Rasedate naiste sünnitamiseks ettevalmistamise meetodid

Sünnitusvalmiduse seisundit näitavad kõige selgemini muutused naise reproduktiivsüsteemis.

Emakakaela küpsuse määramine

Naise kehas sünnitusvalmiduse kujunemisel tekkivate muutuste diagnoosimiseks kasutatakse kõige laialdasemalt järgmisi teste:

• emakakaela küpsuse määramine;
• emakakaela lima füüsikaliste ja keemiliste omaduste uurimine;
• emaka kokkutõmbumisaktiivsuse parameetrite ja selle tundlikkuse oksütotsiini suhtes selgitamine;
• Vaginaalsete määrdproovide ja teiste tsütoloogiline uuring. Kõigist loetletud testidest on aga kõige usaldusväärsem ja hõlpsamini teostatav emakakaela küpsuse palpeerimise meetod. Sel juhul pööratakse tähelepanu emakakaela konsistentsile (pehmenemise astmele), selle tupeosa pikkusele, emakakaelakanali avatuse astmele, emakakaela asendile vaagna telje suhtes. Avatud emakakaelakanali korral määratakse selle läbitavuse aste ja pikkus, võrreldes seda näitajat tupe emakakaela pikkusega: mida väiksem on märgitud näitajate erinevus, seda väljendunud on emakakaela küpsus.

Kõik ülaltoodud tunnused on professor G. G. Khetšinashvili väljatöötatud klassifikatsiooni aluseks. Selle klassifikatsiooni kohaselt tuleks arvestada järgmiste nelja tüüpi emakakaela seisunditega.

1. Ebaküps emakakael on pehmenenud ainult perifeerias ja tihe piki emakakaelakanalit, mõnel juhul isegi täielikult tihe; tupeosa on säilinud või veidi lühenenud. Välimine suus on suletud või laseb sõrmeotsa läbi; tupeosa tundub "lihava" kujul, selle seina paksus on umbes 2 cm. Emakakael asub väikese vaagna õõnsuses, vaagna teljest ja selle keskjoonest eemal, selle välimine suus on määratud tasemel, mis vastab häbemeluu ülemise ja alumise serva vahelise kauguse keskpunktile või isegi lähemale selle ülemisele servale.
2. Küpsev emakakael ei ole täielikult pehmenenud, emakakaela kanali ääres ja eriti sisemise suulae kohal on endiselt nähtav tihe koepiirkond. Emakakaela tupeosa on veidi lühenenud, esmasünnitajatel laseb välimine suus sõrmeotsa läbi või harvemini on emakakaelakanal sõrmega sisemise suuseni läbitav või raskustega sisemisest suust kaugemale jõudmine. Pange tähele olulist erinevust (üle 1 cm) emakakaela tupeosa pikkuse ja emakakaela kanali pikkuse vahel. Sisemise suulae piirkonnas on emakakaela kanali järsk üleminek alumisse segmenti.

Esinevat osa ei ole võlvide kaudu piisavalt selgelt palpeeritav. Emakakaela tupeosa sein on endiselt üsna paks (kuni 1,5 cm), emakakaela tupeosa asub vaagna teljest eemal. Väline suus määratakse sümphüüsi alumise serva tasemel või veidi kõrgemal.

3. Emakakael pole täielikult välja arenenud – peaaegu täielikult pehmenenud, ainult sisemise suus on näha tiheda koe lõik, kanal on kõigil juhtudel sisemise suus taga ühe sõrmega läbitav, esmasünnitajatel on see raskustega. Emakakaelakanali üleminek alumisse segmenti ei ole sujuv. Esinev osa on võlvide kaudu üsna selgelt palpeeritav.

Emakakaela tupeosa sein on märgatavalt õhenenud (kuni 1 cm) ja tupeosa ise asub vaagna teljele lähemal. Väline suus määratakse sümfüüsi alumise serva tasemel ja mõnikord madalamal, kuid ei ulatu istmikunärvi selgroo tasemele.

