Raseduse juhtimine neerupealise hüperandrogenismi korral

Ravi viiakse läbi kogu raseduse vältel, võttes arvesse patoloogia kaasasündinud väärarengut. Deksametasooni võtmise lõpetamisel ei pruugi rasedus katkeda, kuna loode võtab üle glükokortikoidide pakkumise. Sellega seoses võib esineda neerupealise koore emakasisene hüperfunktsioon ja stressi ajal (sünnitusprotsess) võib laps surra. Patoloogilise uuringu käigus avastatakse neerupealise koore atroofia. Seega, kui deksametasoonravi mõjul väheneb 17KS tase rohkem kui sooviksime, võib deksametasooni annust vähendada 1/4 tabletini ülepäeviti, kuid tarbimise lõpetamine ei ole kohane. Erilist tähelepanu tuleks pöörata rasedusperioodidele 13, 24 ja 28 nädalat. Need perioodid on seotud loote endokriinsete organite aktiivse tootmise alustamisega, mis võib esile kutsuda androgeenide suurenenud tootmise. 3.-4. päeval pärast sünnitust vähendatakse deksametasooni annust järk-järgult ja ravi lõpetatakse 7.-8. päeval pärast sünnitust.

Adrenogenitaalse sündroomi korral, mille korral on normaalne 17KS või 17OP tase, kuid kõrgenenud DHEAS tase, võib deksametasoonravi manustada ainult kuni 16. rasedusnädalani (loendades ovulatsioonist). Selleks ajaks on platsenta oma arengu lõpetanud ja steroidogenees annab juba piisavalt östrogeene, mistõttu neerupealiste osakaal nende tootmises ei ole nii oluline.

Progesterooni sisaldavate ravimite määramine neerupealiste tekkega hüperandrogenismi korral on sobimatu, kuna neil esineb tavaliselt hüperprogesteroneemia. On vaja jälgida emakakaela seisundit, kuna on võimalik ismaatiline-emakakaela puudulikkus, mida täheldatakse 2/3-l adrenogenitaalse sündroomiga rasedatest, sealhulgas selle kadunud ilmingutega. Raseduse ajal jälgitakse loote seisundit ja ennetatakse platsenta puudulikkust alates esimesest trimestrist. Sünnitusjuhtimise taktika väljatöötamisel tuleb pöörata tähelepanu vaagna struktuuri iseärasustele, kuna hüperandrogenismiga patsientidel on vaagna struktuur ahenenud väljavooluga, mis võib raskendada sünnituse kulgu. Äärmiselt koormatud anamneesi, tuharseisu ja vaagna anatoomiliste iseärasuste korral on soovitatav keisrilõike teel sünnitus. Lapse sünnil on vaja neonatoloogi teavitada deksametasooni annusest ja manustamise kestusest, kuna lapsel võib tekkida glükokortikoidide võõrutussündroom.

Arvestades, et adrenogenitaalse sündroomiga patsiendid võivad selle geeni lootele edasi anda, on vajalik sünnieelne diagnostika, mida viime läbi samaaegselt loote Downi sündroomi diagnoosimisega. 17.-18. nädalal uuritakse ema verd, et määrata alfafetoproteiini, inimese kooriongonadotropiini ja 17OP taset. Kõrgenenud 17OP taseme korral on vaja teha lootevee uuring ja määrata 17OP tase lootevees. Kõrge 17OP taseme korral diagnoositakse lootel adrenogenitaalne sündroom. Kahjuks suudavad tänapäevased testid diagnoosi panna, kuid adrenogenitaalse sündroomi raskusastet on väga raske kindlaks teha, see võib ulatuda haiguse mitteklassikalisest kergest vormist kuni soolasid raiskava raske adrenogenitaalse sündroomi vormini. Küsimuse, kas jätkata rasedust või katkestada see loote adrenogenitaalse sündroomi tõttu, otsustavad vanemad.

