Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Reesus konflikt raseduse ajal
Viimati vaadatud: 12.07.2025
Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Reesuskonflikt (Rh) viitab ema ja loote reesustüüpide mittevastavusele. See on seotud ema immuunsüsteemi sensibiliseerumisega Rh-antigeeni suhtes ja vastsündinu hemolüütilise haigusega (HDN). Inimest võib liigitada Rh-positiivseks, kui tema punased verelibled ekspresseerivad reesus D-antigeeni; vastasel juhul peetakse inimest Rh-negatiivseks, kui see antigeen puudub.[ 1 ] See nähtus muutub kliiniliselt oluliseks, kui Rh-negatiivne ema on D-antigeeni suhtes sensibiliseerunud ja seejärel toodab D-antigeeni vastu antikehi (st aloimmunisatsioon), mis võivad seonduda Rh-positiivse fenotüübiga punaste verelibledega ja potentsiaalselt neid hävitada.[ 2 ] See on eriti murettekitav, kui Rh-negatiivne ema ootab Rh-positiivse fenotüübiga last, mis võib viia HDN-i tagajärgedeni, alates iseenesest piirduvast hemolüütilisest aneemiast kuni raske lootehüdropsini.
Epidemioloogia
Rh-sobimatus sõltub Rh-negatiivsete veregruppide levimusest, mis on populatsioonide lõikes erinev. Teadlaste hinnangul on Rh-negatiivsuse esinemissagedus suurem kaukaasia (Põhja-Ameerika ja Euroopa) päritolu inimeste seas (15–17%) kui Aafrika (4–8%) või Aasia päritolu inimeste seas (0,1–17%; 0,3%). Ülemaailmselt on Rh-haiguse levimus hinnanguliselt 276 juhtu 100 000 elussünni kohta, mis on oluline, arvestades, et ligikaudu 50% ravimata HDN-i juhtudest kas surevad või saavad haiguse tõttu ajukahjustuse. Võrdluseks, arenenud riikides on Rh-haiguse levimus vähenenud 2,5-ni 100 000 elussünni kohta, mida võib seostada parema perinataalse ja vastsündinu hooldusega.[ 3 ],[ 4 ]
Põhjused Reesus konflikt raseduse ajal
95% kõigist kliiniliselt olulistest loote hemolüütilise haiguse juhtudest on põhjustatud kokkusobimatusest Rh-faktoriga, 5% AB0-süsteemiga. [ 5 ] Tuntud on ka sensibiliseerumine teiste erütrotsüütide antigeenidega (kirjeldatud on üle 10 isoseroloogilise süsteemi) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp jne, kuid kirjeldatud antigeenidega on sensibiliseerumine äärmiselt haruldane. [ 6 ]
Rh-faktor on allogeensete inimese erütrotsüütide antigeenide süsteem, mis ei sõltu veregruppi määravatest teguritest (ABO-süsteem) ega teistest geneetilistest markeritest. [ 7 ]
Ema sensibiliseerumine tekib Rh-negatiivsetel emadel kokkupuute tõttu Rh D-antigeeniga. See juhtub tavaliselt siis, kui Rh-negatiivne ema kannab Rh-positiivset loodet või puutub muul viisil kokku Rh-positiivse verega. Kui aga kokkupuude Rh D-antigeeniga toimub ema esimese raseduse ajal, ei mõjuta Rh-ühilduvuse kahjulikud mõjud tavaliselt seda esimest rasedust, sest loode sünnib sageli enne anti-D antikehade tekkimist.[ 8 ] Kui ema on muutunud ülitundlikuks, on tulevastel rasedustel oht vastsündinu hemolüütilise haiguse tekkeks, mis on tingitud Rh-ühildumatusest, kui loode on Rh-positiivne.[ 9 ]
Pathogenesis
Rh-antigeene on 6 peamist. Selle antigeenide süsteemi tähistamiseks kasutatakse võrdselt kahte nomenklatuuri: Wieneri nomenklatuuri ja Fisher-Reissi nomenklatuuri.
Wieneri nomenklatuuri kohaselt tähistatakse Rh-antigeene sümbolitega Rh0, rhI , rhII , Hr0, hrI, hrII.
Fisher-Reissi klassifikatsioon põhineb eeldusel, et Rh-kromosoomis on 3 saiti 3 geeni jaoks, mis määravad Rh-faktori. Praegu soovitab WHO bioloogiliste standardite komitee Fisher-Reissi antigeeni määramist. Iga geenikompleks koosneb 3 antigeensest determinandist: D ehk D, C või c, E või e puudumine erinevates kombinatsioonides. D-antigeeni olemasolu pole veel kinnitust leidnud, kuna selle antigeeni sünteesi eest vastutavat geeni pole olemas. Sellest hoolimata kasutatakse immunohematoloogias d-sümbolit fenotüüpide kirjeldamisel D-antigeeni puudumise tähistamiseks erütrotsüütidel. [ 10 ]
Sageli kasutatakse samaaegselt kahte nomenklatuuri. Sellisel juhul on ühe nimetuse sümbolid sulgudes, näiteks Rh0(D).
