Pretermia sünnitusjärgne taktika

Ema ja lapse tervise probleemi peetakse tervishoiu oluliseks osaks, mis on esmajärgulise tähtsusega terve põlvkonna inimeste moodustamiseks nende varases elueas. Enneaegne sünnitamine on üks selle probleemi kõige olulisemaid probleeme. Ennetava tööjõu kiireloomulisus on tingitud asjaolust, et nad määravad perinataalse haigestumuse ja suremuse taseme.

Osakaal enneaegsete vastsündinute 60-70% ennetähtaegselt vastsündinute suremus ja 65-75% laste suremuse, surnultsünni enneaegse sünnituse esineb 8-13 korda sagedamini kui õigel ajal.

Enneaegsete vastsündinute perinataalne suremus on 33 korda suurem kui täisajaga sündide arv.

Enneaegset sünnitust on ka psühhosotsiaalne aspekt, kuna halvema lapse sünd, tema haigus või surm on tõsine vaimne trauma. Naised, kes on kaotanud lapsed tunnevad hirmu tulemus tuleneva rasedusega, süütunnet, mis viib lõpuks märgatavat vähenemist nende elujõulisust, konfliktid perekonnas, ja sageli loobumine raseduse. Selles suhtes on enneaegsete sünnide probleem mitte ainult meditsiiniline, vaid ka suur sotsiaalne tähtsus.

Meie riigis peetakse seda enneaegseks sünniks - sünnihetk, mis toimus rinnapiimaajal 28-37 rasedusnädalast; loote mass on 1000 g. Maailma Terviseorganisatsiooni soovituse kohaselt on perinataalset suremust täheldatud 22-ndast rasedusnädalast, kellel on loote kaal alla 500 g või rohkem.

[1], [2], [3], [4]

Ennetava tarne riskitegurid

Tuginedes ja kliinilised-laboratoorsete analüüside tulemuste enneaegse sünni kohta ema ja loote rasedatel 1000 leidsime, et riskitegurite enneaegset sünnitust on sotsiaal-demograafiliste: häireid pereelu, madala sotsiaalse tasandil noorelt; ja tervis: üks kolmest naiste enneaegse sünnituse - primigravida riskitegurid hõlmavad eelnevalt edasilükatud abort, enneaegse sünnituse, spontaanne nurisünnitus, kuseteede infektsioonid, põletikulised haigused genitaale. Enneaegse sünnituse esinemist mängib olulist rolli raseduse keeruline kulg, komplikatsioonide struktuuris valitseb raseduse katkemise oht. Eriline koht kuulub raseduse ajal levinud nakkusele (ARVI ja teised viirusnakkused). Kuid need tegurid ei ennusta lootele enneaegsete sünnide tulemust.

Riskifaktorid perinataalse haigestumuse ja suremuse enneaegse sünnituse on gestatsioonivanus ja kaal lootele, eriti voolu ise enneaegse sünnituse. Need tegurid on vales asendis ja esitlemise lootele, sealhulgas tuharseisus esitlus, irdumine tavaliselt asub platsenta või madal, kiire või kiire tarne, mis on 5 korda suurendada riski perinataalse surma võrreldes lihtne enneaegse sünnituse peavaluga esitlus. Lootevete enneaegset puhkemist edendab enneaegse sünnituse 25-38% juhtudest.

Ravimite toetus enneaegsele tööle

Praegu on saavutatud teatavaid edusamme võitluses enneaegsete sünnide ähvardava ägenemise vastu, mis on tingitud narkootikumide kasutamisest sünnitusjärgses praktikas, mis pärsivad emaka kontraktiilset toimet. Tänapäevastel tingimustel on kõige rohkem kasutusel beta-mimeetikumid ortokolitiki, beetaretseptoritele spetsiifiliselt toimivate ainete rühm ja emaka lõõgastus.

