Tööjõu tekkepõhjused

Sünnituse põhjuseid pole tänaseni piisavalt uuritud. Oleme loetlenud peamised sünnituse põhjused.

Kesknärvisüsteemi roll

Kesknärvisüsteemil on naise keha sünnituseks ettevalmistamisel suur roll. Selle abiga suunatakse ja hoitakse sobival tasemel kõiki raseda naise kehas toimuvaid füsioloogilisi protsesse, sealhulgas sünnitusprotsessi.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata kahele füsioloogilisele nähtusele - konditsioneeritud refleksile ja domineerivale refleksile.

Dominant on ajutiselt domineeriv refleks-"füsioloogiline süsteem", mis suunab närvikeskuste tööd antud hetkel. Domineeriv fookus võib paikneda seljaajus, ajukoore all asuvates struktuurides või ajukoores, seetõttu eristatakse primaarse fookuse järgi seljaaju dominanti, ajukoore all asuvat või ajukoore dominanti.

Domineeriv moodustub refleksfüsioloogilise süsteemina, mille peamine fookus on tingimata ühes kesknärvisüsteemi osas. Püsiva erutuse fookus KNS-is võib tekkida mitte ainult refleksi, vaid ka hormoonide mõjul.

Sünnitusabi praktikas on mitmed teadlased sõnastanud sünnidomanti põhimõtte. Rasedusdomanti olemasolu aitab kaasa raseduse ja loote kandmise lihtsale kulgemisele. Raseduse ja sünnitusega seotud muutused mõjutavad kogu keha, seega ühendab "sünnitodomanti" mõiste nii kõrgemad närvikeskused kui ka täidesaatvad organid ühtseks dünaamiliseks süsteemiks. Reproduktiivsüsteemis toimuvate muutuste põhjal saab üsna täpselt hinnata sünnidomanti nn "perifeerse lüli" teket naistel.

Sünnitusakti alguses ja arengus mängivad peamist rolli viljastatud munarakust ja rasedast emakast endast lähtuvad sisemised impulsid. Selleks, et emakas saaks regulaarselt kokku tõmbuda, tuleb ühelt poolt tagada selle "valmisolek" ja teiselt poolt vastav regulatsioon kesknärvisüsteemist.

Esitatud andmete põhjal võib järeldada, et väljend „naise bioloogiline valmisolek sünnituseks” on sisuliselt identne mõistega „sünnitusdominant”.

Naise psühholoogiline valmisolek sünnituseks

Kaasaegsed sünnitusarstid peavad naise psühholoogilist seisundit vahetult enne sünnitust ja sünnituse ajal väga oluliseks, kuna sünnitusakti füsioloogiline kulg sõltub suuresti sellest. Tegelikult on kodumaiste autorite väljatöötatud ja kogu maailmas tunnustatud raseda naise sünnituseks ettevalmistamise meetod suunatud optimaalselt väljendatud psühholoogilise valmisoleku loomisele sünnituseks.

Mitmed tööd on pakkunud välja naiste sünnituseks ettevalmistamise programmi terapeutiliste meetmete psühholoogilisi aspekte ning nendel juhtudel emotsionaalse stressi vähenemise tõttu paraneb loote seisund ja vastsündinute kohanemine kiireneb lapse elu esimestel päevadel. Oleme uurinud vastsündinute seisundi tunnuseid (neuroloogiline uuring, elektromüograafia, lihastoonuse kvantitatiivne määramine) rasedate rühmades, kes läbisid psühhoprofülaktilise koolituse, ja nende rühmades, kes seda ei teinud. Samal ajal oli vastsündinute seisund oluliselt parem rasedate rühmas, kes läbisid psühhoprofülaktilise koolituse. Laste seisundi positiivsete hinnangute arv Apgari skaalal suureneb, nende kliinilised tunnused lähenevad normaalse sünnituse kulgemisega rühma omadele. Sama võib öelda ka kronomeetriliste, tonomeetriliste ja elektromüograafiliste tunnuste kohta. Sellest saab järeldada psühhoprofülaktika võimsat terapeutilist mõju loote ja vastsündinu seisundile. Motoorse sfääri paranemine toimub aga ilmselt sekundaarselt tänu paremale verevarustusele ja vähenenud tundlikkusele hüpoksilise stressori suhtes sünnituse ajal, kuna psühhoprofülaktilise preparaadi kasutamisel normaalse sünnituse käigus reflekside funktsionaalses struktuuris muutusi ei tuvastatud.

Füsioloogilise sünnitusega seotud teadvuse seisundi muutused

Kirjeldatakse füsioloogilise sünnituse ajal esinevaid ebatavalisi vaimseid nähtusi. Kõige sagedamini teatatud subjektiivseteks aistinguteks olid "omaenda vaimsete protsesside ebatavalisus" (42,9% sünnituse ajal ja 48,9% pärast sünnitust), ebatavaliselt sügavad õnne- või leinakogemused (vastavalt 39,8 ja 48,9%), "peaaegu telepaatiline kontakt lapsega" (20,3 ja 14,3%) või sama kontakt sugulaste ja abikaasaga (12 ja 3%), läbielatud elu panoraamkogemused (11,3 ja 3%), samuti toimuvast "lahtiühendumise" ja enda väljastpoolt vaatlemise nähtus (6,8 ja 5,3%).

Sünnitusjärgsel perioodil teatas 13,5% patsientidest unega seotud ebatavalistest kogemustest: raskused uinumisega kontrollimatu mõttevoolu tekkimisega, erinevate elusituatsioonide „läbimängimine“, varem puudunud värvilised unenäod, raskused ärkamisel, õudusunenäod jne.

