Gestatsiooniline püelonefriit

Püelonefriit on mittespetsiifiline nakkuslik ja põletikuline protsess, mille puhul domineerib esialgne kahjustus interstitsiaalses koes, neeruvaagnas ja -tuubulites, millele järgneb glomerulite ja neeruveresoonte kaasamine patoloogilisse protsessi.

Raseduse ajal neerudes esinevat põletikulist protsessi nimetatakse "raseduspüelonefriidiks".

Epidemioloogia

Kuseteede infektsioonid on raseduse ajal kõige levinumad haigused, sealhulgas pealtnäha tervetel naistel, kellel on normaalne neerufunktsioon ja kellel ei ole sünnieelsel perioodil kuseteede struktuurilisi muutusi toimunud.

Ülemaailmselt on püelonefriit üks levinumaid raseduse ajal esinevaid nakkushaigusi. [ 1 ] Püelonefriit esineb 1–2% kõigist rasedustest; [ 2 ] selle esinemissagedus sõltub asümptomaatilise bakteriuuria levimusest populatsioonis. Püelonefriit esineb peamiselt teisel ja kolmandal trimestril, umbes 10–20% juhtudest esineb esimesel trimestril. [ 3 ]

Püelonefriit võib põhjustada enneaegset sünnitust 20–30%-l naistest ja neil imikutel on suur vastsündinute suremuse risk.[ 4 ],[ 5 ]

Põhjused rasedusaegne püelonefriit

Kuseteede infektsioone põhjustavate mikroorganismide tüübid on rasedatel ja mitterasedatel naistel sarnased, mis kinnitab infektsiooni tungimise ühiseid mehhanisme kuseteedesse.

Gestatsioonilise püelonefriidi etioloogia on otseselt seotud obligaatse ja fakultatiivse soolemikroflooraga. Kõige levinumad patogeenid on Enterobacteriaceae perekonna bakterid, millest Escherichia coli moodustab kuni 80–90%. Teiste mikroorganismide – nii gramnegatiivsete (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) kui ka grampositiivsete (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus ja aureus)) bakterite – tähtsus suureneb haiglainfektsiooni korral märkimisväärselt.

Haruldaste patogeenide hulka võivad kuuluda perekondade Candida seened, stronglastomütsed ja sugulisel teel levivate haiguste patogeenid (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Viiruseid ei peeta iseseisvateks etioloogilisteks teguriteks, kuid bakteritega koos tegutsedes võivad nad olla haiguse käivitaja rollis.

Riskitegurid

Gestatsioonilise püelonefriidi riskifaktorid:

• kuseteede infektsiooni ajalugu;
• neerude ja kuseteede väärarengud, neerude ja kusejuhade kivid;
• naiste suguelundite põletikulised haigused;
• suhkurtõbi;
• rasedusest tingitud urodünaamilised häired (neerude ja kusejuhade intrakavitaarse süsteemi laienemine ja hüpokineesia metaboolsete muutuste taustal);
• madal sotsiaalmajanduslik staatus.

Ägeda raseduse püelonefriidi esineb 20–40%-l ravimata asümptomaatilise bakteriuuriaga naistest, mis võimaldab meil seda nähtust pidada ka rasedusaegse püelonefriidi tekke riskiteguriks.

Paljudel naistel tekib lapsepõlves püelonefriit ja haigus kulgeb tavaliselt latentselt kuni nn kriitiliste perioodide alguseni:

• menstruaalfunktsiooni loomine;
• seksuaalse aktiivsuse algus;
• rasedus.

See on peamiselt tingitud organismis esinevatest väljendunud hormonaalsetest muutustest. Püelonefriiti diagnoositakse sagedamini esmasrasedusajal, mis ilmselt sõltub naise kehas rasedusaegsete muutustega (immuun-, hormonaalsed jne) kohanemismehhanismide ebapiisavusest. Enamikul naistel esineb püelonefriidi hoog raseduse teisel trimestril (22–28 nädalat).

Gestatsioonipüelonefriidi teke võib põhjustada raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi häireid. Seega võib püelonefriidi korral rasedust 40–70% juhtudest keeruliseks muuta gestoos, enneaegsete sünnituste sagedus suureneb, tekib loote alatoitlus ja krooniline platsenta puudulikkus.

