Lootevesi: anatoomia ja funktsioonid

Lootevesi ehk amnionivedelik on keskkond, milles loode emakaõõnes areneb. See on enamat kui lihtsalt "vesi lapse ümber", vaid dünaamiline süsteem, mis on seotud kasvu, liikumise, kopsude ja seedetrakti küpsemisega ning nabanööri kaitsmisega kokkusurumise eest. [1]

Vedeliku koostis ja maht muutuvad kogu raseduse vältel. Raseduse alguses panustavad lootekestad ja platsenta, hiljem hakkavad aga juhtivat rolli mängima looteprotsessid, peamiselt uriinieritus ja vedeliku tarbimine. [2]

Lootevesi ringleb pidevalt: loode neelab selle alla ja teeb "hingamis"liigutusi, mille järel vedelik naaseb õõnsusse. Seetõttu ei ole mahu hindamine "ühekordne" analüüs, vaid pigem praeguse moodustumise ja kasutamise tasakaalu mõõtmine. [3]

Praktikas peetakse lootevett üheks olulisemaks loote heaolu ja platsenta funktsiooni kaudseks näitajaks. Püsiv mahu vähenemine või suurenemine võib kaasneda platsenta puudulikkusega, rasedusdiabeediga, kaasasündinud anomaaliate, infektsioonide ja lootekestade rebendiga. [4]

Tabel 1. Lootevee mahu ligikaudsed juhised vastavalt rasedusajale

Rasedusperiood	Tüüpiline köite kirjeldus	Praktiline tähendus
34 nädalat	Keskmiselt umbes 800 ml	Sageli maksimaalsed helitugevuse väärtused
40 nädalat	Keskmiselt umbes 600 ml	Füsioloogiline langus täiskohaga
Mistahes termin	Dünaamika ja ultraheli mõõtmised on olulisemad kui "liitrid"	Otsuseid tehakse ultraheliandmete põhjal.

[5]

Kuidas lootevesi moodustub ja uueneb

Teisel ja eriti kolmandal trimestril on lootevee peamine allikas loote uriin. Kui platsenta kaudu verevool väheneb, vähenevad loote neeruperfusioon ja uriinieritus ning vedeliku maht võib väheneda. [6]

Vedeliku „ammendumise” peamine tee on loote allaneelamine ja sellele järgnev imendumine seedetraktis. Seetõttu võivad seisundid, mis takistavad neelamist või sisu liikumist, näiteks teatud kaasasündinud seedetrakti defektid, viia polühüdramnioni tekkeni. [7]

Lisaks toimuvad vedelikuvahetuse teed läbi lootekestade ja platsenta, seega sõltub vedeliku maht lisaks „uriinile ja neelamisele” ka lootekestade omadustest, platsenta verevoolust, põletikust ja lootekestade terviklikkusest. [8]

Oluline on mõista, et „subjektiivselt vähesed” või „subjektiivselt palju” kõhuaistingud ei ole diagnoosiks. Mõnedel polühüdramnioniga rasedatel esineb vähe kaebusi, samas kui teistel võib normaalsest mahust hoolimata tekkida väljendunud puhitustunne loote asendi, emaka toonuse või kehatüübi tõttu. [9]

Tabel 2. Lootevee tekke ja kasutamise tasakaal

Mehhanism	Kuhu vedelik "liigub"?	Mis laguneb patoloogias sagedamini?
Loote uriini moodustumine	Amnioniõõnde	Platsenta puudulikkus, mõned neeruanomaaliad
Loote allaneelamine	Amnioniõõnest seedetraktini	Seedetrakti defektid, neuroloogilised häired
Vahetus läbi membraanide ja platsenta	Õõnsuse ja ema verevoolu vahel	Platsenta põletik, düsfunktsioon
Kaotus loote membraanide rebenemise tõttu	Läbi tupe välja	Membraanide leke ja rebenemine

[10]

Kuidas arstid kogust mõõdavad ja mida numbrid tähendavad

"Liitrite" otsene mõõtmine on võimatu, seega kasutatakse kvantitatiivsete meetoditega ultraheliuuringut (UH). Kõige levinumad on kaks lähenemisviisi: lootevee indeks (AFI) ja suurim vertikaalne tasku, tuntud ka kui üksik sügavaim tasku (SDP). [11]

Oligohüdramnioni puhul kasutatakse sageli järgmisi lävendeid: AFI 5 cm või vähem või SDP alla 2 cm. Polühüdramnioni puhul kasutatakse SDP 8 cm või rohkem ning AFI arvutamisel keskendutakse polühüdramnioni soovitustes lävele umbes 24 cm või rohkem. [12]