Kirjanduses pole kirjeldatud nähtuste analooge, kuid erinevad teadlased on täheldanud üksikuid nähtusi tervetel inimestel ebatavalistes eksistentsitingimustes, näiteks sensoorse puuduse, intensiivse ja eluohtliku töö, „kuuma“ töökoja töö, loodusõnnetuste ajal, samuti mõnedes kaasaegsetes psühhoteraapia tüüpides või periterminaalsetes seisundites.

Paljud autorid usuvad, mitte ilmaasjata, et sellistes tingimustes tekivad tervetel inimestel teadvuse muutused. Meie jagame seda seisukohta ja teadvuse muutuste all peame silmas terve inimese teadvuse mitmekesisust ebatavalistes eksistentsitingimustes. Meie vaatluste kohaselt olid sellised eksistentsitingimused füsioloogiline sünnitus.

Seega kogesid peaaegu pooled füsioloogilise sünnituse ajal uuritud patsientidest vaimseid nähtusi, mis olid nende tavapärase igapäevaelu jaoks ebatavalised.

Seega tekivad need nähtused tahtmatult (alateadlikult) ja patsiendid ise iseloomustavad neid kui nende jaoks ebatavalisi. Esmakordselt sünnitanud naised, olles oma esimese sünnituse ajal selliseid kogemusi kogenud, peavad neid aga "normaalseteks", sünnituse puhul tavalisteks ja annavad neist meelsasti teada.

Üldiselt on aktsepteeritud, et sünnitus on füsioloogiline toiming, milleks ema organism on evolutsiooniliselt ette valmistatud. Samal ajal on see aga perinataalsete maatriksite, st stabiilsete funktsionaalsete struktuuride, mis püsivad kogu elu ja on paljude vaimsete ja füüsiliste reaktsioonide aluseks, moodustumise protsess. Kirjandus sisaldab palju faktilisi andmeid, mis võimaldavad meil väita, et perinataalsete maatriksite moodustumise hüpotees on muutunud originaalseks teooriaks.

Sünnituse ajal moodustunud peamised perinataalsed maatriksid vastavad sünnitusperioodidele:

• esimene maatriks moodustub sünnituse esimese etapi alguses;
• teine - kui sünnituse kokkutõmbed intensiivistuvad ja emakakaela ava avaneb 4-5 cm-ni;
• kolmas - sünnituse teises etapis, kui loode läbib sünnikanalit;
• neljas - lapse sünni hetkel.

On näidatud, et moodustunud maatriksid on lahutamatu osa inimese igapäevaelus toimuvatest reaktsioonidest, kuid mõnel juhul, näiteks märkimisväärse neuropsüühilise stressi, mitmete haiguste, vigastuste jms korral, võivad need aktiveeruda ja inimese reaktsiooni täielikult või osaliselt määrata. Maatriksite aktiveerimine viib loomulike, evolutsiooniliselt arenenud ja tugevnenud füsioloogilise kaitse ja taastumise mehhanismide tugevnemiseni. Eelkõige neurooside ravis psühhoteraapia seansside ajal tekivad muutunud teadvusseisundid, mille fenomenoloogia võimaldab meil kindlaks teha, milline maatriks on aktiveeritud ja millise maatriksi aktiveerimine on teraapia jaoks kõige tõhusam. Lisaks sellele usume, et aktiivne ärkveloleku teadvus takistab füsioloogiliste taastumismehhanismide kaasamist ning teadvuse muutus on füsioloogiline reaktsioon, mis tagab selle optimaalse taseme ülalmainitud looduslike taastumismehhanismide kaasamiseks.

Piltlikult öeldes on loodus hoolitsenud inimese psüühika eest ja selle ebatavalistes eksistentsitingimustes muutub psüühika teadvuse tase, põhjustades alateadlikke vaimsete reaktsioonide vorme, mida analoogia põhjal K. G. Jungi „arhetüüpidega“ võib nimetada „arhiteadvuseks“.

Maatriksite kohta öeldu kehtib „ema-loote” süsteemi ühe osa – loote ja sündiva lapse – kohta, aga see kehtib ka teise osa – ema – kohta.

Ema keha reageerib sünnitusele ja sünnitusjärgsele perioodile tuntud vaimsete ja füüsiliste reaktsioonidega, aga ennekõike omaenda perinataalsete maatriksite aktiveerimise ja eriti teadvuse muutusega.

Seega kipume füsioloogiliste sündide ajal kirjeldatud vaimseid nähtusi mõistma iidsete vaimsete mehhanismide aktiveerumise ilminguna, kui „arhiteadvust“.

Nagu iga iidne psüühika mehhanism, soodustab ka "arhiteadvus" evolutsiooniliselt väljakujunenud mittespetsiifiliste tervise ja eriti taastumise reservmehhanismide aktiveerimist. Sellised mehhanismid surutakse maha aktiivse ärkveloleku teadvuse poolt.

Kallikreiini-kiniini süsteemi roll

Kallikreiini-kiniini süsteem (KKS) on multifunktsionaalne homöostaatiline süsteem, mis kiniinide moodustumise kaudu osaleb mitmesuguste funktsioonide, eriti keha reproduktiivsüsteemi, regulatsioonis. Kallikreiinid on seriinproteaasid, mis vabastavad kiniine plasmas esinevatest substraatidest, mida nimetatakse kininogeenideks. Kallikreiinid jagunevad kahte põhitüüpi: plasma- ja näärmelised. Kallikreiini substraatidel on samuti kaks peamist vormi - plasmas esinevad madalmolekulaarsed ja suure molekulmassiga kininogeenid. Plasma kallikreiin, mida nimetatakse ka Fletcheri faktoriks, vabastab kiniine ainult suure molekulmassiga kininogeenist, mida tuntakse ka Fitzgeraldi faktorina. Plasma kallikreiin on peamiselt inaktiivses vormis (prekallikreiin) ja koos suure molekulmassiga kininogeeni ja Hagemani faktoriga osaleb vere hüübimismehhanismis, aktiveerides faktorit XI. See süsteem osaleb ka plasminogeeni aktiveerimises selle muundamisega plasmiiniks, samuti organismi reaktsioonides vigastustele ja põletikule.

