HIV-nakkus ja soov saada vanemateks

Alates 1996. aastast on retroviirusevastase ravi täiustumine märkimisväärselt pikendanud HIV/AIDSi põdevate inimeste eluiga ja parandanud nende kvaliteeti, vähemalt riikides, kus HAART on laialdaselt kättesaadav. HIV-nakkust võib nüüd pidada krooniliseks, kuid ravitavaks haiguseks. See haiguse ümbermõtestamine on andnud paljudele HIV-positiivsetele naistele ja meestele lootuse elada täisväärtuslikku elu, sealhulgas teha tulevikuplaane, millest nad poleks varem osanud unistadagi. See hõlmab ka pereplaneerimise võimalust. Nüüd on võimalik minimeerida nakatumata partneri nakatumise ohtu ebakõlalistes paarides ja nakatunud lapse saamise ohtu. HIV-i emakasisese ülekande riski vähendamisel saavutatud edu on aidanud kaasa positiivse suhtumise tugevnemisele planeeritud raseduse suhtes seropositiivsetel naistel. Paljudes Euroopa riikides on eetilised ja juriidilised erimeelsused selles küsimuses juba ületatud.

Paar, kus vähemalt üks partner on HIV-positiivne, saab teoreetiliselt oma soovi laste saamiseks realiseerida mitmel viisil, alates lapse eostamisest kaitsmata vahekorra kaudu kuni erinevate kunstliku viljastamise, doonorspermaga viljastamise või lapsendamise meetodite kasutamiseni. Reeglina ei soovitata paaril kaitsmata vahekorda astuda, kuna kõige olulisem on vältida nakatumata partneri ja tulevase lapse nakatumist.

HIV-i leviku tõenäosus iga kaitsmata heteroseksuaalse vahekorra ajal on 1/1000 (mehelt naisele) või väiksem kui 1/1000 (naiselt mehele). Sellised väärtused ei ole konkreetse paari nõustamisel vaevalt kehtiv argument.

HIV-i leviku tõenäosus suureneb mitu korda kõrge viiruskoormuse või muude sugulisel teel levivate haiguste korral. Sperma või suguelundite eritiste viiruskoormus ei ole alati proportsionaalne vereplasma viiruskoormusega ning HIV-i saab spermas tuvastada isegi siis, kui vereplasma viiruskoormus on alla tuvastatava taseme.

Teisisõnu, partnereid ei tohiks kaitsmata vahekorras osalemisest takistada, isegi kui paar väidab, et see on ohutu, kuna nakatunud partneril on tuvastamatu viiruskoormus. Kondoomi järjepidev kasutamine vähendab heteroseksuaalsetel paaridel HIV-i leviku riski 85% võrra ning kondoomi mittekasutamist ovulatsiooni ajal on pakutud võimaliku rasestumismeetodina ebakõlalistele paaridele. Mandelbrot jt (1997) teatasid, et 92 ebakõlalisest paarist, kes kasutasid kaitsmata vahekorda kõige viljakamal ajal rasestumiseks, nakatus 4%. Kuigi nakatumine esines ainult paaridel, kes teatasid kondoomi ebajärjekindlast kasutamisest muul (mitteviljakal) ajal, ei saa olemasolevad andmed selle rasestumismeetodi ohutust kinnitada.

Mõne paari jaoks võib doonorspermaga viljastamine olla ohutu alternatiiv, kuid regulatiivsete piirangute tõttu on see teenus saadaval vaid vähestes meditsiiniasutustes. Näiteks Ühendkuningriigis ei ole doonorspermaga viljastamisele piiranguid, samas kui Saksamaal pole see võimalus kõigile kättesaadav. Lisaks soovivad enamik paare, et nende laps oleks geneetiliselt seotud mõlema vanemaga. Lapsendamine on paljudes riikides vaid teoreetiline lahendus, kuna ühe abikaasa HIV-nakkus raskendab tavaliselt lapsendamisprotseduuri ja mõnes riigis on see täiesti võimatu (näiteks Saksamaal).

