Normaalne sünnitus: samm-sammult juhtimine

Kaasaegses tõenduspõhises sünnitusabipraktikas defineeritakse füsioloogilist või normaalset sünnitust üldiselt madala riskiga ajalise sünnitusena, kui rasedus on kulgenud ilma oluliste tüsistusteta, loode on üksik, tipukujulises asendis ja sünnitustegevus kulgeb spontaanselt või ilma ema ja lapse ohumärkideta. NICE sätestab selgesõnaliselt, et selle sünnitusjärgse hoolduse juhised keskenduvad 37–42 nädalat kestvatele rasedustele, samas kui Maailma Terviseorganisatsioon sõnastab soovitused tervete ja madala riskiga raseduste kohta. [1]

Kaasaegsetes dokumentides rõhutatakse üha vähem sõna „normaalne” kui midagi jäigalt fikseeritud. Selle asemel kasutatakse „positiivse sünnituskogemuse” ja „minimaalselt piisavate sekkumiste” loogikat. Maailma Terviseorganisatsioon rõhutab, et enamik naisi soovib lisaks turvalisele sünnitusele ka kliiniliselt ja psühholoogiliselt turvalist keskkonda, lugupidavat suhtlemist, osalemist otsuste tegemisel ja kontrolli tunnet oma kogemuste üle. [2]

See viib tänapäevase sünnitusjuhtimise põhiprintsiibini: kui sünnitus edeneb hästi, siis füsioloogilised tegurid ei sega. Kuid see ei tähenda "mitte midagi tegemist". See tähendab regulaarset, lugupidavat ja demonstratiivset jälgimist, naise toetamist, tal enesetunde järgi liikumise, söömise ja joomise võimaldamist, mugavate asendite valimist ning valuvaigistite viivitamatut pakkumist, sekkudes ainult vajadusel. [3]

Samal ajal on oluline meeles pidada, et füsioloogiline sünnitus on alati dünaamiline, mitte fikseeritud kategooria. NICE rõhutab konkreetselt, et naine või rase, kes tüsistuse tõttu ajutiselt spetsialiseeritud ravile üle viiakse, saab tüsistuse lahenemisel naasta standardse ravi juurde. Seevastu madal risk sünnituse alguses ei taga, et see risk püsib kuni lapse ja platsenta sünnini. [4]

Seepärast peaks hea füsioloogilise sünnituse artikkel kirjeldama mitte ainult seda, „mida peetakse normaalseks“, vaid ka selle normaalsuse piire. Kaasaegne sünnitusjuhtimine ei ole võitlus looduse vastu ega passiivne ootamine, vaid tähelepanelik tugi koos valmisolekuga kiiresti taktikat muuta, kui ilmnevad probleemid. [5]

Tabel 1. Millal see artikkel täielikult kohaldub

Olukord	Kas füsioloogiline sünnimudel on sobiv?
Rasedus 37–42 nädalat, madal risk, üksik loode, peaaju esitus	Jah
Sünnituse spontaanne algus, ema ja loote rahuldav seisund	Jah
Sünnituse esilekutsumine, olulised meditsiinilised tüsistused, mitmikrasedus, tuharseisu esinemine	Nüüd on vaja eraldi taktikat ja kõrgemat erksust.
Verejooksu ilmnemine, loote patoloogilised tunnused, tõsine arengupeetus	Füsioloogilist stsenaariumi vaadatakse üle

Tabeli allikas: NICE sünnitusjärgse hoolduse juhised, Maailma Terviseorganisatsiooni dokument sünnituse juhtimise ja normaalse sünnituse füsioloogia ülevaate kohta.[6]

Füsioloogilise sünnituse juhtimise põhiprintsiibid

Esimene põhimõte on naise valiku ja jagatud otsustusprotsessi austamine. NICE soovitab arutada sünnitusabi eelistusi võimalikult varakult, dokumenteerida need ja rõhutada, et otsuseid saab igal ajal muuta, sealhulgas sünnituse ajal. See on oluline kõrvalekalle vanast mudelist, mis käsitles sünnitust üksnes meditsiinilise protsessina ilma naise täieliku osaluseta. [7]