Kui emal adrenogenitaalset sündroomi ei ole, aga abikaasa on adrenogenitaalse sündroomi geeni kandja ja perekonnas on olnud adrenogenitaalse sündroomiga lapsi, siis on maailmapraktikas aktsepteeritud järgmine taktika. Patsient saab deksametasooni raseduse diagnoosimise hetkest (mida varem, seda parem), et vältida loote virilisatsiooni, kui tal on adrenogenitaalne sündroom.

Raseduse juhtimise taktika munasarja- ja segatüüpi hüperandrogenismiga patsientidel

Raseduse tekkimisel on vajalik range jälgimine, kuna kõige sagedasem tüsistus on meie andmetel 36 %-l patsientidest raseduse katkemise oht. Hormoonravi valikuks on vaja määrata kooriongonadotropiini, DHEA-S, 17KS, E2 ja P taset ja dünaamikat.

Androgeenide koosmõju embrüo arengule vähendamiseks tuleks pakkuda deksametasoonravi. Hüperandrogenism häirib embrüo arengut palju suuremal määral kui meie soovitatud glükokortikoidide annus – mitte rohkem kui 0,5 mg deksametasooni. Arvestades NLF-i anamneesi ja neid, kellel on tehtud ovulatsiooni stimulatsioon, on soovitatav määrata Duphaston või Utrozhestan tavalistes annustes. Madala kooriongonadotropiini taseme korral võib manustada kooriongonadotropiini säilitusannuseid. Hormonaalsete ravimite väljakirjutamine peaks toimuma 17KS taseme kontrolli all. Duphaston või Utrozhestani väljakirjutamine on näidustatud suhtelise hüperöstrogeensuse korral, kui B ja P suhe on üle 1,5. Kui suhe on normi piires, võib ravi gestageenidega ära jätta. Lõpetame hormoonravi gestageenidega 16. rasedusnädalal, kui platsenta on moodustunud.

Munasarja hüperandrogenismi korral võib deksametasoonravi lõpetada 16 nädala pärast ja segatud vormi korral jätkata peaaegu raseduse lõpuni - kuni 35-36 nädalat. Sageli võib raseduse lõpus tekkida raseduse teise poole toksikoos (meie andmetel esines see tüsistus 34,2%-l nendes rühmades patsientidest) ja seetõttu peame deksametasoonravi pärast 35-36 nädalat mittenäidustatud. Kuid kõigil raseduse enneaegse katkestamise ohu juhtudel tuleks glükokortikoidravi jätkata.

Raseduse teisel trimestril on vaja jälgida emakakaela seisundit istmia-emakakaela puudulikkuse võimaluse tõttu, mis meie andmetel moodustas 30,8%. Kuna istmia-emakakaela puudulikkus on funktsionaalne, on vaja mitte ainult jälgida ultraheliandmete järgi, vaid ka hinnata emakakaela seisundit vaginaalse läbivaatuse käigus.

Alates rasedusnädalatest on vajalik platsenta puudulikkuse ja viirus-bakteriaalse infektsiooni võimaliku aktiveerumise ennetamine.

Vaatamata raseduseks ettevalmistamisele, hoolikale jälgimisele raseduse ajal ja ratsionaalsele ravile õnnestus rasedus säilitada ja elus laps ilmale tuua 76,8%-l munasarjade hüperandrogenismiga, 77,8%-l segatüüpi hüperandrogenismiga ja 92%-l neerupealiste hüperandrogenismiga naistest.

Erinevate hüperandrogenismi vormidega patsientidel rakendatud diferentseeritud taastusravi tulemusena vähenes sekundaarse viljatuse sagedus 4 korda (36,4%-lt 9,3%-le) ja spontaanse abordi sagedus 11 korda (63,6%-lt 5,7%-le). Ravi kõige optimaalsemad tulemused saavutati neerupealiste hüperandrogenismiga naistel.

Paljude teadlaste sõnul ilmneb patoloogiline sümptomite kompleks pärast sünnitust enamikul hüperandrogenismiga naistel uuesti. Praegu puuduvad ravimeetodid, mis patsiente raviksid. Tulenevalt asjaolust, et hüperandrogenism on raseduse katkemise kliinikus leebem kui viljatuse kliinikus, pakkusid menstruaal- ja reproduktiivfunktsioonide taastamise küsimused, võttes arvesse edukat ja ebaõnnestunud rasedust, märkimisväärset huvi.

