Mitmikrasedus

Mitmikrasedus on rasedus, mille käigus naise kehas areneb kaks või enam loodet. Sünnitusi kahe või enama lootega nimetatakse mitmiksünnituseks.

Epidemioloogia

Kaksikrasedused moodustavad 2–4% kõigist sündidest. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Spontaansete kaksikraseduste esinemissagedus on kogu maailmas erinev. Levimus ulatub vähem kui 8 kaksikrasedusest 1000 sünni kohta Ida-, Kagu- ja Lõuna-Aasias, Indias ja Okeaanias 9–16-ni 1000 sünni kohta Ameerika Ühendriikides ja Ladina-Ameerikas ning 17 või enamani 1000 sünni kohta Aafrikas. [ 4 ] Kõrgeim kaksikraseduste määr on Nigeerias ja madalaim Jaapanis. [ 5 ] See erinevus tuleneb peamiselt disügootsetest kaksikute rasedustest, kuna monosügootsete raseduste esinemissagedus on praktiliselt konstantne, jäädes vahemikku 3,5–4 1000 sünni kohta.

Põhjused mitmekordne rasedus

Mitmikraseduse põhjused on mitmekesised ja neid pole piisavalt uuritud. Pärilikkusel on mitmikraseduse kalduvuses teatud roll. Kõige tõenäolisemalt võib mitmikraseduse kalduvus pärida emaliini pidi retsessiivselt.

Mitmikraseduse esinemises mängib olulist rolli folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) taseme tõus, mis soodustab mitme munaraku küpsemist. See võib olla nii pärilik kui ka ravimite mõju tagajärg (ovulatsiooni stimulantide kasutamine, östrogeeni-gestageenravimite ärajätmine, in vitro viljastamine). FSH tõus selgitab ka asjaolu, et mitmikraseduse sagedus suureneb naise vanusega.

Mitmikraseduse saanud naiste seas on ülekaalus mitme sünnitajaga naised.

Mitmikrasedus võib tekkida kahe või enama samaaegselt küpseva munaraku viljastamise tagajärjel – kahemunarakud ehk disügootsed kaksikud; ja ka kahe või enama embrüo arengu tagajärjel ühest viljastatud munarakust – identsed ehk monosügootsed kaksikud. [ 6 ]

Riskitegurid

Disügootilise mitmikraseduse riskitegurite hulka kuuluvad: geograafia (sagedamini leebema kliimaga riikides), etniline kuuluvus (mustanahaline etniline kuuluvus), mitmikrasedus, ema kõrge iga (munasarjade hüperstimulatsioon kõrgenenud gonadotropiini taseme tõttu 35- ja 39-aastaselt), madal sotsiaalmajanduslik staatus, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine, perekonna ajalugu (7–15%-l elanikkonnast on domineeriv geen, mis põhjustab kaksikute rasedust) ja abistava reproduktiivtehnoloogia kasutamine.[ 7 ]

Sümptomid mitmekordne rasedus

Mitmikraseduse kulgemisel on võrreldes üksikrasedusega mitmeid ebasoodsaid jooni. Lisaks on monokorionilise tüübi raseduse kulg ebasoodsam võrreldes dikorionilise tüübiga.

Mitmikraseduse korral suureneb ringleva vere maht 50–60%, üksikraseduse korral aga 40–50%. See põhjustab hemodünaamiliste häirete varasemat ja sagedasemat arengut.

Mitmikraseduse kõige levinumad tüsistused on:

• enneaegne sünnitus (25–50% juhtudest). Kaksikute keskmine raseduse kestus on 37 nädalat ja kolmikute puhul 35 nädalat;
• spontaanne abort;
• gestoos rasedatel naistel esineb palju sagedamini ja on raskem kui üksikrasedustel;
• verejooks raseduse ajal;
• rasedusaegne aneemia;
• polühüdramnionid;
• loote emakasisene kasvupeetus.

Mitmikraseduse korral täheldatakse loote väärarenguid kaks korda sagedamini kui üksikraseduse korral, eriti monosügootsete kaksikute puhul.

