Rosacea

Rosacea on üks levinumaid nahahaigusi, millega praktiseeriv dermatoloog tegelema peab. Rosacea uurimise ajalugu on pikk ja keeruline. Haiguse peamised sümptomid on teada juba iidsetest aegadest ja praktiliselt ei ole patomorfoosile allutatud, kuid selle haiguse üldtunnustatud definitsiooni pole siiani olemas.

Välismaal on rosaatsea aktsepteeritud kliiniline määratlus haigus, mis avaldub näo keskosa, eriti väljaulatuvate pindade püsiva erüteemina, mille taustal on selgelt nähtavad laienenud nahaveresooned, millega sageli kaasnevad papulaarsed ja papulopustulaarsed lööbed, samuti näo väljaulatuvate osade koonusekujuliste deformatsioonide võimalik areng.

[ 1 ]

Põhjused rosacea

Rosaceat defineeritakse kõige sagedamini kui dermise veresoonte põimiku valdavalt venoosse lüli angioneuroos, mis põhineb haiguse patogeneesi kõige laiemalt aktsepteeritud hüpoteesil.

Haigus areneb kõige sagedamini naistel teisel kuni neljandal elukümnendil, kellel on geneetiliselt määratud eelsoodumus näonaha, harvemini kaela ja nn dekoltee piirkonna mööduvale punetusele.

Kuna rosaatseahaigete naha patoloogilised muutused lokaliseeruvad peamiselt näol, on haiguse kosmeetiline tähtsus ja rosaatseahaigete sekundaarsete psühhosomaatiliste probleemide esinemine viinud ühiskonna väga aktiivse osalemiseni selle haiguse uurimisel. Selle tulemusena on arenenud riikides moodustatud rosaatsea uurimise riiklikud seltsid, mis esindavad väga mõjukaid spetsialistide komisjone, kes jälgivad probleemi käsitlevaid perioodilisi väljaandeid ja pakuvad muu hulgas rahalist tuge selle valdkonna uuringutele. Olles omamoodi infokeskused, avaldavad need seltsid regulaarselt ekspertide kaasaegseid üldistatud seisukohti klassifikatsiooni, patogeneesi ja ravimeetodite küsimustes. Sageli ei vasta need seisukohad ajalooliselt väljakujunenud seisukohtadele.

[ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Rosaatsea patogenees on siiani ebaselge. On palju teooriaid, kuid ükski neist ei pretendeeri juhtivale teooriale, kuna seda pole täielikult tõestatud. Mõned neist teooriatest põhinevad süstemaatiliste uuringute tulemustel, mis käsitlevad seost rosaatsea tekke ja erinevate algatavate tegurite ning häirete vahel, teised aga individuaalsete vaatluste tulemustel.

Peamised etiopatogeneetilised mehhanismid on dermise veresoonte põimiku vasodilatatsioon, mis on tingitud hüpotaalamuse-hüpofüüsi vasomotoorse aktiivsuse kaasasündinud tunnuse rakendamisest, mis on üks aju termoregulatsiooni mehhanisme kõrgenenud temperatuuri tingimustes (füüsiliste või psühho-emotsionaalsete tegurite mõjul) ja sellega seotud verevool unearteri basseinis.

Ultraviolettkiirguse mõju, mis paljude teadlaste sõnul viib telangiektaasiate varajase arenguni, pole täielikult selgitatud ja selle rolli rosaatsea patogeneesis arutatakse endiselt. Pareetiliselt laienenud veresoonte ja pikaajalise ultraviolettkiirguse kombinatsioon põhjustab düstroofilisi muutusi dermise rakkudevahelises maatriksis ja sidekoe kiuliste struktuuride osalist lagunemist metaboliitide ja põletikku soodustavate mediaatorite kogunemise tõttu. Seda mehhanismi peetakse üheks peamiseks hüpertroofilise rosaatsea tekkes.

Erythematotelangiektaatilise rosaatsea arengu üheks peamiseks põhjuseks peetakse seedesüsteemi koloniseerimist ühe Helicobacter pylori alampopulatsiooni poolt, mis toodab tsütotoksilisi aineid, mis stimuleerivad vasoaktiivsete ainete, näiteks histamiini, leukotrieenide, prostaglandiinide, tuumorinekroosifaktori ja mõnede teiste tsütokiinide vabanemist.

