Analgeetikumid

Promedool (trimeperidiinvesinikkloriid). Promedool on teadaolevalt morfiini sünteetiline asendaja ja sellel on tugev valuvaigistav toime. Pärast subkutaanset manustamist tekib promedooli mõjul valutundlikkuse vähenemine 10–15 minuti jooksul. Valuvaigisti kestus on 3–4 tundi. Promedooli maksimaalne lubatud ühekordne annus sünnituse ajal on 40 mg (2% lahus – 2 ml) subkutaanselt või intramuskulaarselt. Koos neuroleptikumidega tugevneb promedooli toime.

Arvukate kliiniliste ja eksperimentaalsete andmete kohaselt suurendab promedool emaka kokkutõmbeid. Promedooli stimuleeriv toime emaka silelihastele tehti kindlaks katses ning selle kasutamist soovitati samaaegselt valu leevendamiseks ja sünnituse intensiivistamiseks. Sellel on väljendunud spasmolüütilised ja sünnitust kiirendavad omadused.

Estocin on sünteetiline valuvaigisti, millel on lisaks kolinolüütilistele ja spasmolüütilistele toimetele ka tugev valuvaigistav toime. Valuvaigistav toime tekib üsna kiiresti ravimi mis tahes manustamisviisi korral (suu kaudu, intramuskulaarselt või intravenoosselt), kuid valuvaigistava toime kestus ei ületa tundi.

Estocini valuvaigistav toime on promedoolist umbes 3 korda nõrgem, kuid see on promedoolist vähem toksiline. Estocin pärsib hingamist vähem, ei suurenda vagusnärvi toonust; omab mõõdukat spasmolüütilist ja antikolinergilist toimet, vähendab soolte ja bronhide spasme; ei põhjusta kõhukinnisust. Sünnitusabi praktikas kasutatakse seda sisemiselt annuses 20 mg.

Pentasotsiinil (lexir, fortral) on tsentraalne valuvaigistav toime, mille intensiivsus peaaegu ulatub opiaatide toimega, kuid ei põhjusta hingamiskeskuse depressiooni ega muid kõrvaltoimeid, sõltuvust ja sõltuvust. Valuvaigistav toime ilmneb 15-30 minutit pärast intramuskulaarset manustamist ja kestab umbes 3 tundi. Lexir ei mõjuta seedetrakti, erituselundite, sümpaatilise-neerupealise süsteemi motoorset funktsiooni ja põhjustab mõõdukat lühiajalist kardiostimuleerivat toimet. Teratogeenset toimet ei ole kirjeldatud, kuid ravimit ei soovitata manustada raseduse esimesel trimestril, seda manustatakse annuses 0,03 g (30 mg) ja tugeva valu korral - 0,045 g (45 mg) intramuskulaarselt või intravenoosselt.

Fentanüül on piperidiini derivaat, kuid selle valuvaigistav toime on 200 korda suurem kui morfiinil ja 500 korda suurem kui promedoolil. Sellel on hingamiskeskusele väljendunud depressiivne toime.

Fentanüül põhjustab mõnede adrenergiliste struktuuride selektiivset blokaadi, mille tagajärjel pärast manustamist väheneb reaktsioon katehhoolamiinidele. Fentanüüli kasutatakse annuses 0,001–0,003 mg 1 kg ema kehakaalu kohta (0,1–0,2 mg – 2–4 ml ravimit).

Dipidoloori. Sünteesiti 1961. aastal Jansseni ettevõtte laboris. Farmakoloogiliste katsete põhjal tehti kindlaks, et dipidoloori valuvaigistav toime on 2 korda tugevam kui morfiinil ja 5 korda tugevam kui petidiinil (promedoolil).

Dipidolori toksilisus on äärmiselt madal – sellel ravimil puudub subakuutne ja krooniline toksilisus. Dipidolori terapeutiline vahemik on 1 £ korda suurem kui morfiinil ja 3 korda suurem kui petidiinil (promedoolil). Ravimil ei ole negatiivset mõju maksa, neerude ega kardiovaskulaarsüsteemi funktsioonidele, see ei muuda elektrolüütide tasakaalu, termoregulatsiooni ega sümpaatilise-neerupealise süsteemi seisundit.

Intravenoossel manustamisel ei ilmne dipidolori toime kohe, kuid intramuskulaarselt, subkutaanselt ja isegi suu kaudu manustatuna ilmneb see 8 minuti pärast; maksimaalne toime tekib 30 minuti pärast ja kestab 3 kuni 5 tundi. 0,5% juhtudest esineb iiveldust, oksendamist ei täheldatud. Usaldusväärne vastumürk on nalorfiin.