Mitmikraseduse korral tekivad veenilaiendid sagedamini. Suurenenud emakas nihutab diafragma paigast, mis raskendab südame tegevust, mille tulemuseks on õhupuudus ja tahhükardia. Ja siseorganite kokkusurumine suurenenud emaka poolt võib kaasneda soole talitlushäiretega, kõrvetistega ja sagedase urineerimisega.

Mitmikrasedus - kulg ja tüsistused

Sünnituse käik mitmikraseduse korral

Enneaegse sünnituse levimus on eri riikides vahemikus 5–18%. Brasiilia, India, Hiina, Nigeeria ja Ameerika Ühendriigid on 10 riigi hulgas, kus on kõrgeim hinnanguline enneaegse sünnituse määr.[ 8 ],[ 9 ] Enneaegne sünnitus esines 51%-l kaksikute rasedustest ja varajane enneaegne sünnitus (sünnitus enne 32 nädalat) esines 14%-l kaksikute rasedustest.[ 10 ],[ 11 ]

Kaksikutega sünnituse kulgu kaasnevad sageli märkimisväärsed tüsistused. Enneaegset sünnitust mitmikraseduse korral täheldatakse peaaegu igal teisel naisel. Sünnituse ajal täheldatakse sageli lootevee enneaegset eritumist (enneaegset või varajast) ning on võimalik loote nabanööri aasade ja selle väikeste osade prolaps.

Emaka ülepinge tõttu võib sünnitus venida, kuna emakakaela avanemise periood pikeneb nõrkuse tõttu.

Väljutusperiood on sageli pikk. Mõnikord püüab teise loote esialgne osa end samal ajal vaagnasse sisestada ja ühe pea vaagna sissepääsu sisenemiseks on vaja pikka sünnitustegevust.

Väljasaatmisperioodi üsna levinud tüsistus on lootekoti hilinenud rebenemine, mis viib ka selle sünnitusperioodi pikenemiseni.

Lootevee enneaegne puhkemine ja sünnituse pikenemine suurendavad sünnitusjärgsete mädaste-septiliste tüsistuste ja loote distressi riski emal.

Üks tõsiseid tüsistusi väljutusperioodil on platsenta enneaegne irdumine, mis on põhjustatud emaka mahu kiirest vähenemisest ja emakasisese rõhu langusest pärast esimese loote sündi.

Mitmikraseduse korral on loote väljutusperioodi väga haruldane, kuid äärmiselt tõsine tüsistus kaksikute kokkupõrge (ühendus). Lootete ühendamiseks on erinevaid võimalusi. Kõige sagedamini ühendub ühe loote pea teise loote peaga. See juhtub siis, kui esimene kaksik sünnib tuharseisus ja teine peaasendis või esimene tuharseisus ja teine ristiasendis.

Pärast esimese kaksiku sündi võib teine võtta põikiasendi isegi siis, kui enne sündi oli see pikiasendis, mis põhjustab samuti mitmesuguseid tüsistusi.

Sünnitusjärgsel ja sünnitusjärgsel perioodil tekib emaka ülepinge tõttu sageli hüpotooniline verejooks.

Sünnitusjärgsel perioodil on võimalik ka emaka subinvolutsioon.

Mitmikraseduse sünnituse juhtimisel on oma iseärasused. Peamised tegurid, mis määravad sünnituse juhtimise mitmikraseduse korral, on:

• raseduse periood;
• vilja seisukord;
• loote asend ja esitus;
• töö iseloom;
• lootekoti terviklikkus.

Näidustuste kohaselt kasutatakse kirurgilist sünnitust: keisrilõiget, vaginaalset sünnitust (loote pea vaakumekstraktsiooni, sünnitusabi tangidega operatsioon). Planeeritud ja erakorralise keisrilõike näidustused mitmikraseduse korral on üldiselt samad, mis üksikraseduse korral. Samuti tuleb teada, et mitmikrasedus esimese loote tuharseisus esinemisega on keisrilõike näidustus.

Esimese loote kuklakujulise esituse, terve lootepõie, regulaarse sünnitustegevuse ja loodete hea seisundi korral toimub sünnitus aktiivselt ja ootusrikkalt loodete seisundi kardiomonitoorse kontrolli all, kasutades emaka kokkutõmbumisaktiivsuse olemust, emakakaela avanemise dünaamikat, esimese loote esitleva osa kinnitumist ja laskumist ning sünnitaja seisundit. Ennetatakse sünnitustegevuse nõrkust ja hüpotoonilist verejooksu.

