Kardiotokograafia

Praegu on kardiotokograafia (KTG) loote funktsionaalse seisundi hindamise juhtiv meetod. Eristatakse kaudset (välist) ja otsest (sisemist) kardiotokograafiat. Raseduse ajal kasutatakse ainult kaudset kardiotokograafiat. Klassikaline kardiotokogramm on kaks ajaliselt üksteise peale asetatud kõverat. Üks neist näitab loote südame löögisagedust ja teine emaka aktiivsust. Emaka aktiivsuse kõver registreerib lisaks emaka kokkutõmmetele ka loote motoorset aktiivsust.

Teavet loote südametegevuse kohta saadakse spetsiaalse ultrahelianduri abil, mille töö põhineb Doppleri efektil.

Sünnitusprotsessis kasutatakse otsest kardiotokograafiat. Uuring põhineb loote EKG registreerimisel. Selle meetodi puhul asetatakse pärast lootevee vabanemist ja emakakaela avanemist 3 cm või rohkem loote peale spiraalne EKG-elektrood ja teine elektrood kinnitatakse naise reiele. Tuleb märkida, et see meetod võimaldab saada kvaliteetsema loote südame löögisageduse kõvera.

Kaasaegsed südamemonitorid on varustatud ka pingemõõturiga. Sellise anduri abil registreeritakse lisaks emaka kokkutõmbumisaktiivsusele ka loote motoorset aktiivsust.

Uuringu ajal asetatakse ultraheliandur naise kõhu eesmisele seinale kohta, kus loote südamelööke on kõige paremini kuulda, ja kinnitatakse spetsiaalse vööga. Andur paigaldatakse siis, kui seadme heli-, valgus- või graafilised indikaatorid hakkavad näitama stabiilset loote südametegevust. Väline pingetõmbamisandur paigaldatakse naise kõhu eesmisele seinale ja kinnitatakse vööga.

Samuti on olemas sünnieelsed südamemonitorid, kus ühe ultrahelianduri abil registreeritakse samaaegselt kaks kõverat: loote südame löögisagedus ja selle motoorne aktiivsus. Selliste seadmete loomise otstarbekus tuleneb asjaolust, et ultrahelianduri kasutamisel registreeritakse oluliselt rohkem loote liigutusi kui pingemõõturi kasutamisel.

Kardiotokograafia registreerimine toimub naise selili, küljel või istudes lamades.

Selle meetodi abil on loote seisundi kohta usaldusväärset teavet võimalik saada ainult raseduse kolmandal trimestril (32.–33. nädalal). See on tingitud asjaolust, et selleks raseduse perioodiks saavutab müokardi refleks ja kõik muud loote aktiivsuse liigid küpsuse, avaldades olulist mõju tema südametegevuse iseloomule. Samal ajal kujuneb sel perioodil välja loote aktiivsuse ja puhkuse (une) tsükkel. Loote aktiivse seisundi keskmine kestus on 50–60 minutit, rahuliku seisundi oma 15–40 minutit. Kardiotokograafia abil loote seisundi hindamisel on juhtiv periood aktiivne periood, kuna südametegevuse muutused puhkeperioodil on peaaegu identsed nendega, mida täheldatakse loote seisundi halvenemise korral. Seetõttu, võttes arvesse loote unelaadset seisundit, peaks vigade vältimiseks registreerimise kestus olema vähemalt 60 minutit.

Kardiotokogrammide dekodeerimisel analüüsitakse hetkeliste võnkumiste amplituudi ja aeglaste kiirenduste amplituudi, hinnatakse basaalpulsi väärtust ja võetakse arvesse aeglustuste väärtust.

Kardiotokogrammi dekodeerimine algab tavaliselt baas- (basaal-) südame löögisageduse analüüsiga. Basaalrütm on loote keskmine südame löögisagedus, mis püsib muutumatuna 10 minutit või kauem. Kiirendusi ja aeglustusi ei arvestata. Loote füsioloogilises seisundis on südame löögisagedus pidevate väikeste muutuste all, mis on tingitud loote autonoomse süsteemi reaktsioonivõimest.

