Nakkusohtlikud raseduse katkemise põhjused

Infektsiooni etioloogilise rolli küsimust arutatakse kirjanduses laialdaselt. Mõned teadlased usuvad, et infektsioon on üks olulisemaid nii juhuslike kui ka harjumuspäraste raseduse katkemiste põhjuseid, teised aga usuvad, et infektsioon võib mängida rolli juhusliku raseduse katkemise puhul, kuid mitte harjumuspärase raseduse katkemise puhul.

Enneaegse sünnituse ja lootekestade enneaegse rebenemise infektsiooni rolli kohta on tehtud väga palju uuringuid, mis näitavad, et infektsioon on enneaegse sünnituse peamine põhjus.

Nakkus on üks peamisi raseduse katkemise tegureid. Ligi 42%-l harjumuspärase raseduse katkemisega naistest esineb istmia-emakakaela puudulikkus, isegi kui raseduse katkemise peamine põhjus on APS.

Ja isegi APS-i korral on autoimmuunhaiguste teke seotud püsiva viirusinfektsiooniga.

Viirushaigused raseduse ajal võivad põhjustada anembrüooniat, raseduse mittearenemist, spontaanseid aborte, loote sünnituseelset surma, loote väärarenguid (eluga kokkusobivaid ja kokkusobimatuid), emakasisest infektsiooni, mis avaldub sünnitusjärgsel perioodil. Rasedusaeg, mil emakasisene infektsioon tekkis, on viirusinfektsioonist tingitud häirete olemuse seisukohalt väga oluline. Mida lühem on rasedusaeg, seda suurem on arengupeetuse ja arenguväärarengute tõenäosus. Loote infektsioon hilisemates arenguetappides ei põhjusta tavaliselt raskete arengudefektide teket, kuid võib häirida rakkude ja kudede diferentseerumise funktsionaalseid mehhanisme.

Nüüd on kindlaks tehtud, et viirused võivad lootele kanduda mitmel viisil, kuid kõige olulisem on transplatsentaarne nakkustee.

Platsenta on füsioloogiline barjäär, mis takistab viirusel lootele tungimist, kuid raseduse algstaadiumis on areneva trofoblasti kiiresti jagunevad rakud, millel on kõrge ainevahetusprotsesside tase, suurepärane keskkond viirusosakeste paljunemiseks, millel võib olla platsentale otsene kahjulik mõju.

Füsioloogilise raseduse ajal ei ekspresseeri tsütotrofoblastrakud peamise histosobivuskompleksi antigeeni ja on immunoindiferentsed. Kui nendel rakkudel ekspresseeritakse viirust, muutuvad need immuunrakkude aktiveerimise vallandajaks ja immuunagressiooni sihtmärgiks, mis süvendab platsenta kahjustusi ja seeläbi häirib selle organi funktsiooni.

Viiruste läbimist platsenta kaudu soodustavad oluliselt mitmesugused kahjustused, näiteks raseduse katkemise oht, autoimmuunhaigused ja toksiktoos.

Platsenta on peaaegu kõigi viiruste jaoks läbitav. Viirused võivad verevooluga jõuda lootekestadele, imenduda neile ja nakatada lootevett ning seejärel loodet. Lootekestade ja vete nakatumine võib esineda ka tõusva infektsiooni korral.

Ägedatest viirusnakkustest on kõige levinum haigus gripp.

Raseda naise haigestumise ja suremuse risk gripi korral on suurem kui mitterasedatel naistel ning suremuse risk epideemiate ajal on samuti suurem. Nakatunutel, eriti esimesel trimestril, on nurisünnituste sagedus 25–50%. Loote väärarengute sagedus ei ole aga võrreldes populatsiooniandmetega suurenenud. Tähelepanuväärne on see, et enneaegselt sünnitanud tervete esmasünnitajate seas oli 30%-l raseduse esimesel trimestril ägedaid respiratoorseid viirusinfektsioone. 35%-l neist esines platsenta arenguanomaaliaid – tünnikujuline platsenta, nabanööri marginaalne kinnitus, lobulaarne platsenta jne. Kuna A- ja B-tüüpi gripi vastu on olemas inaktiveeritud vaktsiin, ei ole lootele vaktsineerimise ohtu. Epideemiate ajal on soovitatav rasedate naiste vaktsineerimine, eriti ekstragenitaalsete haigustega rasedate naiste vaktsineerimine.