Teine põhimõte on pidev emotsionaalne ja praktiline tugi. Maailma Terviseorganisatsioon rõhutab, et naise valitud kaaslase olemasolu sünnituse ajal rikastab tema kogemust ja võib parandada tulemusi. See ei ole dekoratiivne element, vaid tõenduspõhine osa tänapäevasest sünnitusabi mudelist. [8]

Kolmas põhimõte on liikumisvabadus ja mugava asendi valik. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab madala riskiga naistel soodustada liikuvust ja püstiasendeid. NICE toetab ka seliliasendi vältimist standardina ning rõhutab selliste asendite eeliseid, mille naine valib mugavuse ja efektiivsuse põhjal. [9]

Neljas põhimõte on vältida rutiinsete sekkumiste paketti „igaks juhuks“. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab mitte kasutada aktiivse ravi paketti sünnituse edasilükkamise vältimiseks, rutiinset amniotoomiat ja varajast amniotoomiat koos varajase oksütotsiiniga normaalselt kulgeva sünnituse korral. NICE 2025 sätestab samuti selgesõnaliselt, et amniotoomiat ei tohiks rutiinselt teha, kui sünnitus kulgeb tüsistusteta. [10]

Viies põhimõte on sünnituse edenemise normaliseerimine ilma liigse kiirustamiseta. Maailma Terviseorganisatsioon rõhutab, et latentne faas võib kesta kuni 5 sentimeetrit ja alla 1 sentimeetri tunnis avanemise kiirust ei tohiks automaatselt pidada ebanormaalseks. Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledž läheb veelgi kaugemale ja soovitab mitte rakendada aktiivse faasi ja avanemise lõpetamise kriteeriume enne, kui on saavutatud vähemalt 6 sentimeetrit. See aitab vähendada ebavajalike sekkumiste ja keisrilõigete arvu. [11]

Tabel 2. Mida füsioloogilise sünnituse ajal soovitatakse ja mida välditakse

Lähenemisviis	Praegune olek
Ühine otsuste tegemine	Soovitatav
Naise valitud saatja	Soovitatav
Liikumisvabadus ja püstised asendid	Soovitatav
Kui risk on madal, sööge ja jooge kerget toitu vastavalt oma enesetundele.	Soovitatav
Rutiinne amniotomia	Ei ole soovitatav
Ennetava "aktiivse ravi" pakett sünnituse kiirendamiseks	Ei ole soovitatav
Rutiinne pidev kardiotokograafia madala riskiga patsientidel	Ei ole soovitatav

Tabeli allikas: Maailma Terviseorganisatsiooni, NICE ja ACOG soovitused. [12]

Sünnituse esimene etapp

Sünnituse esimene etapp algab regulaarsete kokkutõmmetega, mis põhjustavad muutusi emakakaelas, ja lõpeb täieliku avanemisega. StatPearls ja teised tänapäevased allikad jagavad selle latentseks ja aktiivseks faasiks. Kuid erinevalt vanematest õpikutest on tänapäeval olulisem mitte proovida naist jäigalt klassikalisse Friedmani kõverasse "sundida", vaid mõista, et tempo enne aktiivset faasi võib olla väga varieeruv. [13]

Maailma Terviseorganisatsioon soovitab latentset faasi pidada perioodiks kuni 5 sentimeetrit avanemist ja aktiivset faasi hilisemaks etapiks, mil avanemine tegelikult kiireneb. Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledž soovitab aktiivse faasi alguseks lugeda mitte varem kui 6 sentimeetrit ja mitte rakendada aktiivse faasi standardeid enne seda läve. See erinevus selgitab, miks tänapäeva artiklites tuleks numbrite kasutamisel olla ettevaatlik ja mitte muuta neid dogmaks. [14]