Liigset alkoholi, vürtsika toidu ja vürtside tarbimist peetakse praegu vaid haiguse ilminguid süvendavaks teguriks, millel puudub etioloogiline tähtsus. Nii nagu tüüpilise kommensaali Demodex folliculorurn'i rolli peetakse praegu nahaprotsessi ägenemise teguriks peamiselt papulaar-pustulaarse rosaatsea tüübi korral.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid rosacea

Erütrematotelangiektaatilise rosaatsea kliinilist pilti iseloomustab erüteemi ilmnemine, mis on algselt mööduv, süveneb koos punetusega ja muutub seejärel püsivaks, peamiselt põskedel ja nina külgpindadel. Erüteemi värvus võib haiguse kestusest olenevalt varieeruda erkroosast kuni sinakaspunaseni. Sellise erüteemi taustal tekivad patsientidel erineva läbimõõduga telangiektaasiad, naha vähene või mõõdukas koorumine ja turse. Enamik patsiente kurdab erüteemi piirkonnas põletustunnet ja kipitust.

Haiguse ilminguid süvendavad madala ja kõrge temperatuuri, alkoholi, vürtsika toidu ja psühho-emotsionaalse stressi mõjud. Seda tüüpi rosaatseaga patsientidele on iseloomulik naha suurenenud tundlikkus väliste preparaatide ja UV-kiirguse suhtes. Isegi ükskõiksed kreemid ja päikesekaitsekreemid võivad põhjustada põletikuliste ilmingute sagenemist. Enamikul seda tüüpi rosaatsea all kannatavatest patsientidest ei ole akne vulgaris'e anamneesi.

Vormid

Rosatsea klassifikatsioon on siiani vaidluste objekt. Ajalooliselt arvatakse, et haigusele on iseloomulik staadiumiline kulg. Ameerika Riikliku Rosatsea Seltsi ekspertkomitee 2002. aasta klassifikatsioon näitab aga nelja peamise rosaatsea tüübi olemasolu (erüteemiline-telangiektaasia, papulopustulaarne, fümatoosne ja okulaarne tüüp, mis vastavad siseriiklikus klassifikatsioonis hüpertroofilisele staadiumile, ja oftalmoos). Samuti seatakse kahtluse alla ühe tüübi muundumine teiseks, välja arvatud rinofüümi tekke juhtumid papulopustulaarse rosaatsea tüübiga patsientidel.

Papulopustuloossele rosaatseale on iseloomulik sarnane kliiniline pilt, kuid seda tüüpi rosaatsea puhul ei ole erüteemi aistingute kohta nii palju kaebusi kui erüteemilise telangiektaatilise tüübi puhul. Patsiente muretsevad peamiselt papulaarsed lööbed. Neid iseloomustab erkpunane värvus ja perifollikulaarne paiknemine. Üksikuid papuleid võib kroonida väike ümmargune pustul, kuid selliseid papulopustuloosseid elemente on vähe. Koorumine tavaliselt puudub. Laialt levinud erüteemi kohas on võimalik püsiva turse teke, mis on meestel sagedasem.

Fümatoosset ehk hüpertroofilist tüüpi rosaatseat iseloomustab märkimisväärne koe paksenemine ja nahapinna ebaühtlane konarlikkus. Selliste muutuste esinemist nina nahal nimetatakse rinofüümiks ja metafüümiks, kui kahjustatud on otsaesise nahk; gnatofüümiks nimetatakse käbikeha muutust lõuas ja otofüümiks kõrvakeste piirkonnas (see võib olla ka ühepoolne); palju harvemini mõjutab protsess silmalauge - blefarofüümi. Käbikeha moodustistel on neli histopatoloogilist varianti: näärmeline, kiuline, fibroangiomatoosne ja aktiinne.