Gripi ravi raseduse ajal on lubatud ainult mittemeditsiiniliste, koduste vahendite ja vitamiinidega. Rimantadiini ja amantadiini kasutamine on esimesel trimestril vastunäidustatud, kuna on võimalik teratogeenne toime. Kasutada võib Viferoni, Wobenzymi ja immunoglobuliine.

Punetised – raseduse ajal ei ole punetistesse nakatumise risk suurem võrreldes mitterasedate naistega. Kui naine haigestub raseduse esimesel trimestril, on suur raseduse katkemise ja kaasasündinud väärarengu oht, mistõttu tuleks rasedus katkestada. Vaktsineerimine raseduse ajal on vastunäidustatud, kuna kasutatakse elusat nõrgestatud vaktsiini ja võimalik on teratogeenne toime. WHO soovituste kohaselt testitakse fertiilses eas naisi raseduse ajal punetiste antikehade suhtes. Kui antikehad puuduvad, tehakse vaktsineerimine.

Leetrid – raseduse ajal ei ole haigestumise risk suurem võrreldes mitterasedate naistega. Raseduse katkemise risk suureneb, kui ema on haige, nagu gripi puhul, kuid see nakkus ei põhjusta loote arenguhäireid. Vaktsineerimist ei tehta, kuna kasutatakse elusat nõrgestatud vaktsiini. Raske haiguse vältimiseks kokkupuutel esimese 6 tunni jooksul võib kasutada immunoglobuliini (0,25 mg/kg kehakaalu kohta).

Poliomüeliit – haiguse risk ja raskusaste suurenevad raseduse ajal. Kuni 25% haigete emade loodetest kannavad emakas poliomüeliiti, sh võib tekkida halvatus. Kuid see viirus ei põhjusta loote arenguhäireid. Poliomüeliidi vastu on olemas elus- ja tapetud vaktsiinid. Raseduse ajal on vaktsineerimine tapetud vaktsiiniga võimalik epideemia ajal.

Mumps - haiguse risk ei ole suurem kui väljaspool rasedust. Iseloomulikud on madal haigestumus ja suremus. Loote arenguhäirete riski ei ole kinnitatud. Raseduse ajal vaktsineerimist ei tehta, kuna kasutatakse elusat nõrgestatud vaktsiini. Kuna haigus ei ole raske, ei ole passiivne immuniseerimine näidustatud.

A-hepatiit on RNA-viirus, mis levib suu-fekaalsel teel. Raseduse ajal tüsistusi praktiliselt ei esine, välja arvatud juhul, kui haigus on raskekujuline. Spetsiifilisi ravimeetodeid ei ole. Raskete juhtude ennetamiseks võib kasutada immunoglobuliini – 0,25 mg 1 kg kehakaalu kohta. Vaktsineerimine raseduse ajal on võimalik endeemilistes piirkondades.

B-hepatiit on DNA-viirus, millel on mitu varianti: HBAg, HBcAg, HBeAg. Nakatumisteed on parenteraalsed, perinataalsed ja seksuaalsed. Kuni 10–15% elanikkonnast on B-hepatiidi kroonilised kandjad.

Rase naine nakatab loodet sünnituse ajal, kui lapsele satub verd, seega kui rasedal naisel on B-hepatiidi antigeen, ei ole soovitatav loote peast sünnituse ajal jälgida kontrolli. Kui laps sünnib viiruse kandjale emale, on vaja last pesta, eemaldada kogu saaste, süstida lapsele immunoglobuliini (0,5 ml intramuskulaarselt) ning vaktsineerida esimesel elupäeval ja kuu aega hiljem.

Parvaviirus on DNA-viirus, mis läbib raseduse ajal platsentat, põhjustades lootel mitteimmuunset ödeemisündroomi. Ema kliiniliseks pildiks on lööve, artralgia, artroos ja mööduv aplastiline aneemia. 50%-l naistest on parvaviiruse vastased antikehad. Kui rasedal naisel antikehad puuduvad, on suurim raseduse katkemise oht haiguse korral enne 20. nädalat. Spetsiifilist ravi ei ole. Lootel tekkiv ödeemisündroom tekib aneemiast tingitud südamepuudulikkuse tõttu. Raskete tüsistuste vältimiseks on soovitatav kasutada immunoglobuliini, oktagaami on soovitatav manustada 5,0 g intravenoosselt 2-3 korda.

Ägedad viirusnakkused soodustavad juhuslikku raseduse katkemist. Kui sellise ägeda infektsiooni korral on raseduse katkemise oht, ei ole raseduse säilitamine soovitatav.

