Loote-loote transfusioonisündroom: põhjused, tunnused, ravi

Feto-loote sündroom on üsna levinud nähtus, kuigi mitte kõik pole sellest kuulnud. Esiteks puudutab see sümptom rasedust, mille jooksul ema ootab kaksikuid. Selle patoloogia peamiste riskitegurite tundmiseks peate mõistma, kuidas see tekib ja kuidas see avaldub.

Epidemioloogia

Statistika näitab, et see sündroom on üsna levinud. Monosügootsed kaksikud esinevad 3–5 juhul 1000 raseduse kohta. Ligikaudu 75% monosügootsetest kaksikutest on monokorionsed. Ja kaksikutest kaksikuteks sündroomi teke esineb 5–38%-l monokorionsetest kaksikutest. Raske kaksikutest kaksikuteks vereülekande sündroom moodustab 60–100% loote- või vastsündinute suremusest. Ühe kaksiku surmav surm on seotud neuroloogiliste tagajärgedega 25%-l ellujäänud kaksikutest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused loote-loote sündroom

Paljud on kuulnud sellisest kontseptsioonist nagu kaksik-kaksik-transfusioonisündroom või kaksik-kaksik-transfusioonisündroom. Mis see on?

Kaksikutest kaksikuteks sündroom on platsenta häire. Platsenta on organ, mis areneb emakas raseduse ajal, ühendades ema verevarustuse lootega ja pakkudes järglastele toitumist. Arenevad kaksikud on tavaliselt normaalsed, kuni platsenta verevoolu kõrvalekalded põhjustavad haigusprotsessi.

See sündroom tekib emakasisese vereülekande tagajärjel ühelt kaksikult (doonorilt) teisele kaksikule (retsipient). Vereülekanne doonorkaksikult retsipientkaksikule toimub platsenta veresoonte anastomooside kaudu. Kõige levinum veresoonte anastomoos on arteri ja veeni sügav anastomoos läbi ühise platsenta sagara. See sündroom esineb ainult monosügootsetel (identsetel) kaksikutel, kellel on monokorionne platsenta. Doonorkaksik on sageli väiksem ja tema sünnikaal on 20% väiksem kui retsipientkaksikul.

See patoloogia on monosügootsete kaksikute spetsiifiline tüsistus monokooriaalse platsentaga. Dikooriaalse platsentaga monosügootsed kaksikud ei ole ohus.

Kaksik-kaksikute sündroomi põhjused ei ole täiesti selged. Siiski on teada, et ema munaraku jagamise ajal pärast viljastumist esinevad kõrvalekalded põhjustavad platsenta kõrvalekaldeid, mis võivad lõpuks viia kaksikute vereülekande sündroomini.

Identsete (monosügootsete) kaksikute normaalne areng algab ema munaraku (ovum) viljastamisega isa sperma poolt. Esimese kolme päeva jooksul pärast viljastumist jaguneb viljastatud munarakk (sügoot) kaheks täielikuks, identseks embrüoks. Need kaks embrüot, mida raseduse ajal toidavad eraldi platsentad (dikorioniline), arenevad lõpuks kaheks isendiks (monosügootsed kaksikud), kellel on peaaegu identne geneetiline koostis.

