Mis on tööjõu anomaaliad?

Sünnitustegevuse anomaaliad on tänapäeva teaduslikus ja praktilises sünnitusabis pakiline teema. Selle küsimuse olulisus tuleneb eelkõige asjaolust, et see patoloogia on üks peamisi tõsiste tüsistuste põhjuseid nii emal kui ka lapsel. Oluline on märkida, et kõiki bioloogilisi süsteeme iseloomustab mitte ainult nende komponentide geneetiline järjepidevus ja struktuuri kindlus, vaid ka teatud stabiilsus - võime seda struktuuri säilitada ja taastada, kui see on häiritud, st võime reguleerida.

Kõik regulatiivsed protsessid toimuvad antud süsteemis toimivate jõudude tõttu. Seega on bioloogiline regulatsioon alati eneseregulatsioon.

Bioloogilised süsteemid - rakk, mitmerakuline organism, populatsioon, rass, liik, alamliik - moodustavad ühtse omavahel ühendatud, hierarhiliselt alluvate üksuste rea.

Bioloogiliste süsteemide regulatsiooniteooria seisukohast arvatakse, et elusorganismid (kuna avatud süsteemid) ei saaks muutuvas keskkonnas ellu jääda, kui neid kontrolliksid ainult homöostaatilised mehhanismid. Motivatsioonide ja käitumuslike ilmingutega on seotud kõrgem regulatsioonitase, see organismile omane regulatsioonitase võib oluliselt moduleerida hierarhiliselt alluvaid süsteeme ja reguleeritud süsteemide kohanemise taset.

Selliste protsesside õiguspärasus kehtib ka sünnitusakti kohta - keerulise füsioloogilise mitmelülilise protsessi kohta, mis tekib ja lõpeb paljude kehasüsteemide vastastikmõju tagajärjel. Mitmed autorid eitavad aga kesknärvisüsteemi rolli sünnitusakti regulatsioonis. H. Knaus (1968) artiklis sünnituse alguse põhjuste kohta, võttes kokku oma viiekümneaastase teadusliku töö sünnituse põhjuste uurimisel, pakkudes välja oma teooria emaka lihaste hüpertroofiast ja selle elektrofüsioloogilistest omadustest, näitab kokkuvõttes, et "sünnitus algab inimestel ainult emakas ja sellel puuduvad välised hormonaalsed mõjud".

Tänapäeval rõhutavad mitmed arstid ja füsioloogid ideed, et silelihasorganite seas on emakal oma erilise funktsiooni, struktuuri erinevuste ja erinevatele keskkonnateguritele reageerimise tõttu erakordne koht. Emaka kontraktiilse aktiivsuse tunnuste mõistmiseks on vaja teada struktuuri, üksikute rakkude ergastamise ja kokkutõmbumise mehhanismi ning rakulise eneseregulatsiooni protsesse. Kuna müomeetriumile mõjuvate tegurite arv on suur, on kõigepealt vaja leida müomeetriumi rakkude aktiivsuse aluseks olevad üldised põhimõtted.

Huvipakkuv on spontaanne emaka aktiivsus. Emaka spontaanse elektrilise aktiivsuse esinemine võib olla tingitud aktiivsete rakkude rühmade, nn müogeense iseloomuga südamestimulaatorite (südamestimulaatorirakkude) olemasolust, mille erutus kandub edasi rakkudevaheliste radade kaudu. Kuulsa teadlase Marshalli sõnul leidub südamestimulaatori potentsiaale müomeetriumi kõikides osades ja seetõttu ei ole spontaanse potentsiaali tekkimise piirkonnad lokaliseeritud emaka kindlates osades, vaid võivad liikuda koe sees.

Alvarez ja Caldeyro-Barcia kehtestasid kahte tüüpi lühendeid:

• I tüüp - „madala intensiivsusega rütmilised kokkutõmbed” alates 9. rasedusnädalast kuni sünnitustähtajani 1–3 kokkutõmbumist minutis kõigil rasedatel naistel;
• II tüüp - "kõrge intensiivsusega arütmilised kokkutõmbed" - neid tuntakse nii palpatsiooni teel kui ka raseda naise enda poolt emaka tihendamise (pinge) kujul; need ilmuvad juhuslikult, ilma kindla rütmita kuni viimase 2 nädalani enne sünnituse algust (kuni 38. rasedusnädalani).

