Verejooksud raseduse teisel ja kolmandal trimestril

Verejooks raseduse teisel ja kolmandal trimestril esineb 6%-l kõigist rasedustest ning sellel on erinev etioloogia kui esimesel trimestril esineval veritsemisel. [ 1 ] Valdaval enamikul juhtudest on sünnituseelne verejooks vaginaalne ja ilmne; [ 2 ] harvadel juhtudel võib see aga paikneda emakaõõnes, intraperitoneaalses või retroperitoneaalses ruumis.

Kõige sagedasemad verejooksu põhjused on platsenta previa ja normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine. Raske sünnituseelse verejooksu korral on tüsistusteks enneaegne sünnitus, keisrilõige, vereülekanne, koagulopaatia, [ 3 ] hemodünaamiline ebastabiilsus, mitme organi puudulikkus, salpingektoomia/ooforektoomia, sünnitusjärgne hüsterektoomia ja mõnel juhul perinataalne või ema surm.

Platsenta previa on platsenta ebanormaalne kinnitumine emakasse, selle paiknemine emaka alumise segmendi piirkonnas, sisemise suuõõne kohal, mis viib selle osalise või täieliku kattumiseni ja platsenta paiknemiseni loote esitleva osa all ehk sündiva loote teel.

Epidemioloogia

Platsenta previa esinemissagedus raseduste koguarvu suhtes on 0,2–0,6%. Ligikaudu 80% juhtudest täheldatakse seda patoloogiat mitmike sünnitajatel (anamneesis rohkem kui 2 sünnitust). Ema haigestumus on 23%, enneaegsed sünnitused tekivad 20% juhtudest. Ema suremus platsenta previa korral on vahemikus 0–0,9%. Peamised surmapõhjused on šokk ja hemorraagia. Perinataalne suremus on kõrge ja varieerub 17–26%. [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused verejooksud raseduse teisel ja kolmandal trimestril

Platsenta eesmine osa

Platsenta previa tekib siis, kui platsenta katab osaliselt või täielikult sisemise emakakaela suu. See erineb madalal asetsevast platsentast, mille puhul platsenta asub 2 cm kaugusel sisemisest emakakaela suuõõnest, kuid ei ulatu sellest kaugemale. Platsenta previa etioloogia on teadmata. Riskifaktorite hulka kuuluvad suitsetamine, ema kõrge iga, mitmikrasedus, in vitro viljastamine, mitmikrasedus, Aasia rass, varasem endomeetriumi kahjustus, varasem raseduse katkemine või spontaanne abort, varasem keisrilõige ja varasem platsenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Need riskifaktorid viitavad sellele, et patogenees võib olla tingitud endomeetriumi kahjustusest või suboptimaalsest endomeetriumi perfusioonist emaka teistes piirkondades. Platsenta previa esinemissagedus õigeaegselt on ligikaudu 1 juhtum 200 raseduse kohta; esinemissagedus on suurem raseduse alguses, kuid paljud platsenta previad taanduvad, kui emaka alumine osa küpseb ja platsenta laieneb eelistatavalt emaka vaskulariseeritud piirkondade suunas.

Platsenta ebanormaalne asukoht

Anomaalselt kleepunud platsenta tekib siis, kui platsenta kinnitub emaka müomeetriumisse ebanormaalselt, mitte aga normaalselt emaka basaalsesse detsiduumi.[ 8 ] Invasiivne platsentatsioon tuleneb detsidua basalise puudumisest ja Nitabuchi kihi mittetäielikust arengust või kahjustusest. Anomaalselt kleepunud platsenta esinemissagedus on 1 juhtu 300-st kuni 1 juhtu 500-st rasedusest. Kõige olulisem riskitegur on platsenta eesloom ühe või mitme varasema keisrilõike või muu emakaoperatsiooni kontekstis. Ühe varasema keisrilõike ja platsenta eeslooma korral on risk 11%; kolme või enama varasema keisrilõike ja platsenta eeslooma korral ületab risk 60%.[ 9 ] Muude levinud riskitegurite hulka kuuluvad ema kõrge iga, kõrge sünnitusmäär, rasedus keisrilõikearmis ja in vitro viljastamine.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Platsenta irdumine

