Normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine

Platsenta enneaegne eraldumine emaka seinast enne sündi ja pärast 20. rasedusnädalat on üks olulisemaid ema haigestumuse, aga ka perinataalse haigestumuse ja suremuse määrajaid. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Platsenta irdumise esinemissagedus on hinnanguliselt 0,6–1% rasedustest Ameerika Ühendriikides,[ 3 ] kuid teatatud esinemissagedus on Põhja-Euroopa riikides[5] madalam (0,4–0,5%) ja mõnes Lõuna-Aasia riigis kõrgem (3,5–3,8%).[ 4 ]

Emade suremus selle patoloogia korral on 1,6–15,6%, perinataalne suremus 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Keisrilõike risk oli vahemikus 2,4 kuni 61,8 (esinemissagedus: 33,3–91%) ja see oli kõige sagedamini teatatud raagunemisega seotud sünnitustulemus. [ 7 ]

Sümptomid normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine

Tavaliselt kaasneb normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumisega ema sümptomid, nagu vaginaalne verejooks, kõhuvalu ja kokkutõmbed ning/või ebanormaalne loote südame löögisagedus.[ 8 ],[ 9 ] Seda seisundit iseloomustab ka krooniline platsenta düsfunktsioon ja eraldumine emaka seinast, mis progresseerudes võib viia platsenta pinna vähenemiseni, mis on kättesaadav loote hapnikuvahetuseks ja toitainetega varustamiseks.[ 10 ] See protsess võib suurendada väikese sünnikaalu, enneaegse sünnituse ja perinataalse suremuse riski. Rasked loote irdumise juhud võivad kiiresti progresseeruda ema märkimisväärseks verekaotuseks, loote hüpoksiaks ja loote surmaks, mis võib viia vajaduseni erakorralise keisrilõike järele.[ 11 ]

Vormid

Normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumise kohta pole ühtset klassifikatsiooni.

Normaalselt paikneva platsenta irdumise korral eristatakse:

• irdumine välise või nähtava verejooksuga - verejooks tupest;
• irdumine sisemise või varjatud verejooksuga - veri koguneb platsenta ja emaka seina vahele, moodustades retroplatsentaalse hematoomi;
• Irdumine kombineeritud või segaveretusega – esineb nii varjatud kui ka nähtavat verejooksu. Irdumise piirkonna järgi eristatakse:
• osaline (progressiivne või mitteprogressiivne);
• täielik.

Kliinilise pildi raskusastme järgi jaguneb irdumine järgmisteks osadeks:

• kerge (platsenta väikese osa irdumine);
• keskmine (platsenta pinna 1/4 eraldumine);
• raske (platsenta pinna irdumine enam kui 2/3 ulatuses).

Diagnostika normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine

Rasedatel diagnoositakse sageli pikaajalist loidu gestoos, hüpertensiooni, neeruhaigusi ja ägedaid nakkushaigusi. Harvemini tekib enneaegne irdumine pärast loote välist sünnitusversiooni, amniotsenteesi, mitmesuguste etioloogiatega kõhutraumat ja emaka mahu kiireid muutusilootevee rebenemise tõttu polühüdramnionide korral. [ 12 ]

• Kerge ja normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumise korral raseduse ajal on raseda seisund rahuldav. Nähtavad limaskestad ja nahk on normaalse värvusega või kergelt kahvatud, pulss on kiire, kuid rahuldava täitumusega, emakas on kerge valu, sageli puuduvad välise verejooksu tunnused, mõnikord esineb suguelunditest vähe verd. Loote seisund on rahuldav. Raseduse ajal saab diagnoosi panna ultraheli abil (retroplatsentaalse hematoomi tuvastamine, kui verd ei eritu). Lõplik diagnoos pannakse pärast sünnitust, kui platsenta emapinnal avastatakse kraatrikujuline lohk ja verehüüve.
• Mõõduka astmega normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumise korral raseduse ajal on raseda seisund mõõdukas. Ilmnevad hemorraagilise šoki sümptomid: nähtavad limaskestad ja nahk muutuvad järsult kahvatuks, nahk on katsudes külm, niiske. Pulss on sagedane, nõrk täidis ja pinge, vererõhk on madal, hingamine on kiire. Emakas on pinges, tiheda konsistentsiga, retroplatsentaalse hematoomi tõttu asümmeetrilise kujuga ja teatud piirkonnas palpeerimisel teravalt valulik. Sageli määratakse platsenta irdumise kohas lokaalne pund ja pinge, kui see lokaliseerub emaka esiseinal. Emaka valulikkuse tõttu ei ole võimalik loote väikeseid osi palpeerida. Loote motoorne aktiivsus on väljendunud või nõrgenenud, auskultatsioonil täheldatakse lootel tahhükardiat või bradükardiat. Ägeda hüpoksia tagajärjel on võimalik tema surm. Määratakse verine eritis (hele või tume) suguelunditest.
• Raske enneaegse irdumise korral on haiguse algus äkiline. Esinevad teravad kõhuvalud, tugev nõrkus, pearinglus ja sageli minestamine. Nahk ja nähtavad limaskestad on kahvatud, nägu on kaetud külma higiga. Pulss on kiire, mahult ja pingelt nõrk. Arteriaalne rõhk on madal. Kõht on järsult paistes, emakas on pinges, palpeerimisel valulik, lokaalse tursega, loote väikesed osad ja südamelöögid ei ole määratavad emaka väljendunud toonuse ja valulikkuse tõttu. Väline verejooks suguelunditest puudub või on mõõdukas, see on alati sekundaarne ja vähem rikkalik kui sisemine verejooks. Platsenta irdumise tüüp on diagnoosimisel väga oluline.
• Platsenta marginaalse irdumise korral täheldatakse välist verejooksu, millega tavaliselt ei kaasne valusündroomi. Platsenta tsentraalse irdumise ja hematoomi tekke korral puudub väline verejooks isegi tugeva valusündroomi korral. See on äärmiselt ohtlik vorm, mis viib loote surmani ja ema raskete hüpovoleemiliste häireteni. Tavaliselt paikneva platsenta enneaegse irdumise klassikalist pilti täheldatakse vaid 10% naistest. 1/3 rasedatest puudub valusündroom kui selle patoloogia üks olulisi diagnostilisi tunnuseid. Irdumise juhtivateks kliinilisteks sümptomiteks on verine eritis suguelunditest ja loote emakasisese hüpoksia tunnused.