Siiski kulub mõnel monosügootsete kaksikute puhul sügoodi jagunemiseks kaheks täielikuks embrüoks rohkem kui kolm päeva. Teadlased on märganud, et mida kauem sügoodi jagunemine aega võtab, seda rohkem probleeme võib kaksikute raseduste korral tekkida. Kui sügoodi jagunemiseks kulub neli kuni kaheksa päeva, jagavad kaksikud platsentat (monokorioonne) ja kahte loote lootekotti eraldav membraan on õhuke (diamniootiline). Kui viljastatud munarakk jaguneb kaheksa kuni 12 päeva jooksul, jagavad kaksikud platsentat (monokorioonne) ja eraldusmembraani ei ole; seetõttu jagavad kaks loodet sisuliselt ühte lootekotti (monoamniootiline). Kaksikutelt kaksikutele vereülekande sündroomi on teatatud mõlema raseduse tüübi (monokorioon-diamnioonne ja monokoor-monoamnioonne) korral. Pole selge, miks sügoot kaksikuteks jaguneb ja miks mõnel juhul võtab see tavapärasest kauem aega. Kaksikute fetofetaalne sündroom on sagedasem monokorioonsete diamniootiliste raseduste korral. Seetõttu on riskitegurid just seda tüüpi rasedus, eriti kui perekonnas on sarnaseid juhtumeid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Sündroomi patogenees seisneb emakas olevate imikute verevarustuse iseärasustes. Enamikul identsetel kaksikutel on ühine platsenta, mille veresooned ühendavad nabanööri ja loote vereringet (platsenta anastomoosid). Nabanöörid ühendavad loote kaksikuid platsentaga. Enamasti on verevool kaksikute vahel nende ühendavate veresoonte kaudu tasakaalus. Topeltülekande sündroomi tekkimisel hakkab veri aga ühendavate veresoonte kaudu ebaühtlaselt voolama. Selle tulemusena saab üks loote kaksik liiga palju verd (retsipient), teine aga liiga vähe (doonor). Kaksikud, isegi kui nad on seni normaalselt arenenud, võivad nüüd hakata näitama erinevaid sümptomeid, olenevalt sellest, millal raseduse ajal verevoolu tasakaalustamatus tekkis (kaksikute siirdamine). Kaksikute siirdamine võib toimuda raseduse ajal igal ajal. Kui verevoolu tasakaalustamatus tekib raseduse alguses (esimesel trimestril), võib üks kaksikutest loodetest lihtsalt arengu lõpetada; selle tulemusena on ülejäänud raseduseks ainult üks loode. Kui vereülekanne toimub vahetult enne sünnitust või selle ajal, võivad kaksikutel esineda sümptomeid, mis on seotud verevarustuse äkilise puudumise või liigse tarbimisega. Kui aga kaksikute vereülekande sündroom tekib raseduse ajal (teisel trimestril), võib esineda mitmesuguseid sümptomeid.

Pole päris selge, miks see tasakaalutus tekib. Siiski arvatakse, et rolli võivad mängida mitmed tegurid, sealhulgas platsenta ebaühtlane jaotus kahe loote vahel, ühise platsenta ühendavate veresoonte (anastomooside) tüüp ja arv ning rõhu muutused ema emakas (näiteks polühüdramnioni või emaka kokkutõmbumise korral sünnituse ajal).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sümptomid loote-loote sündroom

Kaksikutest kaksikuteks sündroomi sümptomid tekivad siis, kui juba on suur verešunt, mis probleeme tekitab. Normaalse loote arengu käigus kasvavad enamik identseid (monosügootseid) kaksikuid umbes sama kiiresti ja on sündides sarnase kaaluga. Kui aga kaksikutest kaksikuteks sündroom tekib raseduse keskpaigaks (teiseks trimestriks), võivad nende kasvukiirus ja -suurus oluliselt erineda. Kuigi retsipientkaksik võib kasvada tavapärasest suuremaks, võib doonorkaksikul esineda raske kasvupeetus.

Retsipientkaksiku liigne verevarustus võib põhjustada südamepuudulikkust, mille tulemuseks on vedeliku kogunemine teatud õõnsustesse, näiteks kõhtu (astsiit), kopsude ümber (pleuraefusioon) või südame ümber (perikardiefusioon). Liigse vere sissevõtmine avaldab pidevat stressi loote südamele ja veresoontele, mis võib lõpuks põhjustada südame paispuudulikkust. Kui loode on aneemiaga või tal puudub piisav veri ja hapnik, püüab ta kasutada seda, mida saab kõige tõhusamalt kasutada. See saavutatakse verevoolu suunamisega kõige olulisematesse organitesse (aju ja süda) ja vähem oluliste organite, näiteks neerude, sulgemisega. Seega toodab "doonor"kaksik palju vähem – või mõnikord üldse mitte – uriini. Samal ajal on retsipientkaksik vere ja mahuga ülekoormatud ning seetõttu on tal liigne urineerimine. Doonorkaksikul on ebapiisava verevoolu tõttu oht neeru- ja muude organite puudulikkuse tekkeks. Kuna veresooned ühendavad kahe loote vereringet ühise platsenta kaudu, siis ühe kaksiku surma korral on teisel kaksikul tõsine surma- või elutähtsate organite kahjustuse oht.