Mõnede autorite sõnul avaldub terve organismi müomeetriumi lihasrakkudes alates suguküpsuse hetkest iseergastuv süsteem, mille määrab suguhormoonide ja bioloogiliselt aktiivsete ainete suhe, mis vastutavad suhtelise puhke- ja aktsioonipotentsiaali ioonse tasakaalu korraldamise eest. Elektrofüsioloogiliste omaduste avaldumismustrid määratakse raku geeniaparaadis ja on organismi teatud seisundite jaoks standardsed. Autorid on eksperimentaalsetes uuringutes näidanud, et isegi organismi progesterooniga küllastumise tingimustes on võimalik tekida kokkutõmbeid ja läbi viia normaalne sünnitus.

Oluline on rõhutada, et emakakaela ja emaka keha rakkude membraanipotentsiaali väärtuste erinevus võib selgitada nende sektsioonide erinevat käitumist sünnituse ajal; sünnitustegevuse reguleerimise mehhanismis, emaka erinevate sektsioonide funktsioonide koordineerimisel, mängib olulist rolli rakumembraani mehhanism.

Sünnituse algust soodustavate tegurite selgitamisel pakuvad autorid välja, et emaka kontraktiilse aktiivsuse füsioloogiline analüüs sünnituse ajal annab alust arvata, et müomeetriumi lihasrakkude kokkutõmbumine sünnituse ajal ei ole selle organi jaoks uus nähtus, vaid iseloomustab nende struktuuride loomulike omaduste taastumist, mis olid rasedustegurite poolt ajutiselt alla surutud. Müomeetriumi rakkude kontraktiilse funktsiooni pärssimise lõpetamine hõlmab pärssivate tegurite järkjärgulist, samm-sammult eemaldamist ja selle organi loomuliku funktsiooni taastamist.

Füsioloogilise sünnituse iseloomulikuks tunnuseks on emaka kokkutõmbumise dünaamika suurenemine ja emakakaela avanemine selle protsessi väga selge spontaanse autoregulatsiooniga. Sünnitus ehk emakalihase spontaansete kokkutõmbumiste protsess selle funktsiooni isereguleeruva süsteemiga toimub tingimusel, et organ on selle protsessi arenguks valmis.

Mõned autorid, kes tunnistasid närvisüsteemi rolli sünnitusaktis, selgitasid sünnituse algust sellega, et esitlev osa ärritab kaelasõlme ja põhjustab seeläbi kokkutõmbeid. Langedes ärritab esitlev osa uusi närvielemente, mis põhjustab kokkutõmmete veelgi intensiivistumist. Mida rohkem uusi närvielemente aktiveeritakse, seda tugevamaks muutuvad nende ärritus ja seda tugevamaks muutuvad kokkutõmbed. Kui pea on vaagna põhjas, saavutavad kokkutõmbed oma suurima jõu, kuna sel ajal on kõik vaagna närvielemendid erutusseisundis. Neid keerulisi dünaamilisi seoseid väljendatakse tänapäeva teadlaste töödes. N. S. Bakšejev märgib samuti, et emakakaela ja tupe kudede mehaaniline venitamine intensiivistab kokkutõmbeid. Samuti on näidatud, et lootepõie pinge emakakaela kanali piirkonnas ja esitleva osa läbimine läbi nende suguelundite osade stimuleerib müomeetriumi kokkutõmbumist.

Stimulatsioonimehhanism võib hõlmata mõju hüpotalamusele emaka mehaanoretseptorite kaudu mööda seljaaju radasid, eelkõige aktiveerides paraventrikulaarsetes tuumades neuroneid, mis kontrollivad oksütotsiini vabanemist hüpofüüsi tagumisest osast. Lootevesi koos munaraku membraanidega mõjutab oluliselt dilatatsiooniperioodi õiget kulgu. Selle toime on kahetine: dünaamiline ja puhtmehaaniline.

Dünaamiline toime väljendub A. Ya. Krassovsky sõnul selles, et lootepõis, kokkupuutes emaka alumise segmendiga, suurendab refleksiliselt märkimisväärselt emaka kokkutõmbeid, hõlbustades seeläbi emaka suu avanemist. Mehaaniline toime seisneb selles, et sünnituse kokkutõmmete algusega avaldab selle alumine osa lootevee abil esmalt survet emaka alumisele segmendile ning pärast venitamist siseneb see emaka suuõõnde ja hõlbustab kiiluna möödudes selle avanemist. Vee väljavooluga emaka kokkutõmbed tavaliselt intensiivistuvad ja täheldatakse normaalse sünnituse kulgu kiirenemist. Autor rõhutas, et lootevee enneaegne väljavool, kuigi see intensiivistas emaka kokkutõmbeid, omandas samal ajal kokkutõmbed ebaregulaarse iseloomu.