Pathogenesis

Rasedus suurendab naistel püelonefriidi tekkeriski. Kõrge progesterooni tase põhjustab silelihaste lõdvestumist ja neerude kogumissüsteemi peristaltika vähenemist. Põie detruusori toonuse vähenemine põhjustab mittetäielikku tühjenemist ja põie mahutavuse suurenemist. Lisaks soodustab raseda emaka surve neerusüsteemile neerutasside laienemist erineval määral, mis viib uriinipaisu ja bakterite koloniseerimise fookuste tekkeni. Seda süvendavad veelgi raseduse ajal toimuvad füsioloogilised muutused, mis on seotud proteinuuria ja glükosuuria suurenemisega, mis soodustavad mikroorganismide kasvu. [ 6 ]

Vormid

Selle haiguse ühtset klassifikatsiooni ei ole. Patogeneesi järgi eristatakse järgmisi püelonefriidi vorme.

• Esmane.
• Teisejärguline:
  • obstruktiivne, anatoomiliste anomaaliatega;
  • neerude düsembrüogeneesi korral;
  • düsmetaboolse nefropaatia korral.

Sõltuvalt ravikuuri iseloomust eristatakse järgmisi püelonefriidi vorme.

• Vürtsikas.
• Krooniline:
  • manifestne korduv vorm;
  • latentne vorm.

Sõltuvalt haiguse staadiumist eristatakse järgmisi vorme:

• ägenemine (aktiivne);
• sümptomite pöördvõrdeline areng (osaline remissioon);
• remissioon (kliiniline ja laboratoorne).

Püelonefriidi klassifikatsioon neerufunktsiooni säilimise järgi:

• ilma neerukahjustuseta;
• neerufunktsiooni häirega.

Tüsistused ja tagajärjed

Kaks kõige tõsisemat püelonefriidi tüsistust raseduse ajal on sepsis ja kopsupuudulikkus ehk ARDS, mis esinevad vastavalt 1,9–17% ja 0,5–7% juhtudest. [ 7 ], [ 8 ] Nende tüsistuste varajane tuvastamine on soodsa tulemuse tagamiseks kriitilise tähtsusega; seetõttu oleks kasulik kohe kindlaks teha, millistel püelonefriidiga patsientidel on suurem risk nende potentsiaalselt laastavate tüsistuste tekkeks. [ 9 ] Palavik on raseduse ajal sepsise kõige levinum märk või sümptom; aga võivad esineda ka muud ebanormaalsed elutähtsad näitajad, mis viitavad kaugelearenenud sepsisele. [ 10 ]

Diagnostika rasedusaegne püelonefriit

Gestatsioonipüelonefriidi diagnoos pannakse, kui rasedal naisel on:

• iseloomulik kliiniline pilt (haiguse äge palavikuga algus, düsuuria, positiivne löökpillide sümptom);
• leukotsütuuria üle 4000 1 ml-s;
• bakteriuuria üle 105 ^CFU /ml;
• leukotsütoos üle 11×109 ^/ l, verepildi nihe vasakule.

Püelonefriidi diagnoos pannakse kliiniliselt palaviku, küljevalu ja nimmepiirkonna nurga helluse sümptomite põhjal, millega kaasneb püuuria või bakteriuuria.

Füüsiline läbivaatus gestatsioonipüelonefriidi korral

Kliiniliselt esineb rasedusaegne püelonefriit ägedas või kroonilises vormis. Kroonilise püelonefriidi ägenemise korral tuleks haigust käsitleda ägeda põletikuna. Raseduse erinevatel perioodidel esineva rasedusaegse püelonefriidi kliinilisel pildil on oma tüüpilised tunnused. Need on peamiselt tingitud uriini läbimise häire astmest ülemistest kuseteedest. Kui raseduse esimesel trimestril võib esineda tugev valu nimmepiirkonnas, mis kiirgub alakõhusse, välistele suguelunditele, meenutades neerukoolikke, siis teisel ja kolmandal trimestril on valu vähem intensiivne.

Ägedat püelonefriiti rasedatel iseloomustavad üldise joobeseisundi sümptomid, palavik koos külmavärinate ja liigse higistamisega, artralgia ja lihasvalu, millega kaasnevad valu kaebused nimmepiirkonnas, mis sageli kiirgub ülakõhus, kubemes ja reides. Samuti on täheldatud ebamugavustunnet urineerimisel ja düsuuriat. Objektiivsel uuringul ilmneb valu kahjustatud poolel rinna-seljanurga vajutamisel ja positiivne löökpillide sümptom. Nimme- ja hüpohondriumi samaaegse bimanuaalse palpatsiooniga täheldatakse lokaalset valu nimmepiirkonnas ja pinget eesmise kõhuseina lihastes.