Teisest küljest on doonorkaksikul ebapiisav verevarustus, mis võib viia potentsiaalselt eluohtliku aneemia ja kasvupeetuse tekkeni. Kui doonorkaksikul tekib raske kasvupeetus, võib raseduse ajal või respiratoorse distressi sündroomi tõttu tekkida areneva aju ebapiisav hapnikuvarustus (hüpoksia). See võib põhjustada ajukahjustust, mis omakorda võib põhjustada tserebraalparalüüsi. Seetõttu võivad sümptomid ilmneda ainult ultraheliuuringul, peamiselt loote kaalu suur erinevus.

Kui raseduse keskel sünnivad monokorionsed kaksikud, kellel tekib kaksikutest kaksikuks transfusioonisündroom, võib üks kaksikutest surra liiga vähese vere saamise, liiga suure verehulga saamise või liiga väikese platsenta jagamise tõttu (raske platsenta puudulikkus). Seejärel võib veri liikuda elusalt kaksikult surnud kaksikule. See vähenenud verevool loote teatud piirkondadesse võib olla eluohtlik või viia mitmesuguste arenguhäireteni. Mõnel juhul võib tekkida raske ajukahjustus, mille tulemuseks on tsüstid või õõnsused aju väliskihis või ajupoolkerade puudumine.

Kuid sündroomi diagnoosimine on oluline siis, kui laps pole veel surnud. Seetõttu võivad sündroomi esimeste tunnustega kaasneda sellised kliinilised ilmingud nagu kõhu ümbermõõdu järsk suurenemine, õhupuudus, kõhupinge, kokkusurumine ja isegi platsenta enneaegne rebenemine.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Etapid

Sündroomi staadiumid vastavad raskusastmele. Neid eristatakse ultraheliandmete põhjal.

• I etapp: doonorkaksikul nähtav põis normaalse Doppleri leiuga. Ebaühtlane lootevee maht.
• II etapp: doonorkaksiku põis on tühi ja seda ei saa ultraheliga tuvastada.
• III etapp: doonorkaksikul on tühi põis, nabanööri ja platsenta kaudu ebanormaalne verevool; seda diagnoositakse Doppleri ultraheli abil.
• IV etapp: Ühel või mõlemal lootel on vedelikku, mis põhjustab turset.
• V etapp: ühe vilja surm.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vormid

Loote transfusioonisündroomi tüübid sõltuvad sellest, millal need muutused toimuvad, ja mida hilisem on rasedusperiood, seda suurem on võimalus kanda terveid lapsi õigeaegselt. Seetõttu eristatakse varajast loote-loote sündroomi ja hilist loote sündroomi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Sündroomi tagajärjed on raskemad, kui see tekib raseduse alguses. Loote vererõhu ebastabiilsus võib põhjustada ajuisheemiat nii doonoritel kui ka retsipientkaksikutel. Loote ajuisheemia võib põhjustada periventrikulaarset leukomalatsiat, mikrotsefaaliat ja tserebraalparalüüsi. Mida varem kaksikud sünnivad, seda suurem on sünnitusjärgse haigestumuse ja suremuse esinemissagedus.

Selle sündroomi korral võivad tekkida ka neuroloogilised tüsistused. Ühe kaksiku emakasisene surm võib põhjustada neuroloogilisi tagajärgi ellujäänud kaksikul. Ellujäänud kaksiku äge kaasatus surnud kaksiku lõdvestunud vereringesse võib põhjustada emakasisest KNS-i isheemiat.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika loote-loote sündroom

Kaksik-kaksikute sündroomi diagnoosimine põhineb instrumentaalsetel meetoditel. Kaksik-kaksikute sündroomi saab raseduse ajal (teisel trimestril) tuvastada ultraheli abil, mis on meetod, mis loob loote kujutise helilainete peegelduse mõõtmise teel. Ultraheliuuringul saab sündroomi kahtlustada, kui ühel kaksikul on oligohüdramnion ja teisel hüdramnion.