Mitmed hiljutised üksikasjalikud uuringud on käsitlenud lootekoti varajase rebenemise kahjulikke mõjusid sünnituse kiirendamiseks. Caldeyro-Barcia sõnul on varajane amniotomia Euroopas ja Ladina-Ameerikas väga levinud. 26 000 sünnitusest, kus algasid spontaansed kokkutõmbed, tehti varajane amniotomia 20%-l. Niswanderi ja Schwarzi sõnul on lootekestade rebendmisel kahjulik mõju sünnitusele ning loote ja vastsündinu seisundile. Arvatakse, et lootekestade kunstlik rebenemine sünnituse varases staadiumis ei ole teaduslikult põhjendatud.

Praeguseks puuduvad veenvad andmed ajukoore või autonoomsete keskuste subkortikaalsete struktuuride vastutuse kohta sünnituse käivitusmehhanismi eest. Autorid usuvad, et sünnitusakt on pärilikult määratud ja tingitud naise organismi ja loote geneetilisest aparaadist ning normaalses kulgemises avaldub see alati sünnitava naise emaka ja funktsionaalsete süsteemide teatud reaktsioonide kogumina. Sel juhul toimub kõigi silelihasrakkude või enamiku neist täielik kokkutõmbumine (sünnituskontraktsioonid) siis, kui östrogeenide ja progesterooni suhe saavutab optimaalse taseme, tagades eneseerutuse automatismi, rakkude kokkutõmbumise sünkroonsuse ja reaktsioonide kõrge koordineerituse astme uterotoonilise toimega ainetele.

Emaka hormonaalse regulatsiooni füsioloogia ja kliinilise pildi uurimisel jagunevad kõik emaka bioloogilised protsessid kahte tüüpi funktsioonideks, mis sõltuvad üksteisest:

• "töösüsteem" - vastutab müofibrillide ja valkude (struktuuride) kontraktiilsuse kvantitatiivse ja kvalitatiivse paigutuse eest - valdkond, millega tegelevad peamiselt biokeemikud;
• "Ergutussüsteemi" funktsionaalne ring on vahendaja - turustaja või tarbija seoses valkude kontraktiilse aktiivsusega.

H. Jung demonstreeris emaka kokkutõmbumise toonilist ja faasilist kahekordset printsiipi eksperimentaalsetes uuringutes, mis viidi läbi in situ ja in vitro valgete Wistari rottide, samuti kasside ja küülikute ning rasedate naiste inimese emaka müomeetriumi ribade peal. Nagu teada, täheldatakse raseduse ajal emaka massi suurenemist 50 g-lt 1000 g-ni. Emaka mahu ja massi suurenemine on peamiselt tingitud selle hüpertroofiast ja hüperplaasiast. Siiski tõstatas alles H. Knaus küsimuse, et raseduse ajal toimuvat suurt lihasjõu suurenemist, mis saavutatakse iga üksiku lihasraku 15-20-kordse suurenemisega, võib pidada sünnituse alguse põhjuseks. Csapo, Larksi, Jungi ja teiste autorite elektrofüsioloogilistes uuringutes pöörati põhitähelepanu samuti ainult rakumembraani funktsioonile, ignoreerides raseduse ajal progresseeruvat emaka lihaste hüpertroofiat. N. Knausi sõnul on see ilmne emaka lihaste hüpertroofia põhjustatud ainult platsenta östrogeenidest, mitte progesteroonist. Lisaks on autor seda mitmetes töödes juba nelikümmend aastat tõestanud, kuna funktsionaalselt oluline hüpertroofia suureneb kuni platsenta tagasilükkamiseni. Autori arvates saab seda fakti seletada järgmiselt: esiteks on raseda inimese emaka massi suurenemise täpne jälgimine kuni raseduse lõpuni mitmete raskustega, kuna rasedaid emakaid on vaevalt võimalik kuu kaupa kaaluda ning lisaks mõjutavad raseda emaka kasvu loote ja platsenta suurus. Selle probleemi lahendamiseks on aga olemas eksperimentaalselt rahuldav meetod - steriilse emaka kasutamine ühepoolse raseduse korral küülikul (ühes sarves). Nendes tingimustes jääb massi kontrollimiseks kasutatav tühi sarv muutumatuks, erinevalt loote massist ja suurusest raseda sarve sees. Verre viidud östrogeeni stimuleerimise abil kasvab tühi sarv samamoodi nagu inimese emakas kasvab munajuhas oleva munaraku hormonaalse mõju all. Kõrvaldades munaraku lokaalse mõju emakale raseduse ajal, saab ühel küüliku sarvel kindlaks teha, et tühi sarv hakkab kasvama 8. kuni 10. raseduspäevani ja et selle massi suurenemine lükkub edasi kuni sünnituse alguseni. Tänu neile ideaalsetele metoodilistele meetoditele suutis autor täpselt tõestada, et emaka lihaste hüpertroofia raseduse ajal progresseerub seni, kuni toimub östrogeeni toimel stimuleeriv kasv, ja platsenta hülgamisega emaka hüpertroofia lakkab. Hüpertroofia suureneb kuni sünnituse alguseni, mis on kergesti mõistetav tagajärg östrogeenide suurenevale vabanemisele platsenta kaudu enne sünnituse algust, mida on tõestanud arvukad süstemaatilised uuringud. Knaus rõhutab aga ideed, et östrogeenid oma toimes emakale,või täpsemalt selle müomeetrium, on kasvuhormoonid, mitte sünnituse stimuleerimise vahend, seega ei saa eeldada, et nende abiga emakas in vivo või in vitro on pärast nende kasutamist võimalik saavutada selle motoorika otsene suurenemine, mis on kliiniliste vaatlustega täiesti kooskõlas.

