Sünnitusabi taktika enneaegsete sünnituste juhtimisel

Emade ja laste tervise kaitsmise probleemi peetakse tervishoiu oluliseks komponendiks, millel on esmatähtis terve põlvkonna kujunemine juba varasest eluperioodist alates. Enneaegne sünnitus on selle probleemi üks olulisemaid küsimusi. Enneaegse sünnituse olulisus tuleneb asjaolust, et need määravad perinataalse haigestumuse ja suremuse taseme.

Enneaegsed lapsed moodustavad 60–70% vastsündinute varajasest suremusest ja 65–75% imikute suremusest; enneaegsetel sündidel esineb surnult sündimisi 8–13 korda sagedamini kui täisajalistel sündidel.

Enneaegsete imikute perinataalne suremus on 33 korda suurem kui täisajalistel imikutel.

Enneaegse sünnituse probleemil on ka psühhosotsiaalne aspekt, kuna puudega lapse sünd, tema haigus või surm on raske vaimne trauma. Lapse kaotanud naised tunnevad hirmu järgneva raseduse tulemuse pärast, oma süütunnet, mis viib lõpuks nende elutähtsa tegevuse märgatava languseni, perekondlike konfliktideni ja sageli rasedusest keeldumiseni. Sellega seoses on enneaegse sünnituse probleemil lisaks meditsiinilisele ka suur sotsiaalne tähtsus.

Meie riigis peetakse enneaegseks sünnituseks sündi, mis toimub 28. ja 37. rasedusnädala vahel; loote kaal on 1000 g. WHO soovituste kohaselt registreeritakse perinataalset suremust alates 22. rasedusnädalast loote kaaluga 500 g või rohkem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Enneaegse sünnituse riskifaktorid

1000 raseda naise enneaegse sünnituse tulemuse kliinilise ja kliinilis-laboratoorse analüüsi põhjal ema ja loote jaoks oleme kindlaks teinud, et enneaegse sünnituse riskifaktorid on nii sotsiaal-demograafilised: ebastabiilne pereelu, madal sotsiaalne staatus, noor iga; kui ka meditsiinilised: iga kolmas enneaegselt sünnitanud naine on esmasrasedus, riskifaktorite hulka kuuluvad varasemad abordid, enneaegsed sünnitused, iseeneslikud raseduse katkemised, kuseteede infektsioonid, suguelundite põletikulised haigused. Enneaegse sünnituse tekkimisel mängib olulist rolli selle raseduse keeruline kulg, tüsistuste struktuuris on valdav raseduse katkemise oht. Eriline koht on raseduse ajal põetud infektsioonidel (ARI ja muud viirusinfektsioonid). Need tegurid ei ennusta aga loote enneaegse sünnituse tulemust.

Enneaegse sünnituse perinataalse haigestumuse ja suremuse riskifaktoriteks on loote rasedusaeg ja -kaal ning enneaegse sünnituse enda kulgu iseloomustavad omadused. Nende tegurite hulka kuuluvad loote ebanormaalne asend ja esitus, sh tuharseisus olek, normaalselt või madalal asetseva platsenta irdumine, kiire või äkiline sünnitus, mis suurendab perinataalse suremuse riski 5 korda võrreldes tüsistusteta enneaegse sünnitusega peaaju esituses. Lootekestade enneaegne rebend aitab enneaegse sünnituse tekkele kaasa 25–38% juhtudest.

Ravimite tugi enneaegse sünnituse korral

Praegu on tänu sünnituspraktikas kasutatavate ravimite kasutamisele, mis pärsivad emaka kokkutõmbumisaktiivsust, saavutatud teatavat edu võitluses ähvardavate enneaegsete sünnituste vastu. Kaasaegsetes tingimustes on kõige laialdasemalt kasutatavad beeta-mimeetikumid ehk tokolüütikumid, mis on ainete rühm, mis toimib spetsiifiliselt beeta-retseptoritele ja põhjustab emaka lõdvestumist.

