Kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid (COC)

Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid (KSK-d) on hormonaalse rasestumisvastase vahendi kõige levinum vorm.

Vastavalt tabletis sisalduva östrogeenikomponendi sisaldusele etinüülöstradiooli (EE) kujul jaotatakse need ravimid suure annusega, mis sisaldab üle 40 mg EE-d, ja väikese annusega - 35 mg või vähem EE-d. Monofaasilistes ravimites jääb östrogeeni ja gestageenikomponentide sisaldus tabletis kogu menstruaaltsükli vältel muutumatuks. Kahefaasilistes tablettides suureneb gestageenikomponendi sisaldus tsükli teises faasis. Kolmefaasilistes KSK-des toimub gestageeni annuse suurendamine järk-järgult kolmes etapis ning EE annus suureneb tsükli keskel ja jääb muutumatuks tarbimise alguses ja lõpus. Suguhormoonide muutuv sisaldus kahe- ja kolmefaasilistes ravimites kogu tsükli jooksul võimaldas vähendada hormoonide kogukuuri annust.

Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid on väga tõhusad pöörduva toimega rasestumisvastased vahendid. Kaasaegsete KSK-de Pearli indeks (IP) on 0,05–1,0 ja sõltub peamiselt ravimi võtmise eeskirjade järgimisest.

Iga kombineeritud suukaudse rasestumisvastase vahendi (KSK) tablett sisaldab östrogeeni ja progestageeni. KSK-de östrogeenikomponent on sünteetiline östrogeen - etünüülöstradiool (EE) ja progestageenikomponent on mitmesugused sünteetilised progestageenid (sünonüüm - progestiinid).

Progestageeni sisaldavad rasestumisvastased vahendid sisaldavad ainult ühte suguhormooni – progestageeni, mis tagab rasestumisvastase toime.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite eelised

Rasestumisvastased vahendid

• Kõrge efektiivsus päevase tarbimisega IP = 0,05–1,0
• Kiire efekt
• Seksuaalvahekorraga pole seost
• Vähesed kõrvaltoimed
• Meetodit on lihtne kasutada.
• Patsient saab ise ravimi võtmise lõpetada.

Mitte-rasestumisvastane vahend

• Vähendab menstruatsioonilaadset verejooksu
• Vähendab menstruaalvalu
• Võib vähendada aneemia raskust
• Võib aidata luua regulaarset tsüklit
• Munasarja- ja endomeetriumivähi arengu ennetamine
• Vähendab healoomuliste rinnakasvajate ja munasarjatsüstide tekkeriski
• Kaitse emakavälise raseduse eest
• Pakub teatud kaitset vaagna põletikulise haiguse eest
• Pakub osteoporoosi ennetamist

Tänapäeval on COC-id kogu maailmas väga populaarsed tänu allpool loetletud eelistele.

• Kõrge rasestumisvastase vahendi usaldusväärsus.
• Hea taluvus.
• Saadavus ja kasutusmugavus.
• Seksuaalvahekorraga pole mingit seost.
• Menstruaaltsükli piisav kontroll.
• Pöördumine (viljakuse täielik taastumine 1–12 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist).
• Ohutu enamiku füüsiliselt tervete naiste jaoks.
• Terapeutilised toimed:
  • menstruaaltsükli reguleerimine;
  • düsmenorröa kõrvaldamine või vähendamine;
  • menstruaalverekaotuse vähendamine ja selle tulemusena rauavaegusaneemia ravi ja ennetamine;
  • ovulatsioonivalu kõrvaldamine;
  • vaagnaelundite põletikuliste haiguste esinemissageduse vähenemine;
  • terapeutiline toime premenstruaalse sündroomi korral;
  • terapeutiline toime hüperandrogeensetes tingimustes.
• Ennetav toime:
  • endomeetriumi ja munasarjavähi, kolorektaalse vähi tekkeriski vähendamine;
  • healoomuliste rinnakasvajate tekke riski vähendamine;
  • rauavaegusaneemia tekke riski vähendamine;
  • vähendades emakavälise raseduse riski.
• Soovimatu raseduse hirmu kõrvaldamine.
• Võimalus järgmist menstruatsiooni "edasilükata" näiteks eksamite, võistluste või puhkuse ajal.
• Hädaabi rasestumisvastane vahend.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaasaegsete kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite tüübid ja koostis

Östrogeenikomponendi päevase annuse põhjal jaotatakse KSK-d suure annuse, väikese annuse ja mikroannusega:

• suur annus - 50 mcg EE/päevas;
• väike annus - mitte rohkem kui 30–35 mcg EE/päevas;
• mikrodoositud, mis sisaldab EE mikrodoose, 15–20 mikrogrammi/päevas.