Palju keerulisem ja vaieldavam on püsiva viirusnakkuse ja harjumuspärase raseduse katkemise probleem. Tõenäosus, et ägeda viirusnakkuse episoodid esinevad iga järgneva rasedusega samal ajal, mis viib harjumuspärase raseduse katkemiseni, on tühine. Teoreetiliselt peab nakkustekitaja korduvate raseduse katkemiste põhjustamiseks püsima, olema pidevalt naise suguelundites pikka aega ja samal ajal olema asümptomaatiline, et vältida avastamist.

Kirjanduse andmete analüüs ja raseduse katkemise osakonna kogemus võimaldavad järeldada, et püsiv viiruslik ja bakteriaalne infektsioon on üks peamisi harjumuspärase raseduse katkemise tegureid. Isegi kui nakkustekitajad ei avalda lootele otsest spetsiifilist mõju, võivad endomeetriumis püsimise tõttu tekkinud reproduktiivsüsteemi häired koos kroonilise endometriidi tekkega, samuti kaasnevad endokrinopaatiad ja autoimmuunhaigused põhjustada embrüo/loote arengu häireid ja raseduse katkemist.

Morfoloogiliselt kinnitatud, asümptomaatilise põletikulise protsessi esinemissagedus endomeetriumis harjunud raseduse katkemisega patsientidel on 64%, olenemata raseduse katkemise kliinilisest pildist. Oportunistlike mikroorganismide asümptomaatilise püsimise esinemissagedus endomeetriumis naistel, kellel on anamneesis põletikulise tekkega raseduse katkemine, on 67,7%.

Endomeetriumi mikrotsenooside iseloomulik tunnus on obligaatsete anaeroobsete mikroorganismide ühenduste olemasolu. Patsientidel, kellel on katkenud mitteareneva raseduse tüüp, on krooniline endometriit põhjustatud viiruste (herpes simplex viirus, tsütomegaloviirus jne) püsimisest.

Mis on nakkustekitajate nii kõrge püsivuse põhjus? Ühelt poolt on tõendeid, et immuunvastus infektsioonile on determineeritud, teisalt on paljudel viirustel immunosupressiivne toime. Seega tekib nõiaring - infektsiooni aktiveerumine põhjustab immuunpuudulikkuse seisundit ja immuunsuse langus omakorda aitab kaasa infektsiooni aktiveerumisele. Püsivate viirusinfektsioonide hulgas on kõige olulisemad:

1. Herpesviirusinfektsioonid (tsütomegaloviirus, herpes simplex viirus, vöötohatis).
2. Enteroviirusinfektsioonid (Coxsackie A, B).
3. Inimese immuunpuudulikkuse viirus.
4. B- ja C-hepatiit
5. Adenoviirused.

Harjumuspärase raseduse katkemise korral tuvastati järgmiste viiruste püsivus: Coxsackie A 98%-l patsientidest (kontrollrühmas 16,7%), Coxsackie B 74,5%-l (kontrollrühmas 8,3%), entero-68-71 47,1%-l (kontrollrühmas 25%), tsütomegaloviirus 60,8%-l (kontrollrühmas 25%), herpes simplex viirus 56,9%-l (kontrollrühmas 25%), punetised 43,1%-l (kontrollrühmas 12,5%), gripp C 43,1%-l (kontrollrühmas 16,7%), leetrid 60,8%-l patsientidest (kontrollrühmas 16,7%).

Praktiliselt ei ole patsiente, kellel esineb harjumuspärane raseduse katkemine ja kellel ei esineks mitme viiruse püsivust, kuigi neil ei ole niivõrd püsivate viiruste olemasolu. Sellistel juhtudel ei ole asi niivõrd püsivates viirustes, kuivõrd patsiendi immuunsüsteemi iseärasustes. Sellistel juhtudel on võimalik, et üks püsivatest viirustest jääb domineerima, nagu on täheldatud lihtsa herpese puhul, ja siis võib tekkida kliiniline pilt selle konkreetse infektsiooni ägenemisest. Kuid reeglina püsiva viirusinfektsiooni korral kliinilisi pilte ei esine. Viiruste püsivusest tingitud immuunparameetrite muutused võivad sekundaarselt viia bakteriaalse floora aktiveerumiseni, autoimmuunhaiguste tekkeni jne ning raseduse katkestamisel võetakse need sekundaarsed tegurid arvesse ja hinnatakse katkemise põhjuseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]