Spetsiaalsed uurimismeetodid

Verekaotuse raskusastme hindamine.

• Biokeemiline vereanalüüs (valgusisaldus alla 60 g/l).
• Hemostaas: [ 13 ]
  • hüperkoagulatsioonifaas - suurenenud tromboplastiini ja protrombiini hulk, hüübimisaeg alla 4 minuti, parakoagulatsiooni testid (etanool, b-naftool, protamiinsulfaat) ei muutu;
  • üleminekufaas - fibrinogeeni tase alla 2 g/l, parakoagulatsioonitestid on positiivsed, fibriini laguproduktide hulk on suurenenud, trombiiniaeg on üle 30–35 s, protrombiiniaeg on üle 20 s, antitrombiin III hulk on alla 75%;
  • hüpokoagulatsioonifaas: fibrinogeeni tase alla 1,5 g/l, parakoagulatsiooni testid on sageli negatiivsed, fibriini laguproduktide tase üle 2×10⁻² ^g /l, trombiiniaeg üle 35 s, protrombiiniaeg üle 22 s, antitrombiin III tase 30–60%, trombotsüütide arv vähenenud.
• Ultraheli (määrab platsenta irdumise asukoha, retroplatsentaalse hematoomi suuruse, selle struktuuri). Platsenta marginaalse irdumise korral välise verejooksuga ei avastata seda alati.
• KTG.
• Doppler.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Anestesioloog: vajadus sünnituseks kõhuõõnes.
• Neonatoloog-elustaja: elustamismeetmete vajadus lapse sündimisel mõõduka või raske lämbumisseisundis.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos tuleks teha järgmiste tingimustega.

• Platsenta previaga verejooksu kombineeritakse harva veresoonte patoloogiaga ( gestoos, hüpertensioon ) ja püelonefriidiga. Hemorraagiline šokk ei ole tüüpiline. Tüüpiline on korduv verejooks ilma valusümptomiteta. Emakas on palpeerimisel valutu, normaalse kuju ja suurusega. Loode on sageli tuharseisus, kaldus, ristiasendis. Esinev kehaosa asub kõrgel väikese vaagna sissepääsu kohal. Loode kannatab kergelt.
• Platsenta marginaalse siinuse rebenemisest verejooks tekib ootamatult raseduse lõpus või sünnituse esimeses staadiumis. Tavaliselt peatub see 10 minuti jooksul. Väljavoolav veri on helepunane. Võib esineda korduvat verejooksu. Selle patoloogiaga rasedatel esineb sageli gestoos ja mitmikrasedus. Loote prognoos on soodne. Lõplik diagnoos pannakse pärast sünnitust, kui määratakse kahjustatud siinus ja platsenta servale kinnitunud verehüübed.
• Nabanööri veresoonte rebend koos pleura kinnitumisega. Verejooks (loote päritolu) tekib äkki koos lootekoti spontaanse või kunstliku rebendiga, mõõdukas, helepunase värvusega, viib kiiresti loote surmani. Surnud loode on kahvatuvalge (aneemia). Seda patoloogiat tuleks eeldada, kui loote südamelöök hakkab kohe pärast membraanide rebenemist ja verejooksu algust kannatama. Lõplik diagnoos pannakse pärast platsenta uurimist: kahjustatud nabanööri veresooned on kinnitunud membraanide või platsenta lisasagara külge.
• Emaka rebend raseduse ajal (piki armi). Pärast rebendit väheneb emaka maht, loode on surnud, palpeeritakse kõhuseina alt. Rase naine on šokiseisundis (nahk on kahvatu, pulss on niitjas, vererõhk on järsult langenud). Näidustatud on erakorraline laparotoomia ja reeglina emaka eemaldamine.
• Tupe ja emakakaela uurimisel soojendusega peeglite abil saab välistada verejooksu tupe veenilaiendite rebenemisest, emakavälisest arengust, polüüpidest ja emakakaelavähist.