Sõltuvalt östrogeeni ja gestageeni kombinatsiooni skeemist jagatakse KSK-d järgmiselt:

• monofaasiline - 21 tabletti muutmata östrogeeni ja progestageeni annusega 1 manustamistsükli kohta;
• kahefaasiline - kahte tüüpi tablette, millel on erinev östrogeeni ja progestageeni suhe;
• kolmefaasiline - kolme tüüpi tablette, millel on erinevad östrogeeni ja progestageeni suhted. Kolmefaasilise peamine idee on vähendada progestageeni koguannust (tsüklilist annust), suurendades selle annust tsükli jooksul kolmes etapis. Esimeses tablettide rühmas on progestageeni annus väga väike - ligikaudu sama, mis monofaasilises KSK-s; tsükli keskel suureneb annus veidi ja ainult viimases tablettide rühmas vastab see monofaasilise ravimi annusele. Ovulatsiooni pärssimise usaldusväärsus saavutatakse östrogeeni annuse suurendamisega tsükli alguses või keskel. Erinevate faaside tablettide arv varieerub erinevates ravimites;
• mitmefaasiline - 21 tabletti östrogeeni ja progestageeni muutuva suhtega ühe tsükli tablettides (üks pakend).

Praegu tuleks rasestumisvastaste vahenditena kasutada väikese ja mikrodoosiga preparaate. Suure annusega KSK-sid saab planeeritud rasestumisvastaseks kasutada ainult lühiajaliselt (kui on vaja östrogeeni annust suurendada). Lisaks kasutatakse neid terapeutilistel eesmärkidel ja erakorralise rasestumisvastase vahendina.

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite rasestumisvastane toimemehhanism

• Ovulatsiooni pärssimine.
• Emakakaela lima paksenemine.
• Endomeetriumi muutused, mis takistavad implantatsiooni. KSK-de toimemehhanism on üldiselt kõigi ravimite puhul sama, see ei sõltu ravimi koostisest, komponentide annusest ega faasist. KSK-de rasestumisvastane toime tagatakse peamiselt progestageeni komponendiga. KSK-des sisalduv EE toetab endomeetriumi proliferatsiooni ja tagab seega tsükli kontrolli (KSK-de võtmisel puudub vahepealne verejooks). Lisaks on EE vajalik endogeense östradiooli asendamiseks, kuna KSK-de võtmisel folliikulite kasvu ei toimu ja seetõttu ei eritu östradiooli munasarjadesse.

Klassifikatsioon ja farmakoloogilised toimed

Keemilised sünteetilised progestogeenid on steroidid ja neid liigitatakse päritolu järgi. Tabelis on näidatud ainult Venemaal registreeritud hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite koostises olevad progestogeenid.

Progestogeenide klassifikatsioon

Testosterooni derivaadid	Progesterooni derivaadid	Spironolaktooni derivaadid
Sisaldab etünüülrühma C-17 juures: Noretisteroon Norgestreel Levonorgestreel Gestodeen Desogestreel Norgestimaat Ei sisalda etünüülrühma: Dienogest	Tsüproteroonatsetaat Klormadinoonatsetaat Medroksüprogesteroonatsetaat	Drospirenoon

Nagu looduslik progesteroon, põhjustavad sünteetilised progestogeenid östrogeeni poolt stimuleeritud (proliferatiivse) endomeetriumi sekretoorset transformatsiooni. See toime tuleneb sünteetiliste progestogeenide interaktsioonist endomeetriumi progesterooni retseptoritega. Lisaks endomeetriumile avaldatavale mõjule toimivad sünteetilised progestogeenid ka teistele progesterooni sihtorganitele. Sünteetiliste progestogeenide ja loodusliku progesterooni erinevused on järgmised.

• Suurem afiinsus progesterooni retseptorite suhtes ja sellest tulenevalt väljendunum progestogeenne toime. Hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna progesterooni retseptorite kõrge afiinsuse tõttu põhjustavad sünteetilised progestogeenid väikestes annustes negatiivset tagasisideefekti ning blokeerivad gonadotropiinide vabanemist ja ovulatsiooni. See on nende kasutamise aluseks suukaudse rasestumisvastase vahendina.
• Koostoime mõnede teiste steroidhormoonide retseptoritega: androgeenid, glüko- ja mineralokortikoidid - ja vastavate hormonaalsete efektide olemasolu. Need efektid avalduvad suhteliselt nõrgalt ja seetõttu nimetatakse neid jääk- (osaliseks või partiaalseks). Sünteetilised progestogeenid erinevad nende efektide spektri (komplekti) poolest; mõned progestogeenid blokeerivad retseptoreid ja neil on vastav antihormonaalne toime. Suukaudse rasestumisvastase vahendi puhul on progestogeenide antiandrogeenne ja antimineralokortikoidne toime soodne, androgeenne toime on ebasoovitav.

[ 9 ], [ 10 ]

Progestogeenide individuaalsete farmakoloogiliste efektide kliiniline tähtsus

Väljendatud androgeenne jääktoime on ebasoovitav, kuna see võib põhjustada:

• androgeenist sõltuvad sümptomid - akne, seborröa;
• lipoproteiinide spektri muutus madala tihedusega fraktsioonide domineerimise suunas: madala tihedusega lipoproteiinid (LDL) ja väga madala tihedusega lipoproteiinid, kuna apolipoproteiinide süntees ja LDL-i hävimine on maksas pärsitud (östrogeenide mõjule vastupidine toime);
• vähenenud süsivesikute taluvus;
• Kehakaalu tõus anaboolse toime tõttu.

