Tortikollis vastsündinul: jäik, lihaseline, kaasasündinud, neurogeeniline

Vastsündinu tortikollis on lapse pea ebanormaalne asend, millega kaasneb pea asendi muutus ja kaelalihaste kõverus. See patoloogia esineb nii poistel kui ka tüdrukutel võrdselt sageli ja võib olla erineva raskusastmega. Kuid arvestades patoloogia tagajärgi, on õigeaegne diagnoosimine ja ravi tüsistuste ennetamiseks väga olulised.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Tortikollise statistika näitab selle probleemi laialdast levimust lihasluukonna kaasasündinud patoloogiate seas. Tortikollis on lihasluukonna teiste patoloogiate järel kolmandal kohal. Üle 75% juhtudest on kaasasündinud, mis viitab varajase diagnoosimise võimalusele. Üle 89% tortikollise juhtudest on lapse esimeseks eluaastaks edukalt ravitavad ilma tagajärgedeta.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused torticollis vastsündinul

Esiteks tuleb öelda, et kõõrdkaelsus võib olla kaasasündinud või omandatud. Vastsündinute puhul on kõõrdkaelsus sagedamini kaasasündinud. Kaasasündinud kõõrdkaelsus on sagedamini lihaseline, mis tekib kaelalihaste kaasamise tõttu protsessi.

Üheks vastsündinu kõõrdkaela kõõluse kõige levinumaks põhjuseks peetakse sünnitraumat või operatsiooni, mis kahjustab sternocleidomastoid lihast. See võib olla lihtne sünnitrauma või vaakumekstraktsioon, mis põhjustab selle lihase vigastuse ja hematoomi tekke. Seejärel võib hematoomi kohale tekkida sidekoe arm, mis häirib selle lihase normaalset funktsiooni. Tänapäeval peetakse seda sellise patoloogia kõige levinumaks põhjuseks. Kuid kõõrdkaela kõõluse põhjused võivad olla täiesti erinevad, kui lihase funktsioon on emakas häiritud. Sellise kõõrdkaela tekkes on peamine roll sternocleidomastoid lihase lihaskoe kaasasündinud alaarengul, mis on tingitud arvukatest välistest ja sisemistest teguritest:

1. raseduse toksikoos on riskitegur mitmesuguste patoloogiate, sealhulgas lihasüsteemi arenguga seotud patoloogiate tekkeks;
2. nefropaatia võib põhjustada lapse platsenta kaudu ainevahetushäireid koos nende ainevahetusproduktide toksilise toimega lapse kudedele ja organitele;
3. ema nakkushaigused (tonsilliit, gripp, punetised, reuma) - bakterid ja viirused võivad lapse lihaseid või organeid otseselt kahjustada, mis viib sellise patoloogia tekkeni;
4. avitaminoos vähendab lihasrakkude aktiivsust ja nende normaalset jagunemist, mis võib viia lihaskiudude asendamiseni sidekoega;
5. kiirgus, vibratsioon, hüpotermia – võivad põhjustada emakasiseseid kahjustusi;
6. pärilikkus( sageli koos kaasasündinud puusaliigese nihestuse, jalalaba ja muude kaasasündinud arenguanomaaliatega).Kõõrkaelsuse tekke risk lastel, kelle vanematel oli lapsepõlves sarnane probleem, on palju suurem kui kompromissitutel lastel.

Riskitegurid

Tortikollise tekke riskitegurid võivad olla järgmised:

1. raseduse patoloogia varases staadiumis, mis mõjutab lapse organite ja kudede arengut;
2. nõrk sünnitustegevus koos vajadusega aktiivse sünnitustaktika ja pintsettide või muude invasiivsete meetodite kasutamise järele;
3. vastsündinute sünnivigastused;
4. vastsündinul esinevate muude luuanomaaliate esinemine - düsplaasia, jalajälg.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Kõõrkaelsuse muutuste tekke patogenees on üsna seletatav. Kaasasündinud kõõrkaelsuse korral on kogu kaelapool lihased vähearenenud, kuid suurimad muutused lokaliseeruvad sternocleidomastoid lihases.

