Töömehhanism

Sünnitusmehhanismil on neli momenti. Esimene moment on pea painutamine; teine on pea sissepoole pöörlemine; kolmas on pea sirutamine (fiksatsioonipunkt on kuklaluud ehk hüpomohlion); neljas on torso sissepoole pöörlemine ja pea väljapoole pöörlemine.

Nagu teada, on vaagnas klassikalised ja paralleelsed tasapinnad:

• 1. klassikaline tasapind kulgeb neemelt häbemeluu sümfüüsi ülemise servani;
• 2. klassikaline tasapind kulgeb häbemeluu sümfüüsi sisepinna keskelt 2. ristluu selgroolüli liigenduskohta 3.-ga;
• 3. klassikaline tasapind kulgeb häbemeluu sümfüüsi alumisest servast läbi istmikuluude ogajätkete kuni sakrokokkügeaalse liigeseni;
• Neljas klassikaline tasapind kulgeb häbemeluu sümfüüsi alumisest servast õndraluu tippu.

Godge'i pakutud paralleeltasapindu kasutatakse ka pea järkjärgulise edasiliikumise objektiivsete kriteeriumidena. Paralleeltasapindade anatoomilised piirid on järgmised:

• Vaagna sissepääsu esimene tasapind kulgeb häbemeluu ülemisest servast mööda nimetut joont;
• 2. - pubise alumisest servast kulgeb paralleelselt 1. tasapinnaga;
• 3. - läbib istmikuluude ogajätkeid paralleelselt kahe esimese tasapinnaga;
• 4. - õndraluu otsast alates kulgeb paralleelselt kolme ülalpool asuva tasapinnaga.

Vaagna paralleelsete ja klassikaliste tasapindade anatoomilised piirid ei lange kokku:

• Esimene klassikaline tasapind koos esimese paralleeltasapinnaga moodustavad vaagna sissepääsu; esimene klassikaline tasapind veereb vaagna sissepääsu kitsaimale osale (otsese suuruse asemele), mille suurus aitab kaasa teatud pea ja vaagna kohanemismehhanismile;
• 2. klassikaline tasapind on vaagna kõige laiem osa. 2. klassikalise tasapinna mõõtmed, sirged ja põikisuunas, on 12,5–13 cm. Pea suure segmendi aluse asukoht 2. klassikalisel tasapinnal näitab pea pööramise võimalust;
• 3. klassikaline tasapind tähistab kohta, kus vaagnaõõne lai osa läheb üle kitsasse ossa, kohta, kust algab vaagnapõhjalihaste mõju pea pöörlemisele;
• Neljas klassikaline tasapind näitab vaagna väljalaskeava suurust ja kuju.

Oluline on arvestada sünnitusmehhanismi erinevustega kuklaluu esitusviisi eesmise ja tagumise tüübi puhul.

Vaagna sissepääsu juures tagantvaates sündinud pea sünnib tagantvaates vaid 4% juhtudel ja 96% juhtudel liigub see eestvaates üle. Siiski ületab tagantvaates sünnitusel vigastada saanud laste arv (36%) tagantvaates sündinud peade arvu (4%). Trauma on ilmselt tingitud pea läbimisest luulisest vaagnast. On võimalik, et see on tingitud A. Ya. Krassovsky väikeste kaldmõõtmete suurusest, mis on võrdsed 8-8,8 cm ja mis kulgevad neemelt parema ja vasaku poole nominaaljooneni, paralleelselt vaagna suurte kaldmõõtmetega. Seega on vaagna sissepääsu juures tagantvaates vaagna sissepääsu juures olev pea sirgeks aetud, kuna väikese kaldmõõtme (8-8,8 cm) piirkonnas vaagnasse sisenedes kohtab see tõsist takistust (takistust), mis on väiksem kui pea suur põikmõõt (9,25 cm). Pikendatud olekus vaagna sissepääsuga kohanema sunnitud pea kogeb vastupanu vaagna sissepääsu igast küljest. Pea surutakse kokku nii sirges kui ka põikisuunas, venitades diagonaalselt sagitaalse õmbluse suunas.

Kuklaluu eestvaates asub kuklaluu fontanell suure fontanelli all ja on võrdluspunktiks. Kuklaluu tagantvaates on võrdluspunktiks väikese ja suure fontanelli vahelise kauguse keskpunkt. Sisemisel vaatlusel on suur fontanell väikesest allpool või mõlemad on samal tasapinnal, suur fontanell on ees (eestvaates on väike fontanell ettepoole suunatud). Üleminek tagantvaatest eestvaatesse toimub seetõttu, et laiem kuklaluuosa surub vaagnapõhjalihastele tugevamalt kui eesmine osa, mille tagajärjel pöördub pea tagantvaatest ettepoole ja seejärel vaagna väljalaskeava otse suurusesse (pea pöördub 135"). Teine moment on aga pea sisemine pöörlemine, mis võib toimuda erinevalt: väike fontanell pöördub tagasi (ristluu suunas), suur - häbemeluu sümfüüsi poole.

Väliskirjanduses nimetatakse kuklaluu tagumist tüüpi asendit "pea stabiilne asend kuklaga tagapool". Kliiniliselt iseloomustab seda loote esitleva osa pikaajaline laskumine või laskumise lakkamine. Samal ajal täheldatakse pikaajalist latentset ja aktiivset sünnitusfaasi, pikaajalist aeglustusfaasi, kuid valdava koha hõivavad loote esitleva osa laskumisega seotud häired. Loote pea valet asendit tuleks kahtlustada juhtudel, kui see jääb seisva kõrguse 1 või 0 juurde (pea väikese või suure segmendiga vaagna sissepääsu juures), kui emakakael avaneb viimastel sentimeetritel. See kahtlus on veelgi õigustatum, kui esitlev osa on kõrgel seisvas asendis ja pärast emakakaela täielikku avanemist.