Androgeensete omaduste raskusastme põhjal saab progestogeene jagada järgmistesse rühmadesse.

• Väga androgeense toimega progestogeenid (noretisteroon, lünestrenool, etünodiooldiatsetaat).
• Mõõduka androgeense aktiivsusega progestogeenid (norgestreel, levonorgestreel suurtes annustes - 150–250 mcg/päevas).
• Minimaalse androgeenilisusega progestogeenid (levonorgestreel annuses mitte üle 125 mcg/päevas, gestodeen, desogestreel, norgestimaat, medroksüprogesteroon). Nende progestogeenide androgeenseid omadusi avastatakse ainult farmakoloogilistes testides ja enamikul juhtudel ei ole neil kliinilist tähtsust. WHO soovitab kasutada peamiselt madala androgeenisisaldusega progestogeenidega suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid.

Tsüproterooni, dienogesti ja drospirenooni, aga ka klormadinooni antiandrogeenne toime on kliiniliselt oluline. Kliiniliselt avaldub antiandrogeenne toime androgeenist sõltuvate sümptomite - akne, seborröa, hirsutismi - vähenemises. Seetõttu kasutatakse antiandrogeenseid progestogeene sisaldavaid KSK-sid mitte ainult rasestumisvastaste vahenditena, vaid ka naiste androgeniseerumise raviks, näiteks polütsüstiliste munasarjade sündroomi (PCOS), idiopaatilise androgeniseerumise ja mõnede muude seisundite korral.

Antiandrogeense toime raskusaste (farmakoloogiliste testide põhjal):

• tsüproteroon - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenoon - 30%;
• klormadinoon - 15%.

Seega saab kõiki COC-des sisalduvaid progestogeene järjestada vastavalt nende jääkandrogeense ja antiandrogeense toime raskusastmele.

KSK-de võtmine peaks algama menstruaaltsükli esimesel päeval, pärast 21 tableti võtmist tegema 7-päevase pausi või (28 tabletiga pakendis) võtma 7 platseebotabletti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Unustatud pillide reeglid

Kehtivad reeglid tablettide vahelejäämise kohta on järgmised. Kui möödunud on vähem kui 12 tundi, tuleb tablett võtta ajal, mil naine selle meelde tuletas, ja seejärel järgmine tablett võtta tavapärasel ajal. Täiendavaid ettevaatusabinõusid pole vaja. Kui tableti vahelejäämisest on möödunud rohkem kui 12 tundi, tuleb teha sama, kuid 7 päeva jooksul tuleb kasutada täiendavat rasestumisvastast vahendit. Kui järjest on vahele jäänud kaks või enam tabletti, tuleb võtta kaks tabletti päevas, kuni tavapärase ajakava saavutamiseni, kasutades 7 päeva jooksul täiendavat rasestumisvastast vahendit. Kui pärast tablettide vahelejäämist algab veritsus, on parem tablettide võtmine lõpetada ja alustada uue pakiga 7 päeva hiljem (lugedes vahelejäänud tablettide algusest). Kui isegi üks viimasest seitsmest hormooni sisaldavast tabletist on vahele jäänud, tuleks järgmine pakend alustada ilma seitsmepäevase pausita.

Ravimite vahetamise reeglid

Üleminek suurema annusega ravimitelt väikese annusega ravimitele toimub väikese annusega KSK-de võtmise alustamisega ilma seitsmepäevase pausita päeval pärast suure annusega rasestumisvastaste vahendite võtmise 21. päeva lõppu. Väikese annusega ravimite asendamine suure annusega ravimitega toimub pärast seitsmepäevast pausi.

KSK-de kasutamise võimalike tüsistuste sümptomid

• Tugev valu rinnus või õhupuudus
• Tugevad peavalud või hägune nägemine
• Tugev valu alajäsemetes
• Tabletivaba nädala jooksul (21-päevane pakend) ega 7 mitteaktiivse tableti võtmise ajal (28-päevane pakend) ei esine veritsust ega määrimist.

Kui ilmneb ükskõik milline ülaltoodud sümptomitest, on vaja kiiresti pöörduda arsti poole!

Viljakuse taastamine

Pärast KSK-de kasutamise lõpetamist taastub hüpotaalamus-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi normaalne toimimine kiiresti. Enam kui 85–90% naistest on võimelised rasestuma ühe aasta jooksul, mis vastab bioloogilisele viljakuse tasemele. KSK-de võtmine enne viljastumistsüklit ei avalda negatiivset mõju lootele, raseduse kulule ega tulemusele. KSK-de juhuslik kasutamine raseduse algstaadiumis ei ole ohtlik ega ole abordi põhjuseks, kuid esimesel raseduse kahtlusel peaks naine KSK-de võtmise viivitamatult lõpetama.