Tavalise sünnituse esimeses etapis on abiks lihtsad füsioloogilised meetmed: soojus, duši all käimine, massaaž, hingamistehnikad, mugavad asendid, kõndimine, pall, puhkus kokkutõmmete vahel ja tugiisiku olemasolu. NICE soovitab valu leevendamiseks pakkuda vett ning Maailma Terviseorganisatsioon toetab mittefarmakoloogilisi meetodeid, sealhulgas lõõgastust, hingamist, muusikat ja manuaalseid tehnikaid, nagu massaaž ja soojad kompressid. [15]

Madala riskiga naistel on sünnituse ajal lubatud vedelikke ja toitu juua, olenevalt nende enesetundest. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab madala riskiga naistel suu kaudu vedelikke ja toitu tarbida ning NICE rõhutab ka hüponatreemia ohtu, mis on tingitud liigsest vedeliku tarbimisest ja ebavajalikust intravenoossest vedelikust. Seetõttu ei ole tänapäevane lähenemisviis mitte „kõikidele tilkuda“ või „mitte midagi juua“, vaid ettevaatlik vedeliku tasakaal. [16]

Kui progress aeglustub, tuleks kõigepealt hinnata kogu konteksti, mitte ainult dilatatsiooninumbrit. NICE soovitab arvestada pariteedi, dilatatsioonikiiruse, kontraktsioonide tugevuse, loote pea asendi ja asendiga. Alles seejärel tuleks kaaluda amniotoomiat ning oksütotsiini tuleks kasutada ettevaatlikult, jälgides vedeliku tarbimist ja loote südame löögisagedust. See lähenemisviis erineb põhimõtteliselt vanast harjumusest "kõiki kiirendada". [17]

Tabel 3. Sünnituse esimene etapp: kasulikud meetmed ja tüüpilised vead

Mida teha	Miks see vajalik on?
Luba liikumist ja asendite muutmist	Parandab kokkutõmmete taluvust ja toetab sünnituse füsioloogiat
Kui risk on madal, pakkuge vajadusel vedelikke ja kerget toitu.	Säilitab tugevuse ja mugavuse
Kasutage dušši, soojust, massaaži ja hingamistehnikaid	Aitab valu kontrolli all hoida ilma tarbetute sekkumisteta
Ärge kiirustage diagnoosima "nõrka sünnitust" enne aktiivset faasi	Vähendab ebavajaliku stimulatsiooni ohtu
Ärge tehke amniotoomiat rutiinselt	Vähendab sekkumiste kaskaadi
Ärge manustage intravenoosseid vedelikke, kui see pole näidustatud.	Vähendab vedeliku ülekoormuse ja hüponatreemia riski

Tabeli allikas: Maailma Terviseorganisatsiooni, NICE ja ACOG soovitused. [18]

Ema ja loote jälgimine

Kaasaegne jälgimine füsioloogilise sünnituse ajal põhineb piisavuse põhimõttel. Naist ja loodet jälgitakse regulaarselt, kuid sünnitust ei muudeta pidevaks tehnoloogiliseks protseduuriks riskitegurite puudumisel. NICE rõhutab, et rutiinne pidev kardiotokograafia ei ole spontaanse sünnituse korral madala riskiga naistele vajalik ning Maailma Terviseorganisatsioon ei soovita seda standardina tervetele rasedatele naistele spontaanse sünnituse korral. [19]

Madala riskiga naistel jääb vahelduv auskultatsioon loote jälgimise standardmeetodiks. NICE soovitab loote südame auskultatsiooni kohe pärast kokkutõmbumist vähemalt 1 minuti jooksul, vähemalt iga 15 minuti järel kindlaksmääratud esimese etapi ajal ja vähemalt iga 5 minuti järel teise etapi ajal. See lähenemisviis aitab säilitada liikuvust ja vähendada tarbetuid sekkumisi, ilma et see ohustaks tulemusi sobivalt valitud patsientidel. [20]

