Rasvumine ja kõhunääre: põletikust vähini – ja kas kaalulangus saab trajektoori ümber pöörata?

Uus ülevaade ajakirjas Nutrients koondab seda, mida sageli eraldi vaadeldakse: kuidas liigne keharasv – eriti vistseraalne rasv ja kõhunäärmes endas olev rasv – suurendab ägeda ja kroonilise pankreatiidi riski ning kiirendab kõhunäärmevähi teket. Autorid käsitlesid protsessi mehaanikat – lipotoksilisusest ja immuunsüsteemi tasakaalutusest kuni adipokiinide ja insuliiniresistentsuseni – ning lisasid praktilise kihi: mida kaalulangus, inkretiinipõhised ravimid (GLP-1, kahekordsed GIP/GLP-1 agonistid), endoskoopilised tehnikad ja bariaatriline kirurgia teevad kõhunäärmehaiguste ennetamiseks ja kulgemiseks. Järeldus on lühike: rasvumine on kõhunäärme mitmesuunaline riskitegur ja õige kaalulangus võib haiguse kulgu ohutumas suunas nihutada.

Taust

Viimastel aastakümnetel on rasvumisest saanud üks peamisi pankreasehaiguste „tekitajaid“. Asi pole ainult kaalunumbris: eriti ohtlikud on vistseraalne rasv ja ektoopilised rasvaladestused kõhunäärmes endas (pankreasesiseselt ladestunud rasv, IPF). Selline rasvane infiltratsioon muudab kohalikku biokeemiat, suurendab põletikku ja muudab koe haavatavaks nii ägedate kahjustuste (pankreatiit) kui ka pikaajaliste onkogeensete nihete suhtes.

• Rasvumine suurendab ägeda pankreatiidi (AP) riski ja raskendab selle kulgu: rohkem nekroosi, organipuudulikkust ja tüsistusi.
• Kroonilise pankreatiidi (KP) korral kiirendavad ainevahetushäired, IPF ja insuliiniresistentsus fibroosi ja kahjustavad eksokriinset/endokriinset funktsiooni.
• Kõhunäärmevähi puhul on rasvumine varasema alguse sõltumatu riskitegur: krooniline põletik, adipokiinid ja insuliinisignaalid loovad kasvajale „pinnase“.

Ägedates stsenaariumides mängivad võtmerolli hüpertriglütserideemia ja sapikivitõbi, mis esinevad sagedamini ülekaalu korral. Rünnaku ajal lagundab pankrease lipaas põletikukoldes triglütseriide, vabastades esterdamata rasvhappeid – need on atsinaarrakkudele toksilised, häirivad mitokondreid ja kaltsiumi homöostaasi, põhjustades nekroosi ja süsteemset põletikulist reaktsiooni. Täiendavaks kütuseks on näärme enda sees olevad rasvased "inklusioonid" (IPF): need on kättesaadavad lokaalseks lipolüüsiks ja toetavad põletiku tuld.

• Tegurid, mille kaudu rasvumine kõhunäärmekahjustusi "sütitab":

1. Lipotoksilisus (rasvhapped, keramiidid) → rakustress ja nekroos.
2. Süsteemne põletik (IL-6, TNF-α) ja NF-κB aktivatsioon.
3. Insuliiniresistentsus/II tüüpi diabeet → hüperinsulineemia, IGF signaalid.
4. Adipokiinid (↑leptiin, ↓adiponektiin) pro-fibrootilise/proliferatiivse toimega.
5. Mikrobioota ja selle metaboliitide muutused, mis mõjutavad immuunkeskkonda.

Pankrease onkoloogias töötab sama side „pika vahemaa tagant“. Düsfunktsionaalne rasvkude käitub nagu endokriinne organ: krooniline põletik, PI3K/AKT/mTOR ja JAK/STAT signaalid, strooma remodelleerumine halvendavad kasvaja tundlikkust keemiaravi suhtes. Epidemioloogiliselt on kõrge KMI ja kaalutõus seotud suurema riski ja halvema elulemusega.