Tokolüütiline ravimid võivad põhjustada kõrvaltoimeid ja tüsistusi pulss, vererõhu langus (eriti diastoolne), higistamine, värinad, rahutus (agiteeritus), iiveldus, oksendamine, külmavärinad, peavalu, kõhupuhitus. Kõrvaltoimeid ja komplikatsioone seostatakse tavaliselt ravimi üleannustamisega ja väga harva selle talumatusest. Seetõttu tuleb terapeutilistel eesmärkidel vähendada annust või peatada tokoalküütilise süstimise. Beetaamimeetikumidega ravimisel on vajalik kontroll südame löögisageduse, vererõhu ja veresuhkru taseme üle. Beeta-mimeetikumide kõrvaltoimete kõrvaldamiseks kombineeritakse need fenotini võtmisega 0,04 (1 tabel) 3-4 korda päevas. See ravim, mis on kaltsiumi antagonist, mitte ainult ei eemalda beeta-mimeetikumide kõrvaltoimeid, vaid vähendab ka emaka kontraktiilset toimet, tugevdades nende toimet. Ravimite annuse vähendamist saab saavutada füsioteraapiast koosneva ravimiteraapia kombineerimisega - magneesiumi elektroforeesiga sinusoidaalse moduleeritud voolu (CMT) abil. Kaasaegsetest beeta-mimeetikatest tõmbab tähelepanu kodumaine ravim Salgim. Selle preparaadi eripära seisneb selles, et beeta-osake paikneb merevaikhappe molekulil, mis on rakkude "hingamise" oluline komponent. Seetõttu on Salgim'i võtmisel kõrvaltoimed väiksemad kui teiste beeta-mimeetikumidega ja terapeutilise toime efektiivsus on sama. Beetaamimeetikate efektiivsus on 86%.

Ohuga raseduse katkemise avaldub suurenenud toonust emakas, skeem indometatsiin - inhibiitor prostaglandiinide sünteesi. Indometatsiin manustatakse - doos 200 mg päevas tablettide või suposiididena 1. Päeval 50 mg 4 korda tablettides (rektaalsuposiitides 100 mg 2 korda), H2 tundi UE 10 m gcherez 8 tundi temperatuuril 4-6sutki 50 mg pärast 12 tundi, 7-8 päeva 50 mg öösel. Kogusannus ei tohi ületada 1000 mg. Ravi kestus 5-9 päeva. Vastunäidustatud indometasiini on seedetrakti haiguste, bronhiaalastma. Pärssimine emaka aktiivsust algab 2-3 tundi pärast manustamist ja väljendati vähendamisel tooni, vähendades järk-järgult amplituud kokkutõmbed. Emaka seisundi täielik normaliseerumine toimub 3-4 päeva pärast ravi algust. Indometatsiini efektiivsus on 72%.

Nendel annustel ei ole ravimi kahjulikku toimet loote seisundile. Indometatsiini efektiivsus sõltub raseduse perioodist ja emakakaela muutuste raskusastmest. Kui emakakaela lühenemise või silumise korral on katkestamise oht, on indometatsiin vähem efektiivne kui beeta-mimeetikumid. Kui emaka kontraktiilset toimet iseloomustab emaka kõrge toon ja emakakael säilitatakse, siis ei ole indometatsiini efektiivsus madalam beeta-mimeetikumide puhul. Indometatsiini kõrvaltoimed on vähem väljendunud kui beeta-mimeetikumid ja võivad esineda peavalu, allergilise lööbe, seedetrakti piirkonnas esineva valu.

Selle efekti fikseerimiseks on soovitav kasutada indometatsiini kombinatsiooni magneesiumi elektroforeesiga (CMT).

Teraapia ähvardab aborti ja enneaegset sünnitust tilguti 2% magneesiumsulfaadi lahuse doosis 200 ml jooksul tehakse ravikuuri 1 Chasa 5-7 päeva. Tolligaarne ravi magneesiumsulfaadiga ei kahjusta looteid, vähendab ema vererõhku, suurendab diureesi ja näitab soodsat rahustavat toimet. Siiski on efektiivsus madalam kui beeta-mimeetikumide ja indometatsiini puhul ja see on 67%.

Enneaegsete sünnide ähvardavate haiguste ravimiseks on vaja laialdasemalt kasutada ravimeid ja füsioterapeutilisi vahendeid emaka lihastikule. Emaka elektrit lõõgastuda tehakse.