Tuletagem meelde, et väliskirjanduses määratakse loote esitleva osa (pea) asukoht järgmiste digitaalsete tähiste abil:

• -3 - pea väikese vaagna sissepääsu kohal;
• -2 - pea surutakse väikese vaagna sissepääsu vastu;
• -1 - pea väikese segmendiga vaagna sissepääsu juures;
• 0 - pea suure segmendiga vaagna sissepääsu juures;
• + 1 - pea asub vaagnaõõne laias osas;
• + 2 - pea asub vaagnaõõne kitsas osas.

Sageli on loote esitleva osa edasise laskumise peatumine seotud emakakaela mittetäieliku avanemisega. Sageli tekivad sellised häired epiduraalanalgeesia või rahustite ja valuvaigistite üledoosi korral. Enamikul sünnitavatel naistel ei ole ahenenud vaagna märke ja seetõttu on ebapiisava sünnituse korral valitud ravi sünnituse stimuleerimine intravenoosse oksütotsiiniga. Paljudel juhtudel kaasneb sellega loote pea järgnev spontaanne pöörlemine kuklaga ettepoole ja sünnitus läbi loomuliku sünnituskanali või laskub pea tasemele, kus laps saab sündida kuklaga tahapoole. Viimasel juhul on perineumi rebendi vältimiseks soovitatav teha episiotoomia.

Mõned autorid soovitavad epiduraalanalgeesia läbiviimist koos oksütotsiini samaaegse intravenoosse manustamisega emakakaela suu täieliku avamisega, millel on suur mõju loote pea asendi korrigeerimisele tagantvaates kuklaluu eestvaates. Loote distressi ja vaagna ning loote pea suuruste erinevuse puudumisel võib sünnituse teine etapp kesta kuni 3 tundi ilma lapse seisundile kahjuliku mõjuta. Soovitatav on määrata lootevere pH, kuna sünnituse teises etapis toimub lootevere pH järkjärguline langus isegi juhtudel, kui otsene elektrokardiograafia annab normaalsed parameetrid.

Kui pea asub vaagnapõhjal, on efektiivne katse pead sõrmedega pöörata nii, et kuklaluud on ettepoole suunatud, eriti koos abilise kerge survega emaka põhjale.

F. Arias soovitab järgmist tehnikat, kus pea pööratakse sõrmedega kuklaluuga ettepoole:

• pea peaks olema vaagnapõhja tasemel ja tupe sissepääsu juures nähtav;
• Kasutades paremat kätt loote vasaku ja vasaku käega parema asendi jaoks, leidke lambdaidne õmblus ja asetage keskmise sõrme ots täpselt selle nurka ning nimetissõrme ots otse keskmise sõrme lähedale lambdaidse õmbluse ülemisele osale;
• teine käsi väljaspool, rusikasse surutud, asetatakse lapse esiosa õla vastas;
• Samal ajal tekitavad kaks lambdaalõmblusele asetatud sõrme pideva pöörleva liikumise sagitaalse õmbluse suhtes täisnurga suunas (päripäeva) ja teise käe rusikaga lükatakse lapse õlga põikisuunas (vastupäeva) pea tahapoole. Tupes asuvate sõrmede pöörlevale liikumisele vastupidine rõhk viib pea painutamiseni ja asünkliitia korrigeerimiseni. Need kaks survet peavad toimima samaaegselt.

Keisrilõike näidustuseks on sünnituse teise faasi kestus, mis ületab 3 tundi esmasünnitajatel ja 2 tundi mitmekordselt sünnitajatel, kusjuures loote esitletava osa edasiliikumine (laskumine) on ebapiisav. Keisrilõike puhul tuleks eelistada kõhutantse.

Tagumise kuklaluu esitluse tüüpide väljumis-sünnitusabi tangid rakendatakse samamoodi nagu eesmise tüübi puhul: sagitaalse õmbluse otsese asendiga - loote pea suhtes biparietaalselt ja vaagna suhtes risti; sagitaalse õmbluse kaldus asendiga - pea suhtes biparietaalselt ja vaagna kaldus läbimõõdus; sagitaalse õmbluse põikiasendiga - pea suhtes kaldus läbimõõdus ja vaagna kaldus läbimõõdus.

Oluline on arvestada loote ja vastsündinu kaalu kohta käivate andmetega, võttes arvesse raseduse vanust ja lapse sugu, samuti pariteeti.

Vastsündinute kaalu keskmine kõikumine esmasünnitajatel oli meestel 282,9–519,8 g. Mitmike sünnitajatel oli see 340,4–519,9 g. Naissoost loodete ja vastsündinute puhul olid need kõrvalekalded keskmisest vastavalt 357,4–456,3 g ja 87,4–476,7 g.

Vastsündinu sünnikaal (Campbell jt, 1993)

Tiinusaeg, nädalad	Vastsündinu kehakaal, g
	Esmakordsetelt emadelt	Emadelt, kes on sünnitanud palju lapsi	Esmakordsetelt emadelt	Emadelt, kes on sünnitanud palju lapsi
	Poisid		Tüdrukud
32	1905. aastal	2050. aasta	1505. aasta	1865. aastal
33	1950. aastal	1910. aastal	2000. aasta	2040. aasta
34	2320	2390	2020. aastal	2080. aasta
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Platsenta ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu vältimiseks on soovitatav: emaka kokkutõmbumist soodustavate ainete - metüülergometriini või oksütotsiini - intravenoosne manustamine pea või eesmise õla lõikamise hetkel, põie tühjendamine kateetri abil, jää asetamine emaka projektsiooni piirkonda kohe pärast platsenta sündi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]