Platsentapuudulikkus - ravi

Teraapia peaks olema suunatud uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse verevoolu parandamisele, gaasivahetuse intensiivistamisele, vere reoloogiliste ja hüübimisomaduste korrigeerimisele, hüpovoleemia ja hüpoproteineemia kõrvaldamisele, emaka veresoonte toonuse ja kontraktiilse aktiivsuse normaliseerimisele, antioksüdantse kaitse tugevdamisele ning ainevahetusprotsesside optimeerimisele.

Platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse sündroomi korral haiglaravi näidustused

Subkompenseeritud ja dekompenseeritud platsenta puudulikkus, platsenta puudulikkuse ja IUGR-i kombinatsioon ekstragenitaalse patoloogia, gestoosi ja ähvardava enneaegse sünnitusega.

Platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse sündroomi ravimteraapia

Arvestades, et platsenta puudulikkuse põhjuste hulgas on suure tähtsusega keemiliste ainete kahjulik mõju, tasakaalustamata toitumine, ekstragenitaalsed ja nakkushaigused, gestoos, pikaajaline raseduse katkemise oht ja muud raseduskomplikatsioonid, on metoodiliselt õige alustada ravi nende etioloogiliste tegurite ebasoodsate mõjude kõrvaldamisega. Madala elukvaliteediga rasedate naiste toitumise normaliseerimine valkude ja oluliste mineraalide sisalduse suurendamise, vähendades samal ajal rasvade ja süsivesikute osakaalu tasakaalustatud sisalduseni, võimaldab vähendada IUGR-i esinemissagedust 19%.

Platsenta puudulikkuse ravis on suur tähtsus emaka toonuse normaliseerimisel, kuna selle suurenemine aitab kaasa vereringe häirele emakavahelistes ruumides venoosse väljavoolu vähenemise tõttu. Sel eesmärgil kasutatakse spasmolüütilise toimega ravimeid ja tokolüütikume (fenoterool ja heksoprenaliin). Nagu meie uuringud on näidanud, on platsenta puudulikkuse piisava ravi korral raseduse katkemise ohu taustal võimalik saavutada positiivne efekt 90% juhtudest. Rasedate naiste aneemia taustal esineva kompenseeritud ja subkompenseeritud platsenta puudulikkuse vormide ravi efektiivsus läheneb 100% -le. Samuti on üsna efektiivne platsenta puudulikkuse ravi antibakteriaalsete ravimitega emakasisese infektsiooni korral (positiivne efekt 71,4% juhtudest). Samal ajal on preeklampsiaga rasedatel platsenta puudulikkuse ravi efektiivne ainult 28,1% juhtudest, kus esineb esmaseid vereringehäireid ema-platsenta-loote süsteemis, mis on tõenäoliselt seotud morfoloogiliste häiretega platsenta moodustumise protsessis.

Platsenta puudulikkuse raviks kasutatavate ravimite hulka kuuluvad trombotsüütidevastased ained ja antikoagulandid. Sellest ravimirühmast kasutatakse tavaliselt atsetüülsalitsüülhapet, dipüridamooli (kurantiili), pentoksüfülliini (trentali), nikoshpani, ksantinoolinikotinaati ja naatriumhepariini. Platsenta puudulikkuse ilmingute vähenemine trombotsüütidevastaste ainete ja antikoagulantidega ravi ajal on tingitud perifeerse tsütotrofoblasti suurenenud aktiivsusest, villidevahelise fibrinoidi mahu vähenemisest, adherentsete villide, villidevahelise verejooksu ja platsentainfarkti tõttu. Trombotsüütidevastaste ainete kasutamine on kõige efektiivsem hemostaasi süsteemi veresoonte-trombotsüütide vahelise sideme liigse aktiveerimise korral; raskemate häirete, sealhulgas plasmasideme patoloogilise suurenemise korral on soovitatav ravi täiendada hepariiniga. Sellel ravimil on antihüpoksiline toime ja see osaleb kudede hemostaasi ja ensümaatiliste protsesside reguleerimises. Hepariin ei tungi läbi platsentaarbarjääri ega avalda kahjulikku mõju lootele. Viimastel aastatel on platsenta puudulikkuse raviks kasutatud madalmolekulaarseid hepariine, millel on tugevam antitrombootiline toime ja mis tekitavad vähem kõrvaltoimeid (kaltsium nadropariin, naatrium daltepariin).