HIV-i leviku riski minimeerimiseks on soovitatavad järgmised rasestumismeetodid:

• Kui naine on HIV-positiivne, saab ta oma partneri sperma oma tuppe ise sisestada või kasutada muid kunstliku viljastamise meetodeid.
• Kui mees on HIV-positiivne, tuleks partneri kunstlik seemendamine läbi viia HIV-st eelnevalt puhastatud sperma abil.

Mõnes (peamiselt Euroopa) riigis on ebakõlalistele paaridele mõeldud IVF-teenuseid hakatud pakkuma alles viimastel aastatel ning HIV-positiivsete inimeste õigus IVF-ile on nüüdseks Prantsusmaal seadusega sätestatud. HIV-positiivsete meeste ja naiste võrdne juurdepääs IVF-ile on tunnustatud enamikus, kuid mitte kõigis nendes riikides.

HIV-nakkus ja rasedus: puhastatud sperma kasutamise ohutus

HIV-positiivsete meeste sperma pesemise tehnikat enne nakatumata naispartnerite seemendamist kirjeldasid esmakordselt Semprini jt 1992. aastal. Esimesed seemendused HIV-positiivsete pestud spermaga (st pestud elusspermaga) viidi läbi Itaalias 1989. aastal ja Saksamaal 1991. aastal. 2003. aasta keskpaigaks oli erinevate in vitro viljastamise tehnikate abil teostatud üle 4500 seemendamise pestud spermaga; selle protseduuri oli läbinud üle 1800 paari (sh mitu korda). Selle tulemusena sündis üle 500 lapse ja meditsiiniasutustes, mis järgisid rangelt sperma pesemise ja HIV-testimise tehnikat enne in vitro viljastamise protseduuri, ei registreeritud ühtegi serokonversiooni juhtu.

Natiivsel ejakulaadil on kolm peamist komponenti - spermatosoidid, spermaplasma ja kaasnevad tuumarakud. Viirus on eraldatud seemnevedelikust ning HIV-i DNA-d on leitud kaasnevatest rakkudest ja isegi liikumatutest spermatosoididest. Mitmete uuringute tulemuste põhjal on jõutud järeldusele, et elujõulised liikuvad spermatosoidid reeglina HIV-i ei kanna.

Liikuvaid spermatosoide saab ejakulaadist eraldada standardiseeritud meetodite abil. Pärast spermatosoide eraldamist seemneplasmast ja nendega seotud rakkudest pestakse neid kaks korda vedela toitekeskkonnaga ja seejärel asetatakse värskesse toitekeskkonda ning inkubeeritakse 20–60 minutit. Selle aja jooksul tõusevad liikuvad spermatosoid keskkonna pinnale, mille ülemine kiht (supernatant) kogutakse viljastamiseks. Viirusosakeste puudumise tagamiseks supernatandis testitakse seda HIV-nukleiinhappe olemasolu suhtes, kasutades ülitundlikke HIV-detekteerimismeetodeid. Kõige tundlikumate meetodite avastamislävi on 10 koopiat/ml. Kuna teoreetiliselt on võimalik, et supernatant sisaldab HIV-i kogustes, mis ei ületa avastamisläve, peetakse sperma puhastamise meetodit praegu väga tõhusaks viisiks HIV-i leviku riski vähendamiseks miinimumini, kuid mitte täiesti ohutuks meetodiks.

Enamik Euroopa meditsiiniasutusi, mis pakuvad kunstliku viljastamise teenuseid ebakõlalistele paaridele, kuuluvad CREATHE võrgustikku (Euroopa võrgustik keskuste kohta, mis pakuvad reproduktiivabi paaridele sugulisel teel levivate infektsioonidega), mis võimaldab ühiselt parandada viljastamismeetodite tõhusust ja ohutust ning pidada ühist andmebaasi. On tõsine alus loota, et puhastatud spermaga kunstliku viljastamise alal koguneb peagi piisavalt kliinilist kogemust, mis kinnitab selle meetodi ohutust ja usaldusväärsust.