Pärast esimese loote sündi seotakse kinni mitte ainult lootepoolne, vaid ka nabanööri emapoolne ots. Kui seda ei tehta ja kaksikud on identsed, võib teine loode esimese nabanööri kaudu verejooksu tõttu kiiresti surra.

Arsti taktika pärast esimese loote sündi peaks olema aktiivselt ootav. Pärast esimese loote sündi jälgitakse loote südamelööke, tehakse väline sünnitusjärgne läbivaatus sünnitusolukorra selgitamiseks. Kui pärast esimese loote sündi on sünnitaja üldine seisund rahuldav ning loode on pikiasendis ja ilma stressitunnusteta, siis ei ole vaja teise kaksiku lootekotti kohe avada ja selle välja tõmmata. Kui pärast esimese loote sündi ei sünni teine loode 10–1,5 minuti jooksul, avatakse teise loote lootekott, lastakse aeglaselt lootevett välja ja pikiasendi korral jätkub sünnitus konservatiivselt. Kui teine loode on ristiasendis, tehakse anesteesia all loote jalale pööramine koos järgneva väljatõmbamisega. Kui loode on suur, tuharseisus või ristiasendis, tehakse keisrilõige.

Kui sünnitust raskendab nõrk sünnitus või loote distress, on võimalik teha sünnitusoperatsioone teise loote eemaldamiseks. Sellisel juhul, olenevalt sünnitusolukorrast, tehakse keisrilõige, loote vaakumekstraktsiooni pea poolt või loote eemaldamist vaagnapoolsest otsast.

Kolme või enama lootega raseduse korral eelistatakse keisrilõike tegemist. Keisrilõiget tehakse ka kaksikute sulandumise korral.

Mitmikraseduse korral tuleb erilist tähelepanu pöörata kolmandale (järgnevale) menstruatsioonile, kuna verejooksu oht on suur. On vaja hoolikalt jälgida naise seisundit ja kaotatud vere hulka ning läbi viia verejooksu ennetamine, sealhulgas uterotoonika.

Sünnitusjärgset platsentat uuritakse hoolikalt. Tähelepanu pööratakse mitte ainult selle terviklikkusele, vaid ka lootekottide vahelises vaheseinas olevate membraanide arvule.

Sünnitusjärgsel perioodil mitmikraseduse korral esineb sageli hiline sünnitusjärgne verejooks, emaka subinvolutsioon ja sünnitusjärgsed mädased-põletikulised haigused. Seetõttu on vaja neid tüsistusi õigeaegselt ennetada, eelkõige jälgida emaka kokkutõmbumist pärast sünnitust ja vajadusel määrata uterotoonikuid.

Vormid

Sõltuvalt viljade arvust räägime kaksikutest, kolmikutest, nelikutest jne.

Kaksikuid on kahte tüüpi: kahemunalised (dügootsed) ja identsed (monosügootsed). Kahemunalistest kaksikutest sündinud lapsi nimetatakse kahemunalisteks ehk mitte-identseteks ja identsetest kaksikutest sündinud lapsi nimetatakse kaksikuteks. Kaksikud võivad olla samast või erinevast soost, samas kui kaksikud on ainult samast soost.

Kahe munaraku viljastumise tulemus on sugulisel teel tekkinud kaksikud, kelle küpsemine toimub tavaliselt ühe menstruaaltsükli jooksul ühes või mõlemas munasarjas. Kirjanduses kirjeldatakse nn superfetatsiooni (kahe munaraku viljastumise vaheline intervall on pikem kui üks menstruaaltsükkel) ja superviljastamise (munarakkude viljastumine toimub ühe ovulatsioonitsükli ajal, kuid erinevate seksuaalaktide tagajärjel) juhtumeid. Disügootsetel kaksikute puhul areneb igal embrüol/lootel oma platsenta ning igaüht neist ümbritsevad oma amnionmembraanid ja koorionmembraanid. Seega koosneb lootevaheline vahesein neljast kihist. Selliseid sugulisel teel tekkinud kaksikuid nimetatakse bikoorioonseteks ja biamniootilisteks. Sugulisel teel tekkinud kaksikute esinemissagedus (kaksikute seas) on 70%.