Ema jälgimine hõlmab lisaks valule ja käitumisele ka temperatuuri, pulssi, vererõhku, voolusemustrit, urineerimist ja vedeliku tasakaalu. Oma ajakohastatud juhistes rõhutab NICE eraldi vedeliku tarbimise ja põie tühjendamise olulisust, eriti kui kasutatakse intravenoosseid vedelikke või oksütotsiini. See on vajalik nii mugavuse kui ka ohutuse tagamiseks. [21]

Vaginaalsed läbivaatused on endiselt oluline osa edusammude hindamisest, kuid tänapäevane lähenemisviis muudab need pigem kliiniliselt põhjendatud protseduuriks kui „kohustuslikuks rituaaliks“. NICE rõhutab, et iga läbivaatus peab olema tõeliselt vajalik, eelnevalt selgitatud põhjusega ning austades naise nõusolekut, väärikust ja mugavust. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab madala riskiga naistel aktiivse faasi ajal umbes 4-tunnist rutiinset intervalli, kuid praktikas varieerub sagedus kliinikutes. [22]

On ülioluline, et jälgimine ei seisneks ainult andmete kogumises, vaid ka raseduse regulaarses ümberhindamises. Kui naisel tekivad riskitegurid või lootel ilmnevad stressi tunnused, peaks füsioloogiline juhtimismudel kiiresti alistuma intensiivsemale jälgimisele. NICE toetab sellist dünaamilist riski ümberhindamist selgesõnaliselt. [23]

Tabel 4. Mida tavaliselt füsioloogilise sünnituse ajal jälgitakse

Parameeter	Millist põhimõtet peetakse kaasaegseks?
Loote südamelöök esimeses etapis	Vahelduv auskultatsioon madala riski korral
Loote südamelöök teises etapis	Kontrolli sagedamini kui esimesel perioodil
Vererõhk, pulss, temperatuur	Regulaarselt vastavalt kliinilisele olukorrale
Vaginaalsed uuringud	Ainult siis, kui neid tõesti vaja on ja nad otsust mõjutavad
Urineerimine	Soodustage regulaarset põie tühjendamist
Vee tasakaal	Jälgige oma joomist, infusioone ja uriinieritust.

Tabeli allikas: NICE ja Maailma Terviseorganisatsioon. [24]

Valu leevendamine ja tugi sünnituse ajal

Sünnitusvalu leevendamise tänapäevane mudel ei põhine ideel "lõpuni kannatada", vaid naise vajaduste austamisel. Maailma Terviseorganisatsioon on selgesõnaliselt öelnud, et valuvaigistust tuleks pakkuda naise eelistuste põhjal, ja NICE rõhutab, et tervishoiutöötajad peaksid toetama tema valikut ja meeles pidama, et suhtumine sünnitusvalusse on inimeseti erinev. [25]

Mittefarmakoloogilised meetodid on endiselt oluline osa hooldusest. Toetus, dušš, vesi, massaaž, hingamistehnikad, muusika, soojus ja asendimuutused võivad oluliselt parandada kokkutõmmete talutavust. NICE soovitab pakkuda valu leevendamiseks võimalust sünnituse ajal vees viibida ning Maailma Terviseorganisatsioon toetab lõõgastust, hingamist, muusikat ja manuaalseid tehnikaid vastuvõetavate ja abistavate meetmetena. [26]

Epiduraalanalgeesia on endiselt kõige tõhusam meditsiiniline valuvaigistamise meetod. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab seda tervetele rasedatele naistele, kes soovivad valuvaigistamist, ja NICE käsitleb oma sünnitusvalu juhendis selle kasutamist üksikasjalikult standardse ja tõhusa meetodina. Oluline on see, et ainuüksi epiduraalanalgeesia soovi ei peeta "ebanormaalse" sünnituse märgiks. [27]