Kallikreiin-kiniini süsteemi aktiivsus suureneb normaalse raseduse ajal ja on üks olulisi tegureid emaka kontraktiilse aktiivsuse tekkimisel sünnituse ajal. Samuti on teada, et mitmed raseduse ja sünnituse häired on seotud kallikreiin-kiniini süsteemi aktiveerimisega.

Suzuki, Matsuda (1992) uurisid kallikreiin-kiniini süsteemi ja vere hüübimissüsteemide vahelist seost 37 naisel raseduse ja sünnituse ajal. Kõige ilmsemad muutused leiti kallikreiin-kiniini süsteemi funktsioonis. Prekallikreiini tase langeb kiiresti 196,8%-lt raseduse lõpus 90,6%-le sünnituse alguses. See põhjustab muutusi vere hüübimis- ja fibrinolüütilises süsteemis ning mõjutab emaka kokkutõmmete esinemist sünnituse algusega. Näidatud on bradükiniini retseptorite ja sünnituse alguse mehhanismi vaheline seos. Takeuchi (1986) uuris bradükiniini retseptoreid emaka lihaste kokkutõmmetes. Retseptoreid uuriti erinevates kudedes: tiine rottide emakas, naiste koorionmembraanis ja platsentas. Spetsiifiline retseptor leiti naiste koorionmembraanist ja rottide emakast. Retseptor asub plasmamembraanil. Retseptori assotsiatsioonikonstant ja maksimaalne seondumisvõime olid rottide emakas madalaimad tiinuse 15. päeval ning suurenesid sünnituse ajal.

Wistari rottidega tehtud katsetes tuvastati kininogenaasi aktiivsust emakas, platsenta veresoontes, lootevees ja lootekestades. Kallikreiinilaadseid ensüüme leiti nii aktiivses kui ka peamiselt inaktiivses vormis. Lana jt (1993) järeldavad, et kallikreiinilaadsed ensüümid võivad olla otseselt seotud polüpeptiidhormoonide protsessidega ja kaudselt, kiniinide vabanemise kaudu, verevoolu reguleerimisega raseduse ja sünnituse ajal.

N. V. Strizhova (1988) sõnul on kininogeneesi protsesside kõrge aktiivsus oluline loote ja vastsündinu hüpoksiliste häirete patogeneesis, mis on põhjustatud raseduse hilisest toksikoosist, ema kroonilistest põletikulistest haigustest, mis määravad vere reoloogiliste omaduste, veresoonte toonuse ja läbilaskvuse häireid. Asfüksia raskusastme suurenedes toimub adaptiivsete mehhanismide lagunemine, sealhulgas kininogeneesi intensiivne ja tasakaalustamata hüperaktivatsioon. Viidi läbi kliiniline ja eksperimentaalne põhjendus bradükiniini inhibiitori - parmidiini - kasutamisele sünnituspraktikas. On kindlaks tehtud kallikreiin-kiniini süsteemi roll sünnituse toimumises ning parmidiini kasutamine on näidustatud emaka kontraktiilse funktsiooni häirete ravis raseduse ja sünnituse ajal ning parandab loote funktsionaalset seisundit, vähendab valu sünnituse ajal. See on tõenäoliselt tingitud asjaolust, et stabiilse stenokardia korral on stenokardiavalu üks põhjusi kiniinide hüperproduktsioon ja nende ärritus südame valuretseptorites.

Katehhoolamiinide tähendus

Loomaorganismis esinevad katehhoolamiinid kolme derivaadina, mis järjestikuselt muunduvad DOPA-st dopamiiniks, seejärel norepinefriiniks ja adrenaliiniks. Neerupealised talletavad peamiselt adrenaliini ja norepinefriini.

Paragangliad toodavad norepinefriini (mitte adrenaliini) ja varustavad lähedalasuvaid organeid ja kudesid katehhoolamiinidega.

Katehhoolamiinide füsioloogiline toime on mitmekesine ja mõjutab peaaegu kõiki kehasüsteeme.

Suguhormoonide mõjul muutub norepinefriini tase emakas. See eristab suguelundite adrenergilisi närve teistest sümpaatilistest neuronitest, kusjuures lühikesed neuronid on suguhormoonide toimele vastuvõtlikumad kui pikad. Seega viib östradiooli manustamine norepinefriini sisalduse suurenemiseni emakas, tupes ja munajuhades erinevatel loomaliikidel. Inimestel põhjustavad adrenaliin ja atsetüülkoliin emaka kehas ja emakakaelas suurenenud kokkutõmbeid.

Raseduse viimastel päevadel on emakas tuvastatav vaid väike kogus norepinefriini. Norepinefriini sisalduse vähenemine emakas, vastavalt mitmetele autoritele, kes viisid läbi katseid merisigade, küülikute, koerte ja inimestega, kaitseb loote-platsentaarse isheemia eest ema üldise sümpaatilise aktiveerimise ajal.