Histoloogilised uuringud on näidanud sidekoe lihaskiudude degeneratsiooni, arterite valendiku ahenemist, glükogeeni ja glükosaminoglükaanide hulga vähenemist. Kõik see viitab lihaskahjustusele, mis tekkis selle moodustumise ajal, kui laps oli emakas. See tähendab, et sellise kõõrdkaelsuse põhjuseks võib olla mis tahes väline või sisemine tegur. Sünnituse ajal vähearenenud ja tiheda lihase trauma aitab kaasa hematoomi ja traumaatilise turse tekkele lihases. Selline hematoom ei saa iseenesest taanduda ja selle asemele tekib enamasti sidekoe arm. See protsess toimub pärast sündi ja tõenäoliselt on selliste muutuste põhjuseks just sünnitrauma. Sternocleidomastoideus lihase vale asend algab koljupõhjast mastoidprotsessi juures.

Sellel lihasel on kaks jalga rangluust (rangluuosa) ja üks jalga rinnakuluust (rinnakuosa). Sternocleidomastoideus-lihase lühenemise, selle anatoomilise struktuuri häirete tõttu see lüheneb ja see tõmbab endaga kaasa kõik lapse näokolju lihased. Kolmandal nädalal pärast sündi ilmub sternocleidomastoideus-lihase keskmise kolmandiku tasemele tihe-elastne erineva suurusega moodustis ilma tihenduse kohal esinevate koepõletiku tunnusteta. Pea asend võib olla õige või mõnevõrra sunnitud sternocleidomastoideus-lihase lühenemise tõttu.
See kõõrdkaela vorm, mille puhul on sternocleidomastoideus-lihase keskmise kolmandiku tasemel piiratud tihendus, esineb üsna sageli. Mõnikord esineb kaasasündinud kõõrdkaela ilma sternocleidomastoideus-lihase lokaalse tihenduseta. Selline tihendus võib jääda diagnoosimata või olla kergelt väljendunud ja mitte naha kaudu palpeeritav. Sternocleidomastoideuslihase lokaalse tihenduse korral saavutab see oma maksimaalse suuruse ja tiheduse 6. nädalal pärast sündi. Seejärel tihendus järk-järgult väheneb, kaob jäljetult ja degenereerub sidekoeliseks nööriks. See määrab kõõrkaelsuse kogu kliinilise pildi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid torticollis vastsündinul

Kõõrkaelsuse tunnused vastsündinul võivad ilmneda kohe pärast sündi, kui patoloogia on kaasasündinud. Samuti võivad esimesed sümptomid ilmneda kolme nädala jooksul pärast lapse sündi. Mõnikord ei pruugi arst vastsündinul kõõrkaelsuse sümptomeid alati näha, seega võib esimene inimene, kes selle patoloogia kliinilist pilti märkab, olla ema. Kõige nähtavam sümptom on lapse pea kallutamine haigele küljele. Ja vastavalt sellele viib vastsündinute parempoolne või vasakpoolne kõõrkaelsus pea kallutamiseni ühele või teisele poole. Arvestades, et vastsündinute kael on üsna lühike ja see märk pole alati märgatav, on näha, et laps pöörab lamades alati pead küljele. Samal ajal ei ole tema silmad ja kõrvapulgad samal tasapinnal. Need võivad olla esimesed kõõrkaelsuse tunnused imikul. Aja jooksul on näha lapse näo asümmeetriat ja ühe poole lihased võivad olla pinges. Vastsündinutel, kellel on üsna suured põsed, on seda lihtne märgata.

Sageli võib ema lapse suplemisel märgata kahjustatud lihase tihenemise sümptomit. See võib juhtuda, et kui ema last masseerib, võib ta märgata, et üks lihas on pinges või veidi lühem kui teine. See võib olla üks sümptomitest, mis vajavad edasist diagnoosi.

Kaasasündinud kõõrkaelsust vastsündinutel esindavad ka teised haigused - see on Klippel-Feili sündroom, Sprengeli tõbi ja ka kaela ribid. Kõik need kõõrkaelsuse tüübid on kaasasündinud, ilmnevad esimesel elukuul ja neile on iseloomulik kaela kõverus.

