Kaitserežiimi loomine hilisema toksilisuse korral rasedatel naistel

Patsient tuleks paigutada eraldi ruumi, kus luuakse tingimused, mis kaitsevad teda maksimaalselt erinevate ärritajate (heli, valgus, haistmismeel jne) eest. Selleks pimendatakse tuba, põrandale pannakse kummist vaip, vestlused välistatakse (lubatud on ainult sosinal rääkimine) jne. Toas peaks olema eraldi õe töökoht, jaamas on kõik vajalik eklampsiahoogude ennetamiseks ja patsiendi hooldamiseks (ravimid, südamemonitor, intubaator, kunstliku ventilatsiooni aparaat jne).

Preeklampsia sümptomite esinemisel pannakse patsiendile lühiajaline dilämmastikoksiidi-aeotaadi-fluorotaananesteesia. Kohustuslik on range voodirežiim, eelistatavalt küljel, et välistada alumise õõnesveeni sündroom ja parandada uteroplatsentaarset vereringet. Eriti oluline on hoida horisontaalset asendit hüpotensiooni korral; normaalse ja kõrgenenud vererõhu korral tõstetakse voodipeatsi 20–30 kraadi võrra, mis vähendab oimusrõhku 10–15 mm Hg (1,3–2 kPa) võrra ja loob füsioloogilisemad tingimused spontaanseks hingamiseks. Voodirežiim soodustab vererõhu kiiremat stabiliseerumist, parandab uteroplatsentaarset vereringet ja organite verevoolu ning vähendab ja suurendab naatriumi eritumist uriiniga.

Kõik manipulatsioonid tuleks minimeerida ja teha ainult anesteesia (fluorotaan ja trikloroetüleen) all. Keele hammustamise vältimiseks rünnaku ajal kasutatakse suukorvi ja keelevajutajat. Kui patsient on koomas või sügavas ravimitest põhjustatud unes, sisestatakse tema suhu tihe kummist hingamisteede kanal, mis kinnitatakse lindiga, et vältida hammustamist ja keele tagasitõmbumist. Soovitatav on läbi viia hapnikravi (100% hapniku sissehingamine, lühiajaline, 10-15 minutit, et suurendada hapnikurõhku veres, bradükardia kadumine lootel pärast eklampsiahoogu emal). Kui bradükardiat sellega ei kõrvaldata, siis on tõenäoliselt tegemist kas nabanööri kokkusurumise või normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumisega.

Suuhügieen ja lima imemine on olulised. Eklampsia kooma iseenesest ei ole kunstliku ventilatsiooni näidustus, kuid kui hingamisrütm on häiritud, tekib hüpokseemia, Mendelsoni sündroom või respiratoorse distressi sündroom, on kunstlik ventilatsioon näidustatud.

Eklampsia korral väheneb glükoositaluvus ja insuliini metabolism (neerudes), mistõttu tuleb selle annust vähendada. Vastsündinu lämbumise vältimiseks on soovitatav manustada etimeooli - 0,5% lahust annuses 1 mg/kg ema kehakaalu kohta 5-7 minutit enne lapse sündi.

Raskete toksooside ravis tuleks kasutada piiratud arvu ravimeid, mis määratakse minimaalsetes annustes, võttes arvesse toime tugevnemise võimalust ja soovimatuid kõrvaltoimeid. Ravi tuleks kohandada sõltuvalt organismi omadustest, selle kasvu- ja massinäitajatest, haiguse käigust ja ravimite toimest.

Väga efektiivne valu leevendamise meetod sünnituse ajal raske raseduse toksikoosi korral on epiduraalanalgeesia.

Hilise toksikoosi ravimite ravi

Skeem 1. Raske hilise toksikoosi vormide juhtiv ravimravi on magneesiumravi kombinatsioon rahustite, antihüpertensiivsete ravimite ja osmoonkoteraapiaga.

1. Magneesiumsulfaati manustatakse intravenoosselt, aeglaselt (5 minuti jooksul) - 12 ml 25% lahust. Samal ajal manustatakse intramuskulaarselt 4,5-6 g magneesiumsulfaati, olenevalt patsiendi kehakaalust, keskmiselt 0,1 g/kg, ja seejärel korratakse sama annust iga 6 tunni järel intramuskulaarselt. Kokku saab patsient 21 kuni 27 g päevas (sõltuvalt kehakaalust). Magneesiumsulfaati võib manustada pärast esialgset 3 g intravenoosset manustamist ja 4 g intramuskulaarselt - iga 4 tunni järel 4,5-6 g, olenevalt patsiendi kehakaalust (kiirusega 0,1 g/kg, kuid mitte rohkem kui 24 g päevas; pärast 12-tunnist pausi võib ravikuuri korrata).

