Emakakaela laienemise sekundaarne peatamine

Emakakaela laienemise sekundaarset peatumist saab registreerida siis, kui Friedmani kõvera maksimaalse tõusu perioodil aktiivses sünnitusfaasis peatub laienemine 2 tunniks või kauemaks.

Diagnostika

Emakakaela avanemise sekundaarse peatuse diagnoosimiseks on vaja vähemalt kahte vaginaalset läbivaatust kahetunnise vahega, mis kinnitavad avanemise puudumist selle perioodi jooksul. Peatus tuleb registreerida emakakaela avanemiskõvera maksimaalse tõusufaasi ajal, et vältida segi ajamist pikaajalise latentse faasiga (anomaalia, mis tekib siis, kui maksimaalne tõusufaas pole veel alanud) või pikaajalise peetusega (anomaalia, mis tekib siis, kui maksimaalne tõusufaas on lõppenud).

[ 1 ], [ 2 ]

Sagedus

Aktiivses sünnitusfaasis täheldatav kõige sagedasem kõrvalekalle on emakakaela avanemise sekundaarne peatus, mida esineb 6,8%-l esmasünnitajatest ja 3,5%-l mitu korda sünnitajatest. E. Friedmani jt (1978) andmetel esineb seda mõnevõrra sagedamini – 11,7%-l esmasünnitajatest ja 4,8%-l mitu korda sünnitajatest. Igal juhul on see sünnituse kõrvalekalle esmasünnitajatel sagedasem ja on sageli osa olukordadest, kus samaaegselt täheldatakse mitut sünnituse kõrvalekallet.

Põhjused

Emakakaela sekundaarse avanemise seiskumise korral on etioloogiliseks teguriks loote ja ema vaagna suuruste erinevus ligikaudu 50% juhtudest. Selline suur erinevuste sagedus nõuab loote ja ema vaagna suuruste suhte ranget hindamist igal juhul, kui see sünnituse anomaalia avastatakse. Teine etioloogiline tegur on loote pea vale asend, samuti liigne anesteesia ja regionaalanesteesia. Üsna sageli täheldatakse kahe või enama nimetatud teguri kombinatsiooni, sealhulgas erinevust.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognoos

Loote ja vaagna suuruse erinevuse suur esinemissagedus sünnitavatel naistel, kellel on sekundaarne emakakaela avanemise seiskumine, sunnib meid nende seisundite prognoosi osas ettevaatlikult rääkima. Vaagnamõõtja abil on võimalik kindlaks teha absoluutse suuruse erinevuse olemasolu 25–30%-l naistest, kellel see sünnituse anomaalia esineb. Pärast üsna aktiivset katset normaliseerida sünnituse kulgu selgub, et veel 10–15% sünnitavatest naistest (kellest enamikul on loote ja ema vaagna suuruse erinevus piirtasemel) ei koge ravi mõju ja nad vajavad sünnituse lõpetamist keisrilõike abil. Ülejäänud sünnitavad naised (umbes 55%) lõpetavad sünnituse loomuliku sünnituskanali kaudu.

Sünnituse juhtimine algab loote ja ema vaagna suuruste suhte määramisega, et kinnitada lahknevuse olemasolu ja välistada tarbetu ja potentsiaalselt ohtlik sünnituse stimuleerimine.

Kõige olulisem kliiniline meetod loote ja ema vaagna suhte hindamiseks (olemasolevad loote ja ema vaagna vahelise ebaproportsionaalsuse hindamise meetodid - röntgenopelviomeetria, ehhograafia, tuumamagnetresonants jne - ei ole piisavalt tundlikud) on Gillis'i ja Mulleri pakutud test. Selle läbiviimiseks teeb günekoloog enne kokkutõmbumist või selle alguses vaginaalse läbivaatuse. Kui kokkutõmbumine saavutab haripunkti, püütakse loote esiosa väikevaagnasse lükata, vajutades vaba käega emakapõhjale. Samal ajal püütakse tuppe sisestatud käega arsti vaba käe tõuketaolise survega kõhuseinale emakapõhja piirkonnas kindlaks teha loote esiosa võimalikku laskumist sünnitava naise väikevaagnasse. Kui esiosa liigub väga vähe või ei liigu üldse, on loote ja ema vaagna suuruste erinevuse tõenäosus väga suur. Kui esitlev osa liigub kergesti väikesesse vaagnasse, on lahknevus ebatõenäoline.

Sünnitavatel naistel, kellel esineb Gillies-Mulleri testi ajal sekundaarne sünnituse seiskumine ja loote piiratud liikuvus, on soovitatav teha röntgenpelvimeetria hindamine, mis võimaldab diagnoosida loote ja ema vaagna suuruse absoluutset erinevust ning välistada edasised vaginaalse sünnituse katsed ligikaudu 1/3-l sünnitavatest naistest, kellel esineb sekundaarne emakakaela laienemise seiskumine. Veel 1/3-l sünnitavatest naistest on suurused piirväärtustega ja 1/3-l ei ole suuruse erinevust. Kui kliiniline erinevus kinnitust leiab, on vaja viivitamatult teha keisrilõike.