Klippel-Feili sündroom on kaasasündinud pärilik häire, millel on autosomaalne dominantne pärandumisviis. Selle haiguse klassikalisteks ilminguteks on:

1. lühike kael lapsel, mida on selle sümptomi raskusastme tõttu üsna lihtne märgata - lõppude lõpuks võib lõug mõnikord isegi õlajoont puudutada;
2. juuksepiir tagaosas on väga madal;
3. Pea pööramisel on küljele pööramine selgelt piiratud.

Kaela lühenemine avastatakse tavaliselt sünnihetkel, mis viitab otseselt kõõrdkäelisuse diagnoosile. Kuid mõnikord ei pruugi see sümptom olla märgatav ja lapse kasvades on näha, kuidas kogu tema skelett muutub. Samal ajal lüheneb rindkere ja laieneb alumine ava. Õlad on erinevatel kõrgustel ja abaluud on väga väikesed. Lapsed ei saa pead pöörata, seega reageerivad nad igale stiimulile ainult silmade pööramisega. Seejärel, vanusega, võib järgmine sümptom, mida ema võib märgata, olla see, et laps ei hoia pead, kui ta peaks seda tegema.

Sprengeli tõbi on abaluu kaasasündinud kõrge asend. Patoloogia esineb juhuslikult abaluu arengu hilinemise ja selle langetamise tõttu embrüonaalse arengu 3.-4. nädalal. Seda iseloomustavad järgmised peamised tunnused:

1. Kaela kontuuride väljendunud asümmeetria (küljel, kus abaluu on kõrge, on kaela kontuur lamenenud).
2. Piiratud liikumine emakakaela lülisambas ja õlaliigeses kahjustatud poolel.
3. Abaluude kõrge asend (6–12 cm kõrgemal kui vastasasendis olev abaluud).
4. Abaluu suuruse vähendamine.
5. Abaluu pöörlemine sagitaalse telje ümber.
6. Õlavöötme ja õlalihaste atroofia kahjustatud küljel.
7. Abaluu liikuvuse vähenemine, eriti luukoe kokkukasvamise korral.

Kõik need sümptomid tekivad just abaluu väiksuse tõttu, seega peetakse tortikollis't sekundaarseks sümptomiks.

Omandatud kõõrkaelsus vastsündinutel tekib pärast sündi. Selle põhjuseks võib olla bakteriaalne infektsioon või teiste organite haigus. Ja vastavalt sellele on olemas erinevat tüüpi kõõrkaelsust:

1. Müogeenne (lihaskahjustuse tõttu). See võib esineda sternocleidomastoid lihase põletiku, selle lihase kasvaja korral.
2. Luu - areneb kaasasündinud luumurdude või selgroolülide nihestuste, samuti rahhiidi, spondüloartriidi korral.
3. Neurogeenne (närvisüsteemi patoloogiatega). Kaasasündinud infantiilse halvatusega lastel, kellel on häiritud lihaste innervatsioon ja nende halvatus või parees.
4. Desmo - dermatogeenne (naha ja sidemete patoloogiaga). Seda tüüpi tortikollis võib areneda suurte nahaarmidega, mis võivad lihaseid tõmmata, samuti silmahaiguste korral kompenseeriva mehhanismina.

Vastsündinutel esinev kõige levinum omandatud tortikollis on nn Griseli tõbi. Seda iseloomustab kaela kõveruse esinemine I-II kaelalülide vaheliste põletikuliste protsesside taustal.

Sellise kõõrdkaela põhjuseks on ninaneelu ja kõrvade põletikulised protsessid. Vastsündinutel võib pikaajaline diagnoosimata keskkõrvapõletik kiiresti viia retrofarüngeaalse abstsessi tekkeni, mis viib kaelalüli lähedal asuvate lihaste kontraktuurini. Alguses tõuseb lapse kehatemperatuur, mis viitab ninaneelu või kõrva ägedale põletikulisele haigusele. Kõõrdkaela küljel asuv sternocleidomastoideus lihas ei ole pinges, mitte lühenenud. Seejärel kallutab laps pead ühele poole, mida võib märgata mõni aeg pärast hüpertermia sümptomite ilmnemist.