Enne magneesiumsulfaadi manustamist on vaja kontrollida põlve reflekse (elusate reflekside olemasolu), hingamissagedust vähemalt 14 minutis ja diureesi vähemalt 30 ml tunnis, samuti intramuskulaarselt süstida 2-3 ml 0,5% novokaiini lahust. Ravi 2. ja 3. päeval võib magneesiumsulfaadi intramuskulaarset manustamist vähendada 2-3 süstini.

2. Eklampsia korral määratakse onkoosmoteraapia samaaegselt magneesiumsulfaadiga (mitte rohkem kui 1-1,5 l). Soovitav on järgmine vahelduvate manustamislahuste järjestus: reopolüglütsiin 400 ml, kontsentreeritud plasma 200 ml, 20% albumiini lahus 100-200 ml, polüamiin 100 ml (polüamiini manustatakse koos 10% glükoosilahuse ja insuliiniga - 1 U 4 g kuiva glükoosi kohta), B6-vitamiin (1 ml 5% lahust) ja C-vitamiin (5 ml 5% lahust).

Punaste vereliblede ja trombotsüütide agregatsiooni pärssimiseks, mikrotsirkulatsiooni parandamiseks, vererõhu alandamiseks ning aju- ja koronaarverevoolu parandamiseks on ette nähtud curantil (0,05 g 3-4 korda päevas suu kaudu).

Infusioonravi mahus kuni 20–30% BCC-st viiakse läbi ainult raske toksikoosi korral, järgmiste seisundite esinemisel (ilma nendeta on selle rakendamine rangelt vastunäidustatud!):

• positiivne diurees, kui eritunud vedeliku maht on vähemalt 600 ml päevas suurem kui sissejuhatava vedeliku maht;
• arteriaalne hüpertensioon on kõrvaldatud;
• on normaalne venoosne rõhk, puuduvad ähvardava kopsuödeemi või ajuverejooksu sümptomid.

3. Kui magneesiumsulfaat ei ole eklampsiahoogude peatamiseks piisavalt efektiivne, kasutatakse lisaks sellele sedukseni intravenoosset manustamist (10 mg - 2 ml 0,5% lahust intravenoosselt aeglaselt 20 ml 5% glükoosilahuses).
4. Kliiniliste andmete kohaselt sedatiivse toime suurendamiseks ja kõrgenenud diastoolse rõhu vähendamiseks võib droperidooli manustada intravenoosselt või intramuskulaarselt annuses 5-10 mg 2-3 korda päevas (0,25% lahus - 1-2 ml).
5. Vererõhu alandamiseks - süstoolse rõhu korral üle 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) ja diastoolse rõhu korral 100-110 mm Hg ja üle selle (13,3-14,7 kPa), kui magneesiumsulfaadi efektiivsus ei ole piisav, kasutage pentamiini (5% annuses 50-150 mg) 5% glükoosilahuses. Manustage aeglaselt, vererõhu kontrolli all, langetamata viimast alla 20% algsest. Pentamiini võib manustada ka intramuskulaarselt 1 ml 5% lahust iga 4-6 tunni järel.
6. Droperidooli, sedukseni ja promedooli (2% lahus - 1 ml) taustal annab hea hüpotensiivse toime eufilliini (2,4% lahus - 10 ml) intravenoosne manustamine iga 3-4 tunni järel (võib vaheldumisi manustada papaveriini 2% lahust - 2 ml või no-shpa 2% lahust - 2-4 ml intravenoosselt).
7. Hepariinravi on näidustatud ainult laboratoorselt kinnitatud tarbimiskoagulopaatia korral. Parim on kasutada reopolüglütsiini ja hepariini segu kiirusega 5-6 ml reopolüglütsiini ja 340 RÜ hepariini 1 kg patsiendi kehakaalu kohta (seega 60 kg kehakaalu korral manustatakse 300 ml reopolüglütsiini ja 21 000 RÜ hepariini). Pool arvutatud hepariini kogusest manustatakse intravenoosselt tilgutiga (20 tilka/min) koos reopolüglütsiini täisannusega. Ülejäänud hepariini kogus manustatakse subkutaanselt iga 4-6 tunni järel (päeva jooksul) võrdsetes annustes. Järgmisel päeval korratakse neid meetmeid. Kliinilise efekti saavutamisel minnakse üle hepariini igapäevasele subkutaansele manustamisele iga 4-6 tunni järel; reopolüglütsiini ei manustata iga päev, vaid iga 1-3 päeva järel. Pärast näitajate normaliseerumist tuleb hepariini annust järk-järgult vähendada, samade intervallidega manustamiskordade vahel. Reopolüglütsiini-hepariini segu kasutamisel on vaja jälgida hematokriti, fibrinogeeni ja vere hüübimissüsteemi näitajate sisaldust. Selle segu sissetoomisel on lubatud vere hüübimise vähenemine mitte rohkem kui 2 korda võrreldes normiga.