Platsenta irdumine toimub siis, kui platsenta eraldub enneaegselt implantatsioonikohast. Traditsiooniliselt peetud platsenta irdumist „ägedaks“ sündmuseks, mis sageli tuleneb füüsilisest kõhutraumast, viitavad praegused tõendid sellele, et platsenta irdumine on sageli krooniline.[ 13 ],[ 14 ] Ägedat platsenta irdumist siiski esineb. Irdumine võib olla kas ilmne, mille varajane sümptom on tupeverejooks, või varjatud, mille korral veri jääb emakasse. Irdumisega seotud patofüsioloogiliste mehhanismide hulka kuuluvad uteroplatsentaalne puudulikkus, isheemia, platsentainfarkt ja krooniline hüpoksia.[ 15 ],[ 16 ] Väga harva võib loote irdumine tekkida pärast diagnostilisi ja terapeutilisi emakasiseseid protseduure teisel trimestril (amniotsentees, kardiovaskulaarne kirurgia, looteoperatsioon). Raseduse katkemine mõjutab ligikaudu 1% rasedustest, kuid sellega kaasneb kordumise risk ligikaudu 10–15% ühe varasema raseduse katkemise korral, 20–30% pärast kahte ja ≥30% pärast kolme või enamat raseduse katkemist.[ 17 ],[ 18 ] Muude riskitegurite hulka kuuluvad esimese trimestri verejooks, hüpertensioon, trombofiilia, narkootikumide tarvitamine (eriti kokaiin), suitsetamine, trauma, in vitro viljastamine ja lootekestade enneaegne rebenemine.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Raseduse katkemisega diagnoositud rasedused lõpevad 3–4 nädalat varem kui teised rasedused, kusjuures enam kui pooled sünnitavad enneaegselt. See on vastupidine 12% enneaegse sünnituse määrale tervete raseduste seas.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa tekib siis, kui loote veresooned läbivad lootekestade sees sisemise emakakaela suu juures või selle 2 cm raadiuses. I tüüpi vasa previa tekib siis, kui nabanöör on membraanide külge kinnitatud, võimaldades loote veresoontel vabalt liikuda membraanide sees nabaväädi ja platsenta vahel. II tüüpi vasa previa tekib siis, kui platsenta suktsenuaaria sagar ja platsenta peasagar on ühendatud loote veresoontega, mis voolavad membraanide sees vabalt. Vasa previa on haruldane, esinedes 1-l 2500 sünnist. Riskifaktorite hulka kuuluvad madalal paikneva platsenta resektsioon, platsenta previa ja mitmikrasedus.

Rasedus keisrilõike armis

Keisrilõikearmiga rasedus on emakaväline rasedus, mis on implanteeritud varasema keisrilõike (hüsterotoomia) armi, mida ümbritsevad müomeetrium ja sidekude. See tekib keisrilõikearmi väikese defekti tõttu, mis on tingitud emaka alumise segmendi halvast paranemisest ja kehvast veresoonkonnast koos järgneva fibroosiga.[ 24 ] Keisrilõikearmiga raseduse patofüsioloogia sarnaneb emakasisese rasedusega, mille puhul on platsenta ebanormaalselt implanteerunud.[ 25 ] Keisrilõikearmiga rasedus esineb ligikaudu 1 juhul 2000 rasedusest ja moodustab 6% emakavälistest rasedustest naiste seas, kellel on olnud eelnev keisrilõige. Kuna keisrilõikearmiga rasedust on alles hiljuti tunnustatud, ei ole riskifaktorid veel selged; nagu ka platsenta kinnitumise puhul, näib esinemissagedus olevat korrelatsioonis varasemate keisrilõigete arvuga.