Kui enneaegse sünnituse oht on teraapia lahutamatu osa, on hingamispuudulikkuse sündroomi ennetamine vastsündinutel, määrates rasedad glükokortikoidi ravimid.

Glükokortikoidide toimel, mis manustatakse rasedusele või otse lootele, esineb kopsude kiiret küpsemist, kuna toimub pindaktiivse aine kiirendatud süntees.

Rase ravirühmas 8-12 mg deksametasooni (4 mg 2 korda päevas 2-3 päeva lihasesse või tabletti 2 mg 4 korda esimesel päeval 2 mg 3 korda teisel päeval, 2 mg 2 korda kolmas päev). Deksametasooni et kiirendada loote kopsude küpsemise on kasulik, kui ravi on suunatud säilimise raseduse ei anna stabiilset mõju ja 2-3 päeva enneaegne sünnitus. Kuna see ei ole alati võimalik ennustada edu ravi enneaegse sünnituse, kortikosteroidid tuleb manustada kõigile rasedatele naistele, kes sisenes tokoliticheskogo. Vastunäidustused Glükokortikoiditeraapia nüüd: mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandi (mida saab kasutada lihasesisene manustamine), vereringepuudulikkust III etapil, endokardiit, nefriit, aktiivne tuberkuloos, raske diabeedi, osteoporoosi, raske nefropaatia ..

Kombineeritud ravi beeta-mimeetikumidega ja glükokortikoididega, mille talumatus või üleannustamine on tekkinud, on kopsuödeemi korral kopsuarteri puudulikkus. Nende tõsiste komplikatsioonide vältimiseks on rasedate naiste seisundi ja kõigi hemodünaamiliste parameetrite range kontrollimine vajalik.

Hingamispuudulikkuse sündroomi ennetamine on mõttekas, kui rasedusaeg on 28-33 nädalat. Raseduse varasematel tingimustel on kopsude sünnitusjärgne küpsemine vaja ravimi pikemat kasutamist. Kuigi glükokortikoidide korduvat manustamist ei esine suurt tõhusust. Nendel juhtudel, kui rasedust pikendada ei ole, on vaja kasutada pindaktiivset ainet respiratoorse distressi sündroomi raviks vastsündinutel. Hingamispuudulikkuse sündroomi sünnijärgne profülaktika koos amnionile sisestatud pindaktiivse aine kasutamisega ei ole efektiivne. Pärast 34 rasedusnädalat on loote kopsudel juba olemas pindaktiivne aine ja praktiliselt puudub vajadus hingamisteede distressi sündroomi ennetamiseks.

Selleks, et vähendada sugukonna traumaatilist olukorda paguluses, on hüvitise suurus ilma keskele kaitstud. Ämmaemand või arst, kes võtab lapse, sisestab sõrmed tuppe ja venitab rõnga, et edendada loote pea sünnitust. Prokooristel naistel, kellel on kõrge jäik või rütmiline nahk, on kõhukinnisuse lõikamine vajalik, et hõlbustada loote pea esilekutsumist. | |

Lapse viiakse spetsiaalse pedaaliga emade jalgevahetasandil. Ärge tõstke beebi ega vähendage emaka taset, et vastsündinutel ei tekiks hüper- või hüpovoleemiat, mis võib põhjustada südametegevuse raskusi. Soe mähkmelõikes on vaja lapse võtmist. Soovitav on eraldada see ema esimesest minutist pärast sündi ja vajadusel jätkata elustamist (hoolikalt, hoolikalt, paremini kudeelil). Enneaegne vastsündinu on ravimite - hingamisteede stimulaatorite (lobediinvesinikkloriid, kofeiin) - määramisel vastunäidustatud, kuna need võivad põhjustada krampe.

Verejooksu ennetamine järjestikuste ja varajaste sünnitusjärgsete perioodide vältel viiakse läbi vastavalt tavapärasele meetodile (metargergometriini või oksütotsiini intravenoosne süstimine).

