Erakorraline keisrilõige

Erakorraline keisrilõige tehakse järgmistel juhtudel:

1. Otsene oht ema või lapse elule.
2. Ema või loote patoloogia, mis ei kujuta endast otsest ohtu elule.
3. Vajadus varajase sünnituse järele ilma ema või loote patoloogiata.
4. Ajal, mis sobib nii patsiendile kui ka günekoloogile.

[ 1 ], [ 2 ]

Preoperatiivne ettevalmistus erakorraliseks keisrilõikeks

• Kiire preoperatiivne läbivaatus tehakse allergiate, võetud ravimite, eelneva anesteesia ja üldise tervise kontrollimiseks. Samuti on vaja selgitada, millal viimane söök või jook tarbiti.
• Tagastada intravenoosne ligipääs, kui seda pole veel loodud. Alustada rehüdratsiooni – kiire kristalloidi infusioon või hüpovoleemia korral kolloidi/vere infusioon.
• Premedikatsioon: 30 ml naatriumtsitraati 0,3 M suukaudselt, kui planeeritakse või on tõenäoline osteoartriit. Kui aega on, võib intravenoosselt manustada 10 mg metoklopramiidi või 50 mg ranitidiini.
• Asend selili vasakule kallutatult – asetage midagi parema alla või kallutage laua tasapinda. Kui anesteesia ja operatsiooni algusega ei ole oodata viivitusi, saab seda asendit kohe kasutada. Kui tekib teatav viivitus, on eelistatav asend täielikult vasakul küljel, kuna selles asendis on aortokavaalne kokkusurumine minimaalne.
• Preoksügenatsiooniga tuleks alustada kohe, kui patsient on operatsioonilaual.

Erakorraline keisrilõige: anesteesiameetodi valik

• Üldnarkoosi saab alustada kiiremini kui ühtegi teist anesteesiat, kuid see on seotud suurema hulga võimalike eluohtlike tüsistustega ema jaoks ja loote depressiooni kiire arenguga. Anesteesia valiku tegemiseks tuleb kiiresti selgitada järgmisi tegureid: olukorra kiireloomulisus (kontrollige kirurgiga), ema eelistus (küsige patsiendilt) ning spetsiifilised vastunäidustused ja raskused (lühike anamnees, nagu eespool mainitud, preoperatiivne hingamisteede uuring, kehamassiindeks, selg, hüübimisstaatus). Kui proovite teha regionaalanesteesiat, tuleb enne üldnarkoosi alustamist kindlaks määrata ajapiirang.
• Juba paigaldatud epiduraalkateetri kasutamise lähenemisviisid on erinevad.

Epiduraalkateeter, mis pakub sünnituse ajal piisavat valuvaigistust, ei pruugi mõnel juhul olla valutu operatsiooni tagamiseks piisav. Mõned haiglad süstivad epiduraalkateetrisse rutiinselt lokaalanesteetikumi annuse niipea, kui keisrilõike tegemise otsus on tehtud, teised aga proovivad selgroolõiget igal võimalusel. Allpool on kirjeldatud alternatiivset selektiivset lähenemisviisi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Üldine anesteesia

• Formaalselt hõlmab eelhapniku manustamine enne üldanesteesiat 100% hapniku hingamist läbi tihedalt liibuva näomaski 3 minuti jooksul. Täiendavad CPAP-ventilatsioonid või mitu sügavat hingetõmmet võivad vähendada hingamisteede kollapsit ja parandada ventilatsiooni/perfusiooni suhet, samuti denitrogeenimist ja PaO2 taset. Kolm minutit hingamismahuga ventilatsiooni tagab efektiivsema denitrogeenimise kui eelhapniku manustamine nelja VEP-hingamisega.
• Ema hüpovoleemia või hüpotensiooni korral on soovitatav anesteesia esile kutsuda ketamiini või etomidaadiga, mitte tiopentaaliga.
• Loote puudulikkuse korral säilitada sünnituse ajal 100% FiO2, suurendada sissehingatava inhalaanesteetikumi kontsentratsiooni, et kompenseerida N20 puudujääki.

Seljaaju anesteesia

• Kõige kiireloomulisemates olukordades võib osutuda vajalikuks nn kiirjärgne spinaalanesteesia. Anestesioloog teab seljaaju punktsiooni asukohta, kuid nabanööri prolapsi või kokkusurumise tõttu tuleb mõnikord välistada külili istumine või lamamine. Pärast seljaaju punktsiooni ja lokaalanesteetikumi manustamist asetatakse patsient selili, kallutades end vasakule küljele.
• Täiendava lipofiilse opioidi (25 mcg fentanüüli või 0,3 mg diamorfiini) manustamine võib teatud tasemel sensoorse blokaadi korral ebamugavustunnet vähendada, kuid selle ravimi saabumiseni ootamine ei tohiks olla põhjuseks spinaalanesteesia alguse edasilükkamiseks. Tuleb meeles pidada, et ampulli pakend ei pruugi olla steriilne.
• Pärast epiduraali manustatud annus tekitab tugevama seljaaju blokaadi. See efekt on seda suurem, mida suurem on hiljuti manustatud kontsentreeritud lokaalanesteetikumi annuse maht (mahuefekt) (täiendav blokeeriv efekt). Samamoodi on pärast epiduraali ohtlikult tugev seljaaju blokaad, mis võib vajada intubatsiooni, sagedasem (1 juhtu 60-st võrreldes 1 juhtu mitme tuhande kohta pärast ainult spinaali) ning arvatakse, et risk on pärast hiljutist epiduraali suurem. Seljaaju blokaadiks manustatavad annused on sellises olukorras palju arutlusel: liiga suur annus tekitab tugeva blokaadi, liiga väike annus ebapiisava blokaadi.