Kõhuõõnesisese raseduse

Kõhuõõnesisese raseduse puhul on tegemist haruldase emakavälise raseduse vormiga, mille puhul loode kinnitub kõhuõõnde või kõhuorganitesse. Kõige sagedamini on see tingitud emakavälisest rasedusest koos munajuhade väljatõmbumise või rebenemisega ja sekundaarse kinnitumisega; võimalik on ka primaarne kinnitumine kõhuõõnde. Rasedus võib olla asümptomaatiline või kaasneda eluohtliku kõhuõõnesisese verejooksuga. Esinemissagedust on raske kindlaks määrata, kuna andmed pärinevad juhtumiuuringutest, kuid selle esinemissageduseks on teatatud 1–2 juhtu 10 000 kohta. Riskifaktorite hulka kuuluvad kunstlik seemendamine, in vitro viljastamine, emakaoperatsioon ja varasem munajuhade või sarvkesta kaudu kulgev rasedus.[ 26 ],[ 27 ]

Emaka rebend

Emaka rebend on emaka kõigi kihtide täielik mittekirurgiline rebend. Emaka rebend võib tekkida kas armideta emakas või varasema hüsterotoomia armi kohas. Armideta emaka rebendi esinemissagedus on ressursivaestes tingimustes ligikaudu 1 juhtum 20 000 sünnituse kohta, kuid ressursivaestes tingimustes võib see ulatuda kuni 1 juhtum 100 sünnituse kohta, kus toimub enamik seda tüüpi rebendeid.[ 28 ],[ 29 ] Emaka rebendi riskifaktoriteks armideta emakas on kokkutõmbunud vaagen, pikaajaline düstootiline sünnitus, mitmikrasedus, platsenta valeasend, vale esitus, tugevate uterotooniliste ravimite kasutamine koos võimaliku vaagna disproportsiooniga, operatiivne vaginaalne sünnitus kõrges jaamas ja kaasasündinud müomeetriumi nõrkus. Ressursivaestes tingimustes toimub emaka rebend kõige sagedamini varasema hüsterotoomia armi või transfundaalse operatsiooni kontekstis. Selle juhtumi esinemissagedus jääb vahemikku ligikaudu 1 200-st kuni 1 10-ni, olenevalt hüsterotoomia tüübist ja sünnituse kasutamisest.[ 30 ],[ 31 ] Täiendavate riskitegurite hulka kuuluvad varasemate keisrilõigete arv, alla 18 kuu pikkune sünnituste vaheline intervall, ühekihiline emaka sulgemine ja avatud looteoperatsioon.[ 32 ],[ 33 ]

Vormid

Platsenta previa astme järgi:

• täielik - sisemine suu on platsentaga täielikult kaetud;
• osaline - sisemine suu on osaliselt platsentaga kaetud;
• marginaalne - platsenta serv asub sisemise osi servas;
• madal - platsenta implanteeritakse emaka alumisse segmenti, kuid selle serv ei ulatu sisemise suuõõneni.

Diagnostika verejooksud raseduse teisel ja kolmandal trimestril

Haigusloos on suur hulk sünnitusi, varasemaid aborte, abordijärgseid ja sünnitusjärgseid septilisi haigusi, emakamüoomi, emakaõõne deformatsiooni (keisrilõike ja muude operatsioonide järgsed armid, emaka arenguanomaaliad), esmasünnitajate kõrge iga, rasedus ovulatsiooni stimulatsiooni tagajärjel, in vitro viljastamine.

Platsenta previa sümptomid enne verejooksu tekkimist on äärmiselt napid. Nad märgivad loote esitleva osa kõrget asendit, selle ebastabiilset asendit, sageli kaldus või põiki asendit, tuharseisu, sageli esinevad raseduse katkemise ohu sümptomid, loote alatoitlus.

Platsenta previa peamine kliiniline sümptom on verejooks, mida iseloomustab valusündroomi puudumine ("valutu verejooks"), sagedased kordumised ja raseda naise progresseeruv aneemia. Emakaverejooks platsenta previaga tekib kõige sagedamini 28.-30. rasedusnädalal, kui alumise emaka segmendi ettevalmistav aktiivsus on kõige ilmekam. Platsenta previa diagnoos põhineb kliinilistel andmetel, peamiselt sarlakpunase verega verejooksul.