Kaalulangust peetakse loogiliselt võttes mitmekanaliliseks kõhunäärme ennetavaks ja terapeutiliseks strateegiaks: see vähendab vistseraalset ja organitevahelist rasva, parandab insuliinitundlikkust ja vähendab süsteemse põletiku astet. Vahendid – alates elustiili muutustest kuni farmakoteraapia, endoskoopiliste tehnikate ja bariaatrilise kirurgiani – on erineva võimsuse ja riskiga, kuid eesmärk on sama: põletikulise tausta „jahutamine“ ja metaboolse surve eemaldamine näärmelt.

• Ülevaate konteksti moodustavad praktilised rõhuasetused:
  • GLP-1 agonistid ja kahetoimelised GIP/GLP-1 agonistid (tirsepatiid) pakuvad märkimisväärset kaalulangust ja ainevahetuslikke eeliseid; suured randomiseeritud kontrollitud uuringud ja metaanalüüsid ei kinnita kliiniliselt olulise AP/kõhunäärmevähi suurenenud riski, kuigi ettevaatus ja jälgimine jäävad püsima.
  • Endoskoopilised lahused (balloonid, kaksteistsõrmiksoole vooderdised) on ainevahetuslikult efektiivsed; mõnede seadmetega on kirjeldatud pankreatiidi juhtumeid – valik ja jälgimine on olulised.
  • Bariaatriline kirurgia on kõige võimsam ja jätkusuutlikum meetod, mis vähendab pikaajaliselt vähiriski; sapikivitõve ägenemine on võimalik esimestel kuudel → profülaktika ursodeoksükoliinhappega on mõistlik.
  • KP korral on sagedased toitainete puudused ja osteopenia/osteoporoos: koos kaalulangusega on vaja pädevat toitumisalast tuge ja PZE-d (ensüüme).

Tehnoloogiliselt areneb valdkond kiiresti pankrease rasva ja fibroosi mitteinvasiivse hindamise osas (MRI-protokollid, PDFF, mitmekeskuselised standardid) ning geneetilised ja Mendeli analüüsid viitavad üha enam pankrease rasva põhjuslikule rollile. Kuid peamine praktiline järeldus on juba selge: rasvumine "lööb" pankreast korraga mitmelt rindelt ning seetõttu ei ole kõik kehtivad strateegiad jätkusuutlikuks kaalulanguseks kosmeetika, vaid pankreatiidi ja potentsiaalselt ka vähiriskide ennetamine.

Mis on selles ülevaates uut ja olulist

• Ülekaalulisus suurendab ägeda pankreatiidi (AP) riski ja süvendab selle kulgu – mitte ainult "klassikaliste" sapikivide ja hüpertriglütserideemia kaudu, vaid ka kõhunäärmesisese rasva tõttu, mis toimib põletiku kütusena. Kalduvus rasketele vormidele, tüsistustele ja organipuudulikkusele on suurem kõrge KMI ja vööümbermõõdu korral.
• Kroonilise pankreatiidi (KP) korral on rasvumise roll mitmetähenduslik: pankrease rasv ja ainevahetushäired on seotud haiguse progresseerumisega, kuid mõnedes vaatlustes on täheldatud ka „rasvumise paradoksaalsust“ (taustfibroos oli mõnikord seotud vähem raskete ägeda kroonilise vormi episoodidega). Vaja on hoolikaid põhjus-tagajärg uuringuid.
• Pankreasevähi (PK) puhul on rasvumine kartsinogeneesi kiirendaja: krooniline põletik, adipokiinide tasakaalutus, NF-κB ja PI3K/AKT/mTOR teljed ning tõenäoliselt ka mikrobioota moodustavad kasvaja „pinnase“; juba haigetel halvendab liigne kaal sageli prognoosi.
• Kaalulangus toimib mitmel viisil. Vistseraalse ja organite rasva vähendamine, insuliinitundlikkuse parandamine ja süsteemse põletiku vähendamine on pankrease kasu ühised vahendid; vahendite valik ulatub elustiilist farmakoloogilistest, endoskoopilistest ja kirurgilistest sekkumistest.