4. Küps emakakael on täielikult pehmenenud; lühenenud või järsult lühenenud, emakakaelakanal läbib vabalt ühte või mitut sõrme, ei ole kõver, läheb sujuvalt üle emaka alumisse segmenti sisemise suus. Loote esitlev osa on võlvide kaudu üsna selgelt palpeeritav.

Emakakaela tupeosa sein on oluliselt õhenenud (kuni 4-5 mm), tupeosa paikneb rangelt piki vaagna telge; välimine suus määratakse istmikunärvi selgroo tasemel.

Kui avastatakse emakakaela halb või ebapiisavalt väljendunud küpsus (eriti selle esimese ja teise variandi puhul), on spontaanne sünnituse algus lähitulevikus ebareaalne. Tüsistusteta rasedusega naistel avastatakse emakakaela halb või ebapiisavalt väljendunud küpsus sünnituse alguseks vaid 10% juhtudest. Kõigil neil naistel omandab spontaanselt alanud sünnitus patoloogilise - pikaajalise kulgu tänu diskoordineeritud sünnituse tekkele koos emakakaela düstoopia ilmingutega.

Emaka küpsuse märke saab väljendada punktides ja arvutada prognoosiindeksi.

Märk	Punktid
	1	2	3
Emakakaela asukoht vaagna telje suhtes	Ristluu poole	Keskmine	Juhtmeliinis
Emakakaela pikkus	2 cm ja rohkem	1 cm	Silutud välja
Emakakaela konsistents	Tihe	Pehmendatud	Pehme
Välise os-i avamine	Suletud	1-2 cm	3 cm
Loote esitleva osa asukoht	Sissepääsu kohal	Häbemeluu ülemise ja alumise serva vahel	Häbemeluu alumine serv ja allpool

Kui skoor on 0–5 punkti, peetakse emakakaela ebaküpseks; kui skoor on üle 10 punkti, on emakakael küps (sünnituseks valmis) ja võib kasutada sünnituse esilekutsumist.

[ 1 ]

Emaka toonuse ja kontraktiilsuse hindamine

Emaka toonuse ja selle kontraktiilse aktiivsuse registreerimiseks rasedatel ja sünnitavatel naistel on välja pakutud palju meetodeid, mida tuntakse välise ja sisemise hüsterograafia meetoditena.

Sisemise hüsterograafia meetodid võimaldavad meil hinnata emaka kontraktiilset aktiivsust emakasisese rõhu näitajate põhjal.

Vähem keerulised ja täiesti kahjutud on välise hüsterograafia (tokograafia) meetodid, mis põhinevad kõhu seinale kantud erinevate andurite kasutamisel.

Valdav enamus neist meetoditest ei anna täpset ettekujutust emaka toonusest ja kontraktiilsest aktiivsusest. Välise hüsterograafia meetodid võimaldavad enamasti hinnata ainult kokkutõmmete sagedust ja osaliselt nende kestust ning mitmekanalilise salvestuse korral - emaka erinevate osade kokkutõmmete koordineerimist. Viimasel ajal on levinuimaks meetodiks kardiotokograafia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Emaka tundlikkuse määramine oksütotsiini suhtes

On teada, et emaka reaktsioonivõime oksütotsiini suhtes suureneb järk-järgult raseduse edenedes ja saavutab maksimumi vahetult enne sünnitust. 1954. aastal kasutas Smith esimesena seda nähtust, töötades välja spetsiaalse testi müomeetriumi reaktsioonivõime määramiseks oksütotsiini läviannuse intravenoossele manustamisele, mis on võimeline põhjustama emaka kokkutõmbumist. Hiljem nimetas ta seda annust oksütotsiini testiks ehk emaka oksütotsiini tundlikkuse testiks, mille meetod on järgmine.