Dipidolori ja sedukseni koosmanustamisel ataralgeesial on potentseeritud sünergism. Kombinatsiooni valuvaigistav toime ületab dipidolori ja sedukseni eraldi manustamisel samades annustes saavutatavate valuvaigistavate efektide summa. Dipidolori ja sedukseni kombinatsiooniga suureneb organismi neurovegetatiivse kaitse aste 25–29% ning hingamisdepressioon väheneb oluliselt.

Kaasaegse anesteetikumravi aluseks on kombineeritud analgeesia, mis loob tingimused keha funktsioonide sihipäraseks reguleerimiseks. Uuringud näitavad, et valu leevendamise probleem areneb üha enam patofüsioloogiliste ja biokeemiliste nihete sihipäraseks korrigeerimiseks.

Dipidolori manustatakse tavaliselt intramuskulaarselt ja subkutaanselt. Intravenoosset manustamist ei soovitata hingamisdepressiooni ohu tõttu. Võttes arvesse valu intensiivsust, vanust ja naise üldist seisundit, kasutatakse järgmisi annuseid: 0,1–0,25 mg 1 kg naise kehakaalu kohta – keskmiselt 7,5–22,5 mg (1–3 ml ravimit).

Nagu kõik morfiinilaadsed ained, pärsib ka dipidoloori hingamiskeskust. Ravimi terapeutiliste annuste intramuskulaarsel manustamisel on hingamisdepressioon äärmiselt ebaoluline. Tavaliselt esineb see erandjuhtudel ainult üleannustamise või patsiendi ülitundlikkuse korral. Hingamisdepressioon lakkab kiiresti pärast spetsiifilise antidoodi - naloksooni (nalorfiini) intravenoosset manustamist annuses 5-10 mg. Antidoodi võib manustada intramuskulaarselt või subkutaanselt, kuid siis ilmneb selle toime aeglasemalt. Vastunäidustused on samad, mis morfiinil ja selle derivaatidel.

Ketamiin.Ravim on saadaval stabiliseeritud lahusena 10 ja 2 ml viaalides, mis sisaldavad vastavalt 50 ja 10 mg ravimit 1 ml 5% lahuses.

Ketamiin (Calypsol, Ketalar) on madala toksilisusega ravim; ägedad toksilised toimed tekivad ainult enam kui kahekümnekordse üledoosi korral; ei põhjusta lokaalset kudede ärritust.

Ravim on tugev anesteetikum. Selle kasutamine põhjustab sügavat somaatilist analgeesiat, mis on piisav kõhuõõne kirurgilisteks sekkumisteks ilma täiendavate anesteetikumide kasutamiseta. Spetsiifilist seisundit, milles patsient anesteesia ajal viibib, nimetatakse selektiivseks "dissotsiatiivseks" anesteesiaks, mille puhul patsient näib olevat pigem "välja lülitatud" kui maganud. Väiksemate kirurgiliste sekkumiste korral on soovitatav ketamiini subnarkootiliste annuste (0,5-1,0 mg/kg) intravenoosne tilguti manustamine. Sellisel juhul saavutatakse kirurgiline anesteesia paljudel juhtudel ilma patsiendi teadvust välja lülitamata. Ketamiini standardannuste (1,0-3,0 mg/kg) kasutamine viib jääk-operatiivse analgeesia säilimiseni, mis võimaldab 2 tunni jooksul manustatud ravimite täielikku kõrvaldamist või nende hulga olulist vähendamist.

Ketamiini kasutamisega kaasnevad mitmed kõrvaltoimed: hallutsinatsioonide ja agitatsiooni ilmnemine varases postoperatiivses perioodis, iiveldus ja oksendamine, krambid, akommodatsioonihäired, ruumiline desorientatsioon. Üldiselt esinevad sellised nähtused 15–20% juhtudest, kui ravimit kasutatakse „puhtal“ kujul. Need on tavaliselt lühiajalised (mitu minutit, harva kümneid minuteid), nende raskusaste on harva märkimisväärne ja enamikul juhtudel ei ole vaja spetsiaalset ravi määrata. Selliste tüsistuste arvu saab peaaegu nullini vähendada, kui premedikatsiooni lisada bensodiasepiinravimeid ja tsentraalseid neuroleptikume. Diasepaami (näiteks 5–10 mg lühiajalise operatsiooni korral, 10–20 mg pikaajalise operatsiooni korral) või droperidooli (2,5–7,5 mg) manustamine enne operatsiooni ja/või selle ajal kõrvaldab peaaegu alati „ärkamisreaktsioonid“. Nende reaktsioonide esinemist saab suures osas ennetada sensoorsete aferentsete voogude piiramisega, st silmade sulgemisega ärkamisfaasis, enneaegse isikliku kontakti vältimisega patsiendiga, samuti patsiendiga rääkimise ja puudutamisega; Samuti ei esine neid ketamiini ja inhaleeritavate narkootiliste ainete kooskasutamisel.