Lootevee hindamine on osa loote biofüüsikalisest profiilist, kus üks heaolu kriteeriume on vähemalt 2 cm suuruse vedelikutasku olemasolu. Seetõttu vajavad „piiripealsed“ väärtused tavaliselt uuesti hindamist, võrdlemist loote kasvuga, Doppleri ultraheli ja südame löögisagedusega, mitte automaatset otsust. [13]

Mõõtmisi mõjutavad tehnika, anduri asend, raseda naise asend ja isegi vedelikupuudus. Mõnel juhul on soovitatav mõõtmist pärast vedeliku tarbimist korrata, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud, et vähendada oligohüdramnioni ülediagnoosimise ohtu ajutiste tegurite tõttu. [14]

Tabel 3. Ultraheli kriteeriumid ja tüüpiline tõlgendus

Indikaator	Norm	Madal vesi	Polühüdramnionid
SDP	2–8 cm	vähem kui 2 cm	8 cm ja rohkem
AFI	üle 5 cm ja alla 24 cm	5 cm ja vähem	24 cm ja rohkem, mõnes allikas 25 cm

[15]

Madal veetase: põhjused, riskid ja mida tavaliselt tehakse

Oligohüdramnion on lootevee mahu vähenemine võrreldes rasedusajaga, mida diagnoositakse kõige sagedamini ultraheli abil. See ei ole "iseseisev haigus", vaid peegeldab tavaliselt probleemi, mis tuleb tuvastada: platsenta verevoolu vähenemine, lootekestade rebend, loote uriinierituse vähenemine või kaasasündinud anomaaliad. [16]

Üks levinumaid põhjuseid raseduse lõpus on platsenta puudulikkus ja loote kasvupeetus. Sellises olukorras hinnatakse vedelikukaotust koos Doppler-ultraheli, biofüüsikalise profiili, loote liigutuste ja südame jälgimise andmetega ning ravistrateegia sõltub raseduse raskusastmest ja staadiumist. [17]

Oligohüdramnioni riskid sõltuvad staadiumist ja põhjusest. Pikaajaline ja raske vedelikupuudus raseduse alguses võib põhjustada jäsemete ja kopsude arenguhäireid; hilisemas raseduses on sagedasemad sünnitustalumatus, loote distress ja suurem operatiivse sünnituse risk. [18]

Ravi hõlmab tavaliselt algpõhjuse väljaselgitamist, dünaamilist vaatlust ja loote heaolu jälgimist. Juhistes soovitatakse 1-2 iganädalast kontrollvisiiti vedelikutaseme ja loote heaolu hindamiseks ning sagedasemat kasvu jälgimist, kui kahtlustatakse kasvupeetust. Sünnituse ajastuse otsus tehakse individuaalselt, eriti kui oligohüdramnion on isoleeritud ja ilma muude tüsistusteta. [19]

Tabel 4. Oligohüdramnioni sagedased põhjused ja mida tavaliselt kontrollitakse

Võimalik põhjus	Mis võiks sulle idee anda?	Mida tavaliselt hinnatakse
Membraanide rebenemine	Leke, märg aluspesu, vähenenud vedelikuhulk ultrahelis	Spekulumi uuring, lekketestid, temperatuur, infektsiooni tunnused
Platsenta puudulikkus	Väike loote suurus, loote liigutuste vähenemine	Kasvu ultraheli, Doppler ultraheli, biofüüsikaline profiil
Loote kuseteede anomaaliad	Kahtlus anatoomilisel ultrahelil põhinevalt	Eksperttaseme ultraheli, geneetilise diagnostika arutelu vastavalt näidustustele
Meditsiinilised tegurid ja emahaigused	Hüpertensioon, diabeet, teatud ravimite võtmine.	Ema seisundi hindamine, riskitegurite korrigeerimine

[20]

Polühüdramnion: idiopaatilisest põhjusest uurimist vajavate põhjusteni

Polühüdramnion on lootevee mahu suurenemine, mida kvantitatiivselt kinnitatakse ultraheli abil. Üksikute raseduste polühüdramnioni ravis kasutatakse piirväärtusi SDP 8 cm või suurem või AFI 24 cm või suurem. [21]

Mõned juhud on idiopaatilised, mis tähendab, et teadaolevat põhjust pole, eriti kergetel juhtudel. Polühüdramnioni avastamisel tehakse aga tavaliselt sihipärane uuring: hinnatakse süsivesikute ainevahetust, tehakse üksikasjalik anatoomiline ultraheli ja vajadusel kaalutakse infektsioone ja immunoloogilisi põhjuseid. [22]