Enne testi kasutamist peaks testitav naine olema 15 minutit horisontaalasendis, täieliku emotsionaalse ja füüsilise puhkuse seisundis, et välistada emaka kokkutõmbumise võimalus erinevate tegurite mõjul. Vahetult enne testi valmistatakse oksütotsiini lahus kiirusega 0,01 toimeühikut (AU) ravimit 1 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta, 10 ml sellest lahusest tõmmatakse süstlasse ja alustatakse intravenoosset süstimist. Autor ei soovita oksütotsiini lahuse manustamist alustada kohe pärast veenipunktsiooni, kuna viimane ise võib põhjustada emaka kokkutõmbeid. Autor soovitab lahust manustada 1 ml korraga "tõmblustena", iga manustamise vahel 1-minutilise intervalliga. Üldiselt ei tohi manustada rohkem kui 5 ml lahust. Lahuse manustamine tuleb lõpetada, kui tekib emaka reaktsioon (selle kokkutõmbumine).

Test loetakse positiivseks, kui oksütotsiini poolt esile kutsutud emaka kokkutõmbumine toimub esimese 3 minuti jooksul alates testi algusest, st 1, 2 või 3 ml lahuse manustamise tagajärjel. Emaka kokkutõmbed registreeritakse kas kõhu palpatsiooni või ühe hüsterograafia meetodi abil.

Smithi sõnul viitab positiivne oksütotsiini test naise spontaanse sünnituse võimalusele järgmise 1-2 päeva jooksul. Autor soovitab oksütotsiini testi kasutada ka naise sünnitusvalmiduse kindlakstegemiseks enne sünnituse esilekutsumist ühel või teisel põhjusel enneaegse sünnituse korral. Emaka reaktsioonivõime oksütotsiinile selle testi kasutamisel ei sõltu testitava naise vanusest ega sellest, kas ta sünnitab esimest või korduvalt.

Oksütotsiini test on leidnud üsna laialdast rakendust nii kliinilises praktikas kui ka teadusuuringutes.

Mõned autorid on Smithi väljatöötatud oksütotsiini testi tehnikat veidi muutnud. Nii peavad Baumgarten ja Hofhansl (1961) oksütotsiini lahuse intravenoosset manustamist soovitavaks mitte "pursete kaupa", vaid järk-järgult, 0,01 Ü 1 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses 1 minuti jooksul. Nende autorite seisukohast on see oksütotsiini lahuse manustamisviis füsioloogilisem ja hoiab ära emaka tetaanilise kokkutõmbumise võimaluse. Klimek (1961), võttes aluseks Smithi algse tehnika, tegi ettepaneku otsustada manustatud oksütotsiini lahuse (mis on võimeline põhjustama emaka kokkutõmbumist) milliliitrite arvu järgi, mitu päeva, lugedes testi päevast, peaks spontaanne sünnitus toimuma. Seega, kui emaka kokkutõmbumine toimub pärast 2 ml oksütotsiini lahuse (0,02 Ü) intravenoosset manustamist, peaks sünnitus toimuma 2 päeva jooksul.

Seega on oksütotsiini test ülaltoodud uuringute kohaselt väärtuslik naise sünnitusvalmiduse diagnoosimiseks ja sünnituse esilekutsumise tingimuste määramiseks, kui raseduse varajane katkestamine on vajalik.

Viimasel ajal on tavaks saanud enne sünnituse esilekutsumist läbi viia nn oksütotsiini stressitest, mis võimaldab hinnata mitte ainult emaka valmisolekut kontraktiilseks tegevuseks, vaid ka määrata loote seisundit.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vaginaalsete määrdproovide tsütoloogiline uuring

Nüüdseks on üldtunnustatud, et vaginaalsete määrdproovide tsütoloogilise uurimise meetodit saab kasutada naise keha hormonaalse tasakaalu kvalitatiivsete nihete kindlakstegemiseks raseduse ajal ja eriti enne sünnitust. Sellele teemale on pühendatud ulatuslik kirjandus.

Naise tupesisu rakkude koostise kvalitatiivsete muutuste hindamiseks raseduse dünaamikas on vaja kasutada määrdpreparaadi polükroomiat, mis võimaldab eristada tsüanofiilseid rakke östrogeenidest. Üldiselt on aktsepteeritud, et valdavalt tsüanofiilsete rakkude tuvastamine määrdpreparaadis näitab progesterooni aktiivsuse domineerimist östrogeenide ees. Ja vastupidi, östrogeenide sisalduse suurenemine näitab östrogeeni aktiivsuse suurenemist.