Arvatakse, et ergastusvõimsuse kiirus, mis omakorda määrab lihasfunktsiooni tugevuse, sõltub lihaskiudude ristlõikest ja pikkusest, seega raku ülemisest pinnast, mis mõjutab membraanipotentsiaali ergastusseisundit; samal ajal membraani juhtivustakistusest, mis peegeldab ka membraanipotentsiaali ergastusseisundit, juhtivustakistust ja membraanitakistust, samuti naatriumi penetratsiooni rakku. Nendest teguritest, mis mõjutavad oluliselt emakalihase kontraktiilsuse astet (selle võimsust), on täpselt teada müomeetriumi rakkude 15-20-kordse suurenemise suurus, kuid paljud tegurid ja nende muutumise parameetrid on endiselt teadmata, mis mõjutavad ka ergastusjuhtivuse kiirust emakalihases raseduse edenedes emaka hüpertroofia suurenemise tõttu ning selgitavad füsioloogiliselt olemasolevate pidevate kokkutõmmete jätkuvat üleminekut regulaarsele sünnitusele.

Seega, tunnistades raseduse ajal esineva võimsa emaka hüpertroofia funktsionaalset tähtsust ja näidustusega, mis on tingitud kontraktiilsete elementide ergastusjuhtivuse 1000-kordsest kiirendusest, lahendatakse Knause sõnul inimesel sünnituse alguse probleem. Kliinilise tõendina toob autor Drew-Smythe (1931) sünnituse alguse meetodi, kus 35 cm pikkuse S-kujulise juhi abil eemaldatakse lootevesi peaaegu täielikult, mille tõttu täheldatakse müomeetriumi kiudude lühenemist ja seeläbi raku ristlõike suurenemist. Kuna ergastusjuhtivuse kiirus sõltub kiudude läbimõõdust, on kliiniline mõju emaka kokkutõmmete ilmnemisele elektrofüsioloogiliselt üsna lihtne selgitada.

Müomeetriumi rakkude aktiivsuses on oluline autoregulatoorne mehaanoretseptori membraanimehhanism. Müomeetriumi rakud ühendavad endas kontraktiilsete ja retseptorsüsteemide omadused.

Emaka morfoloogiline struktuur on selline, et müomeetriumis on peamine maht sidekude ja silelihasrakud sisalduvad selles väikeste kihtidena. Seega, isegi emaka tugeva venituse korral, mis toimub raseduse lõpus, kaitseb sidekoe võrgustik silelihasrakke ilmselt ülevenituse eest, mille tõttu nad säilitavad mehaanoretseptori omadused. Mehaanoretseptori mehhanismi peamine funktsionaalne tähtsus, nagu autorid arvavad, on optimaalsete tingimuste loomine aktsioonipotentsiaalide tekkeks, kuna silelihasrakkudele rakendatud mõõdukas venitamine põhjustab nende membraani depolarisatsiooni, aktsioonipotentsiaalide teket ja kokkutõmbumist. Pikaajalise venituse teist mõju ei saa välistada. Rakumembraani deformatsioon võib viia ioonide läbilaskvuse suurenemiseni, aktiveerida ioonide ülekannet mööda rakusiseseid struktuure ja mõjutada otseselt rakkude kontraktiilseid valke.

Nendest andmetest on ilmne, et nõue tagada funktsiooni kõrge usaldusväärsus ja automaatsus viis evolutsiooni käigus mõnede spetsiifiliste eneseregulatsiooni mehhanismide loomiseni, mis eristavad müomeetriumirakkude käitumist kõigist teistest silelihasrakkudest ja südamest.