Ketamiin levib kiiresti ja ühtlaselt kogu kehas peaaegu kõigis kudedes ning selle kontsentratsioon vereplasmas väheneb poole võrra keskmiselt 10 minutiga. Ravimi poolväärtusaeg kudedes on 15 minutit. Ketamiini kiire inaktiveerimise ja selle madala sisalduse tõttu organismi rasvavarudes ei avaldu kumulatiivsed omadused.

Ketamiini metaboliseeritakse kõige intensiivsemalt maksas. Lagunemisproduktid erituvad peamiselt uriiniga, kuigi võimalikud on ka muud eritumisteed. Ravimit soovitatakse intravenoosseks või intramuskulaarseks manustamiseks. Intravenoossel manustamisel on algannus 1-3 mg/kg kehakaalu kohta, narkootiline uni tekib keskmiselt 30 sekundi jooksul. Intravenoosne annus 2 mg/kg on tavaliselt piisav 8-15-minutilise anesteesia tekitamiseks. Intramuskulaarsel manustamisel on algannus 4-8 mg/kg, kirurgiline anesteesia tekib 3-7 minuti jooksul ja kestab 12 kuni 25 minutit.

Anesteesia induktsioon toimub kiiresti ja reeglina ilma ergastuseta. Harvadel juhtudel täheldatakse jäsemete lühiajalist ja nõrka värinat ning näolihaste toonilisi kokkutõmbeid. Anesteesiat säilitatakse ketamiini korduva intravenoosse manustamisega annuses 1-3 mg/kg iga 10-15 operatsiooniminuti järel või ketamiini intravenoosse tilguti manustamisega infusioonikiirusega 0,1-0,3 mg/(kg - min). Ketamiini saab hästi kombineerida teiste anesteetikumidega ja seda saab kasutada koos narkootiliste valuvaigistite ja inhaleeritavate narkootiliste ainetega.

Anesteesia ajal säilib spontaanne hingamine kliiniliste annuste kasutamisel üsna efektiivsel tasemel; ainult märkimisväärne üledoos (3-7 korda) võib põhjustada hingamisdepressiooni. Väga harva tekib ketamiini kiire intravenoosse manustamise korral lühiajaline uneapnoe (maksimaalselt 30-40 sekundit), mis reeglina ei vaja spetsiaalset ravi.

Ketamiini mõju südame-veresoonkonnale on seotud α-adrenergiliste retseptorite stimuleerimise ja norepinefriini vabanemisega perifeersetest organitest. Ketamiini kasutamisel toimuvate vereringe muutuste mööduv iseloom ei vaja spetsiaalset ravi ja need muutused on lühiajalised (5–10 minutit).

Seega võimaldab ketamiini kasutamine anesteesiat läbi viia spontaanse hingamise säilitamise ajal; aspiratsioonisündroomi oht on oluliselt väiksem.

Kirjanduses on ketamiini mõju kohta emaka kontraktiilsusele üsna vastuolulisi andmeid. See on tõenäoliselt tingitud nii anesteetikumi kontsentratsioonist veres kui ka autonoomse närvisüsteemi toonusest.

Praegu kasutatakse ketamiini induktsioonanesteetikumina keisrilõike ajal, monoanesteetikumina kõhuõõne sünnituse ja "väikeste" sünnitusoperatsioonide tagamiseks ning ka valu leevendamiseks sünnituse ajal ravimi intramuskulaarse manustamise teel tilguti perfusiooni teel.

Mõned autorid kasutavad valu leevendamiseks sünnituse ajal ketamiini ja diasepaami või süntoodiani kombinatsiooni annuses 2 ml, mis on samaväärne 5 mg droperidooli ja ketamiini intramuskulaarse manustamise efektiivsusega annuses 1 mg/kg.