Viimastel aastatel on leidnud rakendust vaginaalsete määrdproovide fluorestsentsmikroskoopia meetod. Vaatamata selle rakendamise suhtelisele lihtsusele ja kiirusele on selle meetodi, aga ka tavapärase (monokroomse) määrdproovide värvimise meetodi negatiivne külg see, et kumbki neist ei võimalda hinnata tsüanofiilsete ja eosinofiilsete rakkude kvantitatiivse sisalduse muutust.

Raseduse ajal, eriti alates teisest trimestrist, toimub epiteeli basaalkihi proliferatsioon ja vahekihi laienemine, millega kaasneb samaaegne pindmise kihi rakkude arvu vähenemine. Kõik need muutused on seotud platsenta steroidide ja eriti progesterooni aktiivsuse suurenemisega. Selleks ajaks ilmuvad rasedusele iseloomulikud navikulaarrakud, mis pärinevad tupe epiteeli vahekihist. Navikulaarrakkude eripäraks on tsütoplasma vakuolisatsioon glükogeeni kogunemise tõttu selles, samuti väljendunud tsüanofiilia. Füsioloogiliselt kulgeva raseduse ajal kuni 38-39 nädalani täheldatakse tsüanofiilselt värvunud ja üksteisega tihedalt külgnevate navikulaarrakkude olulist ülekaalu.

Alates 38.–39. rasedusnädalast (umbes 10 päeva enne eeldatavat sünnitust) ilmnevad ja süvenevad muutused tupe määrdumise tsütoloogilises pildis, mis on tingitud östrogeensete hormoonide aktiivsuse suurenemisest koos progesterooni aktiivsuse samaaegse vähenemisega. Sünnituse lähenedes väheneb progresseeruvale rasedusele iseloomulike paadikujuliste rakkude arv koos pindmiste kihtide rakkude arvu suurenemisega, mis värvuvad üha enam eosinofiilselt ja sisaldavad püknootilisi tuumasid. Samal ajal täheldatakse ka rakuliste elementide hõrenemist, epiteelirakkude värvaine tajumise võime vähenemist ja leukotsüütide arvu suurenemise ilmnemist.

Loetletud rakuliste elementide hindamine võimaldab kindlaks teha iga uuritud määrdumise kuuluvuse ühte neljast Zhidovsky (1964) klassifikatsioonis antud tsütotüübist ja hinnata naise bioloogilise valmisoleku astet sünnituseks.

Allpool on lühike kirjeldus iga tsütotüübi tüüpilistest vaginaalsete määrdproovide mikroskoopilistest andmetest; samal ajal on näidatud iga tsütotüübi jaoks iseloomulik eeldatav sünnitusaeg.

• I tsütotüüp: "raseduse lõpp" või "navikulaarse määrdumise tüüp" on tüüpiline normaalselt progresseeruvale rasedusele alates teisest trimestrist. Määrdumises domineerivad paadikujulised ja vahepealsed rakud iseloomulike klastrite kujul vahekorras 3:1. Selliste rakkude tsütoplasma on teravalt tsüanofiilne. Määrdumises pindmisi rakke peaaegu pole. Leukotsüüdid ja lima tavaliselt puuduvad.

Eosinofiilseid rakke leidub keskmiselt 1% naistest ja tuumade püknoosiga rakke kuni 3%.

Selle tsütotüübi määrdumisproovidega sünnituse algust tuleks oodata mitte varem kui 10 päeva pärast nende võtmise päeva.

• II tsütotüüp: "vahetult enne sündi". Seda tüüpi määrdproovis on näha paadikujuliste rakkude arvu vähenemist ja samaaegset vahepealsete rakkude arvu suurenemist ning nende suhe on 1:1. Rakud hakkavad paiknema isoleeritumalt, mitte klastrite kujul, nagu on täheldatud I tsütotüübile tüüpilisel määrdproovil.

Pindmiste rakkude arv suureneb ning nende hulgas suureneb veidi eosinofiilsete rakkude ja tuumade pünoosiga rakkude arv (vastavalt kuni 2% ja kuni 6%).