HIV-nakkus ja rasedus: rasestumiseelne nõustamine

Esialgse konsultatsiooni käigus on vaja mitte ainult anda üksikasjalikku teavet kõigi saadaolevate viljastamismeetodite, enne viljastamist tehtava diagnostilise uuringu, kunstliku viljastamise näidustuste ja soodsate tingimuste kohta, vaid pöörata piisavalt tähelepanu ka paari psühhosotsiaalsetele probleemidele. Väga oluline on arutada pere rahalist olukorda, olemasolevaid psühhosotsiaalseid probleeme, teiste pereliikmete või sõprade sotsiaalse toe olulisust, rääkida edasise pereelu plaanidest ja väljavaadetest, sealhulgas sellest, mis juhtub ühe abikaasa töövõime kaotuse või surma korral. Vestluse käigus on soovitatav näidata üles kaastunnet, toetust ja mõistmist, kuna kahtluste väljendamine paari õiguse kohta lapsi saada või lapsevanemaks saamise soovi ebausustamine võib paarile põhjustada psühholoogilist traumat. Paljudel juhtudel on vaja abikaasadele meelde tuletada HIV-i leviku ohtu kaitsmata vahekorra ajal mitte ainult reproduktiivküsimuste korral, vaid iga kord, kui nendega räägite. Juhtudel, kui HIV-positiivsete inimeste abistamises ei osale professionaalsed psühholoogilised teenused, on soovitatav teha koostööd HIV-positiivsetele inimestele nõustamisteenuseid pakkuvate organisatsioonidega, samuti eneseabigruppidega.

Konsultatsiooni käigus on vaja rääkida erinevatest probleemidest, mis võivad ilmneda diagnostilise uuringu käigus või tekkida kunstliku viljastamise protseduuri ajal, ja nende lahendamise võimalustest, samuti arutada kõiki kahtlusi ja muresid, mis paaril on. Näiteks kardavad paljud paarid, et uuringu tulemused näitavad laste saamise võimatust.

Kui mees on HIV-positiivne, peaks paar teadma, et HIV-i leviku ohtu saab minimeerida, kuid mitte täielikult välistada. HIV-positiivset naist tuleks teavitada HIV vertikaalse leviku ohust ja selle ennetamiseks vajalikest meetmetest. Igal juhul tuleks paari hoiatada, et isegi kõige kaasaegsemate kunstliku viljastamise meetodite kasutamisel ei saa rasedust garanteerida.

HIV-nakkus ja rasedus: nakkus meestel

Pärast otsust eostada laps kunstliku viljastamise teel peab paar läbima põhjaliku läbivaatuse, et teha kindlaks reproduktiivfunktsioonide terviklikkus ja nakkushaiguste esinemine. Arst, kes paari kunstlikule viljastamisele suunas, peab andma teavet ka HIV-nakkuse kulu kohta mehel. On vaja välistada HIV-nakkus naispartneril. Mõnel juhul tuleb enne viljastamisprotseduuri partnerid kõigepealt ravida suguelundite infektsioonidest.

Pärast elusate spermatosoidide eraldamist ja saadud suspensiooni HIV-testimist saab kasutada ükskõik millist kolmest kunstliku seemendamise meetodist, olenevalt paari reproduktiivtervise seisundist - emakasisene seemendamine (IUI), in vitro viljastamine tavapärase meetodi abil (IVF) või spermatosoidide viimise meetod munaraku tsütoplasmasse (ICSI) koos järgneva embrüo siirdamisega emakaõõnde. Saksamaal vastuvõetud soovituste kohaselt tuleks viljastamismeetodi valimisel arvesse võtta günekoloogilise ja androloogilise läbivaatuse tulemusi ning abikaasade eelistusi. On leitud, et IUI õnnestumise tõenäosus väheneb, kui pestud spermatosoidid külmutatakse (krüokonserveeritakse). Sperma tuleb külmutada nendes asutustes, kus pestud spermatosoidide suspensiooni proovist ei ole võimalik kiiresti HIV-i PCR-tulemusi saada ja seetõttu ei saa seemendada sperma kogumise päeval. See asjaolu koos asjaoluga, et mõnedel HIV-positiivsetel meestel on halb sperma kvaliteet, viib selleni, et mõnel juhul on soovitatav IVF või ICSI.