Katehhoolamiinide sisalduse muutused roti emakas raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi erinevates etappides ilmnesid. Adrenergilise innervatsiooni iseloomulikuks tunnuseks on fluorestsentsi intensiivsuse vähenemine, mis näitab adrenergiliste kiudude arvu vähenemist. Lisaks uurisime müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust ja katehhoolamiinide taset veres füsioloogilise ja patoloogilise sünnituse ajal. Näidati, et adrenaliin ergastab mitteraseda emaka kontraktiilset aktiivsust ja pärsib spontaanset sünnitust, samas kui norepinefriin põhjustab raseda emaka kokkutõmbeid. Võib eeldada, et adrenaliini hulga vähenemine ja norepinefriini sisalduse suurenemine emakas on üks mehhanisme, mis indutseerib sünnituse algust. Seega nõrga sünnituse korral ei erinenud adrenaliini sisaldus vereplasmas oluliselt normaalse sünnituse ajal täheldatust, samas kui norepinefriini sisaldus oli peaaegu 2 korda väiksem kui tervetel sünnitavatel naistel. Seega emaka motoorse düsfunktsiooni korral koos nõrga sünnitustegevusega ilmneb katehhoolamiinide kontsentratsiooni langus peamiselt norepinefriini tõttu. Kui tõmmata analoogia müokardi adrenaliini ja norepinefriini suhte vahel, siis südamele soodsad on need mõjud, mis põhjustavad müokardi adrenaliini kontsentratsiooni vähenemist ja norepinefriini kontsentratsiooni kerget suurenemist. Need nihked peegeldavad ilmselt organi võime suurenemist kohaneda kõrgete nõudmistega, mis tekivad mitte ainult lihastöö ajal, vaid ka muudes olukordades. Ja vastupidi, adrenaliini taseme tõus müokardis ja norepinefriini taseme langus viitavad südame funktsionaalse seisundi ebasoodsatele muutustele, selle kohanemisvõime vähenemisele ja põhjustavad ka mitmesuguseid häireid selle töös. Seetõttu on adrenaliini ja norepinefriini suhe müokardis oluline füsioloogiline konstant. Zuspan jt (1981) leidsid, et norepinefriini ja adrenaliini kontsentratsioon emakas hüpertensiivsete toksikoosi vormide korral on kõrgem kui normaalse raseduse korral; see näitab katehhoolamiinide olulist rolli hüpertensiooni etioloogias ja säilitamises. Neid andmeid kinnitavad kaasaegsed uuringud - raske nefropaatia korral on norepinefriini sisaldus emaka keha müomeetriumis ja alumises segmendis raseduse lõpus ja sünnituse ajal 30% kõrgem kui tüsistusteta raseduse korral.

Endokriinsete tegurite roll

Raseduse ja sünnituse ajal restruktureeritakse kõigi naise endokriinsete näärmete funktsioon. Sellega kaasneb ka kasvava loote endokriinsete näärmete aktiivsuse suurenemine. Suurt rolli mängib ka rasedate naiste spetsiifiline nääre – platsenta.

Kaasaegse kirjanduse andmed näitavad, et rasedate naiste organismis hormonaalsete suhete muutustes osalevatest hormoonidest on kõige olulisem roll östrogeenidel, progesteroonil, kortikosteroididel ja prostaglandiinidel, mis määravad suuresti raseduse ja sünnituse kulgu. Viimaste aastate uuringud on aga näidanud, et progesteroonil ja östrogeenidel on sünnituse alguses vaid abistav roll. Lammastel ja kitsedel on aga enne sünnitust vereplasmas progesterooni madalaim kontsentratsioon ja östrogeenide tase tõuseb. Mõned autorid on näidanud, et naistel suureneb östradiooli ja progesterooni suhe enne sünnitust ja sellel on otsene etioloogiline seos sünnituse algusega.

Samuti on kindlaks tehtud, et katehhoolöstrogeenid, mis on östradiooli peamised metaboliidid, suurendavad prostaglandiinide moodustumist emakas isegi rohkem kui algne ühend.

On näidatud, et katehhooliöstrogeenide sisaldus nabaarteri ja nabaveeni veres on füsioloogilise sünnituse ajal suurem kui plaanilise keisrilõike korral. Samal ajal on oluline katehhooliöstrogeenide roll prostaglandiinide sünteesis ja katehhoolamiinide potentseerimisel katehhooli-O-metüültransferaasi konkureeriva inhibeerimise kaudu, mis näitab, et katehhooliöstrogeenidel võib olla oluline roll sünnituse alguse käivitamisel inimestel. Katehhooliöstrogeenid võimendavad ka adrenaliini lipolüütilist toimet arahhidoonhappe vabanemisel fosfolipiididest. Samal ajal ei ole inimestel perifeerses veres enne spontaanse sünnituse algust östradiooli ja progesterooni taseme selgeid muutusi täheldatud. Varem uuriti steroidhormoonide ja Ca2 ⁺ ioonide sisaldust 5 rasedate ja sünnitavate naiste rühma vereseerumis: rasedad 38-39 nädalal, sünnitavad naised sünnituse alguses, rasedad naised normaalse ja patoloogilise eelperioodiga. Steroidhormoonide vaheliste olemasolevate sõltuvuste selgitamiseks viisime läbi korrelatsioonianalüüsi. Normaalses eelperioodil leiti korrelatsioon progesterooni ja östradiooli vahel. Korrelatsioonikordaja on 0,884, tõenäosus 99%. Sünnituse alguseks on korrelatsioonisõltuvus selles rühmas kadunud. Viimastel aastatel on antigestageene üha enam kasutatud raseduse varajases staadiumis katkestamiseks. Antigestageenid suurendavad järsult emaka kokkutõmbumisvõimet ja seetõttu saab neid sünnituse esilekutsumiseks kasutada nii eraldi kui ka kombinatsioonis oksütotsiiniga.