Kasutatakse ka opioide ja inhaleeritavaid meetodeid, kuid nende valuvaigistav toime on tagasihoidlikum ja piirangud teada. NICE hoiatab selgesõnaliselt, et petimidiin, diamorfiin ja teised opioidid pakuvad piiratud valuvaigistust ning võivad emal põhjustada unisust, iiveldust ja oksendamist ning lapsel lühiajalist hingamisdepressiooni ja unisust. Seetõttu jäävad need siiski üheks võimaluseks, kuid mitte kõigile ideaalseks lahenduseks. [28]

Kaasaegne lähenemine valuvaigistamisele on alati seotud sünnituse korraldusega. Kui remifentanili kasutatakse patsiendi kontrolli all olevates tingimustes, lubab NICE seda ainult sünnitusmajas koolitatud ämmaemanda pideva jälgimise, hingamise jälgimise ja kiire sekkumise valmisoleku korral. See on hea näide sellest, kuidas tõhusat valuvaigistamist ei saa ohutuskaalutlustest lahutada. [29]

Tabel 5. Füsioloogilise sünnituse ajal valu leevendamise põhimeetodid

Meetod	Tugevused	Piirangud
Tugi, hingamine, massaaž, muusika, soojus	Ilma ravimiteta, saab omavahel kombineerida	Mõju on individuaalne
Vesi sünnitusel	Parandab lõõgastumist ja valu taluvust	Tingimused ja protokollid peavad olema täidetud
Inhalatsioonianalgeesia	Kiiresti ligipääsetav, naise kontrolli all	Võib põhjustada pearinglust ja iiveldust
Opioidid	Võimalik, kui on vaja meditsiinilist võimalust ilma epiduraalanalgeesiata	Piiratud toime, kõrvaltoimed emal ja lapsel
Epiduraalanalgeesia	Kõige tõhusam valuvaigistav meetod	Vajalik on anesteesia ja jälgimine.
Remifentanil koos patsiendi kontrolliga	Võimalus epiduraalanalgeesia puudumisel või soovimatusel	Ainult sünnitushaiglas ja range järelevalve all

Tabeli allikas: NICE ja Maailma Terviseorganisatsioon. [30]

Sünnituse teine etapp

Teine etapp algab emakakaela täieliku avanemisega ja lõpeb lapse sünniga. NICE eristab teise etapi passiivseid ja aktiivseid osi ning Maailma Terviseorganisatsioon märgib, et selle kestus on erinev: esimestel sünnitustel lõpeb sünnitus tavaliselt 3 tunni jooksul, järgnevatel sünnitustel 2 tunni jooksul, kuid kliiniline pilt on alati olulisem kui üksik näitaja. [31]

Kehtivad juhised toetavad raseduse teises etapis paindlikke asendeid. NICE soovitab vältida lamavaid asendeid selili, olenemata sellest, kas kasutatakse epiduraalanalgeesiat või mitte, ning naistel, kellel epiduraalanalgeesiat ei ole, märgitakse püstiste asendite ja liikuvuse eeliseid. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab samuti valida asendi, mis põhineb naise mugavusel, sealhulgas püstised asendid. [32]

Viimaste aastate väga oluline nihe on spontaanse pressimise toetamine. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab toetada loomulikku tungi pressida ning NICE juhib tähelepanu sellele, et naistel, kellel puudub epiduraalanalgeesia, võib spontaanne pressimine teist etappi lühendada võrreldes suunatud pressimisega. See tähendab, et meeskond ei tohiks naist automaatselt julgustada "loendamisega" pressima, kui olukord jääb soodsaks. [33]

Kõhulahtisuse kaitsmiseks soovitavad kehtivad juhised traumat vähendavaid meetodeid: soojad kompressid, kõhulahtisuse massaaž, loote pea õrn käsitsi toetamine ja rutiinse episiotoomia vältimine. Maailma Terviseorganisatsioon ei soovita otseselt episiotoomia rutiinset või laialdast kasutamist spontaanse vaginaalse sünnituse korral. See on üks tänapäevase sünnitusabi tõendusbaasi järjepidevamaid tulemusi. [34]