Vastsündinute positsioonilist kõõrkaelsust peetakse haiguse üheks lihtsamaks variandiks. See areneb esimesel elukuul, kui laps lamab võrevoodis valesti. See võib viia selleni, et ühe poole lihased võivad olla pinges ja teise poole vastupidi lõdvestunud. See juhtub siis, kui laps magab valesti või pöörab end kogu aeg heli või valguse peale ja lamab selles asendis. Kui laps juba hakkab pead hoidma, siis on ühe poole lihased rohkem arenenud ja kael on selles suunas kõverdunud.

Tüsistused ja tagajärjed

Kui ohtlik on vastsündinutel kõõrdkaelsus? Positsioonilise kõõrdkaelsuse korral ravi ajal tüsistusi ei täheldata. Kuid kaasasündinud kõõrdkaelsuse korral võivad tagajärjed olla väga tõsised:

1. luude ja lihaste sekundaarsed muutused pikaajalise ravi puudumisel;
2. kompenseeriv skolioos;
3. kopsuventilatsiooni nõrgenemine koos skeleti süsteemi väljendunud muutuste ja hingamisteede anatoomia häirimisega;
4. hingamis- ja neelamisraskused;
5. neuroloogilised sümptomid (parees, halvatus, sensoorsed häired).

Kuid arvestades kõige ebameeldivamat tüsistust – kosmeetilist defekti, mida on seda raskem parandada, mida rohkem aega on selle avastamisest möödunud, on diagnoosimine ja õigeaegne korrigeerimine väga olulised.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika torticollis vastsündinul

Kaasasündinud kõõrkaelsust peaks sünnitusmajas diagnoosima neonatoloog. Kui lihaseline kõõrkaelsus hakkab avalduma lapse elu kolmandal nädalal, on väga oluline seda sel perioodil märgata.

Diagnostika osas tuleb arvestada, et patoloogilise sünnituse korral, kus loote asend on vale, eriti tuharseisus, rangluumurdude või sünnitusjärgse brahiopleksiidi korral, ei saa seda diagnoosi tulevikus välistada isegi siis, kui varajases staadiumis puuduvad kõõrkaelsuse tunnused. Iseloomulik diagnostiline tunnus on see, et 3. nädalal pärast sündi ilmub sternocleidomastoideus-lihase keskmise kolmandiku tasemele erineva suurusega tihe-elastne moodustis, millel puuduvad tihenduse kohal olevate pehmete kudede põletiku tunnused. Sternocleidomastoideus-lihase lokaalse tihenduse korral saavutab see oma maksimaalse suuruse ja tiheduse 6. nädalal pärast sündi. Seejärel tihendus järk-järgult väheneb, lahustub jäljetult ja taandareneb sidekoeliseks nööriks.
Suur hulk sümptomeid on tunnused, mis on nähtavad lihtsa läbivaatuse käigus.

Lapsel on mõnevõrra ebatavaline peaasend: pea on kahjustatud poolele kallutatud ja seda on raske terve poole pöörata. Ka nägu on kaldus ja näolihased võivad olla pinges. Läbivaatuse käigus märgitakse õlgade asümmeetrilist paigutust - kahjustatud poolel on õlad kõrgemal kui tervel poolel. Sageli on kaela kontuurides muutus - kõõrkaelsuse küljel on kaela kontuur terav, tervel poolel - lame.