Kuidas rasvumine sillutab teed pankreatiidile

• Kivid ja sapp. Ülekaalulisus suurendab sapi litogeensust ja põie hüpomotiilsust – suureneb sapiteede oprisk.
• Hüpertriglütserideemia. Rünnaku ajal lagundab lipaas TG-d, vabastades esterdamata rasvhappeid – need kahjustavad atsinaarrakke, häirivad mitokondreid ja kaltsiumi homöostaasi ning suurendavad nekroosi.
• Insuliiniresistentsus ja II tüüpi diabeet. Oksüdatiivne stress ja põletikku soodustavad kaskaadid lisavad tulle õli; mõnede ravimeetodite seost OP-ga on juba pikka aega kahtlustatud (vt allpool), kuid suured randomiseeritud kontrollitud uuringud ei ole neid muresid kinnitanud.
• Pankreasesisese rasvkoe (IPF) teke. Näärme sees olevad rasvased "inklusioonid" – lipolüüsi ja lokaalse põletiku jaoks valmis substraat – on seotud nii AP riski kui ka raskusastmega.

Kroonilise kopsuhaiguse (KP) puhul on pilt keerulisem. Ühelt poolt on rasvumine ja „rasvane kõhunääre“ seotud fibroosi ja ainevahetushäiretega; teisalt on andmeid, kus väljendunud fibroos „kaitseb“ KP taustal esineva ägeda põletiku kõige raskemate ägenemiste eest. Samal ajal on KP-ga patsientidel tavaliselt rasvlahustuvate vitamiinide puudus ja luumassi vähenemine – toitumisalane tugi jääb ravi nurgakiviks. Ülevaates märgitakse ka edusamme MRI-mõõdikute osas fibroosi mitteinvasiivseks hindamiseks (näiteks mitmekeskuselised protokollid nagu MINIMAP) ja isegi geneetilisi/Mendeli vihjeid, mis toetavad rasva põhjuslikku rolli näärmes.

Rasvumine ja kõhunäärmevähk: mehhanismid ja faktid

• Epidemioloogia. Metaanalüüsid ja konsortsiumid (PanScan jne) näitavad järjekindlalt, et mida kõrgem on KMI, seda suurem on SM-i risk; kaalutõus on seotud varasema alguse ja halvema elulemusega.
• Bioloogia. Düsfunktsionaalne rasvkude toimib endokriinse organina: põletikku soodustavad tsütokiinid, leptiin/adiponektiin, insuliin/IGF signaalid aktiveerivad kasvaja radasid ja kujundavad ümber strooma "kesta", halvendades keemiaravi vastust.
• Mikrobioota. Üha rohkem tõendeid soolefloora rolli kohta pankrease kartsinogeneesis – alates metaboliitidest kuni immuunsüsteemi "häälestajateni".

Mida annab kaalulangus - vahendid ja nende "kõhunäärme profiil"

