Pikaajaline latentne sünnituse faas

Sünnituse latentne faas on aeg sünnituse algusest aktiivse faasi alguseni (emakakaela avanemist näitav kõveruse tõus). Latentse faasi keskmine kestus esmasünnitajatel on 8,6 tundi, mitmekordselt sünnitajatel 5,3 tundi.

Pikaajalist latentset faasi võib pidada juhtudel, kui selle kestus on esmasünnitajatel 20 tundi ja mitmekordselt sünnitanud naistel 14 tundi.

Diagnoosimist raskendab sünnituse alguse ja aktiivse faasi alguse ajastus. Paljudel juhtudel on raske eristada valesünnitust sünnituse latentsest faasist. Lisaks on mõnikord raske otsustada, kas tegemist on pikaajalise latentse faasi või emakakaela avanemise varajase sekundaarse peatumisega.

Latentse sünnituse faasi ja valesünnituse diferentsiaaldiagnostika probleem ei mängi otsustavat rolli seni, kuni sünnitusarst väldib selliseid aktiivseid sekkumisi nagu amniotoomia või sünnituse stimuleerimine. Raseduse jälgimine ei kahjusta ei last ega ema. Seevastu sekkumine võib põhjustada mitmeid tüsistusi ja sellest tulenevalt perinataalset ja ema haigestumust.

Kõige adekvaatsemaks sünnituse alguse märgiks tuleks pidada emakakaela silumist ja avanemist.

Olulisem on diferentsiaaldiagnoos pikaajalise latentse faasi ja emakakaela avatuse varajase sekundaarse peatuse vahel. Esimene seisund ei ole ohtlik, samas kui viimane on seotud loote vaagna mittevastavuse olulise riskiga. Diagnoosimisega tavaliselt probleeme ei teki, kui rasedat jälgiti sünnitusmajas mitu tundi, mille tulemusel registreeriti emakakaela avanemise kõvera selge tõus. Probleemid tekivad tavaliselt juhtudel, kui rasedad naised võetakse haiglasse 3-4 cm võrra laienenud emakakaelaga, millel on väljendunud emakakaela silumine, regulaarsed kokkutõmbed, kuid järgmise paari tunni jooksul edasist avanemist ei toimu. Nendel rasedatel võib olla emakakaela avatuse sekundaarne peatus või pikaajaline latentne faas. Kuna diferentsiaaldiagnoos on sellistel asjaoludel võimatu, on kõige parem eeldada halvimat (emakakaela avatuse sekundaarne peatumine) ja alustada vajalike diagnostiliste ja terapeutiliste meetmetega.

Sagedus: Pikaajalist latentset faasi täheldatakse 1,45%-l esmasünnitajatest ja 0,33%-l mitmekordselt sünnitanud naistest.

Põhjused. Kõige levinum etioloogiline tegur (umbes 50% juhtudest), mis põhjustab esmasünnitajatel pikaajalist latentset faasi, on rahustite ja valuvaigistite varane ja liigne tarvitamine sünnituse ajal. Sellistel juhtudel taastub normaalne sünnitus tavaliselt pärast nende ravimite toime lõppemist. Teine põhjus tüsistuste tekkeks esmasünnitajatel on emakakaela ebapiisav küpsus sünnituse alguses. Emakakael jääb tihedaks, silumata ja avanemata.

Esmasünnitajate pika latentse faasi kõige levinum põhjus on valesünnitus. Kui neid täheldatakse ligikaudu 10%-l esmasünnitajatest, kellel on esialgne diagnoositud pikaajaline latentne faas, siis sama diagnoosiga mitmekordselt sünnitajatel on neid täheldatud enam kui 50% juhtudest. Valesünnituse sageduse erinevus näitab, kui keeruline on esmasünnitajatel sünnituse algust kindlaks teha.

75%-l selle anomaaliaga sünnitavatest naistest jätkub normaalne sünnitus pärast latentset faasi, lõppedes normaalse sünnitusega. Väiksemal arvul naistel tekib pärast pikaajalist latentset faasi teine anomaalia - emakakaela laienemise sekundaarne lakkamine (6,9%-l sünnitavatest naistest) või pikaajaline aktiivne faas (20,6%-l). Kui esinevad muud sünnituse anomaaliad, on prognoos ebasoodne, kuna keisrilõiget on vaja üsna sageli (umbes 100% juhtudest). Lõpuks esineb valesünnitust umbes 10%-l pikaajalise latentse faasiga sünnitavatest naistest.

Sünnituse juhtimine pikaajalise latentse sünnitusfaasi ajal

Pikaajalise latentse faasiga rasedate naiste ravimiseks on kaks lähenemisviisi: 1) puhkuse säilitamine ja 2) sünnituse stimuleerimine oksütotsiiniga. Mõlemad meetodid annavad ligikaudu samu tulemusi, aidates kõrvaldada olemasolevad sünnitushäired ligikaudu 85% juhtudest.

Juhtimismeetodi valimisel on vaja arvestada sünnitava naise väsimuse ja ärevuse astet, selle tüsistuse peamist põhjust (rahustite üledoos, ebaküps emakakael), samuti eelistust ühe või teise meetodi kasutamisele nii ema kui ka sünnitusarsti jaoks.

Kui otsustatakse valida puhkuse (terapeutilise une) haldamise meetod, tuleb rasedale manustada intramuskulaarselt 0,015 g morfiini, millele järgneb sekobarbitaali manustamine.