Sündroomi üldisi tunnuseid saab diagnoosida mõnede andmete põhjal.

1. Samasoolised kaksikud, kellel on ühine platsenta.
2. Õhuke (kahekihiline) eraldusmembraan lootekottide vahel. Topeltpiigi tunnust ei ole.
3. Kombineeritud polühüdramnion ja oligohüdramnion. Maksimaalne vertikaalne tasku (MVP) on retsipientkaksiku ümber suurem kui 8 cm ja doonorkaksiku ümber väiksem kui 2 cm. Doonorkaksik võib oligohüdramnioni tõttu "kinni jääda".
4. Mõlema loote ülehüdratsiooni või südamepuudulikkuse tunnused. See on kõige levinum suuremal retsipiendil.
5. Kaksikute vahel ei ole alati olulist suuruseerinevust. Erinevuse korral on doonor väiksem kaksik ja retsipient suurem kaksik.

Kaksik-kaksikute sündroomi varajasteks tunnusteks, enne kui kaksik tegelikult "kinni jääb", on loode, millel on teise kaksikuga võrreldes püsivalt paisunud põis.

Kaksik-kaksikute sündroomi raskusastme täpsemaks hindamiseks tehakse sageli loote ehhokardiograafiat. Loote ehhokardiogrammid on spetsiaalsed, sihipärased südame ultraheliuuringud, mida teevad laste kardioloogid. Südamepuudulikkuse varased muutused ilmnevad tavaliselt esimesena retsipiendil, kuna nende südamel on raskusi lisavere pumpamisega. Need pildiuuringud võivad paljastada mõnede südamekambrite suurenemise ja muutusi südameklappide läbivoolus (nt trikuspidaalregurgitatsioon). Kui retsipiendil esinevat stressi ja pinget ei ravita, võivad progresseeruvad muutused hõlmata südamekambrite funktsiooni vähenemist ja ühe südameklapi võimalikku ahenemist (kopsuarteri stenoos).

Instrumentaalne diagnostika ei piirdu ainult nende meetoditega. Lõpuks, kasutades nii ehhokardiogrammi kui ka sünnitusabi ultraheli infot, otsime verevoolu mustreid nabaarteris ja -veenis ning teistes suurtes loote veresoontes. Nabaarteris voolab veri tavaliselt lootelt platsenta poole, püüdes ema vereringest värsket hapnikku ja toitaineid saada. Kui platsenta seisund halveneb, muutub vere voolamine platsentasse ja selle sees üha raskemaks. Iga südamelöögiga surub loode verd nabaarteri kaudu platsenta poole (süstoolses faasis) ja tavaliselt on see rütm piisavalt tugev, et hoida verd platsenta poole edasi voolamas isegi siis, kui süda järgmiseks uuesti täitub. Mõnel juhul, kui kaksikute sündroom progresseerub, võib doonori nabaarteris edasivool südamelöökide vahel väheneda. Kui seisund halveneb, ei pruugi loote südame täitmise ajal voolu olla.

Iga üksiku raseduse puhul võetakse loote-loote raseduse raskusastme määramisel arvesse kõiki ehhokardiogrammi ja ultraheliuuringu tulemusi.

Need testid ei ole selle sündroomi suhtes spetsiifilised, seega peaks naine tegema kõik plaanipärased testid vastavalt ajakavale.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferentseeritud diagnoos

Kaksikutest kaksikuteks sündroomi diferentsiaaldiagnoos hõlmab sündroome, mille sümptomid võivad sarnaneda kaksikute transfusiooni sündroomiga. Akardiaalne kaksikrasvumine on haruldane haigus, mis mõnikord esineb identsete (monosügootsete) kaksikutega rasedatel. Üksikuid juhtumeid on teatatud ka identsete kolmikute puhul. Akardiaalse kaksikrasvumise korral on ühe kaksiku kahest nabanööriarterist otsene ühendus teiste kaksikutega, kellel on ainult üks ühine nabanööriarter ja -veen. Mõned teadlased usuvad, et kaksikud võivad esialgu kogeda normaalset varajast embrüonaalset arengut. Kuid raseduse väga varajases staadiumis hakkab veri loote ühendava nabanööriarteri kaudu ühendusarterisse ebanormaalselt voolama ja üks kaksik hakkab pakkuma vereringet mõlemale lootele.

