb lootel hüpoksiat ainult mekooniumi läbimise ajal; vastsündinute lämbumine suureneb 2,5 korda võrreldes kontrollrühmaga. Tuleb märkida, et mekooniumi läbimine ei sõltu niivõrd toksikoosi astmest, kuivõrd selle kestusest.

Sünnitavatel naistel, kellel oli lootevees mekoonium, täheldati pikemat sünnituse kestust (13,6 ± 0,47 h) võrreldes kontrollrühmaga (11,26 ± 0,61 h).

Igal teisel asfüksias sündinud vastsündinul oli nabanöör ümber loote kaela keerdunud (50%) ja igal viiendal (19,4%) esines pea kinnituskoha anomaaliaid.

Sünnitusprobleemid määrasid operatiivsete sünnituste kõrge osakaalu (14,33%), millest keisrilõige moodustas 7,66%, sünnitusabi tangid ja loote vaakumekstraktsioon - 6,67%.

Hoolimata asjaolust, et kirjanduses leidub teateid madalast korrelatsioonist (22,3%) kirurgiliste sekkumiste ja lootevee mekooniumiga värvimise vahel, on selgunud suur sõltuvus sünnitusviisi ja madala Apgari skoori vahel. Seega täheldati vastsündinute lämbumist kõhuõõne sünnitusabi tangide rakendamise ajal 83,3%-l, loote vaakumekstraktsiooni ajal 40%-l ja keisrilõike ajal 34,7%-l juhtudest.

Loote sünnituse kiirendamine sünnituse aktiveerimise teel (kiniin, oksütotsiin), samuti sünnitusabi pintsettide ja vaakumekstraktori kasutamine süvendab loote patoloogilist seisundit, mis on kompenseerivate võimete rikke äärel. Mekooniumi olemasolul vetes ja loote metaboolse atsidoosi nähtuste korral võib isegi füsioloogiliselt kulgev sünnitusakt olla nii koormav, et see võib igal hetkel viia loote kompenseerivate mehhanismide rikkeni.

Vastsündinute lämbumine, mida täheldati 12%-l mekooniumi olemasolul vees, oli vastsündinu perioodi raske tüsistuse - mekooniumi aspiratsioonisündroomi (16,65%) põhjuseks. Hüpoksiline stress põhjustab loote hingamisliigutuste sagenemist ja lootevee aspiratsiooni. Mekooniumi aspiratsioonisündroom on vastsündinute suremuse oluline põhjus. Meie tähelepanekute kohaselt viis mekooniumi aspiratsioonisündroom vastsündinute lämbumise korral surmaga 5,5%-l juhtudest, mis on kooskõlas kirjanduse andmetega, mis näitavad perinataalse suremuse suurenemist selle patoloogia korral 7,5%-ni.

Seega näitavad andmed veenvalt, et mekooniumi lisandit vetes tuleks pidada loote distressi märgiks. Kliiniline ja füsioloogiline uuring näitas, et mekooniumi juuresolekul vetes erinevad loote vere happe-aluse tasakaalu näitajad oluliselt kontrollrühma näitajatest. Vere pH oluline langus (7,26 ± 0,004) ja aluse defitsiidi (-6,75 ± 0,46) juba sünnituse alguses mekooniumi juuresolekul vetes viitab loote kompensatsioonimehhanismide pingele. Meie tähelepanekud näitavad loote reservvõimsuste ammendumist mekooniumi juuresolekul vetes, mis võimaldas tuvastada tema veres preatsidoosi (pH 7,24-7,21) sünnituse alguses 45,7% ja dilatatsiooniperioodi lõpus - kaks korda sagedamini (80%), mis on kooskõlas Starksi (1980) andmetega, kelle uuringutes täheldati mekooniumist vabanenud loodetel märkimisväärset atsidoosi veres.