Teises etapis on eriti oluline mitte segi ajada „oota veel natuke“ ja „hetke maha magamist“. Kui edusammud peatuvad, tekivad loote distressi tunnused, ema on tugevalt kurnatud või pea pööramine ja edasiliikumine ebaõnnestub, lakkab ravi olemast füsioloogiline ja nõuab taktika ümberhindamist. Seetõttu soovitab NICE teises etapis jätkata riskihindamist ja jälgida edusamme, lähtudes naise käitumisest, lükkamise tõhususest ja lapse heaolust. [35]

Tabel 6. Teine periood: mis toetab füsioloogilist kulgu

Lähenemisviis	Kaasaegne hindamine
Mugava asendi valimine, sealhulgas vertikaalne	Soovitatav
Vältige rangelt selili lamamist, kui see pole hädavajalik.	Soovitatav
Spontaanse tõukamise toetamine	Soovitatav
Soojad kompressid ja õrn perineumi kaitse	Soovitatav
Rutiinne episiotoomia	Ei ole soovitatav
Manuaalne surve emaka põhjale	Ei ole soovitatav

Tabeli allikas: NICE ja Maailma Terviseorganisatsioon. [36]

Kolmas periood ja esimesed minutid pärast sündi

Kolmas periood on aeg lapse sünnist platsenta kohaletoimetamiseni. Kaasaegsetes juhistes ei peeta seda enam sünnituse "tehniliseks lõpuks". Just siin tekib märkimisväärne osa sünnitusjärgse verejooksu riskist ja seetõttu vajab isegi normaalne sünnitus sel ajal aktiivset, kuid mõistlikku tähelepanu. [37]

Maailma Terviseorganisatsioon soovitab sünnitusjärgse verejooksu ennetamiseks kõigi sünnituste korral profülaktilist uterotooniat ning peab eelistatud ravimiks oksütotsiini 10 rahvusvahelist ühikut intramuskulaarselt või intravenoosselt. NICE toetab oma ajakohastatud suunistes ka kolmanda etapi aktiivset ravi kui viisi sünnitusjärgse verejooksu ja vereülekande riski vähendamiseks, kuigi see lubab teadliku valiku korral ka füsioloogilist ravi. [38]

Nabanööri klammerdamise praegune standard on viivitatud klammerdamine. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab nabanööri klammerdada mitte varem kui 1 minut pärast sündi. NICE selgitab, et nabanööri ei tohiks klammerdada enne 1 minuti möödumist, välja arvatud juhul, kui on probleeme nabanööri terviklikkusega või lapsel on püsiv bradükardia. Aktiivse ravi korral tehakse nabanöör tavaliselt 5 minuti jooksul, kui on vaja kontrollitud nabanööri veojõudu. [39]

Pärast sündi rõhutavad kehtivad juhised varajase nahk-naha kontakti olulisust. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab tüsistusteta vastsündinul esimese tunni jooksul säilitada emaga nahk-naha kontakti, et vältida hüpotermiat ja toetada rinnaga toitmist. NICE soovitab sellist kontakti soodustada ka võimalikult varakult pärast sündi. [40]

Selles etapis jätkub ka ema jälgimine. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab esimese 24 tunni jooksul regulaarselt hinnata vaginaalset veritsust, emaka kokkutõmbeid, lootepõhja kõrgust, temperatuuri, pulssi, vererõhku ja urineerimist. See on oluline meeldetuletus, et „füsioloogiline sünnitus” ei lõpe sünnituse hetkel, vaid jätkub varase sünnitusjärgse jälgimisega. [41]

Tabel 7. Kolmas periood ja esimesed minutid pärast sündi

Samm	Mida peetakse tänapäevaseks standardiks?
Verejooksu ennetamine	Uterotooniline ravim sünnitusjärgse verejooksu ennetamiseks
Valitud ravim	Oksütotsiin
Nabanööri kinnistamine	Mitte varem kui 1 minut pärast sündi, kui lapse seisund on stabiilne
Ema ja lapse kontakt	Varajane nahakontakt
Imetamise alustamine	Niipea kui võimalik pärast sündi, kui seisund on stabiilne
Kontroll ema üle	Veritsus, emaka toonus, temperatuur, pulss, rõhk, urineerimine