Ravi normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine

Ravi eesmärk on verejooksu peatamine.

Näidustused haiglaraviks

Mis tahes intensiivsusega verejooks suguelunditest.

Ravimivaba ravi

Voodirežiim.

Ravimiteraapia

Enneaegse platsenta irdumise ravimeetodi valiku määravad verejooksu raskusaste ning ema ja loote seisund. [ 14 ]

Platsenta irdumise korral raseduse ajal (kuni 34–35 nädalat), kui raseda naise ja loote seisund oluliselt ei kannata, ei esine väljendunud välist ega sisemist verejooksu, on võimalik ooteaeg.

Teraapia on suunatud irdumise põhjustanud haiguse (hüpertensioon, gestoos jne) ravimisele, emaka toonuse vähendamisele, hemostaasi korrigeerimisele ning aneemia ja šoki vastu võitlemisele.

Ravi viiakse läbi ultraheli, Doppleri ja KTG kontrolli all; see hõlmab voodirežiimi, spasmolüütikumide, trombotsüütidevastaste ainete, multivitamiinide ja aneemiavastaste ainete manustamist:

• drotaveriini 2% lahus 2–4 ml intramuskulaarselt, intravenoosselt;
• etamzilaati intravenoosselt, intramuskulaarselt 2–4 ml, seejärel iga 4–6 tunni järel 2 ml. Platsenta irdumise korral ei tohiks β-adrenergilisi agoniste kasutada.

Hemorraagilise šoki ravi põhiprintsiibid.

• Verejooksu peatamine.
• Makro- ja mikrotsirkulatsiooni säilitamine (kontrollitud hemodilutsioon).
• Samaaegse metaboolse atsidoosi korrigeerimine (4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus kiirusega 2 ml/kg kehakaalu kohta).
• Glükokortikoidide manustamine (0,7–0,5 g hüdrokortisooni või samaväärsed annused prednisolooni või deksametasooni).
• Piisava diureesi säilitamine tasemel 50–60 ml/h väikeste furosemiidi annustega (10–20 mg) pärast iga liitri vedeliku manustamist.
• Patsientide üleviimine kunstlikule ventilatsioonile hüperkapnia süvenemise korral (PCO2 tõus kuni 60 mm Hg), hingamispuudulikkuse sümptomite esinemise korral.
• Antibiootikumide tarvitamine, alustades tsefalosporiinide rühma ravimitest.
• Piisav valuvaigistus.

Kirurgiline ravi

Mõõduka ja raske raskusastmega normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumise korral raseduse ajal on raseda naise huvides näidustatud erakorraline keisrilõige, olenemata sellest, kas loode on elus või mitte. Emaka seina mitmete hemorraagiate (Kuveleri emakas) korral on näidustatud emaka eemaldamine ilma manusteta, kuna koagulopaatia ja emaka hüpotensiooni taustal on postoperatiivsel perioodil verejooksu oht.

Patsiendiharidus

Rasedat naist tuleb teavitada viivitamatust haiglaravist, kui suguelunditest tekib isegi väike verejooks.

Edasine haldamine

2.-3. päeval jätkatakse infusioonravi ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimist, tehakse puhastavat klistiiri ja hingamisharjutusi. 5.-6. päeval tehakse ultraheli, et hinnata emaka suurust, selle õõnsust, õmbluste seisundit ja hematoomide esinemist. 6.-7. päeval eemaldatakse õmblused kõhu eesseinast.

Ärahoidmine

Platsenta irdumiseni viivate haiguste (arteriaalne hüpertensioon, gestoos jne) rasedate naiste õigeaegne diagnoosimine ja ravi, emaka toonuse vähendamine, hemostaasi korrigeerimine.

Prognoos

Ema ja loote elu prognoos on mitmetähenduslik. Haiguse tulemus sõltub etioloogilisest tegurist, irdumise raskusastmest, diagnoosi õigeaegsusest, verejooksu iseloomust (väline, sisemine), sobiva ravimeetodi valikust, raseda naise keha seisundist ja loote küpsusastmest.

Allikad

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Platsenta irdumine ja perinataalne suremus, mille puhul enneaegne sünnitus on vahendajaks: otseste ja kaudsete mõjude eristamine. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G jt. Platsenta irdumine: riskifaktorid, ravi ja ema-loote prognoos. Kohortuuring 10 aasta jooksul. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: riskitegurid ja emade tulemused kolmanda taseme haiglas. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Platsenta irdumine: epidemioloogia, riskifaktorid ja tagajärjed. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Platsenta irdumine ja raseduse ebasoodne tulemus. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Platsenta irdumise tagajärjed raseduse ajal. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Platsenta irdumise kliiniline esitus ja riskifaktorid. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Saveljeva, GM Günekoloogia: riiklik juhend / toim. GM Saveljeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. väljaanne, muudetud. ja täiendav - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Sünnitusabi: riiklik juhend / toim. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, V. E. Radzinsky. - 2. trükk, läbi vaadatud ja täiendavad väljaanded - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.