• Inkretiinid (GLP-1 agonistid).
  • Vähendavad oluliselt kehakaalu, parandavad glükeemilist kontrolli ja südameriski.
  • OP/vähi hirme ei ole suurtes randomiseeritud kontrollitud uuringutes ja metaanalüüsides (LEADER, SUSTAIN-6 jne) kinnitust leidnud; regulaatorid (EMA/FDA) ei näe tõestatud põhjus-tagajärg seost.
  • Vähimudelites on vihjeid proliferatsioonivastasele toimele (NF-κB, PI3K/AKT/mTOR inhibeerimine, suurenenud kemosensitiivsus), kuid seda pole kliiniliselt tõestatud.
  • Vastunäidustused MEN2/perekondliku medullaarse kilpnäärmevähiga inimestel püsivad.
• Kahekordsed GIP/GLP-1 agonistid (tirsepatiid).
  • Rekordiline kaalulangus SURMOUNT/SURPASS programmides.
  • Randomiseeritud kontrollitud uuringute koondandmete kohaselt - kliiniliselt kinnitatud operatsiooni riski suurenemist ei ole; insuliiniresistentsuse ja hormoonide soodne dünaamika, mis on potentsiaalselt oluline "kõhunäärme" bioloogia jaoks.
  • Pikaajaline jälgimine jätkub.
• Endoskoopilised meetodid.
  • Maoballoonid (IGB) – võimalus neile, kellel pole näidustust/ei vaja operatsiooni: tagab lühiajalise/keskpikajalise kaalulanguse ja ainevahetuse paranemise.
  • Kaksteistsõrmiksoole kate (DJBL) on ainevahetuslikult efektiivne, kuid on kirjeldatud pankreatiidi juhtumeid (seadme migratsioon, ampulla piirkonna kokkusurumine). Vajalik on valvsus.
• Bariaatriline/metaboolne kirurgia.
  • Kõige võimsam ja jätkusuutlikum kaalulangetamise vahend süsteemse kasuga.
  • Esimestel aastatel pärast operatsiooni suurenevad kiire kaalulanguse taustal veidi kivide moodustumise ja pankreatiidi riskid – ennetamine ursodeoksükoliinhappega aitab.
  • Vaatlusandmed ja metaanalüüsid näitavad vähi, sh pankreasevähi riski vähenemist patsientidel, kes on läbinud operatsiooni.

Kokkuvõttes: liigne kehakaal mõjutab kõhunääret „mitmelt rindel korraga“ – mehaaniliselt (kivid, vere viskoossus hüpertriglütserideemia korral), metaboolselt (insuliiniresistentsus, lipotoksilisus, IPF) ja immuunselt/endokriinselt (tsütokiinid, adipokiinid). Seetõttu võivad kõik strateegiad, mis eemaldavad vistseraalset ja organisisese rasva ning pärsivad põletikku, nihutada tulemusi – raske AP väiksema tõenäosuse asemel soodsama onkoprognoosi poole.

Mida see kliiniku ja üksikisiku jaoks tähendab?

• Riskifaktorite skriining. Rasvumise ja/või II tüüpi diabeediga patsientidel on otstarbekas aktiivselt otsida ja kõrvaldada pankrease vallandajaid: sapikivitõbi, kõrge triglütseriidide tase, alkohol, teadaolevate riskiteguritega ravimid.
• Kaalulangus kui terapeutiline eesmärk. Realistlik redel: elustiil → inkretiinid/kahekordsed agonistid → endoskoopilised lahused → kirurgia. Valik põhineb riskil, kaasuvatel haigustel ja motivatsioonil.
• Pärast bariaatrilist sekkumist - kivide ennetamine. Kiire kaalulangus - arutage UDCA-d ja sapipõie/sümptomite jälgimist.
• GLP-1 osas valehäireid ei ole. Praeguseks ei ole suured randomiseeritud kontrollitud uuringud GLP-1 suurenenud pankreatiidi/kõhunäärmevähi riski kinnitanud; kasu (kaal, glükeemia, kardiovaskulaarsed sündmused) on kinnitust leidnud. Otsus on alati individuaalne.

Piirangud

See on narratiivne ülevaade: kvantitatiivset metaanalüüsi ja formaalset eelarvamuste hindamise riski ei ole; mõned järeldused põhinevad seostel ja mehhanistlikel andmetel. Poliitika ja kliiniline praktika vajavad randomiseeritud kontrollitud uuringuid/registreid, mis testivad otseselt, kas antud kaalulangus muudab AP esimese episoodi riski, muudab KP trajektoori ja vähendab pankreasevähi pikaajalist riski.

Allikas: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Rasvumine ja kõhunäärmehaigused: põletikust onkogeneesini ja kaalulangetusmeetmete mõju. Nutrients, 14. juuli 2025; 17(14):2310. Avatud juurdepääs. https://doi.org/10.3390/nu17142310