Normaalse sünnituse juhtimine

Paljud sünnitushaiglad pakuvad partnersünnitusi, sünnitust ja sünnitusjärgset taastumist samas palatis koos abikaasa või sugulastega. Abikaasad jäävad oma abikaasa ja vastsündinu juurde kuni väljakirjutamiseni.

Mõnes sünnitushaiglas on eraldi sünnieelsed toad ja sünnitustuba, kuhu naine sünnituseks üle viiakse. Lapse isal või mõnel teisel sugulasel võidakse paluda naisega sünnitustuppa kaasa tulla. Seal töödeldakse perineumi piirkonda ja sünnituskanal eraldatakse steriilsete mähkmetega. Pärast sünnitust võib naine jääda sellisesse tuppa või ta võidakse üle viia eraldi sünnitusjärgsesse tuppa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Valu leevendamine normaalse sünnituse ajal

Valuvaigistus hõlmab järgmisi anesteesia liike: regionaalanesteesia, pudendaalblokaad, perineumne infiltratsioon ja üldanesteesia. Tavaliselt kasutatakse opioide ja lokaalanesteetikume. Need ravimid läbivad platsenta ja neid tuleb manustada väikestes annustes tunni jooksul enne sünnitust, et vältida toksilisi toimeid vastsündinule (nt kesknärvisüsteemi depressioon ja bradükardia). Opioidid üksi ei paku piisavat valuvaigistust ja seetõttu kasutatakse neid koos anesteetikumidega. Regionaalanesteesia hõlmab lokaalanesteetikumi nimmepiirkonda süstimist. Epiduraalanesteesiat on üha enam kasutatud sünnitusel, sealhulgas keisrilõike ajal. See on sisuliselt asendanud pudendaal- ja paratservikaalse blokaadi. Epiduraalanesteesiates kasutatakse lokaalanesteetikume (nt bupivakaiin), millel on pikem toimeaeg ja aeglasem toime algus kui pudendaalnarkoosis kasutatavatel ravimitel (nt lidokaiin). Muud regionaalanesteesia vormid hõlmavad kaudaalset süstimist (sakraalsesse kanalisse), mida kasutatakse harva, ja spinaalset süstimist (paraspinaalsesse subarahnoidaalruumi). Spinaalanesteesiat saab kasutada keisrilõike korral, kuid vaginaalse sünnituse korral kasutatakse seda harvemini, kuna see on lühiajalise toimega (pole sünnituse ajal soovitav); on väike postoperatiivse peavalu oht.

Spinaalanesteesia kasutamisel tuleb patsiente pidevalt jälgida ning elutähtsaid näitajaid jälgida iga 5 minuti järel, et avastada ja ravida võimalikku hüpotensiooni.

Pudendaalanesteesiat kasutatakse harva, kuna epiduraalanalgeesiat kasutatakse laialdaselt. Pudendaalanesteesia hõlmab anesteetikumi lokaalset süstimist läbi tupe seina, nii et anesteetikum ümbritseb häbemenärvi. See tuimestab tupe alumised osad, perineumi ja vulva alumise kolmandiku; vulva ülemisi osi ei tuimestata. Pudendaalanesteesia on ohutu ja lihtne meetod tüsistusteta spontaanseks vaginaalseks sünnituseks, kui naine soovib pressida või kui sünnitustegevus edeneb ja epiduraalanesteesiaks pole aega.

Vahelihakese infiltratsioon viiakse tavaliselt läbi anesteetikumiga. See meetod ei ole nii efektiivne ja seda kasutatakse harvemini kui pudendaalanesteesiat. Paratservikaalset anesteesiat kasutatakse sünnitusel üha vähem, kuna see põhjustab lootel bradükardiat enam kui 15% juhtudest. Seda anesteesiat kasutatakse sagedamini abortide puhul raseduse esimesel või teise trimestri alguses. Tehnika hõlmab 5-10 ml 1% lidokaiini manustamist paratservikaalselt kella 3 ja 9 asendis; valuvaigistav toime on lühiajaline.

Üldnarkoosi tehakse inhaleeritavate anesteetikumide (nt isofluraan) abil ja see võib põhjustada nii ema kui ka loote depressiooni; seetõttu ei ole need ravimid rutiinseks sünnituseks soovitatavad.