Arvestades uteroplatsentaarsete verevooluindeksite ja vereensüümide aktiivsuse vahelist seost rasedatel naistel, kellel on suur perinataalse patoloogia risk, on loote hüpoksia ennetamiseks ja raviks soovitatav läbi viia metaboolne ravi, kasutades ATP-d, inosiini, kokarboksülaasi, vitamiine ja antioksüdante, samuti hüperbaarilist hapnikuga varustamist. Ainevahetusravi peetakse platsenta puudulikkuse ravis oluliseks komponendiks. Lipiidide peroksüdatsiooni intensiivsuse vähendamiseks, rakumembraanide struktuuriliste ja funktsionaalsete omaduste stabiliseerimiseks ning loote trofismi parandamiseks kasutatakse membraani stabilisaatoreid - E-vitamiini ja fosfolipiide + multivitamiine (Essentiale). Praegu hõlmab platsenta puudulikkuse metaboolne ravi nii ambulatoorses kui ka statsionaarses ravis aktovegiini (vasika verest saadud kõrgelt puhastatud hemoderivatiiv, mis sisaldab madalmolekulaarseid peptiide ja nukleiinhappe derivaate) kasutamist. Aktovegiini farmakoloogilise toime aluseks on mõju rakusisese metabolismi protsessidele, glükoosi transpordi ja hapniku imendumise paranemine kudedes. Suure koguse hapniku lisamine rakku viib aeroobsete glükolüüsi protsesside aktiveerumiseni ja raku energiapotentsiaali suurenemiseni. PN ravis aktiveerib aktovegiin rakkude ainevahetust, suurendades glükoosi ja hapniku transporti, akumuleerumist ja rakusisese kasutamise paranemist. Need protsessid kiirendavad ATP metabolismi ja suurendavad raku energiavarusid. Samuti parandab aktovegiin verevarustust. Aktovegiini isheemiavastase toime aluseks peetakse ka antioksüdantset toimet (ensüümi superoksiiddismutaasi aktiveerimine). Aktovegiini kasutatakse intravenoossete infusioonide vormis 80–200 mg (2–5 ml) 200 ml 5% dekstroosilahuses (nr 10) või dražeedes (1 dražee 3 korda päevas 3 nädala jooksul). Aktovegiini neuroprotektiivne toime loote ajule hüpoksilistes tingimustes on tõestatud. Samuti on sellel anaboolne toime, millel on positiivne roll IUGR-is.

Platsenta puudulikkuse subkompenseeritud ja dekompenseeritud vormide korral on võimalik kombineerida ka aktovegiini ja heksobendiini + etamiviini + etofilliini (instenoni) - kombineeritud ravimit, mis ühendab nootroopseid, vaskulaarseid ja neurotoonilisi komponente.

Loote piisav hapnikuvarustus mängib tema elutegevuses olulist rolli. Sellega seoses on platsenta puudulikkuse korral näidustatud hapnikravi.

Siiski on vaja arvestada kaitsvate reaktsioonide tekkega liigse 100% hapniku sissehingamisel. Seetõttu kasutatakse 30–60-minutilisi gaasisegu sissehingamisi, mille hapnikukontsentratsioon ei ületa 50%.

Platsenta puudulikkuse ravi oluline komponent ekstragenitaalse patoloogia ja rasedustüsistuste taustal on infusioonravi. Platsenta puudulikkuse ravimeetmete kompleksi üks olulisemaid komponente on loote energiavajaduse tagamine dekstroosi manustamisega intravenoossete infusioonide vormis koos piisava koguse insuliiniga.

Glükoosi-novokaiini segu infusioon ei ole kaotanud oma terapeutilist väärtust veresoonte spasmi vähendamise, platsenta arteriaalsetes veresoontes mikrotsirkulatsiooni ja verevoolu parandamise vahendina. Osoonitud isotoonilise naatriumkloriidi lahuse intravenoosne manustamine aitab normaliseerida loote seisundit hüpoksia laboratoorsete ja instrumentaalsete tunnuste esinemisel.

Hüpovoleemia korrigeerimiseks, vere reoloogiliste omaduste ja platsenta mikrotsirkulatsiooni parandamiseks on efektiivne dekstraani [keskmine molekulmass 30 000–40 000] ja hüdroksüetüültärklise baasil valmistatud lahuste sissetoomine. 10% hüdroksüetüültärklise lahuse infusioonid platsenta puudulikkuse ravis gestoosi taustal võimaldavad saavutada usaldusväärset veresoonte resistentsuse vähenemist emaka arterites ning perinataalne suremus väheneb 14-lt 4‰-le. Kui rasedatel avastatakse hüpoproteineemia, samuti hemostaasi süsteemi plasmaühenduse häirete esinemine, viiakse läbi värskelt külmutatud plasma infusioone koguses 100–200 ml 2–3 korda nädalas. Valgupuuduse, raske kaotuse või suurenenud valguvajaduse korral, eriti IUGR-i korral, on võimalik kasutada infusioonravi aminohappelahust sisaldavate preparaatidega (aminosool, aminosteril KE 10% süsivesikutevaba, infezol 40). Samal ajal tuleb arvestada, et aminohapete kontsentratsiooni suurenemine ema veres ei too alati kaasa nende sisalduse suurenemist lootel.

Platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse sündroomi mittemedikamentoosne ravi

Platsenta puudulikkuse ravis on füüsikalised mõjutamismeetodid (emaka elektrorelaksatsioon, magneesiumelektroforees, termiliste protseduuride kasutamine neerupiirkonnas) väga olulised, lõdvestades müomeetriumi ja põhjustades vasodilatatsiooni.

Uus meetod platsentapuudulikkusega rasedate naiste ravis on terapeutilise plasmafereesi seansside läbiviimine. Diskreetse plasmafereesi kasutamine platsentapuudulikkuse ravimitega ravimisel ei ole mõjunud, mis võimaldab parandada platsenta metaboolseid ja hormoone tootvaid funktsioone ning soodustab loote- ja uteroplatsentaarse verevoolu normaliseerumist.

Platsenta puudulikkuse ravi on efektiivne, kui esimene kuur algab enne 26. rasedusnädalat ja teine 32–34 nädalal. Ravi hilisemates staadiumides parandab loote seisundit ja suurendab vastupanuvõimet hüpoksiale, kuid ei normaliseeri selle seisundit ega taga piisavat kasvu. Ebasoodsate perinataalsete tulemuste kõrge esinemissagedus IUGR-i korral on suuresti tingitud vajadusest varajase sünnituse järele ajal, mil vastsündinu on halvasti kohanenud väliskeskkonnaga (keskmiselt 31–33 nädalat). Varajase sünnituse otsustamisel kaasatakse glükokortikoidid sünnituseks ettevalmistamise kompleksi, et vältida tüsistusi vastsündinu perioodil [44]. Need ravimid mitte ainult ei kiirenda loote kopsude küpsemist, vaid vähendavad ka mõnede tüsistuste esinemissagedust. Ameerika Riiklike Terviseinstituutide (1995) andmetel on intraventrikulaarsete hemorraagiate ja enterokoliidi esinemissagedus IUGR-iga vastsündinutel glükokortikoidide sünnieelse manustamise vaatluste kohaselt madalam. Deksametasooni manustatakse suu kaudu annuses 8–12–16 mg 3 päeva jooksul või intramuskulaarselt 4 mg iga 12 tunni järel 4 korda.

Patsiendiharidus

Naisele on oluline selgitada ratsionaalse toitumise, une ja puhkuse vajadust raseduse ajal. Patsienti tuleks õpetada jälgima oma kehakaalu ja vererõhku. Hüpoksia diagnoosimiseks tuleks naisele õpetada lugema loote liigutusi kogu päeva jooksul ja arutama olukordi, kus ta peaks viivitamatult pöörduma arsti poole.

Platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse sündroomi edasine ravi

Kompenseeritud platsenta puudulikkust iseloomustavad soodsad perinataalsed tulemused. Sellisel juhul toimub spontaanne sünnitus loomuliku sünnituskanali kaudu 75,82% juhtudest, tüsistusteta - 69,57%. Kõige sagedamini raskendab sünnituse kulgu kompenseeritud platsenta puudulikkuse korral patoloogiline eelperiood, loote kroonilise emakasisese hüpoksia progresseerumine, lootevee enneaegne puhkemine, sünnituse nõrkus ja koordinatsioonihäired. Nende rasedustüsistuste esinemine on 38,1% juhtudest näidustuseks erakorraliseks kirurgiliseks sünnituseks. Planeeritud keisrilõike näidustused on enamikul juhtudel järgmised: keeruline sünnitus- ja günekoloogiline anamnees (sh emakarm pärast eelmist keisrilõiget, viljatus, raseduse katkemise sündroom) kombinatsioonis kompenseeritud platsenta puudulikkusega, samuti keeruline rasedus, samuti loote distressi tunnuste esinemine (IUGR I aste, hemodünaamilised häired ema-platsenta-loote süsteemis IA või I aste, loote hüpoksia esialgsed tunnused) vanematel naistel, kellel on pärast tähtaega toimunud rasedus. Platsenta puudulikkuse raskusastme süvenedes väheneb spontaanse sünnituse soodsate tulemuste sagedus ja seetõttu peetakse subkompenseeritud platsenta puudulikkuse korral valitud meetodiks planeeritud sünnitust keisrilõike teel täisaja lähedal.