Sõltuvalt sellest, millal raseduse ajal see verevoolu tasakaalustamatus tekib, ei pruugi teise kaksiku arenev süda normaalselt areneda, mille tulemuseks on südame struktuuri puudumine või väga primitiivsed südame struktuurid. Kõigil juhtudel esineb sellel kaksikul (akardiaalsel kaksikul) ka muid olulisi kõrvalekaldeid, näiteks pea struktuuri või aju puudumine. Enamikul juhtudel ei esine kaksikul mingeid arenguhäireid; aga pidev koormus südamele, mis tuleneb teise kaksiku verega varustamisest, võib põhjustada kaksikul südamepuudulikkust. Akardiaalse kaksikrasistumise korral võib esineda liigne lootevesi (hüdramnion), mis põhjustab ema emaka kiiremat kasvu kui tema raseduse staadiumis tavaliselt. Akardiaalse kaksikrasistumise põhjus on teadmata.

Ravi loote-loote sündroom

Praegu on kaksikute sündroomi raviks kuus ravivõimalust:

1. konservatiivne ravi ilma sekkumiseta;
2. raseduse katkestamine;
3. selektiivne loote tapmine;
4. terapeutiline amnioreduktsioon;
5. amnioni septostoomia;
6. Ühendavate veresoonte endoskoopiline ablatsioon.

Nendest meetoditest on terapeutiline amnioreduktsioon ilmselt kõige laialdasemalt kasutatav ja aktsepteeritud ravi, kuigi endoskoopiline laserablatsioon on populaarsust kogumas.

Kirurgiline ravi on kasulik, sest tulemuse kiirus võib päästa imikute elusid. Kuna transfusioonisündroom on progresseeruv haigus, saab varajane ravi ära hoida tüsistusi, sealhulgas enneaegset sünnitust ja liigse vedeliku tõttu lootekestade enneaegset rebenemist (polühüdramnion). Sündroomi ravi valik sõltub seisundi raskusest ja raseduse praegusest staadiumist. Kõiki II, III või IV staadiumi patsiente ja mõningaid I staadiumi patsiente tuleks hinnata ja kaaluda loote sekkumise vajadust. Enamikul juhtudel on fetoskoopiline laserinterventsioon sobiv ja optimaalne ravi.

Amnioreduktsioon ehk amniotsentees on protseduur, mille käigus eemaldatakse liigne lootevesi. Ultraheli juhtimisel sisestatakse nõel retsipiendikotti ja eemaldatakse õrnalt 2-3 liitrit vedelikku. Selle ravi eesmärk on ennetada enneaegse sünnituse ohtu, mis on tingitud liigsest emaka paisumisest. Lisaks saavutatakse vedeliku mahu vähendamisega lootevee ja platsenta veresoonte rõhu langus, mis parandab platsenta verevoolu. Kui sündroomi algpõhjus püsib, koguneb vedelik lootekotis uuesti. Seetõttu võib amnioreduktsiooni raseduse ajal mitu korda korrata.

Lootevee tühjendamist saab kombineerida nn septostoomiaga. Selle protseduuri käigus tühjendatakse esmalt lootevesi lootekotist ja seejärel tehakse nõela abil kaksikute lootekottide vahele membraani väike auk. See võimaldab looteveel liikuda doonorkaksiku kotti. Septostoomia võimaldab kaksikute lootevee mahtu ühtlustada. Lootevee kirurgia, näiteks lootevee drenaaž või septostoomia, võib leevendada sümptomeid ja mõnedel patsientidel probleeme. Kuna anastomoosid jäävad aga avatuks, jäävad ka tasakaalustamata vedelikuvahetuse riskid püsima – algpõhjust ei lahendata.