Samuti määratakse näo asümmeetria erineva astmega. Kolju kasvu tõttu näo vertikaalne suurus väheneb ja horisontaalne suurus suureneb. Sternocleidomastoideus-lihase veojõud deformeerib mastoidjätket; nina vahesein ja kuulmekanal on kõverdunud, ülemine ja alumine lõualuu ning ninakõrvalkoopad on deformeerunud. Samuti tekib kõveruse tõttu peaaegu kõigi selgroo osade kompenseeriv kõverus. Seega on alguses kaelapiirkond kõverdunud kõveruse vastassuunas. Alguses on kõverused kompenseeriva iseloomuga, kuid aja jooksul tekib skolioos.
Sternocleidomastoideus-lihase palpeerimisel on see järsult lühenenud, pinges, kuid ilma põletiku tunnusteta (turse, lokaalne ja üldine palavik, valulikkus, vere muutused). Kohustuslik on mõlema sternocleidomastoideus-lihase (nii kõveruse kui ka terve poole) võrdlev palpatsioon.

Täpsema diagnoosi saamiseks tehakse meetriline mõõtmine.

Mõõtes mõõdulindiga kõõkslihase (sternocleidomastoideus) pikkust, saab määrata selle erineva suurusega lühenemist. Sternocleidomastoideus lihase pikkust mõõdetakse mastoidjätke alusest sternocleidomastoideus lihase ühe osa kinnituskohani. Tervete ja haigete kõõkslihaste meetriliste andmete erinevus kõõkslihase (sternocleidomastoideus) küljel on selle lihase lühenemise suurusjärk. Pea nurga mõõtmine frontaaltasandis näitab ka kõõkslihase suurust. Eristatakse kolme kõõkslihase astet:

1. Sternocleidomastoid lihase tugev lühenemine - kuni 2 cm, pea kaldenurk - kuni 5-8;
2. Sternocleidomastoid lihase arteriaalne lühenemine - kuni 3 cm, pea kaldenurk - kuni 12;
3. Sternocleidomastoidlihase tugev lühenemine - üle 3 cm, pea kaldenurk - üle 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferentseeritud diagnoos

Erinevat tüüpi tortikollis'e diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia teiste pärilike haigustega, millel on sarnased sümptomid.

Turner-Šereševski sündroom on üks kromosomaalsetest patoloogiatest, millega kaasnevad tortikollise sümptomid. Lisaks sellele iseloomustavad seda järgmised peamised tunnused:

1. nahavoltide olemasolu kaela külgedel;
2. madal või kääbuslik proportsionaalne kasv;
3. mitmesugused rindkere deformatsiooni vormid;
4. kurtus, katarakt;
5. eksoftalmos, võrkkesta pigmentaarne degeneratsioon;
6. aordistenoos, vatsakeste vaheseina defekt.

Tortikollise ja erinevate kaasasündinud haiguste diferentsiaaldiagnoosimiseks on sageli vaja geneetiku konsultatsiooni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi torticollis vastsündinul

Tortikollise ravi lähenemisviis sõltub haiguse kestusest ja muutuste raskusastmest. Vastsündinu lihaselise tortikollise ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline. Konservatiivne ravi seisneb harjutuste, füsioteraapia ja massaaži kasutamises.

Vastsündinute kõõrkaelsuse massaaži võib pidada üheks esimeseks taastusravi etapiks ja väga tõhusaks ravimeetodiks. Kuidas masseerida kõõrkaelsusega vastsündinut? Massaažitehnika võib olla järgmine:

Beebi lamab näoga laual ja ema hoiab ta õlgu paigal.

• Esimene harjutus. Valutava sternocleidomastoid lihase silitamine (samal ajal tuleks pea kergete liigutustega tahapoole kallutada).
• Teine harjutus. Masseeri sõrmedega kahjustatud lihast põikisuunas.
• Kolmas harjutus. Mõjutatud poolel olevat lihast masseeritakse, justkui levitades selle kiude, liiguvad sõrmed järk-järgult mööda kogu kaela.
• Harjutus 4. Näo ja suprahabiaalse piirkonna massaaž, mis hoiab ära näolihaste sekundaarsed muutused.
• Viies harjutus. Üks käsi asetatakse õlaliigesele, teine - alalõualuu piirkonda. Aeglaste masseerivate liigutustega püütakse pead vastassuunas kallutada.
• Harjutus 6. Imiku peast haaratakse käega ja nägu pööratakse sujuvalt kõõhklihase, kahjustatud sternocleidomastoideuslihase suunas. Massaaži kestust ja liigutuste arvu suurendatakse järk-järgult 5-lt 30-le päevas.

