Sünnitusjärgne periood: ravi ja hooldus

Sünnitusjärgne periood kestab esimesed 6–8 nädalat pärast sündi ning hõlmab varajast staadiumi esimese 24 tunni jooksul, järgnevaid päevi ja visiiti 6. nädalal. Kõigil naistel ja vastsündinutel on soovitatav olla vähemalt neli kontakti tervishoiusüsteemiga: esimese 24 tunni jooksul, 48–72 tunni möödudes, 7–14 päeva möödudes ja 6. nädalal. See ajakava võimaldab õigeaegselt avastada verejooksu, infektsioone, vererõhuprobleeme, imetamisprobleeme ja vaimse tervise probleeme. [1]

Kui sünnitus toimus haiglas, on soovitatav jääda vähemalt 24 tunniks jälgimise alla. Kodusünnituste korral peaks esimene kontakt tervishoiutöötajaga toimuma nii kiiresti kui võimalik ja mitte hiljem kui 24 tunni jooksul. Lisavisiidid planeeritakse näidustuste, kaebuste või riskitegurite olemasolu alusel. [2]

Lisaks Maailma Terviseorganisatsiooni mudeli kohastele visiitidele on soovitatav varajane kontakt sünnitusarsti/günekoloogiga: esmane hindamine esimese 3 nädala jooksul ja põhjalik hindamine 12 nädala jooksul. Hüpertensiivsete tüsistustega naistel on see ajakava sagedasem. Isiklikud ja telemeditsiini kontaktid on lubatud, kui on olemas selged erakorralise abi võimalused. [3]

Igal visiidil hindab tervishoiuteenuse osutaja naise üldist heaolu, lohhiat, emakapõhja kõrgust, emaka toonust, temperatuuri, pulssi, õhupuudust, valu, rindade seisundit ja psühho-emotsionaalset seisundit. See on „positiivse sünnitusjärgse kogemuse“ tuum, mis hõlmab lisaks turvalisusele ka lugupidavat ja naisekeskset hoolitsust. [4]

Patsientidele antakse eelnevalt kirjalik plaan, mis sisaldab ohumärke, hädaolukorra kontaktandmeid ning teavet rinnaga toitmise, rasestumisvastaste vahendite ja vaktsineerimise kohta. See lähenemisviis vähendab hilinenud haiglaravi ja parandab patsientide rahulolu. [5]

Tabel 1. Soovitatavad sünnitusjärgsed kontaktid ja nende põhisisu

Kontaktiaeg	Kus seda peetakse?	Mida ema juures hinnata	Mida pakkuda
0–24 tundi	Statsionaarne või kodune ravi	Veritsus, emaka toonus, pulss, temperatuur, valu, imetamise algus, psühho-emotsionaalne seisund	Imetamise tugi, valuvaigisti, vastuvõtuaegade planeerimine
48–72 tundi	Koduvisiit või ambulatoorne kliinik	Lochia dünaamika, valu, perineumihaav või keisrilõige, vererõhu risk	Valuvaigistite korrigeerimine, tromboosi ennetamine vastavalt riskile, toitmiskonsultatsioon
7.–14. päev	Ambulatoorne kliinik või kodu	Riskirühma kuuluvate inimeste paranemine, imetamine, meeleolu, ärevus, vererõhk	Depressiooni skriining, varajane rasestumisvastane vahend ja treening
6. nädal	Ambulatoorne kliinik	Täieliku taastumise hindamine, seksuaaltervis, pereplaneerimine, vaktsineerimine	Lõplik seirekava, marsruut vastavalt näidustustele
Allikas: Maailma Terviseorganisatsioon, riiklik tervise ja hoolduse tippkeskus. [6]

Füsioloogiline taastumine ja "normaalsed" tunnused

Tavaliselt muutub lohhia värvus järk-järgult heledamaks ja maht väheneb 2–6 nädala jooksul; emaka suurus väheneb iga päevaga ja valu vaibub. Mõõdukas sünnitusjärgne krampvalu on tugevam korduvate sünnituste ja aktiivse imetamise ajal ning seda leevendavad kergesti paratsetamool ja ibuprofeen. [7]

Esimene rinnaga toitmine on soovitatav esimese tunni jooksul pärast sündi ja seejärel vastavalt vajadusele. Õige rinnaga kinnitumine ja rangete toitmisgraafikute vältimine vähendavad nibutrauma, rinnapaisu ja mastiidi riski. Varajane nahk-naha kontakt parandab imetamise kestust. [8]