Uuringud näitasid, et menstruaal- ja generatiivsete funktsioonide seisund sõltus pikas perspektiivis nii raseduse tulemusest kui ka hüperandrogenismi vormist. Katkenud rasedusega naistel halvenes menstruaalfunktsioon hiljem oluliselt kuni amenorröani, hirsutism progresseerus ning täheldati DHEA, prolaktiini ja kortisooli usaldusväärset suurenemist vereplasmas. Enamikul neist (67,7%) tekkis püsiv sekundaarne viljatus, mis oli 8 korda sagedasem kui viljatus pärast edukat sünnitust.

Raseduse edukas lõpetamine aitas kaasa enamiku naiste varem häiritud menstruaaltsükli taastumisele, androgeenitaseme stabiilsele normaliseerumisele ja soodsale lõpuleviimisele 74,5% normaalsetest korduvatest sünnitustest ilma korrigeeriva hormoonravita. Raseduse spontaanne katkemine kordus 15,7% naistest, kellel oli segatüüpi hüperandrogenism.

Raseduse edukas lõpetamine hüperandrogenismiga patsientidel koos raseduse katkemisega viitab häirete funktsionaalsele iseloomule või patoloogilise protsessi kergele vormile. Sihtorganite seisundi hindamisel, võttes arvesse edukaid sünnitusi ja ebasoodsaid raseduse tulemusi, saadi järgmised andmed: igal kolmandal patsiendil (31,4%) esinesid emakas ja piimanäärmetes hüperplastilised protsessid. Segatüüpi (35,7%) ja munasarjatüüpi (48%) hüperandrogenismiga patsientidel täheldati hormoonsõltuvate organite patoloogilisi protsesse 3-4 korda sagedamini kui neerupealiste hüperandrogenismiga naistel (11,9%).

Neerupealiste hüperandrogenismiga patsientide seas domineerisid fibrotsüstiline mastopaatia ja kilpnäärmehaigused, munasarjavormiga naistel aga hüperplastilised emakahaigused ja südame-veresoonkonna patoloogiad. Need haigused esinesid 1,5–4 korda sagedamini naistel, kelle reproduktiivfunktsiooni ei õnnestunud taastada. Hüperandrogenismiga naistel sündinud laste seisundi hindamisel, olenevalt hüperandrogenismi tüübist ja glükokortikoidravi kestusest nende reproduktiivfunktsiooni kujunemise perioodil (sünnist kuni 25. eluaastani), leiti, et kõik lapsed kasvasid ja arenesid normaalselt ning vaimse ja füüsilise arengu viivitusi ei esinenud. Alla 4–5-aastaste laste haiguse struktuuris domineerisid kerge eksudatiivne diatees, allergiad ja külmetushaigused, vanemates vanuserühmades aga seedetrakti ja hingamisteede haigused, mis kõige sagedamini mõjutasid munasarja- ja segatüüpi hüperandrogenismiga emade järglasi. Nende haiguste erikaal ei ületanud aga esinemissagedust üldpopulatsioonis. Nende haiguste esinemissageduse ja selliste tegurite vahel nagu toitumisomadused, vanemate kalduvus samale patoloogiale, ema vanus lapse sünni ajal (üle 35 aasta) leiti tihe seos ning ei leitud sõltuvust glükokortikoidravi olemasolust või puudumisest ega kestusest emal raseduse ajal.

Samal ajal iseloomustas munasarja- ja segatüüpi hüperandrogenismiga naiste, kes ei saanud glükokortikoide, järglaste menstruaal- ja reproduktiivfunktsioonide kujunemise perioodi mitmed tüsistused: varajane ja hiline menarhe (25%), oligomenorröa (36,6%), anovulatsioon (33,3%), mitmesugused endokriinsed häired (45,4%), hirsutism (27,3%), väikesed tsüstilised muutused munasarjades (18,5%) ja liigne androgeenide tase (43,7%).