KSK-de lühiajaline kasutamine (3 kuu jooksul) põhjustab hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarja süsteemi retseptorite tundlikkuse suurenemist, mistõttu KSK-de ärajätmisel vabanevad troopilised hormoonid ja stimuleeritakse ovulatsiooni. Seda mehhanismi nimetatakse "tagasilöögiefektiks" ja seda kasutatakse mõnede anovulatsiooni vormide korral.

Harvadel juhtudel täheldatakse pärast KSK-de võtmise lõpetamist amenorröad. See võib olla tingitud endomeetriumi atroofilistest muutustest, mis tekivad KSK-de võtmise ajal. Menstruatsioon tekib siis, kui endomeetriumi funktsionaalne kiht taastub iseseisvalt või östrogeenravi mõjul. Ligikaudu 2%-l naistest, eriti viljakuse varases ja hilises perioodis, täheldatakse pärast KSK-de võtmise lõpetamist üle 6 kuu kestvat amenorröad (nn postpill-amenorröa - hüperinhibitsiooni sündroom). Amenorröa olemus ja põhjused, samuti ravivastus KSK-sid kasutanud naistel ei suurenda riski, kuid võivad varjata amenorröa teket regulaarse menstruatsioonilaadse verejooksuga.

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite individuaalse valiku reeglid

KOK-id valitakse naisele rangelt individuaalselt, võttes arvesse tema somaatiliste ja günekoloogiliste omaduste iseärasusi ning isiklikku ja perekondlikku anamneesi. KOK-id valitakse järgmise skeemi järgi.

• Sihipärane uuring, somaatilise ja günekoloogilise seisundi hindamine ning kombineeritud suukaudse rasestumisvastase meetodi vastuvõetavuse kategooria määramine antud naisele vastavalt WHO vastuvõetavuse kriteeriumidele.
• Konkreetse ravimi valik, võttes arvesse selle omadusi ja vajadusel terapeutilist toimet; naise nõustamine kombineeritud suukaudse rasestumisvastase meetodi osas.
• Naise jälgimine 3–4 kuu jooksul, ravimi talutavuse ja vastuvõetavuse hindamine; vajadusel otsus KSK-de muutmise või ärajätmise kohta.
• Naise apteekri jälgimine kogu COC-de kasutamise perioodil.

Naise uuring on suunatud võimalike riskitegurite väljaselgitamisele. See hõlmab tingimata järgmisi aspekte.

• Menstruaaltsükli olemus ja günekoloogiline ajalugu.
  • Millal oli teie viimane menstruatsioon, kas see oli normaalne (sel ajal tuleks välistada rasedus).
  • Kas menstruaaltsükkel on regulaarne? Vastasel juhul on ebaregulaarse tsükli põhjuste (hormonaalsed häired, infektsioon) väljaselgitamiseks vajalik spetsiaalne läbivaatus.
  • Varasemate raseduste kulg.
  • Abordid.
• Hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite (suukaudsete või muude) varasem kasutamine:
  • kas esines kõrvalmõjusid, kui jah, siis millised need olid;
  • Mis põhjustel patsient lõpetas hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise?
• Isiklik anamnees: vanus, vererõhk, kehamassiindeks, suitsetamine, ravimite võtmine, maksahaigus, veresoonkonnahaigused ja tromboos, diabeet, vähk.
• Perekonna ajalugu (sugulaste haigused, mis tekkisid enne 40. eluaastat): arteriaalne hüpertensioon, venoosne tromboos või pärilik trombofiilia, rinnavähk.

WHO järelduse kohaselt ei ole järgmised uuringumeetodid COC-de kasutamise ohutuse hindamisel asjakohased.

• Piimanäärmete uurimine.
• Günekoloogiline läbivaatus.
• Atüüpiliste rakkude olemasolu uurimine.
• Standardsed biokeemilised testid.
• Vaagnaelundite põletikuliste haiguste ja AIDSi testid. Esimese valiku ravimiks peaks olema monofaasiline KSK, mille östrogeenisisaldus ei ületa 35 mcg/päevas ja mis sisaldab madala androgeenisisaldusega gestageene. Selliste KSK-de hulka kuuluvad Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Kolmefaasilisi KSK-sid võib pidada reservravimiteks, kui monofaasilise rasestumisvastase vahendi taustal ilmnevad östrogeenipuuduse tunnused (halb tsükli kontroll, kuiv tupe limaskest, libiido langus). Lisaks on kolmefaasilised ravimid näidustatud esmaseks kasutamiseks naistel, kellel on östrogeenipuuduse tunnused.

Ravimi valimisel tuleks arvestada ka patsiendi tervisliku seisundiga.

Esimestel kuudel pärast KSK-de võtmise alustamist kohaneb organism hormonaalsete muutustega. Sel perioodil võib esineda menstruatsioonidevahelist määrimist või harvemini läbimurdeveritsust (30–80% naistest), samuti muid hormonaalse tasakaalutusega seotud kõrvaltoimeid (10–40% naistest). Kui kõrvaltoimed ei kao 3–4 kuu jooksul, võib olla vaja rasestumisvastast vahendit vahetada (pärast muude põhjuste välistamist – reproduktiivsüsteemi orgaanilised haigused, vahelejäänud tabletid, ravimite koostoimed). Tuleb rõhutada, et praegu on KSK-de valik piisavalt suur, et neid valida enamik naisi, kellele see rasestumisvastane meetod on näidustatud. Kui naine ei ole esimese valiku ravimiga rahul, valitakse teise valiku ravim, võttes arvesse patsiendi konkreetseid probleeme ja kõrvaltoimeid.