Tokolüütikumid võivad põhjustada kõrvaltoimeid ja tüsistusi: südamepekslemine, vererõhu langus (eriti diastoolne), higistamine, treemor, ärevus (agitatsioon), iiveldus, oksendamine, külmavärinad, peavalu, kõhupuhitus. Kõrvaltoimed ja tüsistused on tavaliselt seotud ravimi üledoosiga ja väga harva selle talumatusega. Seetõttu on terapeutilistel eesmärkidel vaja annust vähendada või tokolüütikumide manustamine lõpetada. Beeta-mimeetikumidega ravimisel on vaja jälgida südame löögisagedust, vererõhku ja veresuhkru taset. Beeta-mimeetikumide kõrvaltoimete kõrvaldamiseks kombineeritakse neid fenoptiiniga 0,04 (1 tablett) 3-4 korda päevas. See ravim, olles kaltsiumi antagonist, mitte ainult ei eemalda beeta-mimeetikumide kõrvaltoimeid, vaid vähendab ka emaka kokkutõmbumisaktiivsust, tugevdades nende toimet. Ravimite annuse vähendamist saab saavutada, kombineerides ravimravi füsioteraapiaga - magneesiumelektroforeesiga sinusoidaalse moduleeritud vooluga (SMC). Kaasaegsete beeta-mimeetikumide hulgas äratab tähelepanu kodumaine ravim Salgim. Selle ravimi eripäraks on see, et beetaosake asub merevaikhappe molekulil, mis on raku "hingamise" oluline komponent. Seetõttu on Salgimi võtmisel vähem kõrvaltoimeid kui teiste beeta-mimeetikumide puhul ja terapeutilise efekti efektiivsus on sama. Beeta-mimeetikumide efektiivsus on 86%.

Emaka toonuse suurenemisega kaasneva raseduse katkemise ohu korral on välja töötatud prostaglandiini sünteesi inhibiitori indometatsiini kasutamise skeem. Indometatsiini määratakse tablettide või ravimküünaldena annuses 200 mg päevas esimesel päeval, seejärel 50 mg 4 korda tablettidena (ravimküünaldena 100 mg 2 korda), 2-3 päeva, 10 mg iga 8 tunni järel, 4-6 päeva, 50 mg iga 12 tunni järel, 7-8 päeva, öösel 50 mg. Koguannus ei tohi ületada 1000 mg. Ravikuuri kestus on 5-9 päeva. Indometatsiini kasutamise vastunäidustused on seedetrakti haigused, bronhiaalastma. Emaka kontraktiilsuse pärssimine algab 2-3 tundi pärast ravimi võtmist ja avaldub toonuse languses, kokkutõmmete amplituudi järkjärgulises vähenemises. Emaka täielik normaliseerumine toimub 3-4 päeva pärast ravi algust. Indometatsiini efektiivsus on 72%.

Näidatud annustes ei avalda ravim lootele negatiivset mõju. Indometatsiini efektiivsus sõltub raseduse vanusest ja emakakaela muutuste raskusastmest. Kui raseduse katkemise oht on staadiumis, mil emakakael on lühenenud või silunud, on indometatsiin vähem efektiivne kui beeta-mimeetikumid. Kui emaka kokkutõmbumisaktiivsust iseloomustab kõrge emaka toonus ja emakakael on säilinud, siis indometatsiini efektiivsus ei ole beeta-mimeetikumidele halvem. Indometatsiini kõrvaltoimed on vähem väljendunud kui beeta-mimeetikumidel ja võivad avalduda peavalu, allergilise lööbe ja seedetrakti valu kujul.

Efekti kindlustamiseks on soovitatav kasutada indometatsiini kombinatsiooni magneesiumelektroforeesiga (SMT).

Ähvardatud raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse korral viiakse 5-7 päeva jooksul 1 tunni jooksul läbi 2% magneesiumsulfaadi lahuse intravenoosne tilkinfusioon 200 ml annusega. Magneesiumsulfaadiga tokolüütiline ravi ei avalda lootele negatiivset mõju, alandab ema vererõhku, suurendab diureesi ja omab soodsat rahustavat toimet. Efektiivsus on aga madalam kui beeta-mimeetikumide ja indometatsiini puhul ning on 67%.

Ähvardava enneaegse sünnituse raviks on vaja kasutada rohkem mittemedikamentoosseid ja füsioterapeutilisi vahendeid emaka lihaste mõjutamiseks. Tehakse emaka elektrorelaksatsioon.