Kiireks enneaegseks manustamiseks on sagedased, valulised, pikaajalised kokkutõmbed. Kokkutõmbumisaktiivsus tegevuse ajal kiire enneaegse sünnituse või keeruline liiga tugev üldkulude iseloomustab mitmeid funktsioone: suurendada emakakaela dilatatsioon määr ületab 0,8-1 cm / tunnis viiakse varjatud faasi ja 2,5-3 cm / tund aktiivset faasi perekondade 5 ja sagedus kokkutõmbeid 10 minuti, intensiivsust kokkutõmbed üle 5 kPa, Alexandria emaka aktiivsuse ühikud - AE 2100-2430 ja latentsusfaasi AE aktiivses faasis tööjõudu.

Kiire ennustus enneaegse sünni patsientide vastuvõtu käitumise salvestamise tokogramm 10-20 minutit hinnata kontraktsioonide sagedust, nende osatähtsust ja toodavad ka vaginaalne läbivaatus pärast korrata 1 tund hindamiseks emakakaela dilatatsioon kiirus. Kui emaka kontraktiilse aktiivsuse hindamise parameetrid ja emakakaela avamise dünaamika sobivad ülaltoodud kriteeriumidele, võite oodata kiiret või kiiret manustamist.

Kokkuvõtliku aktiivsuse häire korrigeerimine kiirel enneaegsetel sünnitustel toimub intravenoosse portuustseeni tilgutamisega (0,5 mg annustussüsteemi 250-300 ml 0,9% soolalahuses).

Eesnäärme reaktsiooni esmasel hindamisel ravimi manustamiseks esimese 10 minuti jooksul manustatakse annuseid 0,8 ug / min (10 tilka minutis).

Mittekordineeritud tööjõu puhul on see annus normaalseks muutmiseks piisav. Liiga aktiivse tööjõu, kiire tarne korral suurendatakse potienseni annust 1,2-3,0 ug / min, i.e. Kuni 40 tilka minutis, et peatada emaka liiga suur aktiivsus, samal ajal vähendades emaka kontraktiilset toimet keskmiselt 10 minuti pärast. Seejärel vähendatakse järk-järgult ravimi manustamise määra, kuni regulaarsete kontraktsioonide ilmnemine monitoril toimub 3-4-kordsel kontraktsioonil 10 minutiga. Takolüüs jätkub vähemalt 2-3 tundi pideva hüsterograafia kontrolli all. Kuna sageli pärast ravimi kiiret katkestamist ilmnevad uuesti vastuolulised kontraktsioonid või emaka hüperaktiivsus. Ravimi kasutuselevõtu ajal peate pidevalt jälgima pulsi ja vererõhu taset.

Tocolysis lõpeb, avades emakakaela 8-9 cm, i.e. 30-40 minutit enne eeldatavat kohaletoimetamist. Pärast sünnitust ja varajases sünnitusjärgses perioodis tuleb verejooksu vältida metüülergometriini 1,0 või oksütotsiin 5 ED manustamisega 300 ml soolalahuses.

Imetamise ajal hinnatakse loote seisundit kaardiogrammi dünaamilise uuringu põhjal. Tocolytics manustatuna annuses 40 tilka 1 minut (1,2-3 g / min) määrati loote südame löögisageduse suurenemist baasnivoona - kuni 160-170 lööki minutis 1 ühiku aktseleratsiyami mida saab seletada lastes lootele kasutuselevõtuga suurtes kogustes tokolüüs , manustatud ravimi annuse vähendamine põhjustas loote südame löögisageduse normaliseerumist. Kuid ähvardava hüpoksia korral vähendas partiisüsteeni väikeste annuste kasutuselevõtt südame löögisageduse normaliseerumist. Kasutatud annustes ei mõjuta partusesetin emakasisese loote ja vastsündinu seisundit ebasoodsalt.

Hoides kiire enneaegse sünnituse salajane Tocolytics, aidates vähendada kiirust emakakaela dilatatsioon ja sujuva liikumise tarne normaliseerimiseks emaka aktiivsust, mille tulemuseks on vähendada kontraktsioonide sagedust, suureneb pausid kokkutõmbed, vähendades nende intensiivsus koos puudumine olulist vähenemist kestus kokkutõmbed.