40% dilämmastikoksiidi hapnikuga lahustatud lahust kasutatakse vaginaalse sünnituse ajal analgeesiaks harva, sügavusega, mis võimaldab säilitada kontakti patsiendiga. Tiopentaali naatriumi manustatakse keisrilõike üldnarkoosis intravenoosselt koos teiste ravimitega (nt suktsinüülkoliin, dilämmastikoksiid hapnikuga); ainult tiopentaali naatrium ei taga piisavat analgeesiat. Tiopentaali naatriumi toimeaeg on lühike. Kasutamisel kontsentreerub ravim loote maksas, vältides selle akumuleerumist kesknärvisüsteemis; suured annused võivad põhjustada vastsündinu depressiooni. Mõnikord kasutatakse diasepaami; aga rasedatele enne sünnitust intravenoosselt manustatud suured annused võivad põhjustada hüpotensiooni, hüpotermiat, madalat Apgari skoori, külmastressi metaboolsete reaktsioonide halvenemist ja neuroloogilist depressiooni vastsündinul. Nende ravimite kasutamine on piiratud, kuid neid kasutatakse sünnitusabi tangidega sünnituse, tuharseisus sünnituse, kaksikute ja keisrilõike ajal.

[ 5 ], [ 6 ]

Kasu sünnituse ajal

Loote pea asukoha ja asukoha kindlakstegemiseks tehakse vaginaalne läbivaatus. Kui emakakael on täielikult eemaldunud ja laienenud, palutakse naisel iga kokkutõmbega suruda, nii et pea läbib sünnitusteid ja väljub häbemest. Kui mittesünnitanud naistel ilmub suguelundite pilust välja umbes 3 või 4 cm peast (mitmekordselt sünnitanud naistel veidi vähem), kasutatakse meetodeid sünnituse hõlbustamiseks ja perineumi rebenemise ohu vähendamiseks. Vajadusel asetab arst vasaku käe lapse pea peale, mis hoiab ära pea enneaegse sirutumiseni ja aitab kaasa selle aeglasemale edasiliikumisele. Samal ajal asetab arst parema käe painutatud sõrmed perineumile, kattes nendega avatud suguelundite pilu. Pea edasiliikumiseks saab arst avaldada survet kulmukaare, otsaesise või lõua piirkonnas (modifitseeritud Ritgeni manööver). Sünnitusarst-günekoloog reguleerib pea edasiliikumist, et tagada aeglane ja ohutu sünnitus.

Tantse või vaakumekstraktorit kasutatakse sageli sünnituse teises faasis, kui sünnitustegevus on pikk (näiteks kui ema on liiga väsinud, et täielikult suruda). Tantse võib kasutada ka siis, kui epiduraalanesteesia surumise peatab. Kohalik tuimestus tavaliselt surumist ei mõjuta, seega tange ega vaakumekstraktorit tavaliselt ei kasutata, välja arvatud juhul, kui esineb tüsistusi. Tankide ja vaakumekstraktori näidustused on identsed.

Episiotoomiat tehakse ainult perineumi rebendi ohu korral ja kui perineum takistab normaalset sünnitust, tehakse seda tavaliselt esmasünnitajatel. Kui epiduraalanalgeesia on ebapiisav, võib kasutada lokaalset infiltratiivset anesteesiat. Episiotoomia hoiab ära perineumi kudede liigse venituse ja võimaliku rebenemise, sealhulgas varasemad rebendid. Sisselõiket on lihtsam parandada kui rebendit. Kõige tavalisem sisselõige on keskjoonel, tagumisest kommissuurist pärasoole suunas. Selle sisselõike rebend koos sulgurlihase või pärasoole haaramisega on võimalik, kuid kui see diagnoositakse kiiresti, parandatakse selline rebend edukalt ja paraneb hästi.

Pärasoole haaravaid episiotoomia käigus tekkivaid rebendeid saab vältida, hoides loote pea hästi painutatud asendis, kuni kuklaluu mügar sobib häbemekaare alla. Episioproktotoomiat (pärasoole tahtlik dissektsioon) ei soovitata rektovaginaalse fistuli suure riski tõttu.

Teist tüüpi episiotoomia on mediaalne-lateraalne sisselõige, mis tehakse tagumise kommissuura keskelt 45° nurga all mõlemal küljel. Seda tüüpi episiotoomia ei ulatu sulgurlihasesse ega pärasoolde, kuid sisselõige põhjustab sünnitusjärgsel perioodil rohkem valu ja selle paranemisaeg on pikem kui keskjoonelise episiotoomia puhul. Seega on episiotoomia puhul eelistatud keskjooneline sisselõige. Episiotoomia kasutamine tänapäeval aga väheneb sulgurlihase või pärasoole rebenemise suure riski tõttu.