COC valimine

Kliiniline olukord	Ettevalmistused
Akne ja/või hirsutism, hüperandrogenism	Antiandrogeensete progestogeenidega ravimid: "Diane-35" (raske akne, hirsutismi korral), "Zhanin", "Yarina" (kerge ja mõõduka akne korral), "Belara"
Menstruaaltsükli häired (düsmenorröa, düsfunktsionaalne emakaverejooks, oligomenorröa)	KSK-d, millel on väljendunud progestogeenne toime (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), kombinatsioonis hüperandrogenismiga - Diane-35. Kombinatsioonis DMC-ga, millel on endomeetriumi korduvad hüperplastilised protsessid, peaks ravi kestus olema vähemalt 6 kuud.
Endometrioos	Dienogesti (Zhanin), levonorgestreeli, gestodeeni või progestageeni sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste vahendite monofaasilised KSK-d on näidustatud pikaajaliseks kasutamiseks. KSK-de kasutamine võib aidata taastada reproduktiivfunktsiooni.
Tüsistusteta diabeet	Minimaalse östrogeenisisaldusega preparaadid - 20 mikrogrammi päevas (emakasisene hormonaalsüsteem "Mirena")
Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite esmane või taaskehtestamine suitsetavale patsiendile	Alla 35-aastastele suitsetavatele patsientidele - minimaalse östrogeenisisaldusega KSK-d, KSK-d on vastunäidustatud üle 35-aastastele suitsetavatele patsientidele.
Varasema suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisega kaasnes kehakaalu tõus, vedelikupeetus ja mastodüünia	"Yarina"
Varasema suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise ajal täheldatud halb menstruaaltsükli kontroll (juhtudel, kui muud põhjused peale suukaudsete rasestumisvastaste vahendite on välistatud)	Monofaasilised või kolmefaasilised COC-d

[ 21 ], [ 22 ]

KSK-sid kasutavate patsientide jälgimise põhiprintsiibid

• Iga-aastane günekoloogiline läbivaatus, mis hõlmab kolposkoopiat ja tsütoloogilist uuringut.
• Üks või kaks korda aastas rinnauuring (naistele, kellel on perekonnas esinenud healoomulisi rinnakasvajaid ja/või rinnavähki) ja üks kord aastas mammograafia (perimenopausis patsientidele).
• Regulaarne vererõhu mõõtmine. Kui diastoolne vererõhk tõuseb 90 mm Hg-ni või kõrgemale, lõpetatakse KSK-de võtmine.
• Eriuuringud vastavalt näidustustele (kõrvaltoimete tekkimisel, kaebuste ilmnemisel).
• Menstruaaltsükli häirete korral - raseduse välistamine ja emaka ning selle manuste transvaginaalne ultraheliuuring. Kui intermenstruaalne verejooks kestab kauem kui kolm tsüklit või ilmneb KSK-de edasise võtmise ajal, on vaja järgida järgmisi soovitusi.
  • Kõrvaldage COC-de võtmise vead (pillide vahelejätmine, raviskeemi mittejärgimine).
  • Välista rasedus, sealhulgas emakaväline rasedus.
  • Välistage emaka ja manusteede orgaanilised haigused (fibroidid, endometrioos, endomeetriumi hüperplastilised protsessid, emakakaela polüübid, emakakaela või emaka keha vähk).
  • Välistada infektsiooni ja põletiku teket.
  • Kui ülaltoodud põhjused on välistatud, muutke ravimit vastavalt soovitustele.
  • Kui veritsust ei esine, tuleks välistada järgmised seisundid:
    • KSK-de võtmine ilma 7-päevase pausita;
    • rasedus.
  • Kui need põhjused välistada, on menstruatsioonilaadse veritsuse puudumise kõige tõenäolisem põhjus progestageeni mõjust tingitud endomeetriumi atroofia, mida saab tuvastada endomeetriumi ultraheli abil. Seda seisundit nimetatakse "vaikseks menstruatsiooniks" või "pseudoamenorröaks". See ei ole seotud hormonaalsete häiretega ega nõua KSK-de võtmise lõpetamist.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KSK-de võtmise reeglid

Naised, kellel on regulaarne menstruaaltsükkel

• Ravimi esmane võtmine tuleb alustada esimese 5 päeva jooksul pärast menstruatsiooni algust – sel juhul on rasestumisvastane toime juba esimeses tsüklis tagatud, täiendavaid rasestumisvastaseid meetmeid pole vaja. Monofaasiliste KSK-de võtmine algab tabletiga, millel on vastav nädalapäev, mitmefaasiliste KSK-de võtmine tabletiga, millel on märge "võtmise algus". Kui esimene tablett võetakse hiljem kui 5 päeva pärast menstruatsiooni algust, on KSK-de esimeses tsüklis vaja täiendavat rasestumisvastast meetodit 7 päeva jooksul.
• Võtke 1 tablett (pill) iga päev ligikaudu samal kellaajal 21 päeva jooksul. Kui tablett jääb võtmata, järgige „Unustatud ja vahelejäänud tableti reegleid“ (vt allpool).
• Pärast kõigi (21) tableti võtmist pakist tehke 7-päevane paus, mille jooksul tekib ärajätuveritsus („menstruatsioon“). Pärast pausi alustage tablettide võtmist järgmisest pakist. Usaldusväärse rasestumisvastase vahendi tagamiseks ei tohiks tsüklite vaheline paus ületada 7 päeva!