Valu leevendamine toimub järk-järgult: esmalt kasutatakse paratsetamooli ja ibuprofeeni, millele järgneb vajadusel teiste ravimite lühiajaline lisamine, võttes arvesse ohutust imetamise ajal. Regulaarne valu hindamine ja individuaalne plaan aitavad vältida narkootiliste valuvaigistite liigset kasutamist. [9]

Esimese nädala jooksul on tüüpiline kerge turse ja väsimus, mis peaksid taanduma. Naisele selgitatakse puhkuse, piisava vedeliku tarbimise ja sujuva, järkjärgulise igapäevase tegevuse juurde naasmise olulisust. [10]

Seksuaalelu jätkatakse, kui naine on selleks valmis, pärast intensiivse lohia lakkamist ja valu vaibumist. Varasemate visiitide ajal arutatakse rasestumisvastaseid vahendeid ja nakkuste ennetamist. [11]

Tabel 2. Tavalised nähud ja millal on vaja hindamist

Sümptom	Norm	Konsultatsiooni põhjus
Lochia	Järkjärguline vähenemine, helenemine	Järsk tõus, peopesa suurused trombid, ebameeldiv lõhn
Valu	Mõõdukas, väheneb iga päevaga	Suurenev ühepoolne valu jalas või rinnus, peavalu koos nägemiskahjustusega
Temperatuur	Imetamise ajal on lühiajaliselt võimalik kuni 37,5	38,0 ja üle selle, külmavärinad, nõrkus
Haav	Roosa, ilma mädata	Punetus, turse, mäda, õmbluste lahknemine
Meeleolu	Emotsionaalne labiilsus lühidalt	Depressioon, ärevus, enesevigastamise mõtted
Allikad: Maailma Terviseorganisatsioon, Riiklik Tervise ja Hoolduse Tippkeskus. [12]

Ohumärgid ja hädaolukorrad

Veritsemine rohkem kui ühe sidemega tunnis, suured hüübed, äkiline nõrkus ja pearinglus on võimaliku sekundaarse sünnitusjärgse verejooksu tunnused ning vajavad kiiret hindamist ja hemostaasi. Aneemiat peetakse tagajärgi süvendavaks teguriks. [13]

Palavik, ebameeldiva lõhnaga lohhiad, emaka hellus, tugev rindade hellus koos punetusega ja mädane eritis sisselõigetest viitavad endomeetriumi infektsioonile, mastiidile või haavainfektsioonile. Vajalik on isiklik hindamine, asjakohased testid ja kiire antibakteriaalne ravi. [14]

Tugev peavalu, laigud silmas, valu paremas ülakvadrandis, õhupuudus või valu rinnus, turse ja valu ühes jalas on hilise algusega preeklampsia, kopsuemboolia või süvaveenitromboosi tunnused. Naistel, kellel esinevad raseduse ajal hüpertensiivsed tüsistused, tuleks vererõhku jälgida esimese 72 tunni jooksul raske hüpertensiooni korral ja 7–10 päeva jooksul muudel juhtudel. [15]

Enesevigastamise mõtted, raske depressioon, paanikahood või sünnitusjärgse psühhoosi kahtlus vajavad emale ja lapsele kiiret psühhiaatrilist abi ja kaitset. Sõeluuring korraldatakse varajastel visiitidel ja kuuendal nädalal. [16]

Keisrilõiget läbivad naised saavad lisaks juhiseid haavahoolduse ja infektsiooninähtude kohta ning hinnatakse venoosse trombemboolia riski koos otsusega madalmolekulaarse hepariini profülaktika kohta vastavalt kohalikule protokollile. [17]

Tabel 3. Sünnitusjärgse perioodi ohumärgid

Olukord	Mida kohe teha
Tugev verejooks, nõrkus	Erakorraline abi, läbivaatus, testid, emaka tugevdamine ja muud protokolli kohased meetmed
Palavik 38,0 ja kõrgem, külmavärinad	Läbivaatus, näidustused, antibakteriaalse ravi alustamine
Tugev peavalu, nägemishäired	Vererõhu mõõtmine, hüpertensiooni välistamine, haiglasse suunamine
Õhupuudus, valu rinnus	Tromboemboolia kiireloomuline hindamine
Enesevigastamise mõtted	Kohene psühhiaatriline abi ja kaitse
Allikas: Rahvusvahelised sünnitusjärgse hoolduse juhised. [18]

Imetamine, mastiit ja valu leevendamine

Eesmärk on nõudmisel ainult rinnaga toitmine, mida toetab nõustamine. Tervishoiuteenuse osutaja õpetab õiget rinnaga kinnihoidmist, efektiivse toitmise märke ja vajadusel ohutut pumpamist. See vähendab nibude ummistust ja traumat [19].