Südame löögisageduse varieeruvust hinnatakse hetkeliste võnkumiste olemasolu järgi. Need on kiired ja lühiajalised südame löögisageduse kõrvalekalded basaaltasemest. Võnkumisi loendatakse 10-minutilise uuringu jooksul piirkondades, kus aeglaseid kiirendusi ei esine. Kuigi võnkumiste sageduse määramine võib omada teatavat praktilist väärtust, on nende arvu loendamine kardiotokogrammi visuaalse hindamise käigus peaaegu võimatu. Seetõttu piirdutakse kardiotokogrammi analüüsimisel tavaliselt ainult hetkeliste võnkumiste amplituudi lugemisega. Eristatakse madalaid võnkumisi (alla 3 südamelöögi minutis), keskmisi (3–6 minutis) ja kõrgeid (üle 6 minutis). Kõrgete võnkumiste olemasolu näitab tavaliselt loote head seisundit, madalad võnkumised aga häiret.

Kardiotokogrammi analüüsimisel pööratakse erilist tähelepanu aeglaste kiirenduste olemasolule. Loendatakse nende arv, amplituud ja kestus. Sõltuvalt aeglaste kiirenduste amplituudist eristatakse järgmisi kardiotokogrammi variante:

• vaikne või monotoonne, kiirenduste amplituudiga (0–5 kokkutõmmet minutis);
• kergelt lainetav (6–10 kokkutõmmet minutis);
• esilekutsumine (11–25 kokkutõmmet minutis);
• soolamine või hüppamine (rohkem kui 25 kokkutõmmet minutis).

Kahe esimese rütmivariandi esinemine viitab tavaliselt loote seisundi häirele, kaks viimast aga selle heale seisundile.

Lisaks võnkumistele ehk kiirendustele pööratakse kardiotokogrammide dekodeerimisel tähelepanu ka deceleratsioonidele (südame löögisageduse aeglustumisele). Deceleratsioonide all mõistetakse episoode, kus südame löögisagedus aeglustub 30 või enama kokkutõmbe võrra ja kestab 30 sekundit või kauem. Deceleratsioonid tekivad tavaliselt emaka kokkutõmmete ajal, kuid mõnel juhul võivad need olla juhuslikud, mis tavaliselt viitab loote seisundi olulisele häirele. Deceleratsioone on 3 peamist tüüpi.

• I tüüp – aeglustus toimub kokkutõmbumise algusega, sellel on sujuv algus ja lõpp. Selle aeglustuse kestus kas langeb kokku kokkutõmbumise kestusega või on mõnevõrra lühem. Sageli esineb see nabanööri kokkusurumisel.
• II tüüp – hiline deceleratsioon, tekib 30 sekundit või hiljem pärast emaka kokkutõmbumise algust. Deceleratsioonil on sageli järsk algus ja järkjärguline stabiliseerumine. Selle kestus on sageli pikem kui kokkutõmbumise kestus. See esineb peamiselt loote-platsenta puudulikkuse korral.
• III tüüp - muutuvad aeglustused, mida iseloomustab erinev esinemisaeg kokkutõmbumise alguse suhtes ja millel on erinevad (V-, U-, W-kujulised) vormid. Aeglustuste tipus määratakse täiendavaid südame löögisageduse kõikumisi. Arvukate uuringute põhjal on kindlaks tehtud, et normaalsele kardiotokogrammile raseduse ajal on iseloomulikud järgmised tunnused: hetkeliste võnkumiste amplituud on 5 kokkutõmbumist minutis või rohkem; aeglaste kiirenduste amplituud ületab 16 kokkutõmbumist minutis ja nende arv peaks olema vähemalt 5 uuringu tunni kohta; aeglustused kas puuduvad või on ainsad, mille aeglustuse amplituud on alla 50 kokkutõmbumise minutis.

1985. aastal Zürichis Šveitsis toimunud kohtumisel tegi FIGO perinataalkomitee ettepaneku hinnata sünnieelseid kardiotokogramme normaalseteks, kahtlasteks ja patoloogilisteks.

Normaalse kardiotokogrammi kriteeriumid on järgmised tunnused:

• basaalrütm mitte vähem kui 110–115 lööki minutis;
• basaalrütmi varieeruvuse amplituud 5–25 minutis;
• aeglustused puuduvad või on juhuslikud, pealiskaudsed ja väga lühikesed;
• 10-minutilise salvestusperioodi jooksul registreeritakse kaks või enam kiirendust.