Vastsündinute kõõrdkäelihase harjutused peaksid täiendama massaaži ja ema saab neid juba pärast mitut õppetundi iseseisvalt teha.

Kõõrkaelsusega sidemel on tulemuste edasisel kinnistamisel suur roll, kuna see korrigeerib ja säilitab massaaži ajal saadud tulemusi. Kaela asendi hüperkorrektsiooniks saab kasutada ortopeedilist patja ja ortopeedilist kaelarihma vastsündinutele, kellel on kõõrkaelsus. Alla 6 kuu vanustel lastel saab pea kinnitada puuvillase marli "sõõrikuga", mütsiga. Samuti on laialdaselt kasutusel Shantzi kaelarihm vastsündinutele, kellel on kõõrkaelsus. Sellisel juhul on krae kõrgus tervel küljel 1-2 sentimeetrit väiksem.

Kirurgilist ravi saab teha, kui konservatiivsed meetodid on alla kaheaastastel lastel ebaefektiivsed. Kirurgiliseks sekkumiseks on ka teisi näidustusi:

1. Sunnitud peaasend.
2. Aktiivsete ja passiivsete testide negatiivsed tulemused.
3. Kompenseerivad muutused koljus ja selgroos.
4. Sternocleidomastoid lihase järsk lühenemine ja paksenemine.

Operatsiooni teostatakse üle kaheaastastel lastel. Kirurgilise sekkumise tehnika seisneb kahjustatud lihase dissekteerimises. Seejärel, pärast haava õmblemist, kantakse pea hüperkorrektsiooni asendisse puuvillane marliside. See võimaldab lihasel moodustada sidekoe armi juba kaela ja pea õige asendi korral. Pärast õmbluste eemaldamist (7-8 päeva) kantakse hüperkorrektsiooni asendisse torako-krae kipslahas, st pea tuleb kallutada opereeritud piirkonna vastasküljele ja viia tagasi kirurgilise haava küljele. Kipslahasega fikseerimine jätkub 5-6 nädalat. Seejärel eemaldatakse kipslahas ja pannakse Shantzi tüüpi kaelarihm, mida kantakse 6 kuud.

Ärahoidmine

Kaasasündinud tortikollise ennetamine koosneb järgmistest meetmetest:

1. Raseduspatoloogiate ennetamine (toksikoos, nefropaatia, rasedate aneemia, vitamiinipuudus, nakkushaigused).
2. Sünnitrauma ennetamine.
3. Eriline ettevaatus riskirühma kuuluvate laste puhul (suur loode; tuharseisus olek; loote põikiasend; raske sünnitus; sünnitusabi rangluu murd; sünnitusabi brahiopleksiit).
4. Patoloogia varajane diagnoosimine.
5. Laste läbivaatuse etapid (sünnitushaigla, kliinik, lasteaed, kool).
6. Patsiendi järkjärguline, etapiviisiline ravi diagnoosimise hetkest kuni kasvu lõpuni.

[ 26 ]

Prognoos

Lapse täieliku taastumise prognoos on sageli soodne, õigeaegse ravitaktika korral. Kui probleemi ei ole võimalik konservatiivsete meetoditega kõrvaldada,
on ka kirurgilise ravi kosmeetiline efekt sageli soodne. Lülisamba sekundaarsed degeneratiivsed muutused põhjustavad mõnikord raskeid neuroloogilisi häireid. Seetõttu on oluline õigeaegne diagnoosimine ja terviklik ravi.

Vastsündinu kõõkskael, kui selle sümptomid sel perioodil ilmnevad, on sagedamini lihaseline. Pärast massaaži ja võimlemiskursusi saab seda korrigeerida ja laps saab elada täisväärtuslikku elu. Oluline on ainult ravi õigeaegselt alustada ja õige ravi saamiseks eristada erinevat tüüpi kõõkskaelsust. Sellisel juhul on taastumise prognoos soodne.

[ 27 ]