Silmatüüpi ehk oftalrosaatseat esindab kliiniliselt valdavalt blefariidi ja konjunktiviidi kombinatsioon. Kliinilise pildiga kaasnevad sageli korduv halasioon ja meibomiit. Sageli esineb konjunktiivi telangiektaasiaid. Patsientide kaebused on mittespetsiifilised, sageli täheldatakse põletustunnet, sügelust, valguskartust ja võõrkehatunnet. Oftalrosaatseaga võivad kaasneda keratiit, skleetriit ja iiriit, kuid praktikas on sellised muutused haruldased. Harvadel juhtudel eelneb silmasümptomite teke nahasümptomitele.

Haigusel on erivormid: lupoidne, steroidne, konglobaatne, fulminantne, gramnegatiivne rosaatsea, tahke püsiva tursega rosaatsea (Morbigani tõbi) jne.

Eelkõige lupoidsele rosaatseale (rosacea lupoides, granulomatoosne rosacea, Lewandowsky tuberkuloid) on iseloomulik granuloomilaadsete võõrkehade moodustumine. Diaskoopia ajal on märgatav papulite kollakaspruun värvus. Diagnostikas mängib otsustavat rolli iseloomuliku elemendi histoloogiline uuring.

[ 10 ]

Diagnostika rosacea

Ameerika rosaatsea uuringute komitee andmetel põhineb diagnoos anamneesil, mis näitab eelkõige vähemalt 3 kuud kestnud püsiva näo keskosa erüteemi olemasolu. Rosaatsea tüüpi võimaldavad määrata kaebused põletustunde ja kipituse kohta sellise erüteemi piirkonnas, kuiv nahk ja telangiektaasiate ilmnemine, papulite ilmnemine seisva erüteemi taustal, näo väljaulatuvate osade hüpertroofia ja silmakahjustuste tuvastamine.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoosimiseks on vaja esmalt välistada tõeline polütsüteemia, sidekoehaigused, kartsinoid- ja mastotsütoos. Lisaks on vaja eristada rosaatseat periorfiaalsest ehk steroiddermatiidist ja kontaktdermatiidist, sh fotodermatiidist. Laboratoorset diagnostikat tehakse peamiselt teiste haiguste välistamise teel, kuna rosaatsea kinnitamiseks puuduvad endiselt spetsiifilised testid.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ravi rosacea

Tänapäeval on ravi probleem palju paremini välja töötatud kui rosaatsea patogenees ja etioloogia. Terapeutilised taktikad sõltuvad suuresti haiguse kliinilisest tüübist. Rosacea ravi edu põhineb aga arsti ja patsiendi ühistel pingutustel provotseerivate tegurite kindlakstegemisel, mis on rangelt individuaalsed. Enamasti on nendeks meteoroloogilised tegurid: päikesekiirguse käes viibimine, kõrge ja madal temperatuur, tuul ja sellega seotud abrasiivne toime; seedeelundkonna tegurid: kuumade ja gaseeritud jookide, alkoholi, vürtsika toidu ja liigse toidu tarbimine; neuroendokriinsed tegurid: emotsionaalsed mõjud, menopausi sündroom ja muud endokrinopaatiad, millega kaasneb unearteri verevarustuse suurenemine; iatrogeensed tegurid, sealhulgas nii süsteemsed näo erüteemi põhjustavad ravimid (näiteks nikotiinhappe preparaadid, amiodaroon) kui ka välised ravimid, sealhulgas kosmeetika ja pesuvahendid, millel on ärritav toime (veekindlad kosmeetika ja toonikud, mille eemaldamiseks on vaja kasutada lahusteid, samuti seepi sisaldavad pesuvahendid). Nende tegurite mõju kõrvaldamine või vähendamine mõjutab oluliselt haiguse kulgu ja vähendab ravimravi kulusid.

Ravi aluseks on piisav igapäevane nahahooldus. Esiteks hõlmab see päikesekaitsekreeme. Nende valimisel tuleks arvestada rosaatseahaigete naha suurenenud tundlikkusega. Kõige vähem ärritavat toimet avaldavad indiferentsed preparaadid (titaandioksiid, tsinkoksiid), mis oma füüsikaliste omaduste tõttu blokeerivad naha ultraviolettkiirgust. Keemilisi ultraviolettfiltreid sisaldavad preparaadid, mida rosaatseahaigetele soovitada võib, ei tohiks sisaldada naatriumlaurüülsulfaati, mentooli ega kamprit ning vastupidi, peaksid sisaldama silikoone (dimetikoon, tsüklometikoon), mis vähendavad oluliselt päikesekaitsekreemide ärritavat toimet ning tagavad nende veekindluse ja madala komedogeensuse.