Loote neerupealiste hormoonide roll

Loote neerupealiste hormoonide täpne roll sünnituse alguses ei ole kindlaks tehtud, kuid arvatakse, et neil on ka abistav roll. Viimase kümnendi jooksul on tõestatud loote neerupealiste rolli ajalise raseduse ja normaalse sünnituse alguses. Eksperimentaalselt on kindlaks tehtud, et mõnedel loomadel suureneb loote neerupealiste aktiivsus raseduse viimase 10 päeva jooksul ja saavutab maksimumi sünnituse päeval. Naistel, kellele tehakse keisrilõige täisajalise raseduse ajal, kuid ilma sünnituseta, on korgisooli kontsentratsioon nabaväädiveres 3-4 korda madalam kui naistel füsioloogilise sünnituse ajal. Kortikosteroidide tase nabaväädiarteris saavutab maksimumi 37. rasedusnädalal, kui loode saavutab küpsuse. Kortisool ja progesteroon on antagonistid nii vereplasmas kui ka emakas. Loote kortisoolil on progesterooni pärssiv toime ja seeläbi stimuleerib see müomeetriumi aktiivsust. Lisaks suurendab kortisool östrogeenide ja prostaglandiin F2a aktiivsust platsentas.

Paljud autorid tunnistavad loote neerupealiste olulist rolli sünnituse arengus. Ema neerupealised mängivad väiksemat rolli. Kortisooli toimemehhanism ei piirdu loote (näiteks kopsude) "ensümaatilise" küpsemisega. Loote kortikosteroidid tungivad läbi lootevee, detsiduaalmembraani, hõivavad progesterooni retseptoreid, hävitavad rakkude lüsosoome ja suurendavad prostaglandiinide sünteesi, mis võib viia sünnituse alguseni.

Raseduse kolmandal trimestril suurenenud östrogeenide süntees on loomulikult seotud loote neerupealiste dehüdroepiandrosterooni sünteesi suurenemisega. Platsentas sünteesitakse östrogeene viimastest mitmete lülide kaudu, mis suurendavad aktomüosiini sünteesi ja suurendavad oksütotsiini retseptorite arvu müomeetriumis. Östrogeenide kontsentratsiooni suurenemisega lootevees kaasneb prostaglandiinide sünteesi suurenemine.

Oksütotsiini roll

Oksütotsiini (OX) toodetakse hüpotalamuse magnotsellulaarsetes tuumades, see liigub mööda hüpotalamuse neuronite aksoneid ja ladestub hüpofüüsi tagumisse sagarasse.

Nagu teada, on sünnituse põhjused endiselt ebapiisavalt uuritud. Suurt tähtsust omistatakse katehhoolamiinide ja prostaglandiinide rollile sünnituse algatamisel.

Oluline on arvestada, et hüpofüüsi tagumises sagaras on tohutud oksütotsiini varud, mis on palju suuremad kui normaalsete füsioloogiliste funktsioonide tagamiseks vajalik, ning peptiidi süntees ei ole alati otseselt seotud selle vabanemise kiirusega. Sellisel juhul vabaneb eelistatult just äsjasünteesitud hormoon.

Suured oksütotsiini varud hüpofüüsis võivad mängida olulist rolli hädaolukordades, näiteks sünnituse ajal loote väljutamisel või pärast verekaotust.

Siiski on tavapärase radioimmunoanalüüsi meetodi abil vereplasmas oksütotsiini sisaldust üsna keeruline määrata ning see lähenemisviis ei anna piisavalt ajalist lahutusvõimet, et hinnata elektrilisi nähtusi, mis võivad kesta vaid paar sekundit.

Samal ajal, uurides oksütotsiini tsentraalset regulatsiooni, ei tea me midagi selle kohta, kuidas oksütotsiini tootvates rakkudes elektrilise aktiivsuse pursked tekivad või mis määrab järjestikuste suurenenud aktiivsuse perioodide vahelise intervalli. Palju on teada neurotransmitterite kohta, mis vabanevad mööda närviradasid ja on seotud oksütotsiini vabanemise stimuleerimise või pärssimisega. Neurotransmitterid toimivad aga sünapsi vahetus läheduses, mitte ei ringle ajus.

Sellega seoses on oluline küsimus basaalse oksütotsiini vabanemisest. Arvatakse, et basaalse plasma oksütotsiini taseme füsioloogilist tähtsust ja sellega kaasnevaid muutusi pole kindlaks tehtud.

Oksütotsiin on üks võimsamaid uterotroopseid aineid. Olles aga võimas emaka kokkutõmbumiste aktivaator, sõltub selle tugevus lisaks oksütotsiini omadustele ka emaka füsioloogilisest seisundist. Seega on rottide östrogeense emaka stimuleerimiseks in vitro vajalik kontsentratsioonilävi 5–30 μU/ml ja inimese müomeetriumi puhul täisajalise raseduse ajal 50–100 μU/ml. Molaarsetes kontsentratsioonides vastavad need tasemed vastavalt 1–5 • 10 ¹¹ ja 1–2 • 10 ^10. Nende andmete põhjal võib väita, et praegu ei ole ühtegi teist oksütotsiini ainet, mis saavutaks müomeetriumile sellise toimetugevuse.

Samuti on oluline märkida, et inimese emakas on in vivo sünnituse ajal isegi tundlikum kui in vitro; efektiivne plasma oksütotsiini tase oli doosid alla 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Kaasaegsed uuringud on samuti näidanud, et inimese müomeetriumi tundlikkus sünnituse ajal on 1–4 μU/ml. Võrdluseks, prostaglandiin F2a-l on in vitro vaid 1/3 roti emaka oksütootilisest aktiivsusest. Inimestel täisajalise raseduse ajal on prostaglandiin F2a ja prostaglandiin E2 läviannus ligikaudu 3 suurusjärku suurem kui oksütotsiinil.