Intravenoosne partusistena tocolytics või muu kontrolli all välimise tokografii on tõhus vahend ennetamiseks ja korrigeerimiseks tööjõu enneaegse sünnituse, mis on aluseks, et ennetada enneaegset loote traumatization ning seeläbi vähendada sünnituseelse kaotus.

Kui tööjõu nõrkus tekib töö teisele staadiumile, võib oksütotsiini endonasaalset manustamist kasutada. Selleks võetakse ravimit pipeteerides ampulli oksütotsiinist, mis sisaldab 5 ühikut oksütotsiini, ja süstitakse seda 20-minutilise nina mõlema pooani annuses 1-2 tilka.

Crestelleri meetod, enneaegse lootega vaakum ekstraktor, on vastunäidustatud. Sünteetiliste pintsetide kasutamine on võimalik koos rasedusperioodidega 34-37 nädalat.

Loote vaagnapõhjalises kuvamises tuleb käsitsi hooldust kasutada väga hoolikalt, kasutades klassikalise juhendi meetodeid. Tsovyanova meetod puhas tuharseisus äärmiselt enneaegsetel imikutel kasutada on ebapraktiline, sest kergesti haavatavad enneaegse imiku (verejooksu oht emakakaela seljaaju).

Enneaegse raseduse korral tehakse otsus keisririigi sektsiooni kohta eraldi. Praegu keisrilõike enne 34. Rasedusnädalat läbi tervise ema. Huvides lootele rasedusdiabeet võib küsida umbes operatsiooni keeruline tarnete tuharseisus, rist-, kaldasendis loote naistel koormatud sünnitusabi anamneesi (viljatus, abordist) juuresolekul reanimatsioon ja intensiivne vastsündinu teenuseid. Vajadusel kirurgiline toimetamiseni rakendamata madalam emaka segment on parem kasutada pikilõige F emakas, kuna kaevandamise loote ristlõikes võib olla raskendatud. Üks sagedasemaid tüsistuste enneaegse sünnituse lootevete enneaegset puhkemist (PROM), mis toimub 38-51% naistest enneaegse sünnituse. PEP-ga nakatumise võimalus avaldab otsustavat mõju raseduse juhtimisele. Risk loote nakatumine PROM kõrgem kui ema, mida saab seletada zreniyanezrelyh kaitsemehhanismid lootele. Praegu enneaegsetel raseduse PROM ja ootaja juhtimise Järgida kontrollida võimalikku nakatumist. Tähelepanelik oodanud rohkem eelistatud alla gestatsioonivanus, kuna venivus ajavahemik märkida veevaba kiirendatud küpsemist loote kopsusurfaktanti ja sageduse vähendamisel hüaliinmembraantõvest.

Ema ja loote tervise jälgimine on vajalik: mõõta kõhu ümbermõõtu ja emakakaela kõrgus, jälgida lekitava vee kogust ja kvaliteeti, mõõta pulsisagedust, kehatemperatuuri ja loote südame löögisagedust iga 4 tunni järel. Leukotsüütide arvu määramine iga 12 tunni tagant, leukotsütoosi suurenemisega, vaadake leukotsüütide vere valemit. Imetamine emakakaelasest, proovid - iga viie päeva tagant. Kohalolekul immunoloogilise laborid saab kasutada tundlikumad testid avastavad algav infektsiooni Score T-rakuline immuunsus, välimus C-reaktiivse valgu, spontaanne katsetuses nitro tetrasooliumsinisega (NBT c).

Praegu on kõige informatiivne testid loote nakatumist on kindlaks taseme tsütokiini perifeerses veres või IL-6 emakakaela lima, mis tõuseb 2-5 nädalat enne enneaegset sünnitust. Prognostilise tähtsusega on ka fibronektiini definitsioon. Kui fibronektiini tase on emakakaela kanalis enneaegse vee väljavoolu kõrgem kui 27%, siis see näitab emakasisest infektsiooni.

PREV puhul tuleb otsustada tocolüütilise ravi kasutamise, distressi sündroomi ennetamise ja glükokortikoidide kasutamise ning antibiootikumide kasutamise üle.

