Doppler sünnitusabis

Viimastel aastatel on dopplerograafiast saanud üks juhtivaid uurimismeetodeid sünnitusabis. Doppleri efekti olemus on järgmine. Piesoelektriliste elementide tekitatud ultraheli vibratsioonid kindla sagedusega levivad uuritavas objektis elastsete lainete kujul. Kahe erineva akustilise takistusega keskkonna piirile jõudes kandub osa energiast teise keskkonda ja osa peegeldub keskkondade vahelisest piirist. Sel juhul ei muutu paigalseisvalt objektilt peegelduvate vibratsioonide sagedus ja on võrdne algsagedusega. Kui objekt liigub teatud kiirusega ultraheliimpulsside allika suunas, puutub selle peegeldav pind ultraheliimpulssidega kokku sagedamini kui paigalseisva objekti korral. Selle tulemusena ületab peegeldunud vibratsioonide sagedus algsageduse. Vastupidi, kui peegeldavad pinnad liiguvad kiirgusallikast eemale, muutub peegeldunud vibratsioonide sagedus väiksemaks kui kiiratud impulsid. Erinevust tekitatud ja peegeldunud impulsside sageduse vahel nimetatakse Doppleri nihkeks. Doppleri nihkel on positiivsed väärtused, kui objekt liigub ultrahelivibratsioonide allika suunas, ja negatiivsed väärtused, kui see sellest eemaldub. Doppleri sagedusnihe on otseselt proportsionaalne peegeldava pinna kiiruse ja skaneerimisnurga koosinusega. Kui nurk läheneb 0°-le, saavutab sagedusnihe oma maksimaalsed väärtused ja kui Doppleri kiire ja peegeldava pinna suuna vahel on täisnurk, on sagedusnihe null.

Meditsiinis kasutatakse Doppleri efekti peamiselt verevoolu kiiruse määramiseks. Sellisel juhul on peegeldavaks pinnaks peamiselt erütrotsüüdid. Erütrotsüütide kiirus verevoolus ei ole aga sama. Vere parietaalsed kihid liiguvad oluliselt aeglasemalt kui tsentraalsed kihid. Verevoolu kiiruste levikut veresoones nimetatakse tavaliselt kiirusprofiiliks. Verevoolu kiirusprofiile on kahte tüüpi: paraboolne ja korgikujuline. Korgikujulise profiili korral on vere liikumise kiirus veresoone valendiku kõigis sektsioonides peaaegu sama, keskmine verevoolu kiirus on võrdne maksimaalsega. Seda tüüpi profiili kuvatakse Dopplerogrammil kitsa sagedusvahemikuga ja see on tüüpiline tõusvale aordile. Paraboolset kiirusprofiili iseloomustab kiiruste suur levik. Sellisel juhul liiguvad vere parietaalsed kihid palju aeglasemalt kui tsentraalsed kihid ja maksimaalne kiirus on peaaegu 2 korda suurem kui keskmine, mis peegeldub Dopplerogrammil laias sagedusvahemikus. Seda tüüpi kiirusprofiil on tüüpiline nabaarteritele.

Praegu kasutatakse sünnitusabi uuringute läbiviimiseks filtrit sagedusega 100–150 Hz (mida soovitab Rahvusvaheline Doppleri ultraheli perinatoloogias rakendamise ühing). Kõrgema sagedusega filtrite kasutamine nabanööri arterite verevoolu kiiruse uurimisel viib kriitilise loote seisundi diagnoosimisel sageli valepositiivsete tulemusteni.

Kvaliteetsete verevoolukiiruse kõverate saamiseks ei tohiks skaneerimisnurk ületada 60°. Kõige stabiilsemad tulemused saavutatakse 30–45° skaneerimisnurga korral.

Verevoolu seisundi hindamiseks kasutatakse praegu peamiselt järgmisi näitajaid:

• süstool-diastoolne suhe (A/B) - maksimaalse süstoolse kiiruse (A) ja lõppdiastoolse kiiruse (B) suhe;
• takistusindeks - (A–B)/A;
• pulsatsiooniindeks - (A–B)/M, kus M on keskmine verevoolu kiirus südametsükli ajal.

On kindlaks tehtud, et kõige väärtuslikumat teavet fetoplatsentaalse kompleksi seisundi kohta saab samaaegselt verevoolu uurimisel nii emaka arterites, nabanööri arterites, sisemistes unearterites kui ka aju peamistes arterites.