Ema oksütotsiini tase: Oksütotsiini taseme kohta sünnituse ajal on tehtud palju uuringuid ning oksütotsiini taseme kohta raseduse ajal on tehtud vaid väike arv uuringuid.

Varem püüti oksütotsiini inimkeha bioloogilises keskkonnas määrata bioloogilise meetodi abil. Need meetodid ei olnud aga ilmselgelt eriti adekvaatsed, kuna andsid inimkeha bioloogilises keskkonnas oksütotsiini sisalduse kohta laiaulatuslikke digitaalseid andmeid. Praegu on välja töötatud uusi lähenemisviise oksütotsiini kontsentratsiooni radioimmuunseks määramiseks bioloogilises keskkonnas. On kindlaks tehtud, et emaka tundlikkus suureneb raseduse edenedes märkimisväärselt, kuid oksütotsiini tase veres on samal ajal emaka kokkutõmbumiste stimuleerimiseks liiga madal.

Radioimmuunmeetodite arenguga said võimalikuks uuringute seeriad, mis põhinesid suurtel rasedate kohortidel raseduse eri etappides.

Enamikus uuringutes tuvastatakse raseduse ajal vereplasmas oksütotsiini radioimmunoanalüüsi abil ja selle kontsentratsiooni suurenemist täheldatakse raseduse edenedes.

Oksütotsiini taset uuriti ka erinevatel sünnitusperioodidel radioimmuunmeetodi abil. Enamik teadlasi märkis fakti, et sünnituse ajal on oksütotsiini tase vereplasmas kõrgem kui raseduse ajal. See tõus ei ole raseduseaegse oksütotsiini tasemega võrreldes kuigi oluline. Oksütotsiini tase sünnituse esimesel perioodil on veidi kõrgem kui oksütotsiini tase raseduse lõpus. Samal ajal saavutas see maksimumi teisel ja seejärel langes kolmandal sünnitusperioodil. Oksütotsiini tase spontaanse sünnituse ajal on oluliselt kõrgem kui täisajalise raseduse ajal ilma sünnituseta. Samal ajal ei leitud oksütotsiini tasemes kogu esimese sünnitusperioodi jooksul olulisi muutusi. Võib eeldada, et ema veres ringlev oksütotsiin on hüpofüüsi päritoluga oksütotsiin, kuigi immunoreaktiivset oksütotsiini on tuvastatud nii inimese platsentas kui ka munasarjades. Samal ajal on mitmed uuringud leidnud, et loomadel sünnituse ajal väheneb oksütotsiini tase hüpofüüsi tagumises osas märkimisväärselt. Mis toimub inimestel, jääb teadmata.

Praegu on oksütotsiini määramiseks vereplasmas välja töötatud kaks meetodit, kasutades kahte antiseerumit. Sünteetilise oksütotsiini intravenoossel manustamisel tervetele naistele leiti lineaarne seos manustatud oksütotsiini annuse ja selle taseme vahel vereplasmas (1-2 mU/ml).

Loote oksütotsiini tase. Esimestes oksütotsiini määramise uuringutes ei õnnestunud ema veres oksütotsiini tuvastada, samas kui loote veres täheldati selle kõrget taset. Samal ajal ilmnes nabanööri veresoontes selge arteriovenoosne erinevus selle sisalduses. Seetõttu usuvad mitmed autorid, et sünnituse põhjustab loote, mitte ema oksütotsiin. Samuti on oluline märkida, et raseduse ajal reguleerib oksütotsiininaas oksütotsiini taset veres, samas kui loote seerumis oksütotsiini aktiivsust ei tuvastatud, mis näitab, et see ensüüm ei satu loote vereringesse. Paljud teadlased on näidanud, et oksütotsiini tase nabanööri arteris on kõrgem kui ema venoosses veres. See gradient ja nabanööri veresoonte arteriovenoosne erinevus annavad alust eeldada oksütotsiini läbimist platsenta kaudu või oksütotsiini kiiret inaktiveerimist platsentas. Platsenta sisaldab aminopeptidaasi, mis võib inaktiveerida oksütotsiini (ja vasopressiini), seega on nabanööri vereringest eraldatud oksütotsiini saatus teadmata. Kui aga oksütotsiini süstitakse ema vereringesse sünnituse esilekutsumiseks, pöördub oksütotsiini arteriovenoosne erinevus, mis viitab oksütotsiini võimalikule ülekandumisele läbi platsenta. Paavianidega läbi viidud eksperimentaalsetes uuringutes on demonstreeritud loote oksütotsiini ülekannet emale. Spontaanse sünnituse ajal täheldatakse arteriovenoosset erinevust 80 ng/ml ja loote verevool läbi platsenta on 75 ml/min, mille tulemusel kandub emale oksütotsiini umbes 3 RÜ/ml, mis on sünnituse esilekutsumiseks piisav oksütotsiini kogus. Lisaks leiti suur arteriovenoosne erinevus nii spontaanse sünnituse kui ka keisrilõike ajal sünnituse ajal. Oksütotsiini taseme tõusu loote veres täheldati ka neil naistel, kelle sünnitus algas varem kui eeldatav planeeritud keisrilõige, mis näitab loote oksütotsiini tõusu sünnituse eelperioodil või latentses faasis.