Tabeli allikas: Maailma Terviseorganisatsioon ja NICE. [42]

Kui füsioloogiline sünnitus lakkab olemast füsioloogiline

Kaasaegsed taktikad on eriti väärtuslikud, kuna need ei romantiseeri füsioloogiat ega püüa "loomulikku tulemust iga hinna eest venitada". NICE rõhutab, et üleminek intensiivsemale lähenemisviisile on vajalik verejooksu, loote distressi tunnuste, kinnitatud hilinenud progressi, ebanormaalse kardiotokograafia, pikaleveninud kolmanda staadiumi ja muude tüsistuste korral. Füsioloogiline sünnitus ei seisne sekkumiste vältimises, vaid ebavajalike sekkumiste vältimises. [43]

Esimeses etapis on üheks hoiatusmärgiks kinnitatud edasilükkumine. NICE soovitab arvesse võtta vähem kui 2 sentimeetrit laienemist 4 tunni jooksul, ebapiisava pea edasiliikumise, nõrkade kokkutõmmete ja üldise kliinilise pildi olemasolu. Kui 2 tundi hiljem pärast amniotoomiat ikka veel edusamme ei toimu, on vaja ravi üle vaadata ja patsient sünnitusosakonda üle viia. [44]

Teises etapis on muredeks pea ebapiisav nihutamine, loote südame löögisageduse halvenemine, ema suurenev kurnatus ning vajadus sagedasemate hindamiste või ebaefektiivsete asendimuutuste järele. NICE rõhutab, et teises etapis on oluline mitte lihtsalt oodata, vaid pidevalt hinnata lükkamise efektiivsust, naise käitumist ja lapse seisundit. [45]

Kolmandas etapis on kriitilise tähtsusega verejooks ja platsenta peetumine. NICE soovitab pidada kolmandat etappi pikaleveninud staadiumiks, kui see ei lõpe aktiivse ravi korral 30 minuti või füsioloogilise ravi korral 60 minuti jooksul, ning soovitab üle minna aktiivsele ravile, kui verejooks algab või platsenta ei ole 1 tunni jooksul loomunud. [46]

Lõpuks lakkab iga füsioloogiline plaan automaatselt toimimast, kui riskiprofiil muutub. Seetõttu ei põhine tänapäevane sünnitusjuhtimine staatilisel sildil „normaalsus”, vaid pideval ümberhindamisel. See on peamine erinevus tänapäevase tõenduspõhise sünnitusabi ja vanemate mudelite vahel, kus füsioloogiat võeti mõnikord liiga sõna-sõnalt. [47]

Tabel 8. Märgid, mis viitavad taktika muutmise vajadusele

Olukord	Mida see tähendab
Esimesel perioodil edasimineku hilinemine	Vajalik on ümberhindamine, sekkumiste arutamine ja võimalik üleviimine.
Patoloogilised tunnused lootel	Sünnitusplaani on vaja intensiivsemalt jälgida ja läbi vaadata
Verejooks	Füsioloogiline stsenaarium lakkab
Platsenta ei ole lubatud aja jooksul kohale jõudnud	Vaja on aktiivset taktikat
Raske ema kurnatus või edusammude puudumine teises etapis	Vajalik on sünnitusabi korduv hindamine.
Uute riskitegurite teke	Vaja on üleminek kõrgemale abitasemele

Tabeli allikas: NICE ja StatPearls. [48]

Korduma kippuvad küsimused

Mida peetakse nüüd aktiivse sünnitusfaasi alguseks?