Seega on teada 6 geeni, mis kontrollivad Rh-faktori sünteesi, ja Rh-süsteemil on vähemalt 36 võimalikku genotüüpi. Fenotüübiliselt on aga võimalik tuvastada väiksem arv antigeene (5, 4, 3), mis sõltub indiviidi homosügootsete lookuste arvust. Rh0(D) antigeen on Rh-süsteemi peamine antigeen, millel on suurim praktiline tähtsus. See sisaldub 85% Euroopas elavate inimeste erütrotsüütides. Rh0(D) antigeeni olemasolu põhjal erütrotsüütidel eristatakse Rh-positiivset veregruppi. Inimeste veri, kelle erütrotsüütides see antigeen puudub, liigitatakse Rh-negatiivseks. Rh0(D) antigeeni leidub 1,5% juhtudest nõrgalt ekspresseeritud geneetiliselt määratud variandis - Du-sordis.
Rh-positiivse verega inimesed võivad olla homosügootsed (DD) ja heterosügootsed (Dd), millel on järgmine praktiline tähtsus [2]:
- Kui isa on homosügootne (DD), mis on nii 40–45%-l kõigist Rh-positiivsetest meestest, siis kandub lootele alati edasi dominantne D-geen. Seega on Rh-negatiivsel naisel (dd) loode 100%-l juhtudest Rh-positiivne.
- Kui isa on heterosügootne (Dd), mida täheldatakse 55–60% kõigist Rh-positiivsetest meestest, siis võib loode olla Rh-positiivne 50% juhtudest, kuna on võimalik pärida nii domineeriv kui ka retsessiivne geen.
Seega, kui Rh-negatiivse verega naisel on rase Rh-positiivse verega mees, on lootel 55–60% juhtudest Rh-positiivne veri. Isa heterosügootsuse määramine tekitab teatud raskusi ja seda ei saa rutiinsesse praktikasse rakendada. Seetõttu tuleks Rh-negatiivse verega naise rasedust Rh-positiivse verega mehe poolt käsitleda kui rasedust Rh-positiivse verega lootega. [ 11 ]
Ligikaudu 1–1,5% kõigist Rh-negatiivse verega naiste rasedustest on raseduse ajal tüsistunud erütrotsüütide sensibiliseerumisest; pärast sünnitust suureneb see protsent 10%-ni. See sagedus väheneb oluliselt Rh0(D)-vastase immunoglobuliini kasutamisel. [ 12 ]
Sümptomid Reesus konflikt raseduse ajal
Kuigi Rh-ühilduvus ei põhjusta tavaliselt Rh-negatiivsel emal kliinilisi tunnuseid ja sümptomeid, võivad tagajärjed Rh-positiivsele lootele olla märkimisväärsed. Mõned Rh-ühildumatusest tingitud HDN-i kliinilised tunnused on letargia, kahvatus, kollatõbi, skleera ikterus, tahhükardia, tahhüpnoe ja hüpotensioon.[ 13 ] Hüdrops fetalis on raske ja eluohtlik hemolüütiline aneemia (millel esineb vähemalt kaks järgmistest sümptomitest: turse, perikardi efusioon, pleura efusioon, astsiit) ning sellega kaasneb märkimisväärne suremus, mis on hinnanguliselt üle 50%.[ 14 ]
Diagnostika Reesus konflikt raseduse ajal
Nagu varem mainitud, sõltub Rh-kokkusobimatus Rh-staatusest. USA ennetusteenuste töörühm (USPSTF) soovitab tungivalt, et kõigil rasedatel tehtaks esimesel sünnieelsel visiidil Rh(D) veregrupi ja antikehade test (tase A). [ 15 ] Lisaks soovitab USPSTF korrata antikehade testimist kõigile sensibiliseerimata Rh-negatiivsetele emadele 24.–28. rasedusnädalal, välja arvatud juhul, kui isa on Rh-negatiivne (tase B). Antikehade testimine tuleks teha ka sünnituse ajal. Pärast esialgset testimist on tulemusi mitmesuguseid:
- Kui ema on Rh-positiivne, siis alloimmuniseerimise ohtu ei ole, olenemata loote Rh-tüübist.
- Kui ema on Rh-negatiivne, saab alloimmuniseerimist hinnata antikehade skriinimise abil.
- Kui Rh-negatiivsel emal on positiivsed antikehad, on raseduse edasise ravi ja jälgimise kindlaksmääramiseks vaja kinnitavat testi, näiteks Coombsi testi.