Vastsündinute rühmas, kelle Apgari skoor on 6 punkti või vähem, peegeldavad loote vere happe-aluse tasakaalu (ABS) indeksid patoloogilist atsidoosi: sünnituse alguses on pH 7,25 ± 0,07; BE on 7,22 ± 0,88; dilatatsiooniperioodi lõpus on pH 7,21 ± 0,006; BE on 11,26 ± 1,52; pCO2 suurenemine _, eriti sünnituse teisel perioodil (54,70 ± 1,60), näitab respiratoorse atsidoosi esinemist.

Uuringute tulemused näitasid seost loote vere happe-aluse tasakaalu indeksite ja vastsündinute madalate Apgari skooride vahel mekooniumi olemasolul lootevees. Ema vere happe-aluse tasakaalu indeksid ei erine nendel juhtudel kontrollrühma üheselt mõistetavatest väärtustest ja jäävad füsioloogilistesse piiridesse. Delta pH ei anna täiendavat diagnostilist teavet, kuna see indeks muutub peaaegu eranditult lootekomponendi tõttu. Need andmed on vastuolus mõnede autorite aruannetega, mis näitavad ema vere happe-aluse tasakaalu muutust, mis on seotud loote emakasisese hüpoksiaga.

Lootevere pH ja lootevee pH vahel leiti selge korrelatsioon. Mekooniumiga värvitud lootevee madalamad pH väärtused (7,18 ± 0,08) sünnituse alguses ja 6,86 ± 0,04 dilatatsiooniperioodi lõpus jäävad "prepatoloogilisse tsooni" - loote jaoks kõrge riskiga tsooni ja peegeldavad emakasisese loote kompenseerivate ressursside ammendumist.

Loote hüpoksia korral langeb vee pH 6,92-ni, kerge asfüksia korral on see 6,93, raske asfüksia korral - 6,66. Loote hüpoksia korral on vee ja lootevere pH langus tingitud suure hulga happeliste ainevahetusproduktide vabanemisest lootekehast lootevette. Lootevee pH langus (6,67 ± 0,11 sünnituse alguses ja 6,48 ± 0,14 teise sünnitusperioodi lõpus) Apgari skaala madalate tulemustega vastsündinute rühmas viitab raskele atsidoosile, eriti teisel perioodil, kui lootevee reaktsioon nihkub oluliselt happelisele poolele ja mida olulisem see on, seda raskem on loote seisund. Lootevee puhvermaht on pool lootevere puhvermahust, mille tõttu on selle ressursside ammendumine kiirem ja loote hüpoksia korral on atsidoos palju suurem. Vete puhverdusvõime vähenemine avaldub loote hüpoksiana ja mekooniumi olemasolu avaldub vete pH tunnisiseste kõikumiste suurenemisena 0,04 ± 0,001-ni võrreldes 0,02 ± 0,0007-ga kontrollgrupis vähese lootevee juuresolekul. Lisaks võib lootevee pH tunnisiseste kõikumiste suurenemine toimuda varem kui nende pH absoluutväärtuse langus, mis võimaldab õigeaegselt tuvastada loote stressi esmaseid märke sünnituse ajal.

Kardiotokograafia mekooniumi juuresolekul vetes viib võnkumiste amplituudi (6,22 ± 0,27) ja müokardi refleksi (10,52 ± 0,88) vähenemiseni, mis näitab loote reservvõimsuse vähenemist ja on kooskõlas Krebsi jt (1980) tulemustega.

Mekooniumi olemasolul vetes registreeriti patoloogilisi aeglustusi neli korda sagedamini (35,4 ± 4,69) kui selges vees (8,33 ± 3,56), mis viitab loote elutähtsate funktsioonide rikkumisele. Meie vaatlustes täheldati aga nii valepositiivseid kui ka valenegatiivseid tulemusi. Seega registreeriti loote vere normaalse happe-aluse tasakaalu korral patoloogilisi aeglustusi 24% juhtudest, samas kui vere atsidoosi korral registreeriti normaalsed kardiotokograafia näitajad 60% juhtudest.