Subkompenseeritud platsenta puudulikkus

Keisrilõike abil planeeritud sünnituse näidustused:

• mõõdukas loote hüpoksia (basaalrütmi vähenenud varieeruvus, kiirenduste arv, nende amplituud ja kestus);
• teise astme ema-platsenta-loote süsteemi hemodünaamilised häired kahepoolsete muutuste ja emaka arterite dikrootilise sälgu juuresolekul;
• kombinatsioon teiste sünnituspatoloogiatega;
• IUGR koos gestoosi või ajalise rasedusega. Raseduse pikendamise kriteeriumid:
  • IUGR astmed I–II fetomeetriliste parameetrite piisava kasvu korral kontroll-ultraheliuuringute ajal 7-päevaste intervallidega;
  • III staadiumi IUGR ilma fetomeetriliste parameetrite suureneva mahajäämuseta loote platsentaarse vereringe mitteprogresseeruvate häirete ja/või verevoolu tsentraliseerumise esialgsete tunnuste taustal (loote aordi SDO on üle 8,0, SDO väärtus MCA-s on 2,8–9,0 33–37 nädalal);
  • mõõduka gestoosi korral uteroplatsentaarse verevoolu väljendunud häirete puudumine (ühepoolne, ilma emaka arterite verevoolu spektri häireteta, SDO üle 2,4);
  • kombineeritud gestoosi kliinilise progresseerumise puudumine;
  • Kardiotokograafia andmetel esinevad hüpoksia esmased tunnused arteriaalse loote vereringe puudumisel või esialgsel tsentraliseerumisel, elundi (neeru) loote verevoolu normaalsed näitajad (SDO mitte üle 5,2 kuni 32. nädalal ja mitte üle 4,5 33–37. nädalal);
  • Loote tsentraalse hemodünaamika eukineetiline ja hüperkineetiline tüüp intrakardiaalsete hemodünaamiliste häirete puudumisel. Põhjalik loote hemodünaamika uuring ja perinataalsete tulemuste analüüs platsenta puudulikkuse korral võimaldas välja töötada näidustused kiireloomuliseks keisrilõike abil sünnituseks selle patoloogia korral. Nende hulka kuuluvad:
• raske loote hüpoksia kardiotokograafilised tunnused (spontaansed aeglustused monotoonse rütmi ja madala varieeruvuse taustal, hiline aeglustus oksütotsiini testi ajal);
• loote-platsenta verevoolu kriitiline seisund raseduse ajal, mis on kestnud üle 34 nädala;
• Tõsised verevoolu häired venoosses kanalis ja alumises õõnesveenis.

Erakorralise sünnituse näidustused on sünnituse algus rasedatel, kellel on subkompenseeritud platsenta puudulikkus, samuti lootekestade enneaegne rebenemine. Vastsündinu intensiivraviosakonda üleviimise näidustused on enneaegsus, erineva raskusastmega kesknärvisüsteemi hüpoksilis-isheemiline kahjustus.

Dekompenseeritud platsenta puudulikkus

Näidustused kiireloomuliseks keisrilõike teel sünnituseks:

• Raske IUGR koos loote arteriaalse verevoolu väljendunud tsentraliseerumise tunnustega koos intrakardiaalse verevoolu häiretega ja mõõduka loote hüpoksia tunnustega vastavalt CTG andmetele;
• gestoosi progresseerumine keerulise ravi taustal, millel on uteroplatsentaalse verevoolu rasked häired (kahepoolsed häired spektri dikrootilise sälguga);
• rasedusperiood dekompenseeritud platsenta puudulikkuse tunnuste esinemisel on üle 36 nädala.

Näidustused erakorraliseks sünnituseks:

• loote venoosse verevoolu häired (retrograadne verevool venoosses kanalis, suurenenud pöördverevool loote alumises õõnesveenis), pulsatsioonide esinemine nabaveenis;
• preeklampsia ja eklampsia.

Enneaegse raseduse (32–36 nädalat) korral, kui kodade süstoli ajal venoosses juhas puudub verevool null- ja retrograadsetel väärtustel ning pulsatsiooniindeks on kuni 0,74, kusjuures alumises õõnesveenis on pöördverevoolu osakaal kuni 43,2% 32. nädalal ja kuni 34,1% 32.–37. nädalal, tuleb rasedust pikendada. Samal ajal viiakse läbi platsenta puudulikkuse kompleksne ravi, mis hõlmab kohustuslikku heksobendiini + etamiviini + etofilliini lahuse intravenoosset manustamist koos igapäevase Doppleri ja kardiotokograafilise jälgimisega. Loote kopsude küpsemise kiirendamiseks kaasatakse ravikompleksi glükokortikoidid.

Keisrilõike abil sünnitatakse, kui ilmnevad venoosse verevoolu häirete progresseerumise või spontaansete aeglustuste, hüpokineetilise hemodünaamika tüübi ja loote transvalvulaarse verevoolu "täiskasvanu" tüüpi tunnused. Raseduse pikenemise kestus oli vahemikus 4 (35-36 nädalal) kuni 16 päeva (32-34 nädalal).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]