Mõnedel patsientidel on üldise joobeseisundi sümptomid ülimuslikud kohalike ilmingute suhtes ja seetõttu on diagnoosi selgitamiseks vaja laborikatseid.

Krooniline püelonefriit rasedusprotsessi ajal võib esineda ägenemistega (ägeda püelonefriidi kliiniline pilt), samuti asümptomaatilise bakteriuuria kujul.

Gestatsioonipüelonefriidi laboratoorsed ja instrumentaalsed uurimismeetodid

• Kliinilises vereanalüüsis ilmnes leukotsütoos üle 11x109 ^/ l, leukotsüütide valemis neutrofiilne nihe vasakule, mis on tingitud ribaneutrofiilide arvu suurenemisest, hüpokroomne aneemia (hemoglobiin alla 100 g/l) ja ESR-i tõus.
• Biokeemiline vereanalüüs. Püelonefriidi korral on üldvalgu, kolesterooli ja jääklämmastiku tase tavaliselt normaalne; diagnostilise tähtsusega on düsproteineemia (alfa2- ja gammaglobuliini taseme tõus), siaalhapete ja mukoproteiinide taseme tõus ning positiivne reaktsioon C-reaktiivsele valgule.
• Uriinianalüüs. Püuuria esineb peaaegu kõigil püelonefriidiga patsientidel, see on varajane laboratoorne sümptom. Leukotsütuuria on üle 4000 1 ml-s (Netšiporenko test). Kuseeside mikroskoopilisel uurimisel võib paralleelselt leukotsütuuriaga tuvastada ka silindruuriat, mis on peamiselt tingitud hüaliin- või leukotsüütidest koosnevatest silindritest (viimaste tuvastamine püuuria taustal kinnitab suure tõenäosusega püelonefriidi diagnoosi), kergest proteinuuriast, mõnikord mikrohematuuriast. Uriini aluseline reaktsioon tuvastatakse kõige sagedamini uureat tootvate bakterite elutähtsa aktiivsuse tõttu.
• Rebergi test: neerude filtreerimisfunktsioon on häiritud ainult haiguse rasketel juhtudel.
• Mikrobioloogiline uuring.

Suure hulga desquamated epiteeli esinemine uriiniproovides näitab uriini saastumist tupeflooraga ja seetõttu tuleb analüüsi korrata.

• Ühe või enama bakteriraku tuvastamine mikroskoobi vaateväljas näitab 105 või enama mikroorganismi olemasolu ¹ ml uriinis.
• Mikrobioloogilise uuringu standardmeetod on uriinikultuur, mille käigus määratakse nakkusetekitajate tundlikkus antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Uriini bakterioloogilise uuringu diagnostilist väärtust võib pidada kõrgeks, kui tuvastatakse patogeeni kasv koguses ≥ 105 ^CFU /ml. Bakterioloogilise uuringu tulemuste usaldusväärsuse eeltingimus on uriini õige kogumine. Bakterioloogiliseks uuringuks kogutakse uriin pärast väliste suguelundite põhjalikku tualetti, välistades tupevooluse olemasolu uriinis. Uriini keskmine osa kogutakse steriilsesse kaanega anumasse koguses 10–15 ml. Mikrobioloogiliseks uuringuks tuleks uriin koguda enne antibakteriaalse ravi alustamist. Kui patsient saab antibakteriaalseid ravimeid, tuleb nende võtmine lõpetada 2–3 päeva enne uuringut. Bakterioskoopia ja uriinikultuuri tulemusi tuleb tõlgendada kliiniliste andmete põhjal. 10% kuseteede infektsioonidega patsientide uriinis võib esineda kaks mikroorganismi, millest kumbagi võib pidada haiguse peamiseks tekitajaks. Kui tuvastatakse rohkem kui kahte tüüpi mikroorganisme, hinnatakse tulemusi kahtlustatavaks saastumiseks ja need nõuavad korduvat testimist.

• 10–20%-l püelonefriidiga patsientidest isoleeritakse nakkustekitaja verest. Veres leiduv mikroorganism on tavaliselt sarnane uriinis leiduvaga.
• Neerude ultraheliuuring on abimeetod. Ägeda püelonefriidi kaudseteks tunnusteks on neeru suuruse suurenemine, parenhüümi ehhogeensuse vähenemine turse tagajärjel. Neerude ultraheli kroonilise püelonefriidi korral on mitteinformatiivne.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia järgmiste haiguste ja patoloogiliste seisundite korral:

• pimesoolepõletik;
• äge koletsüstiit;
• neerukoolikud urolitiaasi taustal;
• emakaväline rasedus;
• rebenenud munasarja tsüst;
• hingamisteede infektsioonid (palavikuga);
• toksoplasmoos.