Morfiin. Morfiini kliinilise kasutamise ulatuslik kogemus on näidanud, et ravimil on vaieldamatud eelised. Morfiin pakub sügavat valuvaigistust ilma amneesiata, ei põhjusta müokardi sensibiliseerumist katehhoolamiinide suhtes, ei häiri verevoolu ja selle regulatsiooni ajus, südames, neerudes ega avalda toksilist mõju maksale, neerudele ja teistele organitele. Morfiini intramuskulaarne ja subkutaanne manustamine tagab selle toime optimaalse kestuse, samas kui pärast intravenoosset manustamist on poolväärtusaeg (T1 _/2 ) vaid umbes 100 minutit. Morfiin seondub osaliselt plasmavalkudega. Ravimi analgeetilise toime lävi tekib vaba morfiini kontsentratsioonil vereplasmas 30 ng/ml. Morfiin eritub organismist peamiselt neerude kaudu, peamiselt glükuroniidi kujul. Katsed on näidanud, et morfiini aktiivsus võib muutuda 7 korda sõltuvalt kellaajast ja menstruaaltsükli faasist.

Morfiin ja teised morfiinilaadsed ravimid võivad läbida platsenta. On leitud, et pärast 2 mg morfiini intramuskulaarset manustamist emale 10 kg kehakaalu kohta suureneb ravimi kontsentratsioonide suhe lootel ja emal umbes poole tunni jooksul. Emal saavutati morfiini maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas 1 tund pärast seda süsti. Morfiin eritub rinnapiima ainult väikestes kogustes ja terapeutiliste annuste korral ei avalda see lapsele olulist mõju.

Promedoolon meperidiini kodumaine sünteetiline analoog, mis on 5-6 korda vähem aktiivne kui morfiin ja millel on erinevad manustamisviisid. Promedool on lootele ohutum. Siiski tuleb meeles pidada, et pärast promedooli (meperidiini) manustamist sünnituse ajal võib lootel tekkida kahjulik toime, olenevalt ravimi manustamise ajast emale. Seetõttu tuleks sünnituse ajal narkootilisi valuvaigisteid manustada ainult sünnituse esimese etapi esimesel poolel või kui laps peaks sündima järgmise tunni jooksul. Lisaks on promedoolil teatav sünnitust stimuleeriv toime, see avaldab soodsat mõju raseda emaka vereringele, mis võimaldab seda pidada sünnituskliinikus valikravimiks.

Sekobarbitaalnaatrium (Seconal) on lühitoimeline barbituraat. Ühekordne annus 100–200 mg ravimit tekitab hüpnootilise toime. See on saadaval 100 mg tablettide, 4 mg/ml eliksiiri ja 250 mg süstidena. Sekobarbitaalil on lühitoimeline hüpnootiline toime (vähem kui 4 tundi).

Nende ravimitega ravi on efektiivne: valdav enamus naisi jääb 1 tunni jooksul pärast sünnituse algust magama ja ärkab 4-5 tundi hiljem aktiivse sünnituse või ilma selle tunnusteta. See võib olla tingitud opioidide poolt oksütotsiini vabanemise pärssimisest hüpofüüsi tagumisest osast morfiinilaadsete opiaatide ja opioidpeptiidide - beeta-endorfiini ja enkefaliini analoogide - mõjul.

Selle raviga kaasneb kaks võimalikku probleemi. Esiteks, juba aktiivses sünnitusjärgus naisele võidakse ekslikult välja kirjutada suur annus narkootilisi aineid, mistõttu võib varsti pärast ravi sünnitada lapse, kellel esinevad elutähtsate funktsioonide pärssimise tunnused. Selle vältimiseks on enne ravimravi määramist vaja hoolikalt hinnata sünnituse seisundit. Kui see peaks juhtuma, tuleks lastearsti enne sünnitust hoiatada, et ta oleks vajadusel valmis alustama vastsündinu sobivat ravi.

Teine probleem on väikeste ravimiannuste manustamine, mis on sageli ebaefektiivsed ja süvendavad olemasoleva tüsistuse kulgu. Ülaltoodud soovitatud annused on enamiku naiste jaoks piisavad ja neid saab vähendada ainult lühikese kasvu ja väikese kehakaaluga naistel. Suurema kehakaaluga naistel võib morfiini annus ulatuda 20 mg-ni nahaaluselt. Kui 20 minutit pärast morfiini manustamist täheldatakse emaka kokkutõmbeid, on vaja lisaks manustada 10 mg ja sünnitava naise ülekaalu korral 15 mg morfiini.

Sünnituse stimuleerimise alustamisel oksütotsiiniga manustatakse seda intravenoosselt tilguti kaudu; sünnitust tuleb jälgida. Kui sünnitus on juba alanud, ei pruugi aktiivse faasi alustamiseks vaja minna ravimi suuri annuseid. Oksütotsiini manustamine peaks algama annusega 0,5–1,0 mIU/min, suurendades annust järk-järgult 20–30-minutiliste intervallidega. Enamikul sünnitavatest naistest, kellel on sünnituse latentne faas, on toime täheldatud oksütotsiini annustega, mis ei ületa 8 mIU/min. Soovitatav on lahjendada 10 Ü oksütotsiini 1000 ml 5% dekstroosilahuses. Manustamine tuleks läbi viia spetsiaalse perfuuseri abil, suurendades annust järk-järgult iga 20 minuti järel, kuni on saavutatud piisav sünnitus.

Pikaajalise latentse faasi korral tuleks vältida terapeutilist viga, mis seisneb lootekoti avamises sünnituse kiirendamiseks. E. Friedmani (1978) sõnul ei ole amniotoomia sel juhul edukas.

Lisaks, kuna pikaajalise latentse faasi prognoos on üsna soodne ja selle häire ravi on tavaliselt edukas, ei ole keisrilõike tegemine sellistel juhtudel õigustatud, välja arvatud juhul, kui on olemas muud näidustused peale sünnituse anomaalia. Keisrilõike tegemisel pikaajalise latentse faasi korral puudub terve mõistus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]