Valu leevendamise kaskaad algab paratsetamooli ja ibuprofeeniga; need ravimid on imetamise ajal vastuvõetavad ning võivad vähendada perineumi valu, kramplikku valu ja operatsioonijärgset ebamugavust. Minimaalse efektiivse annuse määramiseks on vaja regulaarselt valu uuesti hinnata. [20]

„Mastiidi spekter“ hõlmab piima staasi, põletikulist mastiiti, bakteriaalset mastiiti ja abstsessi. Bakteriaalse mastiidi korral on empiiriliselt soovitatav dikloksatsilliini või tsefaleksiini 500 mg 4 korda päevas 10–14 päeva jooksul; beetalaktaamallergia või kahtlustatavate resistentsete tüvede korral on vastavalt näidustusele soovitatav klindamütsiin või ko-trimoksasool. Rinnaga toitmise jätkamine on tavaliselt ohutu ja kasulik. [21]

Kui 48 tunni jooksul paranemist ei toimu, kaaluge piimakülvi ja kohandage ravi. Tselluliit või abstsessid vajavad drenaaži ja pikemat ravi. Oluline on toitmistehnika korrigeerimine, agressiivse massaaži vältimine ja imetamise tarbetu katkestamine. [22]

Ennetamine: vaba toitmisrežiim, pikkade pauside puudumine, õige rinnapidi kinnitamine, nibude vigastuste õigeaegne ravi, õige suurusega pumpamisotsiku valimine, piisav valuvaigistus. [23]

Tabel 4. Levinud laktatsiooniprobleemid ja

Probleem	Esimesed sammud	Millal arsti juurde pöörduda
Valu söötmise ajal	Kontrollige kinnitust ja asendit ning manustage valuvaigistit.	Praod, veri, võimetus toituda
Stagnatsioon, tihenemine	Sagedased toitmised, õrn pumpamine pärast, lokaalne külmetus	Palavik, suurenenud valu
Mastiidi tunnused	Valu leevendamine, jätka toitmist, alusta antibiootikumidega vastavalt näidustustele	48 tunni jooksul ei ole paranemist, tekib abstsess
Hüpogalaktia	Hinnake söötmise tehnikat, sagedust ja konsultandi tuge	Püsiv kehv kaalutõus lapsel
Allikas: Imetamise Meditsiini Akadeemia, valuvaigistamise kliiniline konsensus.[24]

Seksuaaltervis ja rasestumisvastased vahendid

Varasematel visiitidel arutatakse rasestumisvastaseid vahendeid, kuna ovulatsioon võib taastuda enne esimest menstruatsiooni. Pika toimeajaga meetodeid – emakasisest süsteemi (IUS) ja implantaati – saab paigaldada kohe pärast sündi või varajastel visiitidel, teavitades naist suuremast väljatõmbumise riskist kohese paigaldamise korral. Meetodi valikul võetakse arvesse imetamist ja tromboosi riskitegureid. [25]

Ainult progestageeni sisaldavad meetodid, sealhulgas implantaat, pill ja süst, on imetavatele naistele sünnitusjärgse perioodi alguses vastuvõetavad. Kombineeritud östrogeeni-progestageeni meetodid lükatakse tromboosiriski ja imetamisele avaldatava mõju tõttu sünnitusjärgse perioodi hilisemasse faasi. Otsus tehakse individuaalselt. [26]

Seksuaalelu juurde naasmiseks pole ühte ja õiget kuupäeva: rõhk on valu puudumisel, mugavusel ja paari valmisolekul. Vaginaalse kuivuse korral on vastavalt näidustusele abiks määrdeained ja paiksed ravimeetodid. Püsiva valu korral on vaja hinnata perineumi armi ja suunata vaagnapõhja spetsialisti juurde. [27]