Kui vaagna ja loote pea suurused vastavad (positiivne Gillis-Mülleri test, vaagnamõõtmine), on vajalik sünnituse stimuleerimine sisemise hüsterograafia, otsese loote elektrokardiograafia ja loote pea praeguse pH määramise abil. Enamikul neist sünnitavatest naistest on emaka aktiivsus vähenenud ning oksütotsiini mõistlik kasutamine võimaldab kõrvaldada sünnituse lakkamisega seotud häired ja saavutada loote normaalse sünnituse.

Mõnedel sünnitavatel naistel, kellel esineb sekundaarne emakakaela avanemise seiskumine ja normaalsed või piirtasemel vaagnapõhja mõõtmise tulemused (nii Gillis-Mülleri testi kui ka röntgenuuringu põhjal), on sünnitustegevus üsna hea (kokkutõmbed iga 2–2,5 minuti järel kestusega 60 sekundit; rõhk kokkutõmbumise kõrgusel on üle 50 mm Hg). Selliste rasedate naiste ravi kohta on vastakaid arvamusi.

Mõned günekoloogid peavad emaka aktiivsust selle patoloogia korral üsna rahuldavaks ning täiendavat stimulatsiooni ebasoovitavaks ja mõnikord isegi ohtlikuks. Teiste sõnul on emaka aktiivsus vähenenud, kuna see ei vii emakakaela piisava avanemiseni; kui nendel sünnitavatel naistel ei ole vaagna ja loote pea suuruse vahel ebaproportsionaalsust, on paljudel juhtudel edukas ettevaatlik (!) stimulatsioon võimalik, kuna oksütotsiini kasutamine piisavalt efektiivse sünnitusaktiivsusega sünnitavatel naistel võib olla ohtlik ja seda tuleks teha äärmise ettevaatusega.

Ravi tuleb alustada oksütotsiiniga annuses 0,5 mRÜ/min ja kui hoolikal hindamisel ei ilmne hüperstimulatsiooni ega ähvardava looteseisundi tunnuseid, võib annust perioodiliselt suurendada 0,5 mRÜ/min kaupa 20-minutiliste intervallidega. Sellistel juhtudel ei tohiks ületada maksimaalset annust 0,5 mRÜ/min.

Sünnitajate juhtimisel tekib küsimus, kui kaua ja millises koguses tuleks oksütotsiini manustada, et sünnitustegevust suurendada. Peaaegu kõik sünnitavad naised kogevad stimulatsiooni mõju 6-tunnise perioodi jooksul, kuigi 85%-l on positiivne reaktsioon juba esimese 3 tunni jooksul. Positiivset reaktsiooni stimulatsioonile iseloomustab emakakaela avatuse kõvera suurenemine. Seega loob 3-tunnine normaalse emaka aktiivsuse periood (pärast peatust) piisavad tingimused sünnitustegevuse taastumiseks sünnitavatel naistel, kellel on emakakaela avatus sekundaarselt peatunud ja kes saavad oksütotsiinravi.

Kui pärast 3-tunnist stimulatsiooni ja aktiivsemat sünnitust emakakael edasist avanemist ei toimu, on edasised katsed vaginaalseks sünnituseks põhjendamatud ja sünnitus tuleks lõpule viia keisrilõike abil.

Oksütotsiini stimulatsiooni hea mõju korral võib emakakaela laienemiskõvera tõus pärast sünnituse peatumist olla sama või isegi suurem kui enne. Sellistel juhtudel on prognoos soodne ja vaginaalseks sünnituseks on kõik võimalused olemas.

Kui oksütotsiinile ei reageerita või emakakaela dilatatsioonikõvera tõus on väiksem kui enne sünnituse peatumist, tuleb olukorda tõsiselt ümber hinnata, kuna paljudel sellistel juhtudel jäi esimesel hindamisel loote ja ema vaagna mõõtmete erinevus märkamata. Gillies-Mulleri manöövrit tuleks korrata ning röntgenülesvõtete ja vaagnamõõtmise tulemusi hoolikalt analüüsida, et teha kindlaks vea allikas. Reeglina avastatakse tavaliselt loote vaagna ja pea vaheline ebaproportsionaalsus ning tuleb teha keisrilõige.

Emakakaela laienemise sekundaarse peatuse olemuses ja tulemuses on mõningaid erinevusi, olenevalt selle arengu ajast sünnitusprotsessis. Tõepoolest, varajane peatus on sageli seotud loote ja ema vaagna suuruse erinevusega ning vajab kirurgilist sekkumist palju sagedamini kui aktiivses sünnitusfaasis toimuv peatus. Lisaks, kui varajase peatuse ajal on oksütotsiini stimuleerimisele hea vastus, on emakakaela laienemiskõvera tõus pärast peatust tavaliselt suurem kui enne seda täheldatud ning on suurepärane võimalus vaginaalseks sünnituseks. Teisisõnu, varajane peatus on harva korrigeeritav, kuid juhtudel, kus oksütotsiini suhtes on hea vastus, on prognoos soodne.

Kui emakakaela avanemine taas peatub, tuleks sünnitus lõpule viia keisrilõikega, välja arvatud juhul, kui on võimalik kindlaks teha muid tegureid peale kokkusobimatuse (epiduraalanesteesia, rahustite üledoos), mis võisid uuesti peatuda.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]