- Kui Rh-negatiivsel emal on antikehade test negatiivne, saab ka isal Rh-testi teha.
Kui isa on samuti Rh-negatiivne, puudub alloimmuniseerimise ja Rh-ühilduvuse tüsistuste oht. Teisest küljest annab Rh-positiivne isa 50% riski, et lootel on Rh-positiivsed punased verelibled ja suurem risk Rh-ühilduvuse tüsistuste tekkeks. Kui isa on Rh-positiivne või isa Rh-staatust ei saa määrata, võib olla vaja invasiivsemaid uuringuid.
Rh-negatiivsetel emadel, kes võivad kokku puutuda Rh-positiivse looteverega, tuleks hinnata looteverejooksu. Seda hinnangut saab teha rosetitestiga sõeluuringuks. Positiivseid sõeluuringu tulemusi saab kinnitada Kleihauer-Betke (KB) testi või voolutsütomeetria abil, et määrata loote vererakkude protsent (loote hemoglobiin F tuvastamise põhjal) ema vereringes ja järgnevad ravimeetmed.[ 16 ]
Patsiendi esimese rebenenud raseduse korral on soovitatav jälgida ema antikehade tiitreid. Tiitreid korratakse iga kuu kuni 24. rasedusnädalani ja kõige sagedamini kolmandal trimestril. Patsiendil, kellel on anamneesis HDN, ei kasutata ema tiitreid loote jälgimise alustamise sobiva aja määramiseks järgneva raseduse korral. Loote jälgimine hõlmab järjestikuseid keskmise ajuarteri (MCA) Doppler ultraheliuuringuid iga 1-2 nädala järel alates 24. rasedusnädalast ja sünnieelseid teste alates 32. rasedusnädalast. MCA süstoolse kiiruse tipp üle 1,5 mm on näidustus kordotsenteesiks loote hematokriti määramiseks ja emakasisese vereülekande vajaduse hindamiseks.
Loe ka: Reesuskonflikt raseduse ajal - diagnostika
Sõelumine
See hõlmab veregrupi ja Rh-faktori määramist. Seda tuleks teha kõigil rasedust planeerivatel naistel. Rh-negatiivse verega naisel testitakse partneri veregruppi ja Rh-faktorit. [ 17 ]
Kellega ühendust võtta?
Ravi Reesus konflikt raseduse ajal
Üks Rh-ühilduvuse ravi peamisi põhimõtteid on ema sensibiliseerumise ennetamine. Rh D immunoglobuliin (RhIg) on avaldanud olulist mõju Rh-haiguste ennetamisele. RhIg koosneb Rh D-vastastest antikehadest, mis on suunatud Rh-positiivsetele punastele verelibledele, et ennetada ema sensibiliseerumist. See on vähendanud alloimmuniseerimise määra 16%-lt alla 1%-ni. Lisaks on RhIg immunoprofülaktika vähendanud anti-D antikehadega seotud HDN-i levimust alla 1%-ni.
Kui emal on raseduse ajal Rh-sobimatuse oht, tuleks sensibiliseerimata Rh-negatiivsetele naistele 28. rasedusnädalal manustada profülaktilist RhIg-d. Kui laps osutub pärast sünnitust Rh-positiivseks, tuleks samadele sensibiliseerimata Rh-negatiivsetele naistele manustada RhIg-d 72 tunni jooksul pärast sünnitust. RhIg soovitatav annus Ameerika Ühendriikides on 300 mikrogrammi, mis peaks olema piisav kuni 15 ml Rh-positiivsete punaste vereliblede katmiseks (st 30 ml loote täisverd). Lisaks soovitab Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledž (ACOG), et kõik Rh-negatiivsed naised, kes sünnitavad Rh-positiivse lapse, läbiksid kõigepealt kvalitatiivse sõeluuringu (rosetttesti) ja vajadusel kvantitatiivse testimise, et määrata vajalike immunoglobuliini annuste õige arv.
Sama RhIg immunoprofülaktika põhimõtet saab rakendada ka Rh-negatiivsetele emadele, kellel on esinenud kõrge riskiga tüsistusi, mis võivad potentsiaalselt viia loote verejooksuni, nagu eelnevalt käsitletud. ACOG-i annustamissoovitused RhIg jaoks varieeruvad sõltuvalt võimalikust loote verejooksu stsenaariumist. Väiksemaid annuseid kaalutakse raseduse varasemas staadiumis esinevate tüsistuste korral, kuna loote platsenta koguvere maht on 12. nädalal 3 ml (1,5 ml loote punaseid vereliblesid); seetõttu tuleks esimesel trimestril esinevate tüsistuste korral kaaluda vähemalt 50 mikrogrammi ja pärast 12. nädalat 300 mikrogrammi.[ 18 ],[ 19 ]