Igapäevase nahahoolduse soovituste aluseks on kerge konsistentsiga, roheliste, rasvavaeste preparaatide regulaarne kasutamine. Soovitatav on neid kanda nahale õhukese kihina 2 korda päevas ja meigipõhjana, mis on eelistatavalt pulbri või loksutatud segu kujul. Tuleb meeles pidada, et naha barjäärifunktsioonide taastamine on rosaatsea ravi väga oluline komponent, mida iseloomustab naha suurenenud tundlikkus.

Praegu peetakse paikset ravi eelistatuks kõigi rosaatsea tüüpide puhul, välja arvatud hüpertroofiline rosaatsea, mille puhul on kõige efektiivsemad kirurgiline ravi ja süsteemsed sünteetilised retinoidid. Arvukad võrdlevad uuringud, mis on läbi viidud sõltumatutes keskustes vastavalt tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele, on näidanud statistiliselt usaldusväärsete andmete puudumist süsteemse ravi parema efektiivsuse kohta. Näiteks on näidatud, et süsteemsete tetratsükliini antibiootikumide efektiivsus ei sõltu ravimi annusest ja manustamissagedusest ning ei ole ilmselt seotud nende antimikroobse toimega. Sama kehtib metronidasooli süsteemse kasutamise kohta, kuigi see võib olla alternatiiviks tetratsükliini antibiootikumidele juhtudel, kui viimased on vastunäidustatud. Eeldused metronidasooli efektiivsuse kohta Demodex spp. vastu, mis jäävad ellu metronidasooli kõrge kontsentratsiooni tingimustes, on osutunud alusetuks. Neid ravimeid kasutatakse siiski jätkuvalt laialdaselt, kuid nende kasutamist ei ole heaks kiitnud sellised organisatsioonid nagu USA föderaalne ravimi- ja toiduamet (FDA). Lupoidse rosaatsea korral on ette nähtud süsteemsed tetratsükliinid; on märke ftivasiidi efektiivsusest.

Kõige efektiivsemaks peetakse aselaiinhappe välispidiste preparaatide kombineeritud kasutamist metronidasooli või klindamütsiini välispidiste preparaatidega. Takroliimuse või pimekroliimuse efektiivsuse kohta on arvukalt publikatsioone. Väävlit sisaldavad preparaadid ja bensoüülperoksiid on endiselt asjakohased, kuigi märgitakse nende ravimite võimalikku ärritavat kõrvaltoimet. Fümatoosse rosaatsea esmaste ilmingute korral osutus kõige efektiivsemaks isotretinoiini monoteraapia tavalistes annustes. Moodustunud rinofüümi ravis ei saa aga ilma plastilise kirurgia meetoditeta hakkama, mida sageli kombineeritakse erinevate termiliste efektidega. Sellega seoses väärib erilist tähelepanu kaasaegne foto- ja laserteraapia. Kasutatakse ebakoherentse intensiivse valguskiirguse (IPL) allikaid, dioodi, KTR-i, aleksandriiti ja kõige moodsamaid ütriumalumiiniumgranaadil töötavaid pika impulsiga neodüümlasereid (Nd; YAG lasereid). Laserravi näib olevat efektiivsem ja odavam nii telangiektaasiate (selektiivne fototermolüüs) kui ka fibroblastide termilise stimulatsiooni tõttu kollageeni reorganiseerimise osas, kuigi IPL-allikate kasutamine on sageli paremini talutav. Hüpertroofilise rosaatsea ravis on laserdermabrasioon oma ohutuse tõttu viimasel ajal ühe juhtiva positsiooni hõivanud.

Mikrovooluteraapiat kasutatakse laialdaselt füsioterapeutilise ravimeetodina. Selle efektiivsus on peamiselt seotud vedeliku ümberjaotamisega näokudedes ja lümfiringe taastamisega. Samuti on märgitud, et mikrovoolud soodustavad tõhusalt kahjustatud nahabarjääri taastumist ja takistavad saprofüütilise mikrofloora dissotsiatsiooni.