Lootete ja vastsündinute lahkamine on näidanud, et 14.–17. rasedusnädalal on loote oksütotsiini sisaldus 10 ng ja vastsündinutel 544 ng. Seega on oksütotsiini sisaldus teise trimestri algusest kuni sünnini 50-kordne. Kui eeldada, et oksütotsiini sisaldus hüpofüüsis sünnituse alguses on vähemalt 500 ng (võrdub 250 RÜ-ga), siis on see kogus piisav 3,0 μU ülekandmiseks emale, mis võib põhjustada sünnituse algust. Täieliku bioloogilise aktiivsusega immunoreaktiivset oksütotsiini saab inimese platsentast eraldada pärast spontaanset füsioloogilist sünnitust. See näitab, et platsenta ei hävita oksütotsiini nii kiiresti, kui varem arvati, vähemalt mitte sünnituse ajal ja pärast seda. Võimalik, et seda saab seletada asjaoluga, et E1, E2 ja F2a seeria prostaglandiinid, mis tekivad platsentas peamiselt sünnituse ajal, pärsivad platsenta oksütotsiinaasi aktiivsust.

Loote anentsefaalia korral hüpotalamuses oksütotsiini ei toodeta ja peale märkimisväärse sekretsiooni sugunäärmete poolt võib looteplasmas oodata madalat oksütotsiini taset, kuigi ei saa välistada oksütotsiini difusiooni võimalust emalt.

Lootevesi sisaldab piisavas koguses oksütotsiini, et seda oleks võimalik tuvastada nii raseduse kui ka sünnituse ajal. Lootevees olev oksütotsiin võib difusiooni teel läbi rakusiseste kanalite membraanis jõuda dekiduumi ja müomeetriumisse. Ka loode eritab märkimisväärses koguses vasopressiini. Nabaväädi veresoonte arteriovenoosne erinevus ja ema ning loote vasopressiini erinevus on oluliselt suurem kui oksütotsiinil. Kuigi vasopressiinil on raseda naise emakale väiksem oksütootiline toime kui oksütotsiinil, võib loote vasopressiin oksütotsiini toimet suurendada. Vasopressiini sekretsiooni stimuleerib loote distress ja seetõttu võib loote vasopressiin olla enneaegse sünnituse etioloogias eriti oluline. Vasopressiini oksütootilise toime kohta inimese emakale ajalisel perioodil on aga vähe teada.

Hüpoksia stimuleerib lootel oksütotsiini vabanemist ja seega stimuleerib emaka aktiivsust ning kiirendab sünnitust loote distressi korral. See hüpotees vajab aga edasist uurimist. Ühes kaasaegses töös rõhutasid Thornton, Chariton, Murray jt (1993), et kuigi enamik autoreid tunnistab, et loode toodab oksütotsiini, ei usu mitmed teadlased, et loode mõjutab sünnitust oksütotsiini vabastamise kaudu. Seega anentsefaalia korral loode oksütotsiini ei tooda, kuigi sünnitus ja oksütotsiini tase emal olid normaalsed; loote oksütotsiini üleminek ema vereringesse on ebatõenäoline, kuna platsental on tsüsteiinaminopeptidaasi kõrge aktiivsus, mis lagundab aktiivselt oksütotsiini; normaalse sünnituse kulg ei korreleeru oksütotsiini mõõdetava suurenemisega ema vereplasmas; loote plasmas ei tuvastatud tsüsteiinaminopeptidaasi aktiivsust; ema valuvaigistus võib mõjutada loote oksütotsiini vabanemist.

Loode võib emakat stimuleerida, eritades oksütotsiini platsenta suunas või tungides müomeetriumisse lootevee kaudu. See võimalus vajab edasist uurimist, kuna oksütotsiini kontsentratsiooni kohta lootevees on teated vastuolulised. Loote oksütotsiini tekke vähenemine ei olnud seotud petidiini (promedooli) kasutamisega sünnituse ajal. See on üllatav, kuna oksütotsiini vabanemist hüpofüüsi tagumisest osast loomadel pärsivad endogeensed opioidpeptiidid või opiaadid ja selle toime tühistatakse naloksooniga. Loote oksütotsiini teke suurenes aga pärast epiduraalanalgeesiat. Vastupidiselt mõnedele uuringutele on näidatud, et loote oksütotsiini tase ei suurene sünnituse alguses pärast keisrilõiget ja see on mõnede autorite sõnul veenev tõend selle kohta, et loote oksütotsiin ei mõjuta emaka aktiivsust ning et loote oksütotsiini sekretsioon ei suurene sünnituse algusega ega loote atsidoosi korral. Need andmed vajavad edasist uurimist.

Seega saab oksütotsiini rolli kohta sünnituse põhjustajana teha järgmise järelduse:

• Oksütotsiin on inimestel raseduse ja sünnituse ajal kõige võimsam uterotroopne aine;
• oksütotsiini eritavad ema ja loote kogused, millel on füsioloogiline aktiivsus, eeldusel, et müomeetrium saavutab sünnituse alguseks vajaliku kõrge tundlikkuse oksütotsiini suhtes;
• emaka tundlikkus oksütotsiini suhtes määratakse spetsiifiliste oksütotsiini retseptorite kontsentratsiooni järgi müomeetriumis;
• loote neurohüpofüüs sisaldab märkimisväärses koguses oksütotsiini;
• oksütotsiini kontsentratsioon nabaarteris on suurem kui nabaveenis ja ema venoosses veres kokku, mis näitab oksütotsiini loote sekretsiooni sünnituse ajal ja oksütotsiini kadumist loote vereplasmast platsenta läbimisel;
• Dekidua sisaldab sama palju oksütotsiini kui müomeetrium.