Ilmsete dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sümptomite korral, st kui fibrinogeeni kontsentratsioon on madal - alla 2 g/l, trombotsüütide arv alla 150 000, tuleb reopolüglütsiini-hepariini segu manustada koos plasmaga, mis sisaldab antitrombiin III, mis on vajalik hepariini antikoagulantsete omaduste avaldumiseks (DIK-i korral on patsiendi plasmas antitrombiin III pärsitud).

8. Laboris kinnitatud dekompenseeritud metaboolse atsidoosi korral manustatakse naatriumvesinikkarbonaadi (tris-puhver, trisamiin, laktasool) S% lahust - 100-200 ml happe-aluse tasakaalu kontrolli all.
9. Dehüdratsioonravi määratakse alles pärast osmootse ja onkootilise rõhu ning mikrotsirkulatsiooni normaliseerumist, et kõrvaldada veeintoksikatsioon, koljusisese hüpertensiooni ja ajuödeemi. Diureetikumid on vastunäidustatud neerude filtreerimisvõime häire, anuuria ja kõrge vererõhu (üle 150 mm Hg või üle 20 kPa) korral. Ühekordne Lasixi annus 0,04 g intravenoosselt korraga, mida võib vajadusel korrata 4-6 tunni pärast; Lasixi kogukogus ei tohi ületada 0,1-0,12 g.

Mannitooli sissetoomine ei ole soovitatav "tagasilöögi" nähtuse tõttu. Reopolüglütsiini-hepariini segu määramisel piisab diureesi taastamiseks 0,04 g lasixist.

Infusiooni, dehüdratsiooni ja diureetikumravi saab läbi viia hematokriti ja diureesi kontrolli all. Hematokriti langus alla 30% näitab vere liigset lahjenemist, hapnikuvaegust ja aneemiat. Hematokriti tõus üle 45% näitab hemokontsentratsiooni - suurenenud viskoossust, mikrotsirkulatsiooni halvenemist, perifeerse resistentsuse ja vererõhu tõusu. Liigne diurees viib hüpovoleemia ja perifeersete veresoonte spasmini. Piisava diureesi korral ei tohiks manustatud vedeliku kogus ületada 80 ml (maksimaalselt 1 l) päevas.

10. Oliguuria korral manustatakse esmalt eufülliini, südameglükosiide ja glükoosi-novokaiini segu glomerulaarfiltratsiooni parandamiseks ja väikeste perifeersete veresoonte spasmide leevendamiseks. Seejärel manustatakse 0,02 g lasixi. Piisava diureesi saavutamisel 2 tunni jooksul - vähemalt 700-800 ml - võib jätkata mannitooli (30 g) manustamist. Kui diurees on 2 tunni jooksul alla 100 ml, tuleb eufülliini, südameglükosiide ja glükoosi-novokaiini segu uuesti manustada; mannitool võib manustada alles pärast piisava diureesi saavutamist. Oliguuria infusioonravi ei tohiks läbi viia (või määrata äärmise ettevaatusega diureesi, pulsi ja arteriaalse rõhu jälgimise all).