Uteroplatsentaarsete ja fetoplatsentaarsete verevooluhäirete klassifikatsioone on mitu. Meie riigis on kõige laialdasemalt kasutusel järgmine:

1. 1. aste.
   • A - uteroplatsentaalse verevoolu rikkumine säilinud fetoplatsentaalse verevooluga;
   • B - fetoplatsentaalse verevoolu rikkumine säilinud uteroplatsentaalse verevooluga.
2. II aste. Uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse verevoolu samaaegne häire, mis ei saavuta kriitilisi väärtusi (lõplik diastoolne verevool säilib).
3. III aste. Fetoplatsentaarse verevoolu kriitiline häire (null või negatiivne diastoolne verevool) säilinud või häiritud uteroplatsentaalse verevooluga. Oluline diagnostiline tunnus on diastoolse sälgu ilmumine emakaarteris verevoolu kiiruse kõveratele, mis tekib diastooli alguses. Ainult sellist verevoolu muutust tuleks pidada patoloogiliseks diastoolseks sälguks, kui selle tipphetk jõuab lõpliku diastoolse kiiruse tasemeni või on sellest madalam. Nende muutuste esinemisel on sageli vaja pöörduda varajase sünnituse poole.

Diastoolse verevoolu vähenemine emaka arterites näitab uteroplatsentaarse vereringe rikkumist, samas kui fetoplatsentaalse vereringe rikkumist näitab diastoolse verevoolu vähenemine nabaarterites, mille väärtus on null või negatiivne.

Füsioloogilisest vaatepunktist tähendab nabanööri arterites nulldiastoolse verevoolu määramine seda, et loote verevool on nendel juhtudel peatunud või diastoolses faasis väga madala kiirusega. Negatiivse (vastupidise) verevoolu olemasolu näitab, et selle liikumine toimub vastupidises suunas, st loote südame suunas. Algselt on verevoolu terminaalse diastoolse komponendi puudumine üksikutes tsüklites lühikese kestusega. Patoloogilise protsessi progresseerumisel hakkavad need muutused registreerima kõigis südametsüklites, kusjuures nende kestus suureneb samaaegselt. Seejärel viib see verevoolu positiivse diastoolse komponendi puudumiseni poole südametsükli jooksul. Terminaalseid muutusi iseloomustab pöörduva diastoolse verevoolu ilmnemine. Sellisel juhul täheldatakse pöörduvat diastoolset verevoolu esialgu üksikutes südametsüklites ja see on lühikese kestusega. Seejärel täheldatakse seda kõigis tsüklites, see hõlmab suurema osa diastoolse faasi kestusest. Tavaliselt ei möödu enne loote emakasiseset surma alates pideva pöörduva verevoolu registreerimisest nabanööri arteris raseduse teise ja kolmanda trimestri lõpus rohkem kui 48–72 tundi.

Kliinilised vaatlused näitavad, et enam kui 90% juhtudest on nabaarteris lõpp-diastoolse verevoolu kiiruse puudumine kombineeritud loote alatoitumusega.

On teateid, et kui loote hüpotroofia puudumisel püsib null või negatiivne verevool 4 nädalat või kauem, võib see märkimisväärsel arvul vaatlustel viidata kromosomaalsele patoloogiale ja arenguanomaaliatele, kõige sagedamini trisoomiale 18 ja 21.

Teatud lisateavet saab anda aju verevoolu uurimise teel. Loote ajuveresoontes (keskmises ajuarteris) esinevaid verevoolu kiiruse patoloogilisi kõveraid, erinevalt aordist ja nabaarterist, iseloomustab mitte diastoolse verevoolu kiiruse vähenemine, vaid suurenemine. Seetõttu täheldatakse loote kannatamisel veresoonte resistentsuse indeksi vähenemist.

Aju verevoolu suurenemine näitab loote vereringe kompenseerivat tsentraliseerumist emakasisese hüpoksia ajal ja seisneb vere ümberjaotamises, kusjuures eelistatud verevarustus on suunatud sellistele elutähtsatele organitele nagu aju, müokard ja neerupealised.

Seejärel võib dünaamilise vaatluse käigus täheldada vereringe „normaliseerumist“ (diastoolse verevoolu vähenemine Dopplerogrammil). Selline „normaliseerumine“ on aga tegelikult pseudonormaliseerumine ja ajuvereringe dekompensatsiooni tagajärg.

Märgiti, et suurenenud aju verevool on iseloomulik ainult asümmeetrilisele loote hüpotroofiale, samas kui sümmeetrilisel kujul seda ei täheldata.