Kõik kaasaegsed KSK-d on saadaval "kalender"-pakendites, mis on mõeldud üheks manustamistsükliks (21 tabletti - 1 päevas). Samuti on olemas 28 tabletiga pakke; sel juhul ei sisalda viimased 7 tabletti hormoone ("näiv"). Sellisel juhul ei ole pakendite vahel pausi: see asendatakse platseeboga, kuna sel juhul on patsientidel väiksem tõenäosus unustada järgmise paki õigeaegset võtmist.

Amenorröaga naised

• Pillide võtmist võib alustada igal ajal, kui rasedus on usaldusväärselt välistatud. Esimese 7 päeva jooksul kasutage lisaks lisaks rasestumisvastast meetodit.

Naised, kes imetavad last rinnaga

• Ärge määrake KSK-sid varem kui 6 nädalat pärast sünnitust!
• Ajavahemikul 6 nädalat kuni 6 kuud pärast sünnitust, kui naine toidab last rinnaga, tuleks kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid tablette kasutada ainult äärmise vajaduse korral (eelvalikmeetod on minipill).
• Rohkem kui 6 kuud pärast sündi:
  • amenorröa korral sama mis jaotises „Amenorröaga naised”;
  • taastatud menstruaaltsükliga.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Unustatud ja vahelejäänud tableti reeglid"

• Kui 1 tablett jääb vahele.
  • Kui pilli võtmisega on hilinetud vähem kui 12 tundi, võtke unustatud pill ja jätkake ravimi võtmist kuni tsükli lõpuni vastavalt eelmisele ajakavale.
  • Hiline saabumine üle 12 tunni - samad toimingud nagu eelmises punktis, lisaks:
    • Kui te unustate esimesel nädalal tableti võtmata, kasutage järgmised 7 päeva kondoomi;
    • Kui te unustate tableti võtmata teisel nädalal, ei ole vaja täiendavat rasestumisvastast vahendit;
    • Kui te unustate tableti võtmata kolmandal nädalal pärast ühe paki lõpetamist, alustage järgmisega ilma pausita; täiendavaid rasestumisvastaseid vahendeid pole vaja.
• Kui vahele jääb 2 või enam tabletti.
  • Võtke 2 tabletti päevas, kuni olete jõudnud oma tavapärase ajakava juurde, ja kasutage 7 päeva jooksul täiendavat rasestumisvastast vahendit. Kui pärast tablettide vahelejätmist algab veritsus, on kõige parem lõpetada tablettide võtmine praegusest pakendist ja alustada uue pakiga 7 päeva pärast (lugedes vahelejäänud tablettide võtmise algusest).

KSK-de väljakirjutamise reeglid

• Esmane retsept - alates menstruaaltsükli 1. päevast. Kui vastuvõtt algab hiljem (kuid mitte hiljem kui tsükli 5. päeval), tuleb esimese 7 päeva jooksul kasutada täiendavaid rasestumisvastaseid meetodeid.
• Väljakirjutamine pärast aborti - kohe pärast aborti. Abort esimesel ja teisel trimestril, samuti septiline abort, loetakse 1. kategooria seisunditeks (meetodi kasutamisel piiranguid ei ole) KSK-de väljakirjutamisel.
• Sünnitusjärgne väljakirjutamine - laktatsiooni puudumisel alustage KSK-de võtmist mitte varem kui 21. päeval pärast sünnitust (1. kategooria). Imetamise korral ärge määrake KSK-sid, kasutage minipille mitte varem kui 6 nädalat pärast sünnitust (1. kategooria).
• Üleminek suure annusega KSK-delt (50 mcg EE) väikese annusega KSK-dele (30 mcg EE või vähem) - ilma 7-päevase pausita (hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi aktiveerimise vältimiseks annuse vähenemise tõttu).
• Üleminek ühelt madala annusega COC-lt teisele toimub pärast tavapärast 7-päevast pausi.
• Üleminek minipillidelt COC-dele - järgmise veritsuse esimesel päeval.
• Süstitavalt ravimilt COC-le üleminek toimub järgmise süsti päeval.