Enneaegse sünnituse ohu korral on ravi lahutamatu osa vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamine glükokortikoidravimite määramisega rasedale.

Rasedale või otse lootele manustatud glükokortikoidide mõjul täheldatakse kopsude kiiremat küpsemist, kuna toimub pindaktiivse aine kiirenenud süntees.

Rasedatele naistele määratakse 8–12 mg deksametasooni ravikuuri kohta (4 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt 2–3 päeva jooksul või 2 mg tablettidena 4 korda esimesel päeval, 2 mg 3 korda teisel päeval, 2 mg 2 korda kolmandal päeval). Deksametasooni määramine loote kopsude küpsemise kiirendamiseks on mõttekas juhul, kui raseduse säilitamisele suunatud ravi ei anna stabiilset efekti ja enneaegne sünnitus toimub 2–3 päeva pärast. Kuna enneaegse sünnituse korral ei ole alati võimalik ravi edukust ennustada, tuleks kortikosteroide määrata kõigile rasedatele, kellele manustatakse tokolüütilisi aineid. Glükokortikoidravi vastunäidustused on: maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand (võib kasutada intramuskulaarset manustamisteed), III staadiumi vereringepuudulikkus, endokardiit, nefriit, aktiivne tuberkuloos, rasked diabeedi vormid, osteoporoos, raske nefropaatia vorm.

Beeta-mimeetikumide ja glükokortikoidide kombineeritud ravi korral nende talumatuse või üledoosi korral on kirjeldatud kopsuödeemiga kaasneva kopsu-südamepuudulikkuse juhtumeid. Nende raskete tüsistuste vältimiseks on vajalik raseda naise seisundi ja kõigi hemodünaamiliste parameetrite range kontroll.

Respiratoorse distressi sündroomi ennetamine on mõttekas 28.–33. rasedusnädalal. Varasematel rasedusperioodidel nõuab kopsude sünnieelne küpsemine ravimi pikemaajalist kasutamist. Kuigi korduvad glükokortikoidide kuurid ei ole väga efektiivsed. Juhtudel, kui rasedust ei ole võimalik pikendada, on vastsündinu respiratoorse distressi sündroomi raviks vaja kasutada pindaktiivset ainet. Respiratoorse distressi sündroomi sünnieelne ennetamine pindaktiivse aine manustamisega lootevette on tavaliselt ebaefektiivne. Pärast 34. rasedusnädalat on loote kopsudes juba piisavalt pindaktiivset ainet ja respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks pole praktiliselt mingit vajadust.

Sünnitustrauma vähendamiseks loote väljutusperioodil makstakse hüvitist ilma perineumi kaitsmeta. Lapse sünnitav ämmaemand või arst sisestab oma sõrmed tuppe ja venitades häbemerõngast, hõlbustab loote pea sündi. Sünnitajatel, kellel on väga jäik või armistunud perineum, on perineumi dissektsioon loote pea väljumise hõlbustamiseks kohustuslik.

Laps võetakse vastu spetsiaalsel alusel ema kõhukelme kõrgusel. Last ei tohiks emakast madalamale tõsta ega langetada, et mitte tekitada vastsündinul hüper- või hüpovoleemiat, mis võib põhjustada raskusi tema südametegevuses. Laps tuleb vastu võtta soojades mähkmetes. Soovitav on ta emast eraldada esimese minuti jooksul pärast sündi ja vajadusel alustada elustamist (ettevaatlikult, õrnalt, eelistatavalt inkubaatoris). Enneaegsetele imikutele on hingamisteede stimulantide (lobediinvesinikkloriid, kofeiin) manustamine vastunäidustatud, kuna need võivad põhjustada krampe.

Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varases sünnitusjärgsel perioodil toimub standardmeetodi abil (metüülergometriini või oksütotsiini intravenoosne manustamine).

