Mitte üks diagnoos: kuidas keskeahaigused muudavad vähiriski – 129 000 inimese 20-aastane järelkontroll

Keskealiste ja vanemate inimeste onkoloogilisi riske ei kujunda mitte ainult geneetika ja elustiil (suitsetamine, toitumine, aktiivsus), vaid ka krooniliste haiguste „taust“. 55–70-aastaselt on enamikul inimestel juba kaasuvad haigused – südame-veresoonkonna, ainevahetus-, hingamisteede, maksa- ja seedetrakti haigused. Bioloogiliselt ei ole need neutraalsed seisundid: süsteemne põletik, hormonaalsed ja ainevahetuslikud nihked, oksüdatiivne stress, muutused immuunvastuses ja kudede mikrokeskkonnas võivad nii kiirendada kartsinogeneesi kui ka – paradoksaalsel kombel – vähendada üksikute kasvajate riski käitumuslike tegurite või diagnostiliste tunnuste kaudu.

Lühike

Autorid analüüsisid andmeid kuulsast Ameerika sõeluuringu projektist PLCO (eesnäärme-, kopsu-, kolorektaalse ja munasarjavähi sõeluuringu uuring). Valimisse kaasati 128 999 inimest vanuses 55–74 aastat, kellel ei olnud vähi anamneesi. Keskmine jälgimisperiood oli 20 aastat. Uuring avaldati ajakirjas JAMA Network Open.

• Keskea kaasuvate haigustega seostatakse vähiriski, kuid erinevat tüüpi vähi puhul erinevalt.
• Üldiselt on "mis tahes" kasvajate puhul risk suurem kopsuhaiguste ja südame-veresoonkonna haiguste korral.
• Konkreetsete asukohtade vaatlemisel muutuvad seosed palju tugevamaks: alates maksavähi riski viiekordsest suurenemisest hepatiidi/tsirroosi korral kuni mitmete kasvajate riski vähenemiseni ainevahetushäirete taustal.
• Isegi pärast onkoloogilist diagnoosi on krooniliste haiguste esinemine seotud suurema vähi suremusega.

Mis oli seni teada

• Ainevahetushäired (ülekaalulisus, II tüüpi diabeet, mittealkoholalkoholi rasvumine) on seotud mitmete tahkete kasvajate – maksa, endomeetriumi, käärsoole, neeru ja kõhunäärme – suurema riskiga. Mehhanistlikul tasandil on kaasatud hüperinsulineemia/IGF-1, adipokiinid, krooniline põletik ja steatohepatiit.
• Kroonilised maksahaigused (B-/C-hepatiit, mis tahes etioloogiaga tsirroos) on ühed tugevamad teadaolevad hepatotsellulaarse kartsinoomi riskitegurid.
• Hingamisteede haigused (KOK, krooniline bronhiit, emfüseem) on seotud kopsuvähiga ja tõenäoliselt ka mõnede kopsuväliste kasvajatega tavaliste põletikuliste radade ja suitsetamise kaudu.
• Kardiovaskulaarseid haigusi peetakse sagedamini juba väljakujunenud vähi prognostilisteks teguriteks (ravi kardiotoksilisus, „nõrkus“, konkureeriv suremus) ning nende panust primaarse kasvaja tekke riski on lokaliseerimise lõikes uuritud ebavõrdselt.
• Esineb ka paradokse. Näiteks leitakse rasvunud inimestel sageli väiksem risk haigestuda kopsuvähki ja mõnedesse "suitsetamisest tingitud" kasvajatesse – seda mõju seletatakse osaliselt suitsetamise jääkmõjuga, pöördpõhjuslikkusega (kaalulangus enne diagnoosi) ja diagnostiliste tunnustega. Samamoodi avastatakse kliiniliselt olulist eesnäärmevähki rasvunud inimestel harvemini (PSA hemodilutsioon, palpatsiooni/biopsia raskused).

Mis uurimus see selline oli?

Alguses täitsid osalejad krooniliste haiguste kohta küsimustiku. Nad jagati viide plokki:

1. Kardiovaskulaarsed haigused: südame isheemiatõbi/südameatakk, insult, hüpertensioon.
2. Seedetrakti seisundid: põletikuline soolehaigus, divertikuloos/divertikuliit, sapikivid/sapipõie põletik.
3. Hingamisteede: krooniline bronhiit või emfüseem.
4. Maks: hepatiit või tsirroos.
5. Ainevahetus: rasvumine (KMI ≥30) või II tüüpi diabeet.

Seejärel jälgisid teadlased esimesi vähijuhtumeid (kokku ja 19 tüübi lõikes) ja vähist tingitud surmajuhtumeid. Riskid arvutati Coxi mudelite abil, võttes arvesse vanust, sugu, rassi/etnilist kuuluvust, suitsetamisajalugu ja muid tegureid.

Kuidas tulemusi lugeda: HR (riskisuhe) on riskide suhe.
HR 1,30 = risk on 30% suurem; HR 0,70 = risk on 30% väiksem.

Peamised järeldused

"Mis tahes vähk" (pan-analüüs)

• Kopsuhaigused: HR 1,07 (1,02–1,12) – vähi üldise riski mõõdukas suurenemine.
• Kardiovaskulaarne: HR 1,02 (1,00–1,05) – väike, kuid statistiliselt oluline panus.