Kõigile suunistele ei ole ühtset arvu, kuid kõik tänapäevased dokumendid on vanast 4-sentimeetrisest mudelist eemaldunud. Maailma Terviseorganisatsioon kirjeldab latentset faasi kuni 5 sentimeetrini ja Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledž soovitab mitte rakendada aktiivse faasi ja sünnituse lakkamise kriteeriume enne, kui on saavutatud vähemalt 6 sentimeetri suurune avatus. [49]

Kas kõik naised peaksid sünnituse ajal selili lamama?

Ei. Nii Maailma Terviseorganisatsioon kui ka NICE toetavad liikumisvabadust ja mugavate asendite valimist. Teises etapis on seliliasend eriti ebasoovitav, kui see pole hädavajalik, kuna see võib kahjustada hemodünaamikat ja vähendada mugavust. [50]

Kas füsioloogilise sünnituse ajal on võimalik süüa ja juua?

Madala riski korral, jah, olenevalt teie enesetundest. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab madala riski korral suu kaudu süüa ja juua, samas kui NICE tuletab meelde, et hüponatreemia ohu tõttu tuleks vältida liigset vee tarbimist ja tarbetuid infusioone. [51]

Kas sünnituse kiirendamiseks on vaja lootekotti lõhkestada?

Ei. Nii Maailma Terviseorganisatsioon kui ka NICE ei soovita rutiinset amniotoomiat, kui sünnitus kulgeb tüsistusteta. Seda kaalutakse ainult kliiniliselt kinnitatud hilinemise korral ja pärast naisega konsulteerimist. [52]

Mis on valu leevendamiseks parem: vesi, opioidid või epiduraalanalgeesia?

See sõltub naise prioriteetidest ja kliinilisest olukorrast. Vesi, dušid, massaaž ja hingamistehnikad aitavad paljusid, kuid epiduraalanalgeesia on endiselt kõige tõhusam valuvaigistusmeetod. Opioidid on võimalikud, kuid nende efektiivsus on piiratud ja need põhjustavad tõenäolisemalt kõrvaltoimeid. [53]

Kas kõigil peaks olema pidev kardiotokograafia?

Ei. Madala riskiga juhtudel eelistavad praegused juhised vahelduvat auskultatsiooni. Pidevat kardiotokograafiat kasutatakse vastavalt vajadusele, näiteks riskitegurite, sünnituse esilekutsumise või loote distressi nähtude korral. [54]

Kas esimese sünnituse ajal on episiotoomia "rebenemise vältimiseks" vajalik?

Rutiinselt – ei. Maailma Terviseorganisatsioon ei soovita episiotoomia rutiinset ega laialdast kasutamist spontaanse vaginaalse sünnituse korral. Otsus selle kohta peaks olema individuaalne, mitte vaikimisi profülaktiline meede. [55]

Millal nabanöör füsioloogilise sünnituse ajal kinni kiilub?

Praegune standard on mitte varem kui 1 minut pärast sündi, kui lapse seisund on stabiilne ja varasemaks nabanööri klammerdamiseks pole kiireloomulisi põhjuseid. NICE selgitab, et kolmanda staadiumi aktiivse ravi korral toimub see tavaliselt 5 minuti jooksul, kui on vaja kontrollitud nabanööri veojõudu. [56]

Miks nad pärast sündi ema nii tähelepanelikult jälgivad?

Kuna sünnitusjärgse verejooksu ja muude varajaste tüsistuste oht püsib esimestel tundidel, soovitab Maailma Terviseorganisatsioon esimese 24 tunni jooksul regulaarselt hinnata verejooksu, emaka kokkutõmbeid, temperatuuri, pulssi, vererõhku ja urineerimist. [57]

Millal võime öelda, et füsioloogiline sünnitus ei kulgenud füsioloogilise stsenaariumi järgi?

Kui ilmneb verejooks, kinnitatud loote arengu hilinemine, loote distressi tunnused, ebanormaalne kardiotokograafia, platsenta ettenähtud aja jooksul mitteilmnemine või muud tüsistused, tugineb tänapäevane taktika selle hetke varajasele äratundmisele [58].