Kiire enneaegse sünnituse kliinilisteks ilminguteks on sagedased, valulikud ja pikaajalised kokkutõmbed. Emaka kontraktiilset aktiivsust kiire enneaegse sünnituse või liiga tugeva sünnitusega tüsistunud sünnituse ajal iseloomustavad mitmed tunnused: emakakaela avanemise kiiruse suurenemine latentses faasis üle 0,8–1 cm/tunnis ja aktiivses sünnitusfaasis 2,5–3 cm/tunnis, kokkutõmmete sagedus 5 või enam 10 minuti jooksul, kokkutõmmete intensiivsus on üle 5 kPa, emaka aktiivsus Aleksandria ühikutes on latentses faasis 2100 AU ja aktiivses sünnitusfaasis 2430 AU.

Kiire enneaegse sünnituse ennustamiseks registreeritakse patsientide vastuvõtmisel 10–20 minuti jooksul tokogramme, et hinnata kokkutõmmete sagedust ja intensiivsust, ning 1 tunni pärast tehakse korduv vaginaalne läbivaatus emakakaela avanemise kiiruse hindamiseks. Kui emaka kontraktiilsuse ja emakakaela avanemise dünaamika hindamise parameetrid vastavad ülaltoodud kriteeriumidele, võib eeldada kiiret ehk äkilist sünnitust.

Kontraktiilse düsfunktsiooni korrigeerimine kiire enneaegse sünnituse ajal toimub partusisteni intravenoosse tilgutamise teel (0,5 mg partusisteni 250-300 ml 0,9% füsioloogilises naatriumkloriidi lahuses).

Emaka reaktsiooni esialgseks hindamiseks ravimi manustamisele manustatakse esimese 10 minuti jooksul partusisteni annuses 0,8 mcg/min (10 tilka 1 minuti kohta).

Koordineerimata sünnituse korral on see annus piisav selle normaliseerimiseks. Liiga aktiivse ja kiire sünnituse korral suurendatakse partusisteni annust 1,2–3,0 mcg/min-ni ehk kuni 40 tilka minutis, et pärssida liiga suurt emaka aktiivsust, samal ajal kui emaka kontraktiilne aktiivsus väheneb keskmiselt 10 minuti pärast. Seejärel vähendatakse ravimi manustamise kiirust järk-järgult, kuni monitorile ilmuvad regulaarsed kokkutõmbed sagedusega 3–4 kokkutõmmet 10 minuti jooksul. Tokolüüsi jätkatakse vähemalt 2–3 tundi pideva hüsterograafilise jälgimise all, kuna sageli ilmnevad pärast ravimi kiiret ärajätmist uuesti koordineerimata kokkutõmbed või emaka hüperaktiivsus. Ravimi manustamise ajal on vaja pidevalt jälgida pulssi ja vererõhku.

Tokolüüs peatatakse, kui emakakael avaneb 8-9 cm, st 30-40 minutit enne eeldatavat sünnitust. Sünnitusjärgsel perioodil ja sünnitusjärgse perioodi alguses tuleb verejooksu ennetamiseks manustada metüülergometriini 1,0 või oksütotsiini 5 U 300 ml füsioloogilises lahuses.

Sünnituse ajal hinnatakse loote seisundit kardiogrammi dünaamilise uuringu põhjal. Tokolüütikumide manustamisel kiirusega 40 tilka minutis (1,2–3 mcg/min) suureneb loote basaalne südame löögisagedus – kuni 160–170 lööki minutis üksikute kiirendustega, mis on seletatav loote reaktsiooniga tokolüütikumide suurte annuste manustamisele; manustatud ravimi annuse vähendamine viis loote südame löögisageduse normaliseerumiseni. Ohtliku hüpoksia korral normaliseerus aga partusisteni väikeste annuste manustamine südame löögisageduse osas. Kasutatud annustes ei avalda partusisten loote ega vastsündinu seisundile negatiivset mõju.

Kiire enneaegse sünnituse ohjamine tokolüütikumide abil aitab vähendada emakakaela laienemise kiirust ja sujuvamat sünnituse kulgu, normaliseerida emaka kontraktiilset aktiivsust, mis väljendub kokkutõmmete sageduse vähenemises, kokkutõmmete vaheliste pauside suurenemises, nende intensiivsuse vähenemises ning kokkutõmmete kestuse usaldusväärse vähenemise puudumises.

Partusisteni või muude tokolüütikumide intravenoosne manustamine välise tokograafia kontrolli all on efektiivne vahend enneaegse sünnituse korral esinevate sünnitushäirete ennetamiseks ja korrigeerimiseks, mis loob aluse enneaegse loote traumade ennetamiseks ja seeläbi perinataalsete kaotuste vähendamiseks.