2. või 3. astme kiireloomulisuse korral on mõnikord soovitatav madala annusega kombineeritud spinaal-epiduraalanesteesia.

Kiireloomulisemates olukordades on üldine arvamus ühekordse spinaalse süsti kasuks, vähendades lokaalanesteetikumi annust 20–40%.

Kiire järjestusega spinaalanesteesia

• Veeni jälgimiseks ja kateetri paigaldamiseks korraldage lisapersonal – ärge alustage selgroo sisestamist enne, kui IV kateeter on paigas ja kinnitatud.
• Spinaalanesteesia katse ajal tuleb patsiendile eelnevalt hapnikku anda.
• Puudutusvaba tehnika – ainult kindad; kloorheksidiin steriilsel salvrätikul; kasutage kinnaste pakendit steriilse pinnana.
• Kui aeg lubab, lisage 2,5 ml 0,5% tugevale bupivakaiinile 25 mikrogrammi fentanüüli; kui fentanüüli manustamise viivitus on võimalik, suurendage bupivakaiini annust 3 ml-ni.
• Kohalik infiltratsioon pole vajalik.
• Ainult üks katse selgroo punktsiooniks - teine on lubatud ainult siis, kui korrektsioon garanteerib edu.
• Kui osutub vajalikuks alustada operatsiooni ajal, mil blokaaditase on >T10 ja langeb, olge valmis lülituma üldnarkoosile. Teavitage sünnitavat naist.

Epiduraalne üheastmeline anesteesia

• Kasutatud lokaalanesteetikumid: lidokaiin 2%, bupivakaiin 0,5%, nende segu 50:50, L-bupivakaiin 0,5%, ropivakaiin 0,75%.
• Võimalikud lisandid:
  • adrenaliin 1:200 000 (100 mikrogrammi 20 ml lokaalanesteetikumi lahuse kohta)
  • naatriumvesinikkarbonaat 8,4% (2 ml 20 ml lidokaiini või lidokaiini ja bupivakaiini segu kohta, 0,2 ml 20 ml bupivakaiini kohta);
  • fentanüül 100 mikrogrammi.
• Mõned segud on näidanud, et need kiirendavad toimet, kuid arvesse tuleks võtta nende valmistamiseks kuluvat aega.
• Esimese astme kiireloomulisuse korral kaaluge anesteesia alustamist sünnitustoas.

Erakorralise keisrilõike jaoks on vaja järgmisi esemeid:

• tilguti kiireks infusiooniks;
• vasopressor;
• hapnikuvarustus ja võime kopse ventileerida.

Erakorralise keisrilõike ajal peaks arst tegema ohutushinnangu iga 15 sekundi järel:

• Kas nõel on epiduraalruumis (st kas on leke)?
• Kas selgroopunktsioon ebaõnnestus – kas esineb liigne motoorne blokaad ± korduv hüpotensioon?
• Kas ravimit manustatakse intravenoosselt?
• Kas blokaad on efektiivne – kas sagedased korduvad süstid on vajalikud ± lokaalanesteetikumi toksilisuse sümptomid?

Vajadusel võib olla vajalik ravimite täiendav manustamine iga 2 minuti järel.

Lisamanustamise standardne kogumaht on 20 ml. Vähendage kogust 15 ml-ni, kui blokaad on kõrge ja tihe või kui naine on lühike.

Bupivakaiin 0,5%

• Süstige 3 ml (±1 ml filterkateetri surnud ruumi jaoks); oodake 30 sekundit; hinnake blokaadi muutusi (nt S1 külmatunne, jala dorsaalne painutamine), mis võivad viidata spinaalsele manustamisele.
• Manustage veel 2 ml; oodake 1 minut, hinnake sümptomeid (imelik maitse, tinnitus kõrvus), mis võivad viidata intravenoossele manustamisele.
• Sisestage ülejäänud.

Lidokaiin 2%

Mis puutub bupivakaiini, siis:

• Esmalt süstige 2 ml (±1 ml filterkateetri „surnud ruumi“ jaoks).
• Lisage veel 3 ml.
• Sisestage ülejäänud.

Sellise protseduuri nagu erakorraline keisrilõike ajal peab arst jääma naise juurde ja säilitama suhtlust. Jälgima vererõhku ja pulssi. Olge valmis kõrge blokaadi tekkeks. NB: kui on toimunud või kahtlustatakse dura mater'i punktsiooni, ei saa sünnitustoas täiendavaid süste teha.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]