Antitrombiin III puudulikkus

Antitrombiin III on looduslik antikoagulant, mis moodustab 75% kogu plasma antikoagulandi aktiivsusest, glükoproteiin molekulmassiga 58 200 ja plasmasisaldusega 125–150 mg/ml. Antitrombiin III primaarstruktuur koosneb 432 aminohappest. See blokeerib protrombinaasi – inaktiveerib faktoreid XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kallikreiini ja trombiini.

Hepariini manulusel suureneb antitrombiin III aktiivsus enam kui 2000 korda. Antitrombiin III puudulikkus pärandub autosomaalselt dominantselt. Enamik selle patoloogia kandjatest on heterosügoodid, homosügoodid surevad trombemboolsete tüsistuste tõttu väga varakult.

Praegu on kirjeldatud kuni 80 geeni mutatsiooni, mis paiknevad 1. kromosoomi pikal harul. Selle patoloogia esinemissagedus on eri etniliste rühmade lõikes väga erinev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Euroopa populatsioonis on antitrombiin III puudulikkuse esinemissagedus 1:2000–1:5000. Mõnede andmete kohaselt on see populatsioonis 0,3%. Tromboemboolsete tüsistustega patsientide seas on antitrombiin III puudulikkuse esinemissagedus 3–8%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused antitrombiin III puudulikkus

Päriliku AT III puudulikkuse esinemissagedus on suhteliselt haruldane (1:10 000). [ 9 ] Omandatud AT III puudulikkus on sagedasem. AT III puudulikkuse edasikandumine toimub autosomaalselt dominantsel viisil varieeruva kaitsva faktoriga. Homosügootsus on eluga kokkusobimatu (surm vahetult pärast sündi). Tromboos ilmneb umbes kahekümneaastaselt ja 4.-5. elukümnendil täheldatakse sümptomeid 2/3 patsientidest. Trauma, operatsioon, östrogeenravi, provotseeritud trombootilised tüsistused. Riskifaktoriteks on rasvumine ja düslipideemiline sündroom. Nendel patsientidel mõjutab tromboos venoosset süsteemi. Arteriaalsed tromboosid on vähem levinud. Kõige sagedasemad lokalisatsioonid on: jalgade veenid, mesenteerilised veenid, kavernoossed veenid, pindmised periombiilsed veenid.

Pathogenesis

Antitrombiin III (AT III) on plasma α-glükoproteiin, mis moodustub ühest peptiidahelast. AT III inhibeerib trombiini (peamine sihtmärk) ja vabu plasmafaktoreid Xa, IXa, VIIa. Plasmas leidub AT III kahes vormis: α-antitrombiin ja β-antitrombiin. AT III puudulikkus on trombemboolsete haiguste riskitegur. On teada nii kvantitatiivne kui ka kvalitatiivne AT III puudulikkus.

Vormid

Pärilik antitrombiin III puudulikkus võib olla kahte tüüpi:

• I tüüp - antitrombiin III sünteesi vähenemine geenimutatsiooni tagajärjel;
• II tüüp - antitrombiin III funktsionaalse aktiivsuse vähenemine selle normaalse tootmisega.

Päriliku antitrombiin III puudulikkuse kliinilised ilmingud:

• jalgade süvaveenitromboos, ileofemoraalne tromboos (arteriaalne tromboos ei ole selle patoloogia puhul tüüpiline);
• harjumuspärane raseduse katkemine;
• sünnieelne loote surm;
• Trombofiilsed tüsistused pärast suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmist.

Antitrombiin III funktsionaalset aktiivsust määrab plasmaproovi võime inhibeerida teadaolevat kogust trombiini või faktorit Xa, mis on proovile lisatud hepariini juuresolekul või puudumisel.

Madala antitrombiin III aktiivsuse korral ei muutu peamised hüübimistestid, fibrinolüüsi testid ja veritsusaeg on normaalsed, trombotsüütide agregatsioon on normi piires. Hepariinravi korral ei ole APTT iseloomulikku piisavat suurenemist.

Ravi antitrombiin III puudulikkus

Tavaliselt on antitrombiini tase 85–110%. Raseduse ajal on see veidi langenud ja jääb vahemikku 75–100%. Antitrombiin III kontsentratsiooni alumine piir on varieeruv, seega on vaja arvestada mitte ainult tasemega, vaid ka kliinilise olukorraga. Kui antitrombiin III tase langeb aga alla 30% patsientidest, sureb tromboosi tagajärjel.

Antitrombiin III puudulikkuse ravi aluseks on tromboosivastased ained. Trombofiilia sümptomite esinemisel on ravi vajalik ja selle üle vaieldakse. Nendel eesmärkidel kasutatakse värskelt külmutatud plasmat (antitrombiin III allikana) ja madalmolekulaarseid hepariine (enoksapariinnaatrium, nadropariinkaltsium, daltepariinnaatrium).

Kui antitrombiin III tase on madal, siis naatriumhepariini ei kasutata, kuna on võimalik hepariiniresistentsus ja hepariinist põhjustatud tromboos.

Raseduse ajal on valitud ravimiteks madalmolekulaarsed hepariinid, nende annused valitakse individuaalselt hemostasiogrammi kontrolli all. Raseduse II ja III trimestrit peetakse kriitiliseks, kui vere hüübimispotentsiaal suureneb ja antitrombiin III tase väheneb.

Rasedusevälisel ajal võidakse patsientidele soovitada K-vitamiini antagonistide (varfariini) pikaajalist võtmist.