Kui sünnituse teises faasis tekib sünnituse nõrkus, võib kasutada oksütotsiini endonasaalset manustamist. Selleks võetakse ravim pipetiga 5 Ü oksütotsiini sisaldavast oksütotsiini ampullist ja manustatakse 20 minuti pärast 1-2 tilka mõlemasse ninapoolde.

Krestelleri meetodi ja vaakumekstraktori kasutamine enneaegsetel loodetel on vastunäidustatud. Sünnitusabi pintsettide kasutamine on võimalik 34–37 rasedusnädalal.

Loote tuharseisus olemise korral tuleb käsitsi abi osutada väga ettevaatlikult, kasutades klassikalise abistamise võtteid. Tsovjanovi meetodit ei ole soovitatav kasutada puhta tuharseisus olemise korral äärmiselt enneaegsetel imikutel, kuna enneaegne laps on kergesti haavatav (emakakaela seljaaju verejooksu oht).

Keisrilõike küsimus enneaegse raseduse korral otsustatakse individuaalselt. Praegu tehakse keisrilõiget kuni 34. rasedusnädalani ema elutähtsate näidustuste korral. Loote huvides võib nendel rasedusperioodidel operatsiooni küsimus kerkida keerulise sünnituse kulgu korral tuharseisus, loote põiki- või kaldus asendi korral naistel, kellel on koormatud sünnitusajalugu (viljatus, raseduse katkemine) ja intensiivse vastsündinute ravi korral. Kirurgilise sünnituse vajaduse korral, kui emaka alumine segment on mittepaigaldatud, on parem kasutada emakal pikisuunalist G-sisselõiket, kuna loote eemaldamine põikilõikega võib olla keeruline. Üks sagedasemaid enneaegse sünnituse tüsistusi on enneaegne lootekestade rebend (PRROM), mida esineb 38–51%-l enneaegselt sünnitanud naistest. PRROM-i nakatumise võimalus mõjutab otsustavalt raseduse juhtimisele. Loote nakatumise risk PROM-iga on suurem kui emal, mis on mõistetav loote ebaküpsete kaitsemehhanismide seisukohast. Praegu järgitakse enneaegse raseduse ja PROM-i korral rasedaks jäämise taktikat, jälgides võimalikku infektsiooni. Rasedaks jäämise taktika on eelistatavam, mida lühem on tiinusperiood, kuna veevaba intervalli suurenemisega täheldatakse loote kopsu pindaktiivse aine kiiremat küpsemist ja hüaliinmembraanihaiguse esinemissageduse vähenemist.

Ema ja loote tervise jälgimine on vajalik järgmiselt: kõhuümbermõõdu ja emakapõhja kõrguse mõõtmine, lekkiva lootevee hulga ja kvaliteedi jälgimine, pulsisageduse, kehatemperatuuri ja loote südame löögisageduse mõõtmine iga 4 tunni järel. Leukotsüütide arv määratakse iga 12 tunni järel ja leukotsütoosi suurenemise korral vaadatakse leukotsüütide arvu. Emakakaelakanali külv ja määrdproovid võetakse iga viie päeva tagant. Immunoloogialabori olemasolul saab algava infektsiooni avastamiseks kasutada tundlikumaid teste: immuunsuse T-rakulise seose hindamine, C-reaktiivse valgu ilmnemine ja spontaanne nitrosinise tetrasooliumi (NBT) test.

Praegu on loote infektsiooni esinemise kõige informatiivsemad testid põletikuliste tsütokiinide taseme määramine perifeerses veres või il-6 taseme määramine emakakaela kanali limas, mis suureneb 2-5 nädalat enne enneaegset sündi. Fibronektiini määramisel on ka prognostiline tähtsus. Kui fibronektiini tase emakakaela kanali eritises on enneaegse membraanide rebenemise ajal kõrgem kui 27%, viitab see emakasisele infektsioonile.

PRROM-i korral on vaja otsustada tokolüütilise ravi kasutamise, distressi sündroomi ennetamise glükokortikoididega ja antibiootikumide kasutamise üle.

