Diagnoosimine sünnitusjärjekorras

Tuharseisu diagnoosimine on mõnikord keeruline. Emakapõhja kõrge asend, mis ulatub xiphoidse jätke tasemeni, on üks tuharseisu tunnuseid. Emakapõhjas on ümar, tihe, häälepaeltega pea. Emaka alumises osas, vaagna sissepääsu kohal, on palpeeritud ebakorrapärase kujuga pehme, kohati tihedam, suurem osa, mis on kergelt liikuv, mitte häälepaeltega ja läheb otse selja tasapinnale. Loote südamelööke on tavaliselt selgemini kuulda naba kohal vastavalt asendile.

Tuharseisu asendi ja tüübi määramine toimub samamoodi nagu peaaju esituse puhul, st loote seljaosas.

Diagnostilistel eesmärkidel on soovitatav kasutada loote fono- ja elektrokardiograafiat, ultraheliuuringut. Ebaselgetel juhtudel, keerulise raseduse korral (polühüdramnion, rasvumine, kõhulihaste pinge, toksikoos jne), eriti keisrilõikega sünnituse otsustamisel, raseduse lõpus, loote esineva kehaosa ja asendi selgitamiseks on soovitatav teha kõhu röntgenülesvõte ja määrata loote kaal.

Loote tuharseisu diagnoosimine sünnituse ajal tehakse vaginaalse läbivaatuse teel, eriti kui emakakaela suu on piisavalt laienenud (vähemalt 4-5 cm) ja lootepõis puudub. Tuharseisu olemuse (tuhar, jalg) määrab istmiku- ja sabaluu asukoht, täpsustatakse loote asend ja tüüp.

Vaginaalset läbivaatust tuleks teha väga ettevaatlikult, kuna ligikaudne läbivaatus võib kahjustada loote suguelundeid ja pärakut. Tuharseisus olekut võib mõnikord ekslikult pidada näovaateks. Eristusmärgiks on suure trohanteri asukoht (palpatsioon) tuhara eesmisel küljel, mis laskub esimesena väikevaagnasse. Läbivaatust ei tohiks teha surumise ajal.

Samuti on väga oluline eristada loote esijalga käest. Sellisel juhul peate keskenduma pöidlale, mis on käel eraldi asetsev, ja kannaluu kühmu olemasolule või puudumisele. Põlv erineb küünarnukist oma ümarama kuju poolest.

Arvestades, et loote kaal tuharseisus on sünnituse juhtimise üle otsustamisel olulise tähtsusega, tuleks loote eeldatav kaal määrata kõigile täisajalise rasedusega naistele vastavalt A. V. Rudakovile või riistvarameetodite abil (ehhograafia, magnetresonants, pelvimeetria kompuutertomograafia abil jne).

Tuharseisus sündinute ravi on viimastel aastatel muutunud. Enne 1970. aastat sündis enamik tuharseisus sündinuid vaginaalselt. Pärast 1970. aastat sündis enamik tuharseisus sündinuid kõhuõõne kaudu.

Võrreldes peasünnitustega esineb tuharseisus sünnitustel 13 korda rohkem lootetraumasid, 5–20 korda nabaväädi prolapsi ja 3–8 korda sagedamini emakasisest hüpoksiat. Enneaegsete sündide esinemissagedus on 16–33%. Segatüüpi tuharseisus sünnituse korral on perinataalne suremus suurem kui puhta vormi korral nabaväädi prolapsi suurenenud esinemissageduse tõttu. Lisaks sünnib segatüüpi sünnituse korral väikese kehakaaluga lapsi 2 korda sagedamini kui puhta tuharseisus sünnituse korral. Tuleb arvestada, et arsti puhul, kellel pole piisavalt kogemusi, on operatiivne sünnitus õigustatum, kuna oskamatu sünnitus tuharseisus võib põhjustada lootetraumade sagenemist, millega seoses on vaja tugevdada noorte sünnitusarstide ja günekoloogide praktilist koolitust. Tuharseisus sünnituse korral on perinataalne suremus 5 korda suurem kui peatüüpi sünnituse korral.

Viimase 30 aasta kirjandusandmete analüüs näitab, et laste perinataalsel kaotusel on põhimõtteliselt neli peamist põhjust:

• enneaegsus madala sünnikaaluga 25% kõigist tuharseisu juhtudest (loote kaal alla 2500 g);
• kaasasündinud väärarengud - kuni 6% vastsündinutest on loote väärarengutega;
• nabanööri aasade prolaps - kuni 10% jala esitusviiside ja kuni 5% puhta tuharseisu korral sünnituse ajal;
• Sünnitrauma - õlapõimiku halvatus, rangluu ja pikkade luude luumurrud, pehmete kudede vigastused, intraventrikulaarsed hemorraagiad, mis on seotud raskustega loote vaagnapoolsest otsast eemaldamisel. Vaginaalne sünnitus, mille pea on emakas välja sirutatud, on seotud ka olulise perinataalse haigestumuse ja suremusega. Kuni suhteliselt hiljuti püüdsid sünnitusarstid perinataalset suremust vähendada, täiustades tuharseisus sünnituse tehnikat, loote vaagnapoolsest otsast eemaldamise tehnikat, teostades profülaktilist pea välist versiooni nii tokolüüsi tingimustes alfa-adrenergiliste agonistidega kui ka ilma nendeta täisajalise raseduse ajal, kasutades röntgenpelvimeetriat ja hinnates riskitegureid raseduse lõpus.