Tokolüütiline teraapia võib manustada koos rase PROM puhul ähvardab enneaegse sünnituse ja hakkas umbes profülaktikaks respiratoorse distressi sündroomi 48-72 tundi, seejärel tokolüütiline ravi katkestatakse ja jätkab tähelepanek. Tööjõu tekkimise korral ei ole see enam surutud.

Kasutades glyukokortikoidovdlya ennetamiseks respiratoorse distressi sündroom on üks kõige keerulisemaid valdkondi PROM ja enneaegse raseduse nende kasutamine võib suurendada riski haigestuda nakkav komplikatsioone emale ja lootele. Kogemus näitab, et glükokortikoidide kasutamist ennetamiseks respiratoorse distressi sündroom tuleks kasutada gestatsioonivanus 34 nädalat, mille mõjutab soodsalt määrad perinataalsuremuse enneaegsetel vastsündinutel. Siiski suureneb ema nakkavate komplikatsioonide risk ema.

Antibiootikumide kasutamine patsientidel PROM näidatud rasedatel riskirühmade nakkuse võtab kaua aega, glükokortikoidid, emakakaela ebakompetentsust, rasedad aneemia, püelonefriit jne, kroonilisi infektsioone, samuti patsientidele, kes on tingitud obsteetrilist olukorra tehtud mitu korda. Tupe uurimine ka infektsiooni tunnuste puudumisel. Kõik ülejäänud, väikseima infektsiooni nähtude ilmnemisega, määravad antibiootikumid, loovad järgneva induktsiooniga hormonaalse tausta.

Enneaegse sünnituse põhjused

Tänu milline sünnitusabi taktika ja erinevate sündi tulemusi lootele me seda asjakohaseks jagunemise enneaegsus kolme perioode arvesse võttes tiinuse: enneaegset sünnitust in 22-27 nädalat; enneaegne kättetoimetamine 28-33 nädala jooksul; enneaegne sünnitus 34-37 rasedusnädalal.

Vastavalt mõned, enneaegse 22-27 nädalat (kaal lootele 500-1000 g) on kõige sagedamini põhjustatud emakakaela ebakompetentsust, nakatumine jääb pole membraanid ja selle enneaegse purustamine. Seetõttu on selles naiste rühmas reeglina vähe primitiivseid naisi. Nakkuse esinemine suguelundites välistab võimaliku raseduse pikendamise enamiku rasedate naiste puhul. Loote kopsud on ebaküpsed ja nende küpsemise kiirendamine ema lühikest aega ei ole võimalik meditsiiniliste abinõude retseptide abil. Sellega seoses on loote tagajärjed selles rühmas kõige ebasoodsamad. Väga kõrge perinataalne suremus ja haigestumus.

Enneaegne sünnitus koos 28-33-nädalase rasedusperioodiga (loote mass 1000-1800 g) tuleneb varieeruvatest põhjustest kui varasematel enneaegsetel sünnitustel. Selle sünnikategooria peamised naised olid üle 30%. Rohkem kui pooled naised olid ootamised ja nägemise taktikad ning raseduse pikenemine. Vaatamata asjaolule, et loote kopsud ei ole veel välja kujunenud, saab 2-3 päeva jooksul saavutada nende kiirendatud küpsemise saavutamiseks glükokortikoide. Seetõttu on selle rasedusperioodi loote tööjõu tulemus soodsam kui eelmises rühmas.

Enneaegset sünnitust 34-37 rasedusnädalal (loote kaalu 1900-2500 g või rohkem) on tingitud erinevatest põhjustest veelgi, nakatunud naised on palju väiksem kui eelmises rühmad esmasünnitajatele ja 50%. Enamik naisi selles rühmas on oodatud töö juhtimine. Kuid tänu sellele, et loote kopsud on küps peaaegu ei pea läbi vahenditega stimuleerida küpsemise pindaktiivse pikendamine rasedus ei ole nii oluliselt muudab määrad perinataalsuremuse.

Raseduse kaotamise kõige suurem protsent langeb 34-37 rasedusnädalal (55,3%), raseduse ajal 22-27 nädalat 10 korda vähem (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],