Elektrolüütide arvutamine infusioonravi ajal. Katioonide (anioonide) defitsiit = (A1 - A2) • M - 0,2, kus A on patsiendi normaalne anioonide (katioonide) sisaldus; M on patsiendi kaal; 0,2 on parandustegur (rakuvälise vedeliku hulk, mis moodustab 20% patsiendi kaalust). Kaaliumi norm on 5 mmol/l, naatriumi - 145 mmol/l, kloriidi - 105 mmol/l, kaltsiumi - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Näidustuste kohaselt võib raseduse hilise toksikoosi intensiivravi täiendada kokarboksülaasi (hapniku tarbimise kiiruse suurenemine, happe-aluse tasakaalu normaliseerimine), tsütokroom C (oksüdatsiooni-redutseerimise protsesside võimendamine), glutamiinhappe (ainevahetusprotsesside stimuleerimine), tokoferoolatsetaadi (prostaglandiinide eelkäija - arahhidoonhappe - süntees) ja antioksüdantsete vitamiinide (A, E, P) manustamisega.
12. Hüperbaarilist hapnikravi saab kasutada ainult mõõduka raseduse hilise toksikoosi ja vastunäidustuste puudumise korral. Viimaste hulka kuuluvad kõrge vererõhk, kroonilised protsessid kõrvas, kurgus, ninas, suurenenud hapnikutundlikkus, õõnsuse olemasolu siseorganites (kopsudes jne), hirm kinniste ruumide ees. Hüperbaarilise hapnikravi kasutamise kohustuslik tingimus on laboratoorne tõendus keha hüpoksia kohta. Kui hüpoksia puudub, saab HBO põhjustada ainult kahju (toksiline ja mittespetsiifiline pärssiv toime).
13. Südameravi määratakse vastavalt näidustustele. Tahhükardia korral - intravenoosne strofantiin (0,5-1 ml 0,05% lahust), korglükoon (1 ml 0,06% lahust), kokarboksülaas (0,05-0,1 g), panangiin (10 ml), kaaliumkloriid (1% lahus 10% glükoosilahuses).

Skeem II.

1. Neurolepsia tekitamine (droperidool intravenoosselt - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% lahust) nefropaatia korral, 4-5 ml - eklampsia korral pluss seduksen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% lahust) - hüpotensiivsete diureetikumide toime taust. Võib manustada korduvalt (24 tunni jooksul), vähendades droperidooli annust kuni 3 päeva.
2. Neurolepsiat saab intensiivistada ja toimet pikendada, kui manustada 0,01–0,02 g promedooli (samal ajal võib manustada difenhüdramiini või suprastini või pipolfeeni – kuni 0,02–0,03 g). Kui droperidooli ei taluta (treemor, ärevus, depressioon), asendatakse see magneesiumsulfaadiga (25% lahus – 10 ml intramuskulaarselt iga 4 tunni järel), kuid kombinatsioonis sedukseniga (2 ml intravenoosselt). Patsiendi seisundi paranedes suurendatakse süstide vahelisi intervalle ja vähendatakse annuseid.
3. Vt diagrammi 1 punkt 6.
4. Vt diagrammi 1 punkt 5.
5. Kui hüpotensiivne ravi (punktid 3 ja 4) ei ole efekti saavutamiseks piisav, tugevdatakse seda kas rauwolfia preparaatidega (depressioon - 0,02–0,04 g suu kaudu või 10–15 mg intramuskulaarselt), mis hakkavad toimima mitte varem kui 3–6 tunni pärast, või beetablokaatoritega (obzidan, anapriliin) ja beeta-adrenergiliste agonistidega (partusisten jne).

Selle asemel võib kloormetiasooli (antihüpertensiivset, krambivastast ja rahustavat toimet) manustada intravenoosselt annuses 2 g päevas.

6. Vt punkte 2, 7, 8, 10, 12, 14 diagrammil 1.

Keisrilõike näidustused. Lisaks eespool nimetatutele:

• püsivad krambid, mida ravi ei kontrolli;
• amauroos;
• võrkkesta irdumine;
• anuuria;
• ajuverejooksu oht;
• pikaajaline kooma seisund;
• raske toksikoos, mis ei reageeri konservatiivsele ravile (kui sünnikanal pole ettevalmistatud);
• eklampsia sünnitusabi (tuharseisus, kitsas vaagen, suur loode, äge maksa kollane atroofia, sünnituse tüsistused, DIC tunnused, keeruline sünnitusajalugu) või ekstragenitaalse patoloogia korral.

Keisrilõike korral on spasmogeensete ainete allikaks kudede eemaldamiseks soovitatav kuretaaž. Kohustuslik on verekaotuse täielik kompenseerimine, mis keisrilõike korral ei ole väiksem kui 1 liiter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]