Selle määrdumistüübi korral peaks sünnituse algus olema 4–8 päeva pärast.

• III tsütotüüp: "sünnitusperiood". Seda tüüpi määrdumises domineerivad vahepealsed rakud (kuni 60-80%) ja pindmised rakud (kuni 25-40%), millel on vesikulaarsed või püknootilised tuumad. Paadikujulisi rakke leidub ainult 3-10%. Rakkude klastreid ei ole ja viimased paiknevad isoleeritult. Eosinofiilsete rakkude sisaldus suureneb 8%-ni ja püknoosiga tuumade rakkude sisaldus 15-20%-ni. Samuti suureneb lima ja leukotsüütide hulk. Rakkude värvumine väheneb ja nende kontuurid on vähem kontrastsed.

Selle määrdtsütotüübiga sünnituse algus peaks olema oodata 1-5 päeva pärast.

• IV tsütotüüp: "teatud sünnitustähtaeg*. Määrdumisproovidel on kõige ilmekamad regressiivsed muutused: domineerivad pindmised rakud (kuni 80%), paadikujulised rakud peaaegu puuduvad ja vahepealseid rakke on vähesel hulgal. Pindmised eosinofiilsed rakud kaotavad mõnikord oma tuumad ja näevad välja nagu "punased varjud". Enamasti on tsütoplasma halvasti värvunud, rakkude servad on madala kontrastsusega ja määrdumisproovil on "kustutatud" või "määrdunud" välimus. Eosinofiilsete rakkude arv suureneb 20%-ni ja püknoosiga tuumade rakkude arv kuni 20-40%. Samuti suureneb märgatavalt leukotsüütide ja lima arv klastrite kujul.

Seda tüüpi määrdumise korral peaks sünnitus toimuma samal päeval või vähemalt järgmise kolme päeva jooksul.

Emakakaela näärmete sekretsiooni mõnede füüsikaliste ja biokeemiliste omaduste muutused raseduse lõpus kui naise keha sünnitusvalmiduse näitaja

Rasedatel naistel, erinevalt mitterasedatest, on emakakaela näärmeaparaadi sekretsioonis mõningaid iseärasusi. K. A. Kogai (1976) näitas, et 32.–36. rasedusnädalal, kui emakakael on küpsemas eas, st kui see ei ole sünnituseks valmis, on emakakaelakanalis vähe lima ("kuiv" emakakael) ja see imetakse välja raskustega. Sellistel juhtudel on lima läbipaistmatu ja ei kristalliseeru kuivamisel, st "sõnajala" sümptomit ei esine. Lisaks sisaldab lima nendes rasedusetappides, võrreldes hilisemate etappidega, suhteliselt väikest koguvalgu koguhulka. Küpse emakakaela korral 32.–36. rasedusnädalal tuvastatakse valgufraktsioone: albumiini, transferriini, immunoglobuliini.

Läheneva sünnituse ja emakakaela küpsusastme suurenedes täheldatakse lima füüsikalistes ja biokeemilistes omadustes selget muutust: selle kogus suureneb ja läbipaistvus suureneb. Igal kolmandal naisel avastatakse 1-2 päeva enne sündi emakakaela lima kristalliseerumine.

Peaaegu täisajalise raseduse ja küpse emakakaela avastamisel alates 38.–39. nädalast suureneb emakakaela limas üldvalgu sisaldus ja tuvastatakse rikkalik valguspekter. Seega, kui 32.–36. rasedusnädalal avastatakse limas 1–3 valgufraktsiooni, siis enne sünnitust sisaldab see 8–10 sellist fraktsiooni.

Seega emakakaela küpsemise ajal toimuvad emakakaelakanali näärmete funktsioonis olulised muutused, mis avalduvad sekreteeritava lima koguhulga olulises suurenemises, selle läbipaistvuse suurenemises, kristalliseerumissümptomi ilmnemises, selles sisalduva koguvalgu sisalduse suurenemises ja selle spektri laienemises. Näidatud muutusi emakakaela näärmete sekretoorses funktsioonis saab ilmselt kasutada täiendava testina naise keha sünnitusvalmiduse astme hindamisel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]