Vaikne progresseerumine tähendab "radikaalset murrangut" sclerosis multiplex'i mõistmises

Puude progresseerumine ägenemistest sõltumatult (PIRA), mida mõnikord nimetatakse ka "vaikseks progresseerumiseks", on muutunud sclerosis multiplex'i (MS) tänapäevases käsitluses võtmekontseptsiooniks.

„Tähelepanek, et varajases staadiumis retsidiveeruva-remiteeruva sclerosis multiplex'i (RRMS) korral võib haiguse progresseerumine toimuda ilma eelnevate ägenemisteta, on nüüdseks kinnitust leidnud mitmes kohortuuringus ning seda peetakse ägenemistega patsientide haiguse progresseerumise kõige sagedasemaks põhjuseks,“ ütles Bruce Cree, MD, PhD, MAS California Ülikoolist San Franciscos (UCSF). „See tähelepanek kujutab endast põhimõttelist muutust meie arusaamas SM-ist.“

Vaikne edasiminek

2019. aastal pakkusid Cree ja tema kolleegid UCSF EPIC prospektiivse kohordi andmete põhjal välja termini "vaikne progresseerumine", et kirjeldada MS-i põletikulise aktiivsusega mitteseotud puude kuhjumist.

Meeskond uuris pikaajalise jälgimisega retsidiveeruva MS-iga patsiente ja leidis, et ägenemised olid seotud ajutise puude suurenemisega ühe aasta jooksul (P = 0,012), kuid mitte kinnitatud puude progresseerumisega (P = 0,551).

Lisaks vähenes suhteline ajumaht progresseeruva puudega patsientidel kiiremini võrreldes patsientidega, kelle seisund püsis stabiilsena.

Teadlased märkisid, et MS-ravi kõrge efektiivsus kliiniliste hoogude vastu on võimaldanud hinnata pikaajalisi tulemusi, kui fokaalse haiguse elemendid on alla surutud. See on avanud ukse põhimõttelisele mõtteviisi muutusele.

„Varem arvati, et puude süvenemine haiguse algstaadiumis on tingitud ägenemistest ja alles hiljem arvati, et see on peidus pärast puude märkimisväärset kuhjumist,“ märkis Cree.

„See kaheastmeline mudel on vale,“ rõhutas ta. „See, mida me nimetame sekundaarselt progresseeruvaks MS-iks, on väga tõenäoliselt sama protsess, mis toimub siis, kui retsidiivide aktiivsust pärsitakse väga tõhusate põletikuvastaste ravimitega.“

„Teisisõnu, sekundaarselt progresseeruv MS ei ole sekundaarne – puude progresseeruv süvenemine toimub paralleelselt retsidiveeruva aktiivsusega ja seda saab haiguse varases staadiumis tuvastada,“ ütles Cree.

PIRA definitsioon

2023. aastal pakkusid Šveitsi Baseli ülikooli teadlased Ludwig Kapposi juhtimisel välja PIRA üldiseks kasutamiseks mõeldud ühtlustatud definitsiooni, mis põhines PIRA kirjanduse süstemaatilisel ülevaatel.

„PIRA esimestele kirjeldustele järgnesid arvukad uuringud erinevates patsientide rühmades, et seda uut nähtust paremini mõista,“ ütles kaasautor Baseli ülikooli meditsiinidoktor Jannis Müller.

„SIiski puudus PIRA ühtne definitsioon, mis raskendas uuringute võrdlemist ja tõlgendamist,“ jätkas ta. „Meie eesmärk oli kokku võtta praegused teadmised selle nähtuse kohta ja pakkuda välja ühtsed diagnostilised kriteeriumid PIRA tuvastamiseks.“

Kappos ja tema kolleegid põhinesid oma kriteeriumidel 48 uuringu kirjanduse ülevaatel. Nad hindasid, et PIRA esines igal aastal ligikaudu 5%-l retsidiveeruva-remiteeruva sclerosis multiplexiga patsientidest, mis moodustas 50% või rohkem RRMS-i korral kogunenud puudest. Erinevalt retsidiividega seotud kahjustusest suurenes PIRA osakaal vanuse ja haiguse kestusega.

Ülevaade kinnitas Cree ja teiste varasemaid tulemusi. „PIRA põhjustab suure osa puude suurenemisest alates MS-i varases staadiumis,“ ütles Muller.

„See seab kahtluse alla MS-i traditsioonilise jaotuse retsidiveeruvateks-remiteerivateks ja progresseeruvateks fenotüüpideks ning toetab seisukohta, et mõlemad mehhanismid esinevad kõigil patsientidel ja kõigis staadiumides, kusjuures haiguse põletikulised ja neurodegeneratiivsed aspektid kattuvad,“ jätkas ta. Selle nähtuse äratundmine võib aidata välja töötada sihipäraseid ja personaalseid ravimeetodeid, lisas ta.

Soovitused PIRA diagnoosimiseks

Kappos jt soovitasid kasutada liitmõõtmist, mis hõlmab ülajäsemete funktsiooni (nt 9-augu test), kõnnikiirust (25 jala test) ja kognitiivset testimist (infotöötluskiirus, mida mõõdetakse sümbol-numbri testiga).

Teised soovitused hõlmasid andmekogumite kasutamist koos plaaniliste, standardiseeritud kliiniliste hinnangutega mitte rohkem kui 12-kuuliste intervallidega ning uute või suurenevate T2-kahjustuste või gadoliiniumi võimendavate kahjustuste tõlgendamist kliinilise sündmusega ajaliselt seotud ägeda aktiivsuse tunnustena ainult siis, kui pildid on saadud 90 päeva jooksul.

Kappos ja kolleegid lisasid, et PIRA määratlemise või diagnoosimise kriteeriumid nii ägenemiste-remissioonide kui ka progresseeruva SM-i korral peaksid hõlmama kliiniliste sündmustega ajakohastatud algväärtust, halvenemise klassifitseerimist PIRA-st tingitud seisundiks ainult juhul, kui see erineb uurija poolt kinnitatud ägenemistest, puude süvenemise kinnitamist 6–12 kuud pärast esialgset halvenemist ja nõuet püsiva PIRA saavutamiseks 12–24 kuud.

Kokkuvõte

Pärast termini "vaikne progresseerumine" kasutuselevõttu on PIRA-d uuritud mitmest vaatenurgast. Ühes uuringus leiti, et MS-patsientidel, kellel tekkis PIRA varsti pärast esimest demüeliniseerivat sündmust, oli suurem tõenäosus kogeda halbu pikaajalise töövõimetuse tulemusi. Teises uuringus teatati, et lastel tekkinud MS-patsientidel tekkis PIRA suhteliselt noorel eas. Teadlased on ka väitnud, et seerumi gliaalfibrillaarne happeline valk (GFAP) võib olla PIRA prognostiline biomarker, nagu ka seljaaju atroofia.

Cree märkis, et PIRA mõistmisel on sügavad tagajärjed.

„Kui ravim suudab ägenemiste ja taastumisega MS-i korral PIRA teket tõhusalt ennetada, hoiab selle kasutamine tõenäoliselt ära ka sekundaarselt progresseeruva MS-i tekke,“ ütles ta. „Kliinilisi uuringuid, mille eesmärk on PIRA kui esmane tulemusnäitaja, ei ole veel edukalt läbi viidud, kuid need kujutavad endast uut valdkonda terapeutilise efektiivsuse hindamisel.“