Prostaglandiinide tähtsus

Emakas olevad prostaglandiinid (PG) mängivad olulist rolli kui raseduse säilitamiseks ja arenguks vajalik tegur erinevates etappides. Praegu on tuvastatud PGF2a ja inimese kooriongonadotropiini (hCG) vahelise antagonismi nähtus, mis on peamine raseduse säilitamise mehhanism. Kui see antagonism on häiritud, hakkab ilmnema selge kalduvus inimese kooriongonadotropiini vähenemisele ja PGF2a taseme tõusule, millele järgneb ähvardava ja algava raseduse katkemise teke. Inimese kooriongonadotropiini suurte annuste kasutuselevõtuga naistel, kellel on ähvardava raseduse katkemise sümptomid, on võimalik PGF2a kõrgenenud taset vähendada.

Viimastel aastatel on ilmunud aruandeid, mis on laiendanud meie teadmisi prostaglandiinide sünteesi esialgsest seosest ja pakutud välja uusi sünnituse alguse hüpoteese. 1975. aastal pakkus Gustavi välja järgmise sünnituse alguse teooria: östrogeenide ja progesterooni taseme muutuste mõjul toimuvad muutused detsiduaalsetes lüsosoomides, vabaneb ensüüm fosfolipaas A2, mis toimib membraanfosfolipiididele, vabastades arahhidoonhapet ja teisi PG eelkäijaid. Prostaglandiini süntetaaside toimel muunduvad need PG-ks, mis põhjustavad emaka kokkutõmbeid. Emaka aktiivsus viib detsiduaalse isheemiani, mis omakorda stimuleerib lüsosomaalsete ensüümide edasist vabanemist, mille järel PG sünteesi tsükkel siseneb stabiilsesse faasi.

Sünnituse edenedes suureneb pidevalt PGF2a ja PGE2 tase veres, mis kinnitab seisukohta, et PG emakasisese sünteesi suurenemine on emaka kokkutõmmete ilmnemise ja tugevnemise põhjus, mis viib sünnituse eduka lõpuni.

Kõige huvitavam ja kaasaegsem sünnituse arengu teooria on Lerat' (1978) esitatud teooria. Autor usub, et sünnituse arengu peamised tegurid on hormonaalsed: ema (oksütotsiin, PG), platsenta (östrogeenid ja progesteroon) ja loote neerupealise koore ja hüpofüüsi tagumise osa hormoonid. Neerupealise koore hormoonid muudavad steroidhormoonide metabolismi platsenta tasandil (progesterooni tootmine väheneb ja östrogeeni tase suureneb). Need metaboolsed nihked, millel on lokaalne toime, viivad PG ilmnemiseni detsiduaalmembraanis, viimastel on luteolüütiline toime, need suurendavad oksütotsiini vabanemist naise hüpofüüsis ja suurendavad emaka toonust. Oksütotsiini vabanemine lootel võib põhjustada sünnituse algust, mis seejärel areneb peamiselt ema oksütotsiini mõjul.

Khani, Ishihara, Sullivani ja Elderi (1992) kaasaegses töös näidati, et eelnevalt makrofaagidest eraldatud detsuaarrakud moodustavad pärast sünnitust kultuuris 30 korda rohkem PGE2 ja PGF2a kui rakkudes enne sünnitust. See prostaglandiinide taseme tõus kultuuris kestab 72 tundi ja on seotud tsüklooksügenaasi rakkude arvu suurenemisega 5–95%. Samal ajal ei tuvastatud makrofaagide funktsioonis muutusi. Esitatud andmed näitavad, et stroomarakkude PG taseme tõus on oluline PG allikas sünnituse ajal.

Nagu teada, on mitmed teadlased veenvalt tõestanud E2 ja F2 seeria PG-de tähtsust sünnitusel, kuid kehakudesid, mis on nende PG-de peamine allikas sünnitusel, pole veel kindlaks tehtud. Eelkõige on uuritud PG moodustumist amnionis ja kindlaks tehtud PGE2 sisalduse muutusi amnionis sünnituse ajal, kuid alles viimastel aastatel on selgunud, et amnion sünteesib väga väikese koguse PGE2 ja see läbib kooriondetsidua ilma metabolismita. Seega on PGE2 süntees amnioni poolt sünnituse alguses ebatõenäoline. Seos PG sünteesi vahel detsiduas ja emakasisese infektsiooni vahel on tõestatud. On teada, et täisajalise raseduse korral sisaldab detsidua mõlemat tüüpi rakke - stroomarakke ja makrofaage. Detsidua stroomarakud on inimesel peamine PG allikas sünnitusel (detsiduaalsed makrofaagid moodustavad 20%) detsiduast täisajalise raseduse korral. Enamik teadlasi on uurinud prostaglandiinide sünteesi detsiduas, eristamata stroomarakke ja makrofaage. Siiski on vaja täiendavaid uuringuid, et selgitada detsiduaalsete stroomarakkude PG sünteesi rakusiseseid mehhanisme. See kinnitab seisukohta, et emakasisese PG sünteesi suurenemine põhjustab emaka kokkutõmmete ilmnemist ja tugevnemist, mis viib sünnituse soodsa lõpuni. Samuti on näidatud, et oksütotsiin on PGE ja PGF tootmise olulise suurenemise põhjus inimese detsiduaalkoes ja müomeetriumis. Nii loote kui ka ema organismidest pärinev oksütotsiin võib olla PG sünteesi suurenemise allikaks. Oksütotsiin stimuleerib PG tootmist raseda emakas, kui emakas on oksütotsiini suhtes tundlik, ja PG omakorda suurendab oksütotsiini tugevust ning põhjustab müomeetriumi kokkutõmbeid ja emakakaela laienemist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]