EA Lancev jt (1981) töötasid välja meetodid valu leevendamiseks sünnituse ajal, anesteesia induktsiooni, ketamiinianesteesia kopsude kunstliku ventilatsiooni või spontaanse hingamise taustal, samuti väiksemate sünnitusoperatsioonide valu leevendamiseks ketamiiniga. Autorid jõudsid järeldusele, et ketamiinil on suhteliselt vähe vastunäidustusi. Nende hulka kuuluvad raseduse hiline toksikoosi esinemine, süsteemse ja kopsuvereringe erinevate etioloogiate katkemine, psühhiaatrilised haigused anamneesis. Bertoletti jt (1981) näitavad, et 250 mg ketamiini intravenoossel manustamisel 500 ml 5% glükoosilahuse kohta koges 34% sünnitajatest emaka kokkutõmmete kiiruse aeglustumist, mis oli korrelatsioonis oksütotsiini manustamisega. Methfessel (1981) uuris ketamiinimonoanesteesia, ketamiini-sedukseni anesteesia ja ketamiinimonoanesteesia mõju emakasisese rõhu indeksitele koos eelneva ettevalmistusega tokolüütikumidega (partusisten, dilatol). Leiti, et partusisteni esialgne (profülaktiline) manustamine nõrgendab oluliselt ketamiini mõju emakasisesele rõhule. Ketamiini-sedukseni kombineeritud anesteesia tingimustes on see soovimatu toime täielikult blokeeritud. Rottidega tehtud katses muutis ketamiin müomeetriumi reaktiivsust bradükiniini suhtes vaid veidi, kuid põhjustas roti müomeetriumi tundlikkuse järkjärgulise vähenemise prostaglandiini suhtes.

Caloxto jt. näitasid isoleeritud roti emakaga tehtud katsetes ketamiini toimemehhanismi määramiseks ka selle pärssivat toimet müomeetriumile, mis on ilmselt tingitud Ca2+ transpordi pärssimisest ^. Teised autorid ei tuvastanud ketamiini pärssivat toimet müomeetriumile ega sünnituse kulgemisele kliinilistes tingimustes.

Ketamiini negatiivset mõju loote ja vastsündinu seisundile ei tuvastatud ei sünnitusvalu leevendamise ajal ega operatiivse sünnituse ajal; ketamiini mõju loote ja vastsündinu kardiotokogrammi parameetritele ega happe-aluse tasakaalule ei täheldatud.

Seega laiendab ketamiini kasutamine keisrilõike ja valu leevendamise vahendite arsenali sünnituse ajal, kasutades erinevaid tehnikaid.

Butorfanool (moradol) on tugev valuvaigisti parenteraalseks kasutamiseks ja oma toimelt sarnaneb pentasotsiiniga. Toime tugevuse ja kestuse ning alguse kiiruse poolest on see lähedane morfiinile, kuid on efektiivne väiksemates annustes; 2 mg moradoli annus põhjustab tugevat valuvaigistust. Moradoli on kliinilises praktikas laialdaselt kasutatud alates 1978. aastast. Ravim tungib läbi platsenta, avaldades lootele minimaalset mõju.

Moradoli manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) püsiva valu korral ja emakakaela 3-4 cm avatuse korral. Valuvaigistav toime saavutati 94%-l sünnitavatest naistest. Intramuskulaarse manustamise korral täheldati ravimi maksimaalset toimet 35-45 minuti pärast ja intravenoosse manustamise korral 20-25 minuti pärast. Valuvaigistava toime kestus oli 2 tundi. Moradoli negatiivset mõju loote seisundile, emaka kokkutõmbumisaktiivsusele ega vastsündinu seisundile kasutatud annustes ei täheldatud.

Ravimi kasutamisel tuleb olla ettevaatlik kõrge vererõhuga patsientidel.

Tramadool (tramal) - omab tugevat valuvaigistavat toimet, annab kiire ja pikaajalise toime. Siiski jääb see aktiivsuselt morfiinile alla. Intravenoossel manustamisel on valuvaigistav toime 5-10 minuti pärast, suukaudsel manustamisel 30-40 minuti pärast. Toime kestab 3-5 tundi. Seda manustatakse intravenoosselt annuses 50-100 mg (1-2 ampulli, kuni 400 mg, 0,4 g) päevas. Samas annuses manustatakse seda intramuskulaarselt või subkutaanselt. Ei ole tuvastatud negatiivset mõju ema organismile sünnituse ajal ega emaka kokkutõmbumisaktiivsusele. On täheldatud mekooniumi lisandite suurenenud hulka lootevees, ilma et see muudaks loote südamelöökide iseloomu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]