Kui vaatleme konkreetseid vähiliike

• Maksahaigused → maksavähk: HR 5,57 (4,03–7,71). Kogu uuringu tugevaim signaal.
• Ainevahetusseisundid (rasvumine/II tüüpi diabeet):
  • Suurenenud risk: maks 2,04; endomeetrium 1,87; neer 1,54; sapijuhad 1,48; kilpnääre 1,31; pärasoole 1,28; käärsoole 1,22; kõhunääre 1,20; hematoloogilised 1,14.
  • Riski vähenemine: kopsud 0,75; pea ja kael 0,82; melanoom 0,88; eesnääre 0,91.
• Kardiovaskulaarne:
  • ↑ risk: neer 1,47; sapijuhad 1,42; seedetrakti ülaosa 1,28; eesnääre 1,07.
  • ↓ risk: piimanääre 0,93.
• Seedetrakti seisundid:
  • ↑ risk: kilpnääre 1,50; piimanääre 1,46; neer 1,39; munasari 1,25.
  • ↓ risk: eesnäärmevähk 0,60.
• Hingamisteede:
  • ↑ risk: kopsud 1,80; kõhunääre 1,33.
  • ↓ risk: eesnäärmevähk 0,70.

Suremus pärast vähi diagnoosi

• "Mis tahes vähi" puhul oli vähki suremise risk suurem järgmistel juhtudel:
  • kopsuhaigused - HR 1,19 (1,11–1,28),
  • kardiovaskulaarne - 1,08 (1,04–1,13),
  • metaboolne - 1,09 (1,05–1,14).
• Lokalisatsiooni järgi halvendasid näiteks ainevahetushäired elulemust endomeetriumi vähi (1,45), ülemise seedetrakti (1,29), hematoloogiliste kasvajate (1,23) ja eesnäärmevähi (1,16) korral; kardiovaskulaarsed häired halvendasid elulemust hematoloogilise (1,18) ja kopsuvähi (1,10) korral.

Miks see nii on?

Selgitusel on mitu tasandit:

• Bioloogia: krooniline põletik, hormonaalsed ja metaboolsed muutused, mõju kasvaja mikrokeskkonnale. Näiteks rasvumine ja II tüüpi diabeet muudavad insuliini/IGF-1, tsütokiinide ja adipokiinide taset – kõik see võib kiirendada kartsinogeneesi maksas, endomeetriumis, käärsooles jne.
• Ravimid ja käitumine: Ainevahetushäiretega inimesed kasutavad tõenäolisemalt statiine/metformiini ning harvemini intensiivset päikese käes viibimist ja teatud tüüpi tegevusi; see võib selgitada melanoomi ja mõnede teiste kasvajate vähenenud riski.
• Diagnostilised kaalutlused: Mõningaid kasvajaid on rasvunud patsientidel raskem/hiljem avastada; PLCO puhul leevendab seda osaliselt standardiseeritud sõeluuring, kuid mitte täielikult.

Mida see praktika jaoks tähendab?

Arstidele

• Personaalse sõeluuringu trajektoorides arvestage kaasuvate haigustega: ainevahetushäirete korral pöörake erilist tähelepanu maksale, endomeetriumile, sooltele, neerudele; hingamishäirete korral kopsudele ja kõhunäärmele jne.
• Kui vähk on juba diagnoositud, on oodata keerukamat ravi ja tihedat koostööd kardioloogide, pulmonoloogide ja endokrinoloogidega; eelnevalt tuleb tegeleda ravi taluvusega (vererõhu ja glükeemia kontroll, taastusravi).

Krooniliste haigustega keskealistele inimestele

• Põhilised asjad toimivad korraga mitmes suunas: kaal, suhkur, rõhk, lipiidid, liikumine, suitsetamisest loobumine – see on seotud südamega ja mitmete vähivormide ennetamisega.
• Ärge jätke vahele sõeluuringuid: kolonoskoopia/FIT-test, mammogramm, maksafunktsiooni hindamine, kui see on näidustatud, rääkige oma perearstiga riskidest.

Olulised lahtiütlused

• Kroonilised haigused registreeriti alguses enesearuannete põhjal; mõningaid seisundeid ei võetud arvesse.
• See on vaatlusuuring: isegi õigete kohanduste korral võib esineda segavaid tegureid (elustiil, teatud vähivormide ravi jne).
• Osalejad olid sõeluuringu vabatahtlikud; mõned rühmad olid esindatud piiratud ulatuses, mis tähendab, et üldistatavus ei ole absoluutne.

Miks see töö oluline on?

Pikaajaline (≈20 aastat) jälgimine, väga suur kohort, ühtsed sõeluuringu lähenemisviisid ja detailne analüüs lokaliseerimise järgi näitavad, et krooniline „taushaigus“ ei ole lihtsalt tausthaigus. See muudab vähiriskide ja tulemuste kaarti. Järgmine samm on komorbiidsuse integreerimine riskikalkulaatoritesse ja kliinilistesse radadesse ning populatsiooni tasandil investeerimine ainevahetus-, südame-veresoonkonna- ja hingamisteede haiguste ennetamisse vähivastase strateegiana.