Emakakaela on vaja uurida tupepeeglitega ja teha vaginaalne läbivaatus. Peeglitega läbivaatuse käigus tuvastatakse emakakaelakanalist helepunast verd. Vaginaalse läbivaatuse käigus määratakse platsenta kude ja karedaid membraane sisemise suusu tagant. Ultraheli andmete olemasolul ei tohiks vaginaalset läbivaatust teha.

Sõelumine

Ultraheli läbiviimine rasedusnädalatel 10–13, 16–24, 32–36. Platsenta asukoht määratakse iga uuringu käigus, alates rasedusnädalast 9.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos tuleks läbi viia järgmiste tingimustega:

• normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine;
• platsenta marginaalse siinuse rebend;
• nabanööri veresoonte rebend nende membraanide kinnituskohas;
• emaka rebend;
• emakakaela ektoopia;
• tupe veenilaiendite rebend;
• veritsev emakaväline vähk;
• polüübid;
• emakakaela kartsinoom.

[ 34 ], [ 35 ]

Ravi verejooksud raseduse teisel ja kolmandal trimestril

Ravi eesmärk on verejooksu peatamine.

Näidustused haiglaraviks

Täielik platsenta previa isegi kliiniliste sümptomite puudumisel; verise eritise esinemine suguelunditest.

Verejooksu ravimivaba ravi raseduse teisel ja kolmandal trimestril

Füüsilise aktiivsuse piiramine, voodirežiim, seksuaalne hoidumine.

Ravimid verejooksu korral raseduse teisel ja kolmandal trimestril

Teraapia eesmärk on emaka erutuvuse leevendamine ja veresoonte seina tugevdamine:

• drotaveriini 2% lahus (2 ml intramuskulaarselt);
• heksoprenaliinsulfaat (500 mikrogrammi - 1 tablett iga 3 tunni järel, seejärel iga 4-6 tunni järel);
• fenoterool 10 ml intravenoosselt tilgutades 400 ml 5% glükoosilahuses;
• menadiooni naatriumbisulfiidi 1% lahus (1,0 v/m);
• etamsülaadi 12,5% lahus (2,0 i/v, i/m) ^allikates [5, 9].

Enneaegse raseduse korral (kuni 34 nädalat) on loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks soovitatav manustada glükokortikoidide suuri annuseid - deksametasooni 8-12 mg (4 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt 2-3 päeva jooksul või per os 2 mg 4 korda 1. päeval, 2 mg 3 korda 2. päeval, 2 mg 2 korda 3. päeval) (vt artiklit "Ähvardatud enneaegse sünnituse ravi").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Verejooksu kirurgiline ravi raseduse II ja III trimestril

Teraapiameetodi valik sõltub verekaotuse hulgast, raseda naise üldisest seisundist, platsenta previa tüübist, raseduse kestusest ja loote asendist.

Keskplatsenta previa korral ilma verejooksuta on 37. nädalal keisrilõike teel sünnitus plaaniliselt näidustatud.

Kui verejooksu maht on 250 ml või rohkem, olenemata platsenta previa astmest, on raseduse igas staadiumis näidustatud erakorraline sünnitus keisrilõike abil.

Emaka alumises segmendis oleva detsiduaalmembraani ebapiisava arengu tõttu tekib sageli platsenta tihe kinnitumine, mõnikord ka selle tõeline kogunemine. Sellistel juhtudel on näidustatud emaka eemaldamine.

Marginaalse platsenta previa korral saab rasedusaegset ravi kasutada kuni sünnituse spontaanse alguseni ning sünnituse ajal on näidustatud varajane amniotoomia.