Ravi rasedusaegne püelonefriit

In vitro ja in vivo uuringute põhjal on raseduse esimesel trimestril empiiriliseks raviks optimaalsed antimikroobsed ained inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinid. Inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide kasutamine võimaldab ületada laia ja ulatusliku spektriga kromosomaalseid beetalaktamaase tootvate enterobakterite, samuti A-klassi plasmiidseid beetalaktamaase tootvate stafülokokkide resistentsuse.

Teisel trimestril peetakse empiiriliseks raviks inhibiitoritega kaitstud penitsilliine ja tsefalosporiine.

Aminopenitsilliine ei soovitata selle patoloogia korral eelistatud ravimitena tõestatud globaalse ja kõrge piirkondliku resistentsuse määra tõttu.

Antibakteriaalsete ravimite annuste valimisel on vaja arvestada nende ohutusega lootele: fluorokinoloone ei saa kasutada kogu raseduse vältel; sulfonamiidid on vastunäidustatud esimesel ja kolmandal trimestril, aminoglükosiide kasutatakse ainult elutähtsate näidustuste korral.

Tetratsükliinide tõestatud teratogeensus, linkosamiidide, rifampitsiini ja glükopeptiidide selektiivne tundlikkus (gramnegatiivsete bakterite vastu mitteefektiivne) välistab need antimikroobsed ained valitud ravimite nimekirjast.

Arvesse tuleks võtta ka neerude üldist funktsionaalset võimekust. Hüpostenuuria ja kreatiniini kliirensi vähenemise korral tuleks ravimite annuseid vähendada 2-4 korda, et vältida kõrvaltoimete kuhjumist ja teket. Alguses manustatakse ravimeid parenteraalselt, seejärel minnakse üle suukaudsele manustamisele. Ravi kestus on vähemalt 14 päeva. Kui haiguse positiivset kliinilist ja laboratoorset dünaamikat ei ole empiirilise ravi taustal 3-4 päeva jooksul täheldatud, on vaja läbi viia uriini mikrobioloogiline uuring ja ravi korrigeerida eraldatud mikroorganismi resistentsuse määramise tulemuste põhjal.

Antibakteriaalne ravi, mida viiakse läbi raseduse erinevatel trimestritel ja sünnitusjärgsel perioodil

Raseduse esimesel trimestril tuleks eelistada looduslikke ja poolsünteetilisi penitsilliine, kuna teiste rühmade ravimid võivad lootele organogeneesi ajal kahjulikku mõju avaldada. Kuna E. coli uropatogeensed tüved on looduslike penitsilliinide suhtes väga resistentsed, on soovitatav kasutada aminopenitsilliine koos beetalaktamaasi inhibiitoritega.

Raseduse II ja III trimestril on lisaks ravimitele võimalik kasutada II ja III põlvkonna tsefalosporiine, aminoglükosiide ja makroliide. I põlvkonna tsefalosporiinidel (tsefasoliin, tsefaleksiin ja tsefradiin) on nõrk toime E. coli vastu.

Sünnitusjärgsel perioodil kasutatakse karbapeneeme, fluorokinoloone, ko-trimoksasooli, nitrofuraane, monobaktaame; antibakteriaalse ravi ajal on vaja rinnaga toitmine ajutiselt katkestada.

Kuigi püelonefriidi raviks on aktsepteeritud 10–14-päevane ravi,[ 11 ] eriti rasedate naiste puhul, on uued uuringud seadnud kahtluse alla ravi kestuse.[ 12 ] Püelonefriidi ravivõimalused rasedatel on piiratud. Antimikroobne resistentsus suureneb murettekitava kiirusega ning gramnegatiivsete bakterite vastu on rasedatel ja mitterasedatel vähe uusi ravivõimalusi.[ 13 ] Laiendatud spektriga β-laktamaasi (ESBL) tootvate bakterite levik süvendab probleemi, kuna antimikroobsed ained, näiteks tsefalosporiinid, millel on rasedatel hea ohutusprofiil, on ebaefektiivsed. Antimikroobset efektiivsust on hinnatud ainult neljas randomiseeritud kontrollitud uuringus rasedatel, milles osales kokku 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] ja 101,[ 17 ] ehk 548 naist . Need uuringud jõudsid järeldusele, et baktereemiata patsientidel ei erinenud suukaudne tsefaleksiin (500 mg iga 6 tunni järel) efektiivsuse ega ohutuse poolest intravenoossest (IV) tsefalotiinist (1 g iga 6 tunni järel); üks kord päevas intravenoosselt manustatud tseftriaksoon oli sama efektiivne kui tsefasoliini mitu korda päevas manustatav annus. Intravenoosse ampitsilliini ja gentamütsiini, intravenoosse tsefasoliini või intramuskulaarse tseftriaksooni kliinilises ravivastuses ei täheldatud erinevust, samas kui tsefuroksiim (750 mg iga 8 tunni järel intravenoosselt) oli efektiivsem ja paremini talutav kui tsefradiin (1 g iga 6 tunni järel intravenoosselt). Ülevaateartiklis teatati, et 2-nädalane ravi näib olevat vastuvõetav ägeda püelonefriidi raviks naistel, mitte eriti rasedatel;[ 18 ] siiski on soovitatav 10–14-päevane ravikuur.[ 19 ],[ 20 ]