Soovitused KSK-sid võtvatele patsientidele

• Soovitav on suitsetatavate sigarettide arvu vähendada või suitsetamine täielikult maha jätta.
• Järgige ravimirežiimi: ärge jätke pillide võtmist vahele, pidage rangelt kinni 7-päevasest pausist.
• Ravimit tuleb võtta samal ajal (õhtul enne magamaminekut), väikese koguse veega.
• Hoidke käepärast "Unustatud ja vahelejäänud pillide juhend".
• Ravimi võtmise esimestel kuudel on võimalik erineva intensiivsusega intermenstruaalne veritsus, mis tavaliselt kaob pärast kolmandat tsüklit. Kui intermenstruaalne veritsus jätkub hiljem, peaksite põhjuse väljaselgitamiseks konsulteerima arstiga.
• Kui menstruatsioonilaadset reaktsiooni ei esine, jätkake tablettide võtmist nagu tavaliselt ja pöörduge viivitamatult arsti poole, et välistada rasedus; kui rasedus on kinnitust leidnud, lõpetage kohe KSK-de võtmine.
• Pärast ravimi võtmise lõpetamist võib rasedus tekkida juba esimese tsükli jooksul.
• Antibiootikumide ja krambivastaste ravimite samaaegne kasutamine vähendab COC-de rasestumisvastast toimet.
• Kui tekib oksendamine (3 tunni jooksul pärast ravimi võtmist), peate võtma teise tableti.
• Mitu päeva kestev kõhulahtisus nõuab täiendava rasestumisvastase meetodi kasutamist kuni järgmise menstruatsioonilaadse reaktsiooni ilmnemiseni.
• Äkilise lokaliseeritud tugeva peavalu, migreenihoo, valu rinnus, ägeda nägemiskahjustuse, hingamisraskuste, kollatõve, vererõhu tõusu üle 160/100 mm Hg korral lõpetage kohe ravimi võtmine ja pöörduge arsti poole.

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite puudused

• Meetod sõltub kasutajast (nõuab motivatsiooni ja distsipliini)
• Tsükli keskel on võimalik iiveldus, pearinglus, rindade hellus, peavalud ning määrimine või mõõdukas verine eritis suguelunditest.
• Meetodi efektiivsus võib väheneda, kui seda võetakse samaaegselt teatud ravimitega.
• Trombolüütilised tüsistused on võimalikud, kuigi väga haruldased.
• Vajadus täiendada rasestumisvastaste vahendite varusid
• Ei kaitse sugulisel teel levivate haiguste, sealhulgas hepatiidi ja HIV-nakkuse eest

[ 17 ], [ 18 ]

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise vastunäidustused

Absoluutsed vastunäidustused

• Süvaveenitromboos, kopsuemboolia (sh anamnees), kõrge tromboosi ja trombemboolia risk (ulatusliku operatsiooni ajal, mis on seotud pikaajalise immobilisatsiooniga, kaasasündinud trombofiilia korral, mille puhul on hüübimisfaktorite tase patoloogiline).
• Südame isheemiatõbi, insult (ajuvere...
• Arteriaalne hüpertensioon süstoolse vererõhuga 160 mmHg ja üle selle ja/või diastoolse vererõhuga 100 mmHg ja üle selle ja/või angiopaatia esinemisega.
• Südameklapi aparatuuri keerulised haigused (kopsuvereringe hüpertensioon, kodade virvendus, septilise endokardiidi anamnees).
• Arteriaalsete südame-veresoonkonna haiguste tekkes on mitme teguri kombinatsioon (vanus üle 35 aasta, suitsetamine, diabeet, hüpertensioon).
• Maksahaigused (äge viirushepatiit, krooniline aktiivne hepatiit, maksatsirroos, hepatotserebraalne düstroofia, maksakasvaja).
• Migreen fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega.
• Suhkurtõbi koos angiopaatiaga ja/või haiguse kestusega üle 20 aasta.
• Rinnavähk, kinnitatud või kahtlustatav.
• Suitsetamine üle 15 sigareti päevas pärast 35. eluaastat.
• Imetamine.
• Rasedus. Suhtelised vastunäidustused.
• Arteriaalne hüpertensioon süstoolse vererõhuga alla 160 mmHg ja/või diastoolse vererõhuga alla 100 mmHg (vererõhu ühekordne tõus ei ole arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimise aluseks – esmase diagnoosi saab panna, kui vererõhk tõuseb kolme arstivisiidi jooksul 159/99 mmHg-ni).
• Kinnitatud hüperlipideemia.
• Vaskulaarne peavalu või migreen, mis ilmneb KSK-de võtmise ajal, samuti migreen ilma fokaalsete neuroloogiliste sümptomiteta üle 35-aastastel naistel.
• Sapikivitõbi kliiniliste ilmingutega anamneesis või praegu.
• Raseduse või KSK-de kasutamisega seotud kolestaas.
• Süsteemne erütematoosne luupus, süsteemne sklerodermia.
• Rinnavähi ajalugu.
• Epilepsia ja muud seisundid, mis nõuavad krambivastaste ravimite ja barbituraatide kasutamist - fenütoiin, karbamasepiin, fenobarbitaal ja nende analoogid (krambivastased ravimid vähendavad KSK-de efektiivsust, indutseerides maksa mikrosomaalseid ensüüme).
• Rifampitsiini või griseofulviini (nt tuberkuloosi raviks) võtmine nende mõju tõttu maksa mikrosomaalsetele ensüümidele.
• Imetamine 6 nädalast kuni 6 kuuni pärast sündi, sünnitusjärgne periood ilma imetamiseta kuni 3 nädalat.
• Suitsetamine vähem kui 15 sigaretti päevas pärast 35. eluaastat. Seisundid, mis vajavad KSK-de võtmise ajal erilist jälgimist.
• Suurenenud vererõhk raseduse ajal.
• Süvaveenitromboosi, trombemboolia perekonnas esinemine, surm müokardiinfarkti tagajärjel enne 50. eluaastat (esimene sugulusaste), hüperlipideemia (vajalik on hinnata pärilikke trombofiilia ja lipiidide profiili tegureid).
• Eelseisev kirurgiline sekkumine ilma pikaajalise immobilisatsioonita.
• Pindmiste veenide tromboflebiit.
• Südameklapi aparatuuri lihtsad haigused.
• Migreen ilma fokaalsete neuroloogiliste sümptomiteta alla 35-aastastel naistel, peavalu, mis algas KSK-de võtmise ajal.
• Angiopaatiata diabeet, mille haiguse kestus on alla 20 aasta.
• Sapikivitõbi ilma kliiniliste ilminguteta; seisund pärast koletsüstektoomiat.
• Sirprakuline aneemia.
• Tundmatu etioloogiaga suguelundite verejooks.
• Raske düsplaasia ja emakakaelavähk.
• Seisundid, mis raskendavad tablettide võtmist (mäluhäiretega seotud vaimuhaigused jne).
• Vanus üle 40 aasta.
• Imetamine kestab kauem kui 6 kuud pärast sündi.
• Suitsetamine enne 35. eluaastat.
• Rasvumine kehamassiindeksiga üle 30 kg/ ^m².