Kui seda tüüpi kardiotokogramm tuvastatakse isegi lühikese uuringuperioodi jooksul, saab salvestamise peatada. Kahtlast kardiotokogrammi iseloomustavad:

• basaalrütm vahemikus 100–110 ja 150–170 minutis;
• basaalrütmi varieeruvuse amplituud vahemikus 5–10 lööki minutis või üle 25 löögi minutis enam kui 40-minutilise uuringu jooksul;
• kiirenduste puudumine enam kui 40 minuti pikkuse salvestuse jooksul;
• Igasugused juhuslikud aeglustused, välja arvatud tugevad.

Selle tüüpi kardiotokogrammi avastamisel tuleb loote seisundi kohta lisateabe saamiseks kasutada teisi uurimismeetodeid.

Patoloogilist kardiotokogrammi iseloomustavad järgmised tunnused:

• basaalrütm alla 100 või üle 170 löögi minutis;
• basaalrütmi varieeruvus alla 5 löögi minutis on täheldatud enam kui 40 minuti jooksul kestnud registreerimise jooksul;
• märgatavad muutuvad aeglustused või märgatavad korduvad varased aeglustused;
• mis tahes tüüpi hiline aeglustus;
• pikad aeglustused;
• Sinusoidaalne rütm, mis kestab 20 minutit või kauem.

Kardiotokogrammi visuaalse hindamise abil on terve loote või selle ebanormaalse seisundi määramise täpsus 68%.

Kardiotokogrammide täpsuse suurendamiseks pakuti välja loote seisundi hindamiseks mõeldud punktisüsteemid. Neist enimkasutatav oli Fisheri poolt Krebsi modifikatsioonis välja töötatud süsteem.

8–10 punkti näitab loote normaalset seisundit, 5–7 punkti viitab esialgsetele häiretele, 4 punkti või vähem näitab rasket emakasisest loote distressi.

Selle võrrandi abil loote seisundi õige hindamise täpsus oli 84%. Kuid monitorikõvera käsitsi töötlemisel esinev märkimisväärne subjektiivsus ja kardiotokogrammi kõigi vajalike näitajate arvutamise võimatus vähendasid teatud määral selle meetodi väärtust.

Sellega seoses loodi täielikult automatiseeritud monitor ("Loote tervise analüsaator"), millel pole analooge. Uuringu ajal kuvatakse ekraanil kaks kõverat: loote pulss ja motoorne aktiivsus. Loote aktiivsuse kindlaksmääratud parameetrite registreerimine, nagu ka teistes seadmetes, toimub Doppleri efektil põhineva anduri abil. Pärast uuringu lõppu kuvatakse ekraanil kõik peamised vajalikud arvutusnäitajad, samuti loote tervisenäitaja.

Automaatse monitori peamised eelised võrreldes teiste sarnaste seadmetega.

• Suurem (15–20%) infosisaldus võrreldes traditsiooniliste kardiotokogrammi analüüsi meetoditega.
• Saadud teabe täielik automatiseerimine.
• Tulemuste ühtlustamine ja subjektiivsuse puudumine kardiotokogrammide analüüsis.
• Loote une mõju lõpptulemusele on peaaegu täielikult kõrvaldatud.
• Kahtlastel juhtudel pikendatakse uurimisaega automaatselt.
• Võttes arvesse loote motoorset aktiivsust.
• Teabe piiramatu pikaajaline salvestamine ja selle reprodutseerimine igal ajal.
• Märkimisväärne kulude kokkuhoid tänu kalli termopaberi kasutamise vajaduse puudumisele.
• Seda saab kasutada nii sünnitusmajas kui ka kodus ilma meditsiinipersonali otsese kaasamiseta.

Selle seadme abil loote seisundi õige hindamise täpsus osutus kõrgeimaks ja ulatus 89%-ni.

Automaatse monitori kasutamise mõju perinataalsele suremusele analüüs näitas, et nendes asutustes, kus seda seadet kasutati, oli see 15–30% madalam algtasemest.

Seega näitavad esitatud andmed, et kardiotokograafia on väärtuslik meetod, mille kasutamine võib aidata kaasa perinataalse suremuse olulisele vähenemisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]