Lisaks antibakteriaalsele ravile on vajalik infusioon, võõrutusravi, rahustav, desensibiliseeriv, metaboolne ravi, taimsed ja salureetilised diureetikumid. Loote hoolikas jälgimine on vajalik, hüpoksia ja loote alatoitluse ennetamine on kohustuslik. Loote kasvupeetuse avastamisel viiakse läbi sobiv ravi. Rasketel juhtudel, mädase püelonefriidi tekke ja urosepsi kliinilise pildi korral nakkusprotsessi ägeda vormi taustal (eriti ägeda neerupuudulikkuse korral), viiakse läbi dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi ravi: antikoagulandid - naatriumhepariin subkutaanselt annuses 10 000 RÜ/päevas, madalmolekulaarsed hepariinid, disagregandid (pentoksüfülliin, tiklopidiin), värske külmutatud plasma transfusioonid (joa kiirusega 10 ml/kg patsiendi kehakaalu kohta). Viimane on vajalik hemorraagilise sündroomi tunnuste ilmnemisel, ägeda neerupuudulikkuse tekkimisel ja raske joobe korral. Kui konservatiivne ravi ei anna tulemusi, on näidustatud kirurgiline ravi (nefrostoomia, neerude dekapsulatsioon, nefrektoomia).

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Uroloog:

• uriinierituse häired (kusejuha kateeterdamine);
• mädase-destruktiivse põletiku - apostematoosse nefriidi, karbunkuli ja neeruabstsessi - tekkes kirurgiliseks raviks.

Ärahoidmine

Gestatsioonilise püelonefriidi ennetamine on suunatud asümptomaatilise bakteriuria, urodünaamiliste häirete ja haiguse esmaste tunnuste varajasele avastamisele.

Rasedate naiste asümptomaatilise bakteriuria antibakteriaalne ravi vähendab oluliselt püelonefriidi tekkimise tõenäosust.

Kuna asümptomaatiline bakteriuuria ja rasedusaegne püelonefriit on seotud enneaegse sünnituse ja loote membraanide enneaegse rebenemise suure riskiga, peaksid nende seisunditega patsiendid tegema igakuise uriini mikrobioloogilise testimise ja määrama sobiva ravi.

Taimse ravimi efektiivsust püelonefriidi ennetamisel rasedatel naistel ei ole usaldusväärselt kinnitatud.

Prognoos

Taastumise kriteeriumiks on leukotsütuuria puudumine uriini kolmekordses analüüsis. Seejärel jälgitakse laboratoorseid parameetreid iga 2 nädala tagant.

Püelonefriidi sagedaste ägenemiste korral väljaspool rasedust on üldtunnustatud lähenemisviis antibakteriaalsete ravimite igakuiste profülaktiliste kuuride (1–2 nädalat) määramine. Praegu puuduvad aga usaldusväärsed andmed antibakteriaalsete ravimite profülaktiliste kuuride efektiivsuse ja asjakohasuse kohta püelonefriidi korral. Lisaks aitab antibiootikumide profülaktiline kasutamine kaasa resistentsete mikroorganismide tüvede valikule, mis võimaldab meil tunnistada antibiootikumide profülaktilist kasutamist rasedatel naistel põhjendamatuks.

Põhjendatumad on püelonefriidi ägenemiste ennetamiseks mõeldud mitteravimilised meetmed, mis hõlmavad piisavat joomise režiimi - 1,2-1,5 liitrit, positsiooniteraapiat (põlve-küünarnuki asend uriinivoolu parandamiseks) ja taimsete ravimite kasutamist.