Vaagnapõhjalihaste varajane taastusravi, ohutute harjutuste õppimine ja järkjärguline füüsilise aktiivsuse suurendamine aitavad vähendada uriinipidamatust ja valu vahekorra ajal. Vajadusel kaasatakse füsioterapeut. [28]

Sugulisel teel levivate infektsioonide sõeluuringut ja vaktsineerimist arutatakse individuaalselt, võttes arvesse punetiste ja tuulerõugete immuunsuse staatust. [29]

Tabel 5. Sünnitusjärgse rasestumisvastase vahendi valiku juhised

Olukord	Võimalikud meetodid	Kommentaarid
Varajane periood imetavatel emadel	Implantaat, progestiini tabletid, süstid, emakasisesed meetodid	Tromboosi ja verejooksu riski individuaalne hindamine
Mitteimetamine	Enamik meetodeid pärast riskihindamist	Mõelge venoosse trombemboolia teguritele
Pärast keisrilõiget	Emakasisesed meetodid operatsiooni ajal või hiljem	Teavitada kohese paigaldamise korral väljaviskamise ohust
Kõrge tromboosiriskiga	Eelistatakse östrogeenivabu meetodeid	Valik koos arstiga
Allikad: Sünnitusjärgse hoolduse ja pereplaneerimise juhised. [30]

Kroonilised ja ägedad haigused: hüpertensioon, aneemia, diabeet, vaktsineerimine

Raseduse ajal esinevate hüpertensiivsete häirete järgselt tuleks vererõhu mõõtmised raske hüpertensiooni korral läbi viia 72 tunni jooksul ja muude seisundite korral 7.–10. päeval, millele järgneks jälgimine kuni 12 nädala jooksul. Naist tuleks teavitada sihtväärtustest ja erakorralise ravi lävest. Kliinilise järelevalve all teostatavad kodused jälgimisprogrammid on vastuvõetavad. [31]

Sünnitusjärgne aneemia on levinud ja kahjustab verekaotuse ja infektsiooni taluvust. Riskirühmades on soovitatav varajane hemoglobiinisisalduse määramine koos suukaudse raua manustamisega ja raske aneemia või talumatuse korral intravenoosse rauaraviga vastavalt protokollile. Läviväärtused ja raviskeemid varieeruvad sõltuvalt kohalikest juhistest, kuid hemoglobiinisisaldus ligikaudu 100 g/liitris on sünnitusjärgse aneemia oluliseks markeriks võrdlusalusena. [32]

Pärast rasedusdiabeeti on 4.–12. nädalal vaja teha suukaudne glükoositaluvuse test, millele järgneb perioodiline skriining iga 1–3 aasta järel. See võimaldab süsivesikute ainevahetushäireid varakult avastada ja vähendada pikaajalisi riske. [33]

Sünnitusjärgne vaktsineerimine hõlmab läkaköha vastast vaktsineerimist, kui raseduse ajal vaktsiini ei manustatud, ning leetrite-mumpsi-punetiste (MMR) ja tuulerõugete (VZ) vastast vaktsineerimist immuunsetele naistele. Need meetmed on kooskõlas rinnaga toitmisega ja suurendavad pere kaitset. [34]

Kõik naised suunatakse kardioloogi, endokrinoloogi, psühhiaatri, vaagnapõhja füsioterapeudi ja teiste spetsialistide juurde, lähtudes 6-8 nädala järelkontrolli käigus tuvastatud probleemidest. [35]

Tabel 6. Riskirühmad ja prioriteetsed tegevused

Grupp	Mida teha	Milleks
Hüpertensiivsed häired	Vererõhu jälgimine iga 72 tunni järel rasketel juhtudel ja 7.-10. päeval, ravi tiitrimine	Insuldi ja tüsistuste ennetamine
Rasedusdiabeet	Glükoositaluvuse test 4-12 nädalal	Ainevahetushäirete varajane avastamine
Aneemia	Hemoglobiini kontroll, raud suukaudselt või intravenoosselt	Nõrkuse ja tüsistuste riski vähendamine
Operatiivne kohaletoimetamine	Haavade ravi, tromboosi ennetamine vastavalt riskile	Infektsioonide ja venoosse trombemboolia vähenemine
Vaimsed riskid	Sõelumine ja marsruutimine	Enesetappude ja kiindumushäirete ennetamine
Allikad: rahvusvahelised kliinilised juhised. [36]