Tokolüütilist ravi võib PROM-iga rasedale määrata ähvardava ja algava enneaegse sünnituse korral respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks 48–72 tunniks, seejärel tokolüütiline ravi lõpetatakse ja jälgimist jätkatakse. Sünnituse alguse korral seda enam ei pärsita.

Glükokortikoidide kasutamine respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks on üks keerulisi küsimusi enneaegse raseduse ja enneaegse sünnituse korral, kuna nende kasutamine võib suurendada ema ja loote nakkuslike tüsistuste riski. Kogemus näitab, et glükokortikoidide kasutamist respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks tuleks alustada enne 34. rasedusnädalat, millel on soodne mõju enneaegsete imikute perinataalsele suremusele. Siiski suureneb ema nakkuslike tüsistuste risk.

Antibiootikumide kasutamine PROM-iga patsientidel on näidustatud rasedatele naistele, kellel on nakkuslike tüsistuste oht: need, kes võtavad glükokortikoide pikka aega, kellel on istmia-emakakaela puudulikkus, rasedad naised, kellel on aneemia, püelonefriit jne, kroonilised infektsioonid, samuti patsiendid, kellel on sünnitusabi olukorra tõttu tehtud mitu vaginaalset läbivaatust isegi infektsiooninähtude puudumisel. Kõigile teistele tuleks antibiootikumid välja kirjutada vähimate infektsiooninähtude ilmnemisel, luua hormonaalne taust koos järgneva sünnituse esilekutsumisega.

Enneaegse sünnituse põhjused

Sünnitusabi taktika iseärasuste ja loote erinevate sünnitustulemuste tõttu peame sobivaks jagada enneaegsed sünnitused kolmeks perioodiks, võttes arvesse rasedusaega: enneaegne sünnitus 22–27 nädalal; enneaegne sünnitus 28–33 nädalal; enneaegne sünnitus 34–37 nädalal.

Mõnede andmete kohaselt on enneaegsed sünnitused 22.–27. nädalal (loote kaal 500–1000 g) kõige sagedamini põhjustatud istmi-emakakaela puudulikkusest, lootepõie alumise pooluse infektsioonist ja selle enneaegsest rebendist. Seetõttu on selles naisterühmas reeglina vähe esmasrasedusi. Infektsiooni esinemine suguelundites välistab enamiku rasedate naiste puhul raseduse pikendamise võimaluse. Loote kopsud on ebaküpsed ja nende küpsemist ei ole võimalik emale lühikese aja jooksul ravimite väljakirjutamisega kiirendada. Sellega seoses on loote tulemus selles rühmas kõige ebasoodsam. Perinataalne suremus ja haigestumus on äärmiselt kõrged.

Enneaegsed sünnitused 28.–33. rasedusnädalal (loote kaal 1000–1800 g) on põhjustatud mitmekesisematest põhjustest kui varasemad enneaegsed sünnitused. Üle 30% selles sünnituste kategoorias sündinud naistest olid esmasrasedad. Enam kui pooltel naistest oli võimalus kasutada raseduse jälgimiseks mõeldud vahendeid ja rasedust pikendada. Hoolimata asjaolust, et loote kopsud on veel ebaküpsed, on glükokortikoidide määramisega võimalik saavutada nende kiirendatud küpsemine 2–3 päevaga. Seetõttu on selle rasedusperioodi loote sünnituse tulemus soodsam kui eelmises rühmas.

Enneaegsed sünnitused 34.–37. rasedusnädalal (loote kaal 1900–2500 g ja rohkem) on põhjustatud veelgi mitmekesisematest põhjustest, nakatunud naiste osakaal on palju madalam kui eelmistes rühmades ja üle 50% esmasrasedusajal. Enamik selle rühma naisi saab kasutada rasedate sünnitusabi. Kuna loote kopsud on aga peaaegu küpsed, ei ole vaja manustada pindaktiivseid küpsemist stimuleerivaid aineid ning raseduse pikendamine ei muuda perinataalset suremust oluliselt.

Kõige suurem raseduse katkemise protsent toimub 34. ja 37. rasedusnädala vahel (55,3%), samas kui 22. ja 27. rasedusnädala vahel on see 10 korda harvem (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]