Platsenta anastomooside laserkoagulatsioon viiakse läbi õhukese fiiberoptilise toru sisestamise teel läbi ema kõhuseina ja läbi emaka seina retsipientkaksiku lootevees. Platsenta pinnal olevaid veresooni otse uurides saab leida kaksikute vahelisi ebanormaalseid veresoonte ühendusi ja need laserkiire suunates kõrvaldada. Laserkiir koaguleerib ainult neid veresooni, mis kulgevad ühelt kaksikult teisele. Normaalsed veresooned, mis aitavad iga kaksikut toita, jäetakse terveks.

Enne protseduuri tehtav detailne ultraheli näitab nabanööride kinnitumiskohta ühise platsenta külge ja aitab tuvastada ebanormaalseid südamevahelisi ühendusi, võimaldades protsessi fetoskoobi abil kiiremini ja lihtsamalt tuvastada. Pärast laserprotseduuri lõppu tehakse amniotsentees (liigse lootevee eemaldamine), et vähendada enneaegse sünnituse võimalust ja muuta rasedus mugavamaks.

Kaksikute sündroomi järgset sünnitust planeeritakse tavaliselt keisrilõike abil.

Selektiivne lootetõrje hõlmab vereülekande katkestamist ühe kaksiku tahtliku tapmise teel. Seda soovitatakse kasutada varajases staadiumis, kui muud meetodid on ebaefektiivsed ja üks laps võib põhjustada teise surma ning seejärel mõlemad kaotada. See protsess nõuab kõigi veresoonte ühenduste samaaegset sulgemist, mida tehakse nabanööri sulgumise teel.

Nabanööri sulgemine on protseduur, mis viiakse läbi emakas läbi membraani, mis asetatakse ultraheli abil ühe kaksiku, tavaliselt doonori (väiksema) lootekotti. Spetsiaalsed pintsetid haaravad nabanöörist ja pintsettide vahelt läbib elektrivool, mis koaguleerib loote nabanööri veresooni. See peatab verevoolu ja laps sureb.

Ellujäänud lapsel pole tavaliselt pikaajalisi tagajärgi. Nagu iga invasiivse emakasisese protseduuri puhul, võivad esineda lühiajalised tüsistused, sealhulgas enneaegne sünnitus, rebenenud membraanid, infektsioon või verejooks. Kuid enam kui 90% juhtudest sünnib protseduuri tulemusel lähitulevikus üks elus laps ilma püsivate defektideta. Protseduur on tehniliselt teostatav ja tavaliselt lühike, seega on ema kirurgilised tüsistused väga haruldased.

Loote-loote sündroomi korral ei kasutata rahvapäraseid ravimeid ja homöopaatiat.

Ärahoidmine

Sündroomi arengu ennetamine on väga keeruline küsimus, kuna spetsiifilisi meetodeid ei ole.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoos

Kaksik-kaksikute sündroomi prognoos sõltub loodete ebakõla staadiumist ja raskusastmest. Keskmine elulemus on 50–65%; see näitaja on 77%, kui ravi alustatakse I staadiumis. Erinevate ravimeetodite järgse prognoosi võrdlemisel leiti, et laseriga oli vähemalt ühe loote elulemus 76% ja mõlema kaksiku elulemus 36%, võrreldes amnioreduktsiooniga vähemalt ühe loote elulemuse 51% ja mõlema kaksiku elulemuse 26% osas.

Kaksik-kaksikute sündroom on monokorionse raseduse suhteliselt levinud ja tõsine tüsistus. Diagnoosi tuleks kahtlustada iga raseduse korral, millega kaasneb kõhu ümbermõõdu järsk suurenemine, ja seda saab kinnitada ultraheliga. Siiski on olemas ravimeetodid ja tasub meeles pidada, et mida varem ravi alustatakse, seda suurem on võimalus päästa mõlemad looded.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]