Pärast pea sündi haaratakse lapse kehast õlgadest anteroposterior-asendis; õrn surve loote peale aitab asetada eesmise õla sümfüüsi alla. Kui nabanöör on kaela ümber keerdunud, võib nabaväädi klambriga kinnitada ja poolitada. Pea tõstetakse õrnalt ülespoole ja tagumine õlg tuleb kõhukelmest välja; ülejäänud keha on kergesti eemaldatav. Nina, suu ja neelu imetakse süstlaga välja, et eemaldada lima ja vedelikku ning hõlbustada hingamist. Ninaväädile pannakse kaks klambrit, nabanöör poolitatakse ja tüügasele pannakse plastklamber. Kui kahtlustatakse loote või vastsündinu kõrvalekaldeid, ligeeritakse nabaväädi segment uuesti, et saaks gaasianalüüsiks koguda arteriaalset verd. Normaalne arteriaalse vere pH on 7,15–7,20. Parema kohanemise tagamiseks asetatakse laps sooja võrevoodisse või ema kõhule.

Pärast lapse sündi asetab arst käe kõhuseinale emakapõhja piirkonda, et tuvastada selle kokkutõmbeid; platsenta eraldub esimese või teise kokkutõmbumise ajal, sageli on täheldatud verist eritist eraldunud platsenta tõttu. Naine peaks platsenta sünnitusele kaasaaitamiseks suruma. Kui ta ei saa suruda ja kui verejooks on märkimisväärne, saab platsenta evakueerida käsitsi kõhuseinale surudes ja emakale allapoole suunatud survet avaldades. Seda manipulatsiooni saab teha ainult siis, kui emakas on tihe ja hästi kokku tõmbunud, sest surve lõtvale emakale võib kaasa aidata selle väljapööramisele. Kui see protseduur ei ole efektiivne, surub arst rusikatega kõhuseinale emaka platsentast kaugel asuvates nurkades; nabanööri veojõudu välditakse, kuna see võib kaasa aidata emaka väljapööramisele. Kui platsenta ei ole 45–60 minuti jooksul eraldunud, tehakse platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine; arst sisestab kogu käe emakaõõnde, eraldades platsenta, ja seejärel eemaldab selle. Sellistel juhtudel tuleks kahtlustada platsenta tihedat kinnitumist (platsenta akreta).

Platsentat tuleks defektide suhtes uurida, sest emakasse jäänud killud võivad põhjustada verejooksu või infektsiooni. Kui platsenta ei ole täielikult sündinud, uuritakse emakaõõnt käsitsi. Mõned günekoloogid uurivad emakat pärast iga sünnitust. Seda aga tavapraktikas ei soovitata. Vahetult pärast platsenta sündi manustatakse oksütootilist ainet (oksütotsiini 10 Ü intramuskulaarselt või infusioonina 20 Ü/1000 ml soolalahuses kiirusega 125 ml/h). See võib parandada emaka kokkutõmbumisvõimet. Oksütotsiini ei tohiks kasutada intravenoosse boolusena, kuna võib tekkida südame rütmihäire.

Sünnituskanalit tuleks uurida emakakaela rebendite suhtes; kõik olemasolevad rebendid tuleks õmmelda; episiotoomiahaav tuleks õmmelda. Kui ema ja laps on terved, võib neid koos hoida. Paljud emad soovivad rinnaga toitmist alustada varsti pärast sünnitust ja seda tuleks julgustada. Ema, laps ja isa peaksid jääma kokku sooja eraldi tuppa tunniks ajaks või kauemaks. Seejärel võib lapse paigutada lastetuppa või jätta ema juurde, olenevalt tema soovist. 1 tunni jooksul pärast sünnitust tuleks ema hoolikalt jälgida, sealhulgas jälgida emaka kokkutõmbeid, kontrollida tupest erituva verise eritise hulka ja mõõta vererõhku. Ajavahemikku platsenta sünnist kuni 4 tunnini pärast sünnitust nimetatakse sünnituse 4. staadiumiks; enamik tüsistusi, eriti verejooksu, tekib sel ajal ja seetõttu on vajalik patsiendi hoolikas jälgimine.

[ 7 ]