Mekooniumi ilmumine normaalsete CTG väärtuste ja lootevere normaalse pH korral võib olla ajutiselt kompenseeritud staadium loote elutähtsate funktsioonide häirest; aga kui mekooniumi olemasolul vees ilmnevad loote südamelöögi häired, on nende oht suurem kui selge vee puhul.

Mekooniumi olemasolul vetes loote seisundi hindamiseks kasutatavate erinevate meetodite diagnostilise tähtsuse kindlakstegemiseks viisime esmakordselt läbi korrelatsioonianalüüsi, mis võimaldas meil luua seose erinevate tunnuste vahel. Korrelatsioonimaatriksid koostati iga rühma ja iga sünnitusakti etapi kohta eraldi.

Mekooniumi olemasolul lootevees korreleerus lootevere pH tugevas vedeliku pH ja selle tunnisiseste kõikumiste ning hiliste deceleratsioonidega; mekooniumiga värvunud vedeliku pH oli korrelatsioonis müokardi refleksi, võnkumise amplituudi ja deceleratsioonidega. Keskmine sagedus korreleerus deceleratsioonidega.

Lootevere pH, lootevee pH, lootevee pH tunnisisese kõikumise, hilise deceleratsiooni ja lootevere pCO2 puhul leiti kõrge korrelatsioon Apgari skoori ja _lootevere pH vahel. Lootevere pH ja ema vere pH vahel korrelatsiooni ei leitud.

Läbiviidud uuring võimaldas meil välja töötada meetodi loote seisundi põhjalikuks hindamiseks sünnituse ajal mekooniumi juuresolekul amnionivedelikus:

• Sünnituse ajal tehakse kõigile sünnitavatele naistele kardiotokograafia, et määrata loote keskmine südame löögisagedus, võnkumiste amplituud, müokardi refleksi väärtus ja patoloogilised aeglustused. Sõltumata KTG näitudest tehakse amnioskoopia;
• Kui vetes tuvastatakse mekooniumi, avatakse lootekott ja uuritakse lootevere happe-aluse tasakaalu Zalingi meetodil;
• kui loote vere happe-aluse tasakaal viitab emakasisesele distressile, tehakse erakorraline sünnitus;
• Kui vee pH on püsivalt soodne, jälgitakse loote seisundit kuni sünnituse lõpuni; kui amnionivedelikus suureneb atsidoos, korratakse Zalingi testi.

Mekooniumi olemasolul vees on raseduse peamised tüsistused hiline toksikoos (28,9%) ja rasedate naiste aneemia (12%), mis esinevad neil kaks korda sagedamini kui kontrollrühmas.

Mekooniumi olemasoluga sünnitusjärgsetel naistel on sünnitusakti peamisteks tüsistusteks sünnituse häired (31,3%), nefropaatia (19,3%), nabanööri takerdumine loote kaela ümber (21%) ja pea sisestuse häired (4,6%), mida täheldati kaks korda sagedamini kui kontrollrühmas.

Mekooniumi olemasolul vees on täheldatud kirurgiliste sekkumiste suurt sagedust (14,33%), millest keisrilõige moodustab 7%, sünnitusabi tangide kasutamine - 2% (kõhuõõne) ja kõhu vaakumekstraktor - 1,67%.

Mekooniumi olemasolul vees esineb vastsündinute lämbumist 6 korda sagedamini kui võrdlusrühmas. Vastsündinute perioodi raske tüsistus - mekooniumi aspiratsioonisündroom - on surma põhjuseks 5,5% vastsündinutest.

Mitmemõõtmeline diskriminantanalüüs võimaldas ennustada loote huvides operatiivset sünnitust 84%-l sünnitavatest naistest, kelle vetes oli mekooniumi, ja vastsündinu seisundit 76%-l.

Raseduse, sünnituse, kirurgiliste sekkumiste ajal esinevate tüsistuste kõrge esinemissagedus, samuti loote seisundi põhjalik jälgimine võimaldab meil liigitada lootevees mekooniumi sisaldavaid sünnitavaid naisi kõrge riskiga rühma, mis vajab sünnituse ajal intensiivset jälgimist.