Vaimne tervis: sõeluuringud ja tugi

Perinataalsed meeleolu- ja ärevushäired on raseduse ja sünnitusjärgse perioodi kõige sagedasemad tüsistused. Soovitatav on süstemaatiline skriining valideeritud vahenditega, personali koolitamine kriisimärkide äratundmiseks ja valmisolek viivitamatuks suunamiseks. [37]

Praktika hõlmab varajast sõeluuringut esmavisiitide ajal, kordushindamist 6 nädala pärast ja täiendavaid hindamisi vastavalt vajadusele. Kasutatakse tõestatud diagnostilise väärtusega küsimustikke ja kliinilisi intervjuusid. [38]

Depressiooni või ärevuse tuvastamisel pakutakse naisele individuaalset plaani: psühhoharidus, psühhoteraapia, farmakoteraapia, mis arvestab imetamisega ja raskusastmega, samuti perekonna ja kogukonna tuge. [39]

Sünnitusabi ja vaimse tervise vahelise silla loomine on kriitilise tähtsusega: peavad olema selged kanalid kiireloomuliseks suunamiseks, kui on enesevigastamise, psühhoosi või raske käitumishäire oht. [40]

Süsteemne lähenemine teenuste tasandil, sealhulgas telemeditsiin, suurendab hõlmatust ja vähendab juurdepääsu takistusi, eriti sotsiaalselt haavatavatesse rühmadesse kuuluvate naiste puhul. [41]

Tabel 7. Vaimse tervise häirete skriining ja suunamine

Lava	Toimingud	Kuhu suunata
Varajane sõeluuring	Lühikesed küsimused, valideeritud küsimustikud, riskihindamine	Sünnitusabiarst-günekoloog, psühholoog
6. nädal	Ümberhindamine, toetuse tõhususe kontrollimine	Psühhoterapeut, vajadusel psühhiaater
Kriis	Kohene ohutushindamine	Psühhiaatrilise erakorralise abi teenus
Allikas: perinataalse vaimse tervise kliinilised juhised. [42]

Sünnitusjärgne diagnostika: mida ja millal hinnata

• Riskirühma kuuluvatel naistel tuleb iga kontakti ajal vererõhku mõõta koos kirjalike häirelävede ja koduse tegevuskavaga.[43]
• Emaka, lochia ja perineumi haavade või postoperatiivse haava uurimine igal visiidil, tüsistuste kahtluse korral fotodokumentatsiooniga. [44]
• Imetamise hindamine: piima kinnitumine, valu, tükkide olemasolu, mastiidi tunnused, ohutu pumpamise õpetamine. [45]
• Vaimse tervise skriining valideeritud vahenditega ja kliiniline intervjuu. [46]
• Laboratoorsed testid vastavalt näidustustele: hemoglobiini analüüs aneemia ohu korral, glükoositaluvuse test pärast rasedusdiabeeti, piimaproovi analüüs mastiidi ravi ebaefektiivsuse korral. [47]
• Immuunsuse kontrollimine ja soovitatud vaktsineerimiste sooritamine pärast sünnitust. [48]

Tabel 8. Minimaalne diagnostiline komplekt vastavalt näidustustele

Näidustus	Uuring	Sihtmärk
Hüpertensioon raseduse ajal	Vererõhu jälgimine, protokollijärgsed põhiuuringud	Insuldi ja krampide ennetamine
Kahtlustatav infektsioon	Täielik vereanalüüs, C-reaktiivne valk, kahjustuskultuur	Kontrollimine ja sihipärane ravi
Mastiidi kahtlus	Piimakultuur, kui ravi on ebaefektiivne	Antibiootikumide kohandamine
Aneemia oht	Hemoglobiin, ferritiin vastavalt näidustustele	Raua asendamise taktika
Rasedusdiabeet	Glükoositaluvuse test	Ainevahetushäirete varajane avastamine
Allikad: rahvusvahelised ja riiklikud soovitused. [49]

Kokkuvõte

Sünnitusjärgne hooldus ei ole ühekordne visiit 6. nädalal, vaid pidev ja ennetav programm, mis ühendab varajase kontakti, selged juhised ohumärkide kohta, rinnaga toitmise toetamise, pereplaneerimise, tromboosiprofülaktika ja vaimse tervise sõeluuringud. Maailma Terviseorganisatsiooni, riikliku tervise ja hoolduse tippkeskuse ning Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledži ajakohastatud juhistele toetumine aitab luua turvalise ja naisekeskse taastumise tee. [50]