[ 19 ], [ 20 ]

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja tekivad KSK-de võtmise esimestel kuudel (10–40% naistest) ning seejärel väheneb nende esinemissagedus 5–10%-ni.

KSK-de kõrvaltoimed jagunevad tavaliselt kliinilisteks ja hormoonide toimemehhanismist sõltuvateks. KSK-de kliinilised kõrvaltoimed omakorda jagunevad üldisteks ja menstruaaltsükli häireid põhjustavateks.

Üldine:

• peavalu;
• pearinglus;
• närvilisus, ärrituvus;
• depressioon;
• ebamugavustunne seedetraktis;
• iiveldus, oksendamine;
• kõhupuhitus;
• sapijuhade düskineesia, sapikivitõve ägenemine;
• piimanäärmete pinge (mastodüünia);
• arteriaalne hüpertensioon;
• libiido muutused;
• tromboflebiit;
• leukorröa;
• kloasm;
• jalakrambid;
• kaalutõus;
• kontaktläätsede taluvuse vähenemine;
• tupe limaskesta kuivus;
• vere üldise hüübimispotentsiaali suurendamine;
• vedeliku ülekande suurenemine veresoontest rakkudevahelisse ruumi koos naatriumi ja vee kompenseeriva peetusega kehas;
• glükoositaluvuse muutused;
• hüpernatreemia, vereplasma osmootse rõhu tõus. Menstruaaltsükli häired:
• intermenstruaalne määrimine;
• läbimurdeverejooks;
• amenorröa KSK-de võtmise ajal või pärast seda.

Kui kõrvaltoimed püsivad kauem kui 3-4 kuud pärast ravi alustamist ja/või süvenevad, tuleb rasestumisvastast ravimit vahetada või selle kasutamine lõpetada.

Tõsised tüsistused KSK-de võtmisel on äärmiselt haruldased. Nende hulka kuuluvad tromboos ja trombemboolia (süvaveenitromboos, kopsuemboolia). Naiste tervise seisukohalt on nende tüsistuste risk KSK-de võtmisel EE annusega 20–35 mikrogrammi/päevas väga väike – madalam kui raseduse ajal. Siiski on vähemalt ühe tromboosi riskiteguri (suitsetamine, diabeet, kõrge rasvumine, hüpertensioon jne) olemasolu KSK-de võtmise suhteline vastunäidustus. Kahe või enama loetletud riskiteguri kombinatsioon (näiteks rasvumise ja suitsetamise kombinatsioon üle 35-aastaselt) välistab KSK-de kasutamise täielikult.

Tromboos ja trombemboolia nii KSK-de kasutamise ajal kui ka raseduse ajal võivad olla trombofiilia latentsete geneetiliste vormide ilmingud (resistentsus aktiveeritud valgu C suhtes, hüperhomotsüsteineemia, antitrombiin III, valgu C, valgu S puudulikkus, antifosfolipiidsündroom). Sellega seoses tuleb rõhutada, et protrombiini rutiinne määramine veres ei anna teavet hemostaasi süsteemi kohta ega saa olla kriteerium KSK-de väljakirjutamisel või tühistamisel. Kui kahtlustatakse trombofiilia latentseid vorme, tuleb läbi viia spetsiaalne hemostaasi uuring.