Paari tuleb hoiatada järgmiste oluliste asjaolude eest:

• Sperma pesemine ja sellele järgnev HIV-testimine vähendab oluliselt nakatumisriski, kuid ei välista seda täielikult. Hiljutiste uuringute kohaselt on nakatumisrisk aga vaid teoreetiline ja seda ei saa protsentides väljendada.
• Kunstliku viljastamise ajal on äärmiselt oluline alati kondoomi kasutada. Naise nakatumine raseduse alguses suurendab HIV-i lapsele edasikandumise riski.
• Enamik Euroopas kunstliku viljastamise teenuseid otsivaid paare peab nende eest ise maksma. Teenuse hind sõltub kasutatavast meetodist ja jääb vahemikku 500–5000 eurot katse kohta. Erandiks on Prantsusmaa, kus paarid saavad neid teenuseid tasuta. Saksamaal võivad tervisekindlustusseltsid osa kuludest katta, kuid nad ei ole kohustatud seda tegema.

Isegi kõige keerukamate kunstliku viljastamise tehnikate kasutamine ei saa garanteerida edukat tulemust.

Pärast edukat IVF-protseduuri jälgitakse naist ja tema last 6-12 kuud pärast sündi (sõltuvalt meditsiiniasutusest), määrates regulaarselt nende HIV-staatuse.

HIV-nakkus ja rasedus: nakkus naistel

HIV-positiivsed naised, kellel ei esine reproduktiivhäireid, saavad lapse eostada partneri sperma sisestamisega suguteedesse. Saksamaal vastuvõetud kliiniliste standardite kohaselt on paaril soovitatav läbida reproduktiivfunktsiooni säilitamise uuring ja muud tabelis 1 loetletud uuringud (nagu see on ebakõlalise paari puhul, kus mees on HIV-positiivne). Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks munasarjade stimuleerimine. Munasarjade stimulatsiooni läbiviimisel on vaja kõrgelt kvalifitseeritud järelevalvet, et välistada mitmikraseduse esinemine.

Ovulatsiooni hetke täpne määramine on väga oluline (näiteks ultraheli või LH kiirtestimise abil uriinis). Lihtne ja odav viis ovulatsioonilise tsükli väljaselgitamiseks, mis sobib regulaarse menstruaaltsükliga naistele, on basaaltemperatuuri mõõtmine iga päev kolm kuud enne esimest rasestumiskatset sperma süstimise teel.

Ovulatsiooni päeval võivad paarid olla kaitstud vahekorras kondoomi abil ilma spermitsiidse libestita ja seejärel ejakulaadi tuppe sisestada või sperma saada masturbeerimise teel ja sisestada see tuppe süstlaga ilma nõelata või panna emakakaelale spermaga kork. See aitab vältida välist sekkumist viljastumisprotsessi.

Ühe tsükli jooksul ei ole soovitatav teha rohkem kui kahte seemendamist, kuna liikuvate spermatosoidide arv võib iga järgneva katsega väheneda. Lisaks võib paar kogeda psühholoogilist ebamugavust liigse rasestumiskatsete arvu tõttu.

Pärast aastast ebaõnnestunud iseseisvat rasestumiskatset peab paar läbima reproduktiivhäirete uuringu ja määrama kindlaks kunstliku viljastamise meetodite kasutamise näidustused.

HIV-nakkus ja rasedus: reproduktiivfunktsiooni häired

Mitmest meditsiiniasutusest hiljuti saadud esialgsed andmed näitavad, et HIV-positiivsetel naistel näib olevat suurem reproduktiivse düsfunktsiooni määr kui samaealistel HIV-negatiivsetel naistel. Mõnel juhul saavad naised rasestuda ainult kunstliku viljastamise teel. Sõltuvalt paari reproduktiivtervisest on eelistatud meetodid IVF ja ICSI.