Kliiniliste riskide hulka võivad kuuluda enneaegne sünnitus, loote väärasend, nabaväädi prolaps lootevee äravoolu ajal ja sünnitusjärgne verejooks emaka ülepaisumise tõttu. Mida suurem on polühüdramnioni aste ja mida varem see avastatakse, seda hoolikamat planeerimist on tavaliselt vaja sünnituse korraldamise ja asukoha osas. [23]

Lähenemisviis sõltub raskusastmest ja põhjusest. Kerge idiopaatilise polühüdramnioni puhul rõhutavad juhised, et see üksi ei vaja alati täiustatud sünnieelset jälgimist ning et spontaanne sünnitus on tavaliselt lubatud täisajal. Sekkumisi kasutatakse sümptomite, raskusastme või tuvastatud põhjuse esinemisel. Samuti on eraldi märgitud, et indometatsiini ei kasutata ainult loote mahu vähendamiseks. [24]

Tabel 5. Polühüdramnionide astmed ja tüüpilised taktikad

Kraad	SDP kriteeriumid	AFI kriteerium	Mida nad tavaliselt teevad?
Valgus	8–11,9 cm	24–29,9 cm	Põhjuse otsimine, vaatlus, sünnitusplaan vastavalt üldistele näidustustele
Mõõdukas	12–15,9 cm	30–34,9 cm	Sagedasem jälgimine, põhjuste hindamine, sünnitusega kaasnevate riskide arutamine
Raske	16 cm ja rohkem	35 cm ja rohkem	Kõrgema taseme keskuses ravi, raskete sümptomite korral on võimalik amnioreduktsioon.

[25]

Membraanne leke ja rebend: miks on äärmiselt oluline seda mitte vahele jätta

Lootekestade leke ja rebend ehk veekaotus enne sünnituse algust on üks peamisi lootevee kaotuse põhjuseid, eriti kui vedelik kaob järk-järgult. Täisajalisel sünnitusel esineb see seisund ligikaudu 8%-l rasedustest ja peamine ema risk on seotud emakasisese infektsiooniga, mille risk suureneb ajaga rebendist sünnituseni. [26]

Enneaegse lootekestade rebenemise korral enne 37. rasedusnädalat sõltub kulg raseduse vanusest: mida varasem on raseduse vanus, seda suuremad on enneaegse sünnituse ja infektsiooniga seotud riskid. Lootekestade rebenemist käsitlevas dokumendis on märgitud, et kliiniliselt ilmne lootekesta infektsioon esineb ligikaudu 15–35%-l enneaegse rebenemise juhtudest ja sünnitusjärgsed infektsioonid ligikaudu 15–25%-l [27].

Diagnoos algab tavaliselt haigusloo ja spekulatsiooniuuringuga, mille eesmärk on minimeerida infektsiooniohtu, ning loote seisundi ja ultraheli vedeliku mahu hindamisega toetava kriteeriumina. Täiendavaid laboratoorseid uuringuid kasutatakse valikuliselt, võttes arvesse valepositiivsete tulemuste riski ja kliinilist konteksti. [28]

Praktilisest vaatenurgast on kõige olulisemad „ohumärgid“ palavik, külmavärinad, valu, ebameeldiva lõhnaga voolus, verejooks, loote liigutuste vähenemine ja enneaegse sünnitusega seotud leke. Sellistes olukordades on tavaliselt vaja kiiret haiglaravi, kuna ravistrateegia sõltub raseduse vanusest, infektsiooni tunnustest ja loote seisundist. [29]

Tabel 6. Millal on vaja kiiret abi veeprobleemide kahtluse korral

Sümptom või olukord	Miks see ohtlik on?	Mida nad kliinikus tavaliselt teevad?
Selge vedeliku pidev leke	Membraanide rebenemine on võimalik	Spekulumi uuring, testid, loote hindamine
Palavik, külmavärinad, valu alakõhus, ebameeldiv lõhn	Looteveesisese infektsiooni oht	Analüüs, jälgimine, taktikaliste otsuste tegemine
Verine eritis	Platsenta tüsistuste oht	Kiireloomuline hindamine, ultraheli, jälgimine
Liigutuste järsk vähenemine	Võimalik lootekahjustus	Kardiotokograafia, biofüüsikaline profiil
Enneaegne tähtaeg ja kõik lekke tunnused	Suured riskid lootele	Haiglaravi vastavalt näidustustele, individuaalne taktika

[30]