Tehti kindlaks, et resistentsusindeks uteroplatsentaarse verevoolu määramisel tervetel loodetel raseduse kolmandal trimestril on keskmiselt 0,48±0,05; esialgsete häirete korral - 0,53±0,04; väljendunud häirete korral - 0,66±0,05; teravalt väljendunud häirete korral - 0,75±0,04. Looteplatsentaalse verevoolu uuringus oli resistentsusindeks keskmiselt vastavalt 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05 ja 0,87±0,05.

Üldiselt on Doppleri ultraheli kasutamisel terve loote või selle seisundi häire diagnoosimise täpsus keskmiselt 73%. Doppleri ultraheli parameetrite muutuste ja loote alatoitluse vahel on täheldatud üsna selget seost. Seega loote platsentaarse verevoolu häire korral saab loote alatoitlust tuvastada 78% juhtudest. Uteroplatsentaalse verevoolu vähenemise korral tekib alatoitlus ühelt poolt 67% juhtudest ja kahepoolse verevoolu vähenemise korral 97%. Uteroplatsentaalse ja loote platsentaalse verevoolu samaaegse vähenemise korral esineb peaaegu kõigil juhtudel ka alatoitlust.

Värvi-Doppler-sonograafia võib anda väärtuslikku teavet loote kaela ümber nabanööri takerdumise diagnoosimisel. Nabanööri takerdumine on kõige sagedasem tüsistus, millega sünnitusarstid kokku puutuvad (see esineb ligikaudu igal neljandal sünnitajal). Nabanööri patoloogiast tingitud äge loote hüpoksia esineb 4 korda sagedamini kui normaalse sünnituse ajal. Seetõttu on loote kaela ümber nabanööri takerdumise diagnoosimine väga praktiline tähtsus. Värvi-Doppler-sonograafiat kasutatakse nabanööri takerdumise tuvastamiseks. Algselt asetatakse andur loote kaelale. Ühe takerdumise korral on selles skaneerimistasandis tavaliselt võimalik tuvastada kolm veresoont (kaks arterit ja üks veen). Sellisel juhul on verevoolu erinevate suundade tõttu arterid ja veenid kujutatud sinise või punasega ja vastupidi. Selle skaneerimismeetodi kasutamine võimaldab enamasti määrata ka takerdumiste arvu. Diagnoosi kinnitamiseks tuleks kasutada ka loote kaela põiki skaneerimist. Selle skaneerimise tasapinnas on nabanööri veresooned kujutatud punase ja sinise lineaarsete torukujuliste struktuuridena. Selle skaneerimismeetodi puuduseks on aga see, et takerdumiste arvu ei ole võimalik kindlaks määrata.

Tuleb märkida, et mõnel juhul võib tekkida teatud raskusi kahekordse takerdumise ja nabanööri aasa asukoha eristamisel loote kaelapiirkonnas. Tuleb meeles pidada, et kui nabanööri takerdumise korral skanogrammidel määratakse kaks ühevärvilist ja neli teist värvi veresooni, siis aasa olemasolul on kolm ühevärvilist ja kolm teisevärvilist veresooni.

Nabanööri takerdumise olemasolu või puudumise õige diagnoosi täpsus loote kaela ümber 2 päeva enne sünnitust oli 96%. Nädal enne sünnitust (6.–7. päev) langes õige diagnoosi täpsus 81%-ni. Viimast asjaolu seletatakse asjaoluga, et raseduse ajal võib nii nabanööri takerdumine tekkida kui ka kaduda loote pöörlevate liigutuste tõttu.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et Dopplerograafia on väärtuslik meetod, mille kasutamine võimaldab saada olulist teavet loote seisundi kohta, samuti diagnoosida nabanööri takerdumist ja saadud andmete põhjal visandada raseduse ja sünnituse juhtimise kõige ratsionaalsemaid taktikaid.

Soovituslik lugemine

Loote kaasasündinud väärarengute sünnieelne diagnostika / Romero R., Pilu D., Genty F. jt - M.: Meditsiin, 1994.

Ultraheli diagnostika kliinilised juhised / toimetanud V. V. Mitkov, M. V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Kaasasündinud väärarengud. Sünnieelne diagnostika ja taktika / toimetanud BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultraheli fetomeetria: võrdlustabelid ja standardid / toimetanud MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Kliiniline visuaalne diagnostika / toimetanud V. N. Demidov, E. P. Zatikyan. - Väljaanded I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]