Paljud Euroopa meditsiiniasutused pakuvad kunstliku viljastamise teenuseid juhtudel, kui paaris olev mees on nakatunud, kuid HIV-positiivne naine ei saa sellist teenust igal pool.

Strasbourgi hiljutiste andmete kohaselt registreeriti 30 kuu jooksul kohalikku kunstliku viljastamise programmi 48 HIV-positiivset naist, kellest 22-l olid reproduktiivsed häired. Selle aja jooksul jäi üheksa neist pärast kunstliku viljastamise protseduure rasedaks; sündis kuus last.

HIV-positiivsetele naistele pakutakse kunstliku viljastamise teenuseid Belgias, Prantsusmaal, Saksamaal, Suurbritannias ja Hispaanias.

HIV-nakkus ja rasedus: infektsioon mõlemas partneris

Üha rohkem HIV-positiivseid paare (paare, kus mõlemad partnerid on HIV-positiivsed) otsib reproduktiivnõustamist. Mõnes keskkonnas pakutakse neile paaridele ka abistavat reproduktiivtehnoloogiat. Üks viis rasestuda on kaitsmata vahekord kõige viljakamal ajal, kuid muteerunud, ravimiresistentsete viirusetüvede ühelt partnerilt teisele edasikandumise riski osas on endiselt lahkarvamusi. Neile paaridele tuleks pakkuda rasestumiseelset nõustamist ja diagnostilist testimist samaväärselt HIV-positiivsete paaridega. Enne rasestumist peaks paari põhjalikult uurima arst, kes on HIV-spetsialist, ja andma üksikasjaliku aruande mõlema partneri tervise kohta.

HIV-nakkus ja rasedus: psühhosotsiaalsed aspektid

• Rohkem kui kümneaastane kogemus reproduktiivnõustamises on näidanud, kui oluline on pakkuda paaridele professionaalset psühhosotsiaalset tuge enne, kunstliku viljastamise teenuste ajal ja pärast neid.
• Ligikaudu iga kolmas paar loobub pärast põhjalikku arutelu oma kavatsusest last saada. Konsultandi heakskiit lapsevanemaks saamise soovile, andes paarile võimaluse arutada lapse saamise soovi aluseks olevaid eeldusi, aga ka empaatia praeguse psühhosotsiaalse olukorra suhtes aitab kaasa sellele, et paar suudab konsultatsiooniprotsessi käigus ära tunda erinevate takistuste olemasolu oma plaanide elluviimisel ning teha ka tulevikuplaane, kui nende soov mingil põhjusel ei täitu.
• Unistuste saavutamata jätmine (näiteks mitmed ebaõnnestunud kunstliku viljastamise katsed või raseduse katkemine) võib põhjustada frustratsiooni ja lootusetust. Sunnitud oma raskustega üksi toime tulema, otsustavad paarid mõnikord rasestuda kaitsmata vahekorra kaudu, keeldudes edasistest meditsiinilistest sekkumistest. Sõltuvalt partnerite suhtumisest nakkusohtu võib selline otsus olla hoolika planeerimise tulemus või sündida spontaanselt meeleheitest.
• Vaimse tervisehäire esinemine ühel või mõlemal partneril (nt ainete kuritarvitamine, psühhoos) võib olla näidustus kunstliku viljastamise vähemalt edasilükkamiseks. Sellistel juhtudel on diagnoosi saamiseks ja edasiseks jälgimiseks vaja pöörduda spetsialisti poole.
• Tihti juhtub, et immigreerunud paaridele meditsiinilise ja psühhosotsiaalse nõustamise läbiviimisel ei pöörata piisavalt tähelepanu nende soovile saada lapsevanemateks. Keelebarjääri olemasolu, vastastikused suhtlemisraskused, kultuuriliste iseärasuste mittetundmine ja "võõra" eluviisi tagasilükkamine põhjustavad paarides diskrimineerimise, võõrandumise, abituse ja meeleheite tundeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]