Monosügootsetel kaksikutel viljastub üks munarakk ja seda tüüpi kaksikute puhul sõltub moodustunud platsentade arv üksiku viljastatud munaraku jagunemise ajast. Kui jagunemine toimub esimese kolme päeva jooksul pärast viljastumist, moodustub kaks embrüot, kaks amnionirakku ja kaks koorioni/platsentat. Lootevaheline vaheseina koosneb, nagu ka dizügootsetel kaksikutel, neljast kihist. Selliseid monosügootseid kaksikuid nimetatakse ka bikorionilisteks biamniootilisteks.

Kui munaraku jagunemine toimub 3–8 päeva jooksul pärast viljastamist, moodustub kaks embrüot, kaks lootevett, kuid üks koorion/platsenta. Lootevaheline vaheseina koosneb kahest lootevee kihist. Seda tüüpi identseid kaksikuid nimetatakse monokorionseks biamniootiliseks.

Kui munarakk jaguneb 8. ja 13. päeva vahel pärast viljastumist, moodustub üks koorion ja kaks embrüot, mida ümbritseb üks lootekesta, st lootevaheseina ei ole. Sellised identsed kaksikud on monokorionsed ja monoamniootilised.

Viljastatud munaraku hilisemal jagamisel (pärast 13. päeva) on tulemuseks sulandunud kaksikud.

Seega võivad nii ebanormaalsed kui ka identsed kaksikud olla dikorionilised, samas kui monokorionsed saavad olla ainult identsed kaksikud. Platsenta/platsenta ja lootevaheliste membraanide uurimine pärast lapse sündi ei võimalda alati sügootsust täpselt määrata. Nelja lootevaheliste membraanide olemasolul (mis on võimalik nii monosügootsete kui ka disügootsete kaksikute puhul) viitab ainult laste erinev sugu selgelt disügootsusele. Samal ajal viitab kahe lootevaheliste membraanide olemasolu selgelt monosügootsetele kaksikutele.

Samasooliste laste puhul saab sügootsust määrata täiendavate vereanalüüside (sh HLA-tüüpimise) või lastelt võetud nahabiopsiate uurimise teel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika mitmekordne rasedus

Enne ultraheli kasutuselevõttu kliinilisse praktikasse ei olnud mitmikraseduse diagnoosimine alati lihtne; diagnoos tehti sageli raseduse hilisemas staadiumis ja isegi sünnituse ajal.

Praegu põhineb mitmikraseduse diagnoosimine anamneesi andmete hindamisel, kliiniliste, instrumentaalsete ja laboratoorsete uurimismeetodite tulemustel.

Anamneesi kogumisel selgub sageli, et rase naine või tema abikaasa on üks kaksikutest. Teave selle kohta, et rasedus tekkis pärast ovulatsiooni stimuleerimist või kunstliku viljastamise meetodite kasutamist, võib viidata mitmikraseduse võimalusele.

Esimesel trimestril on vaja pöörata tähelepanu emaka suuruse ja rasedusaja vahelisele lahknevusele – emaka kasv näib olevat rasedusajast ees. Eriti kiiret emaka kasvu täheldatakse raseduse teisel trimestril.

Raseduse hilisemas staadiumis on diagnoosi seadmisel teatud tähtsusega välise sünnitusabiuuringu andmed: kõhu ümbermõõt, emakapõhja kõrgus on suuremad, kui need peaksid antud rasedusperioodil olema. Mõnikord on võimalik palpeerida paljusid loote väikeseid osi ja kahte või enamat suurt osa (pead ja vaagnaotsad).

Auskultatoorseks tunnuseks on loote südametoonide selge kuulmise fookuste tuvastamine emaka erinevates osades. Erinevad südametoonid viitavad ka kaksikutele.