Kõhulähedane sünnitus on lahendanud nabanööri kokkusurumise ja prolapsi ning sünnitrauma probleemi, kuid ei ole kõrvaldanud perinataalset suremust, mis on seotud raskete kaasasündinud väärarengutega või raske enneaegsusega. Seetõttu on tänapäeva günekoloogid jõudnud üldisele järeldusele, et tuharseisuga rasedate hoolikas valik vaginaalseks sünnituseks, aga ka keisrilõikeks, kujutab endast minimaalset riski nii emale kui ka lootele ja vastsündinule.

Kodumaises kirjanduses on uuritud loote tuharseisus rasedate naiste sünnitusvalmiduse kujunemise tunnuseid sõltuvalt korrigeeriva võimlemise tulemustest ning pakutud välja terviklik meetod loote ebaõigete asendite ja tuharseisus esinemise sünnieelseks korrigeerimiseks. Välja on töötatud terapeutiliste harjutuste komplekti versioon.

Loote välise profülaktilise peapöörituse tehnika. Operatsiooni läbiviimise tingimused:

• tähtaeg mitte vähem kui 35-36 nädalat;
• piisav loote liikuvus;
• pinge puudumine emakas ja kõhu seinas;
• loote asukoha täpne diagnoosimine.

Tuleb meeles pidada, et tuharseisu esinemise sagedus on proportsionaalne raseduse vanusega. Kuni 30. rasedusnädalani ulatub see 35%-ni, raseduse lõpus aga vaid 3%. Suurim pöörete arv tehakse 34. rasedusnädalal. Kui rasedusaeg on üle 34 nädala, on vaja teha ultraheliuuring, et teha kindlaks loote kaasasündinud väärarengud, näiteks anentsefaalia, hüdrotsefaalia, ja loote alatoitumus. Loote välist versiooni peaks kogenud günekoloog tegema üks või mitu korda 32. ja 36. rasedusnädala vahel.

Ultraheli andmete põhjal on vaja kindlaks teha tuharseisu olemus ja platsenta asukoht. Pärast 33. nädalat jääb loote asend stabiilseks 95% juhtudest. Enne 34. rasedusnädalat on loote eduka peaga pöörlemise sagedus ilma tokolüüsita 75%, pärast 34. nädalat - vaid 45%. Eduka pöörlemise üldine sagedus on umbes 60%. Seetõttu sünnib tänapäeva tingimustes umbes 75% tuharseisuga rasedatest keisrilõike abil.

Mitmed tänapäeva günekoloogid kasutavad loote välist sünnitusvarianti pea peal koos tokolüüsiga, eriti 37. nädalal ja hiljem. Enne seda manustatakse beeta-adrenergiliste agonistide intravenoosset tilkinfusiooni (näiteks terbutaliin annuses 5 mcg/min või ritodriin annuses 0,2 mg/min). Emaka lõdvestumist peetakse piisavaks, kui on tagatud loote osade takistamatu palpatsioon läbi emaka seina. Kõige ebasoodsamad prognostilised tegurid on tuharate laskumine vaagnaõõnde ja loote selja taha pöörlemine.

Tuharseisu esinemise esinemissageduse vähendamiseks eelistame järgmist loote pöörlemise meetodit: pärast 30. rasedusnädalat asetatakse rase naine kaks korda päevas tühja kõhuga (hommikul ja õhtul) selili asendisse, vaagen üles tõstetud. Selleks asetatakse ristluu alla kuni 30 cm kõrgune tekk ja puusade kerge abduktsiooniga tekitatakse mõõdukas Trendelenburgi asend. Selles asendis on rase naine maksimaalselt lõdvestunud, hingab sügavalt ja ühtlaselt 10–15 minutit; rase naine teeb seda harjutust 2–3 nädalat kodus (kuni 35. rasedusnädalani). Meetodi kõrge efektiivsus (90%) on kindlaks tehtud. Lihtsus ja tüsistuste puudumine, mida võib täheldada profülaktilise välise versiooni (tokolüüsiga või ilma) korral, võimaldab meil seda soovitada kui kõige tõhusamat, lihtsamat ja kättesaadavamat kodus kasutamiseks.

Üks sagedasemaid tüsistusi raseduse ajal loote tuharseisu korral on lootekestade enneaegne rebend, mis on põhjustatud kontaktvöö puudumisest. Seetõttu tuleb rasedad, kellel on lootel tuharseisus seisund ja kellel puuduvad ekstragenitaalsed haigused, hospitaliseerida patoloogiaosakonda 7-10 päeva enne sünnitust. Rasedad, kellel on keeruline sünnitusajalugu, I-II astme vaagna stenoos, suur loode, ekstragenitaalsed ja muud patoloogiad, üle 30-aastased esmasünnitajad tuleb hospitaliseerida 2-3 nädalat enne sünnitust.

Sünnieelne haiglaravi võimaldab loote tuharseisu korral võtta mitmeid diagnostilisi, ennetavaid ja terapeutilisi meetmeid. Lisaks, kui täisajalise raseduse ajal puudub bioloogiline valmisolek sünnituseks, viiakse läbi rasedate naiste asjakohane ettevalmistus ja koostatakse sünnituse ratsionaalseima juhtimise plaan.

Mitmed autorid soovitavad, et sünnitusviisi (loomuliku või kõhukelme kaudu) valimisel tuleks juhinduda prognostilise indeksi punktisüsteemist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]