Patsiendiharidus

Rasedat naist tuleks teavitada platsenta previa olemasolust, seksuaalse puhkuse ja voodirežiimi vajadusest ning viivitamatust haiglaravist, kui esineb isegi väike verejooks suguelunditest.

Ärahoidmine

Viljastatud munaraku ebanormaalset implanteerimist põhjustavate seisundite arvu vähenemine - abordid, emakasisesed sekkumised, sisemiste suguelundite põletikulised haigused.

Prognoos

Ema ja loote elu prognoos on mitmetähenduslik. Haiguse tulemus sõltub etioloogilisest tegurist, verejooksu iseloomust ja raskusastmest, diagnoosi õigeaegsusest, piisava ravimeetodi valikust, raseda naise keha seisundist ja loote küpsusastmest.

Allikad

1. Hull AD, Resnik R. 6. väljaanne. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae ja vasa previa.
2. Hõbedase RM-i ebanormaalne paigutus: platsenta eesroog, sigimisjäseme eesroog ja platsenta kogunemine. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Aasia päritolu naistel suurenenud platsenta previa risk. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Ema-loote meditsiini ühingu kliiniline arvamus platsenta kogunemise kohta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Sünnituseelne ja sünnitusjärgne hemorraagia. Teoses: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, toimetajad. Sünnitusabi: normaalsed ja probleemsed rasedused. 5. trükk. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA. Mitmete korduvate keisrilõikeoperatsioonidega seotud emade haigestumus. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Platsenta akreta/inkreta/perkreta esinemissagedus ja riskifaktorid Ühendkuningriigis: riiklik juhtude-kontrollide uuring. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Platsenta kogunemine on seotud IVF-rasedustega: retrospektiivne haiguslugu. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Keisrilõikearmist tingitud rasedus on haiglaselt kleepunud platsenta eelkäija. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Raske platsenta irdumise teke. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Platsenta irdumine. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL. Platsenta ja platsenta eesaju hülgamine: sagedus, perinataalne suremus ja sigarettide suitsetamine. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Platsenta varjatud irdmine pärast ema traumat. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Platsenta irdumine õigeaegselt ja enneaegselt sündinud raseduste korral: tõendid kliiniliste radade heterogeensuse kohta. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Isheemilise platsentahaiguse kordumine. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Krooniline hüpertensioon ja platsenta irdumise oht: kas isheemiline platsentahaigus muudab seost? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Platsenta irdumine Ameerika Ühendriikides aastatel 1979–2001: ajalised trendid ja potentsiaalsed määrajad. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Platsenta irdumine ja selle seos hüpertensiooni ja pikaajalise lootekestade rebendiga: metodoloogiline ülevaade ja metaanalüüs. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinataalsed tulemused ühe- ja kaksikute raseduste korral pärast esimese trimestri verejooksu. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Pärilik trombofiilia ja halb raseduse tulemus. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Abistava reproduktiivtehnoloogia kasutamine ja rasedusega seotud tüsistuste ning ebasoodsate rasedustulemuste risk üksikraseduste korral: kohortuuringute metaanalüüs. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Ema- ja Lootemeditsiini Ühingu konsultatsioonide sari. Vasa previa diagnoosimine ja ravi. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Keisrilõike armist tingitud emakavälised rasedused: etioloogia, diagnoosimine ja ravi. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Keisrilõigete sagenemise ettenägematud tagajärjed: platsenta varajane kinnitumine ja keisrilõikearmiga rasedus. Ülevaade. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Kaugelearenenud kõhuõõne rasedus: üha keerulisem kliiniline probleem sünnitusarstidele. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Kaugelearenenud kõhuõõne rasedus (ülevaade) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Emaka rebend ressursivaestes riikides. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Emaka ja loote haigestumus, mis on seotud armistumata emaka rebendiga. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM. WHO süstemaatiline ülevaade emade suremuse ja haigestumuse kohta: emaka rebendi levimus. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži ACOG praktikabülletään nr 115: vaginaalne sünnitus pärast eelmist keisrilõiget. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Emaka rebendi riskitegurite kindlakstegemine. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.