Mitmikraseduse diagnoosimisel mängivad teatud rolli biokeemilised testid: inimese kooriongonadotropiini ja platsenta laktogeeni tase on kõrgem kui üksikraseduse korral. Samuti võib olla kõrgenenud alfa-fetoproteiini tase.

Mitmikraseduse diagnoosimise kõige täpsem meetod on ultraheli. Mitmikraseduse ultrahelidiagnostika varases staadiumis põhineb mitme loote muna visualiseerimisel emakaõõnes ja alates 5.-6. rasedusnädalast - kahe või enama embrüo visualiseerimisel.

Lisaks mitmikraseduse varajasele avastamisele võimaldab ultraheli II ja III trimestril kindlaks teha loodete arengu olemust, asendit, esitust, lokaliseerimist, struktuuri, platsenta ja looteõõnte arvu, lootevee mahtu, kaasasündinud väärarengute esinemist, loodete seisundit, uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse vereringe olemust (UPC ja FPC) Doppleri abil ning BPP määramist. Raskusi tekib kaua külmunud kaksikutest ("paberloote") ultrahelidiagnostikal, samuti Siiami kaksikute esinemisel.

Loote asendi ja esitluse diagnoosimine on enne sünnitust eriti oluline, et valida optimaalne sünnitusviis.

Kaksikute loodete asendi ja esitlemise võimalikud valikud:

• mõlemad looted on pikisuunas (kõige levinum):
  • mõlemad peas;
  • mõlemad vaagnas;
  • üks peas, teine vaagnas ja vastupidi;
• mõlemad viljad on põikiasendis;
• üks vili on pikisuunas, teine põikisuunas.

Fetomeetria läbiviimine ultraheli ajal võimaldab tuvastada ühe või mõlema loote emakasisest kasvupeetust. Lisaks tehakse ultraheli ajal dopplerograafia, mis võimaldab tuvastada loote-platsentaarse vereringe häireid, samuti platsentomeetria, mis määrab platsentade arvu ja asukoha, platsenta struktuuri, vaheseina olemasolu lootekoe õõnsuste vahel. Vaheseina visualiseerimise puudumisel tuleks eeldada monoamniootilisi kaksikuid, kellele on iseloomulik suur risk sünnituse ajal. Ultraheli fetomeetria ja platsentomeetria võimaldavad avastada kaksikute transfusioonisündroomi varajases staadiumis.

Loote seisundi hindamisel on väga oluline ka südame jälgimine mitte-stresstesti abil.

Mitmikrasedus - diagnoosimine

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi mitmekordne rasedus

Mitmikraseduse varajane diagnoosimine võimaldab välja töötada kõige sobivama raseduse juhtimise plaani ja ennetada võimalikke tüsistusi õigeaegselt.

Kaksikuid kandvad patsiendid vajavad kogu raseduse vältel erilist tähelepanu. Väga oluline on pöörata tähelepanu südame-veresoonkonna ja neerude funktsioonile ning gestoosi varajastele sümptomitele. Gestoosi sümptomite või muude raseduse tüsistuste ilmnemisel on vajalik haiglaravi sünnitushaiglas. Tüsistusteta raseduse korral tuleb patsient saata sünnitusmajja 2-3 nädalat enne sünnitust ja kolmikute puhul 4 nädalat enne sünnitust.

Raseduse ajal on oluline jälgida kaalutõusu ja võtta õigeaegselt meetmeid aneemia ennetamiseks.

Mitmikraseduse tõsine tüsistus on raseduse katkemine. Mitmikrasedus ise on raseduse katkemise riskitegur. See tingib vajaduse ravi ja ennetavate meetmete järele selle rasedustüsistuse vältimiseks.

Emaka märkimisväärse ülevenituse ja mitmikraseduse korral loote väikesest suurusest tingitud täieliku kontaktvöö puudumise tõttu on lootevee enneaegse rebenemise oht. Selle tüsistuse vältimiseks tuleks soovitada õrna raviskeemi ja määrata tokolüütilisi aineid.

Mitmikrasedus - ravi

Ärahoidmine

Mitmikraseduse ennetamine on võimalik ainult abistavate reproduktiivtehnoloogiate (in vitro viljastamine) abil ja seisneb siirdatud embrüote arvu piiramises.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]