Tupe ja väliste suguelundite veenilaiendid rasedatel naistel

Veenilaiendid rasedatel on levinud patoloogia, mida diagnoositakse igal viiendal fertiilses eas naisel ning haiguse areng on 96% juhtudest seotud lapse kandmise ja sünnitusega. Kõige sagedamini avaldub see suure, harvemini väikese saphenaveeni süsteemis ja algab sääremarja veeni lisaharudest. Tupe ja väliste suguelundite veenilaiendid on haiguse suhteliselt haruldane sümptom, kuid vajavad samal ajal suurt tähelepanu, kuna selle lokaliseerimisega veenilaiendid on oma tüsistuste tõttu ohtlikud.

Verevoolu aeglustumine veenilaiendite korral ja ebastabiilne tasakaal hemostaasi ja fibrinolüüsi süsteemide vahel on taustaks, mille taustal realiseerub intravaskulaarse äikeselöögi tekkeprotsess, kui veresoone sein on kahjustatud. Väliste suguelundite ja tupe veenilaiendite anamnees on üks peamisi venoosse tromboosi riskitegureid sünnitusabi praktikas.

Veenilaiendite sümptomid tupes raseduse ajal

Tupe ja väliste suguelundite veenilaiendite kliinilised sümptomid on üsna tüüpilised ning väljenduvad raseduse ja sünnituse ajal (pärast sünnitust kaovad selle lokaliseerimise veenilaiendid reeglina praktiliselt). Välise veenilaiendi korral püsib haigus 60%-l rasedatest kompensatsioonistaadiumis (subjektiivsete aistingute näol kaebusi ei esine), 40%-l ilmnevad dekompensatsiooni tunnused. Peamiseks sümptomiks on kroonilise valu esinemine häbes ja tupes, mis on tõmbava, valutava, tuima, põletava iseloomuga ja kiirgab alajäsemetesse ning tekib pärast pikaajalisi staatilisi ja dünaamilisi koormusi. Mõnedel patsientidel esinevad valukriisid, perioodiliselt esinevad ägenemised, mida provotseerivad eksogeensed (jahutamine, väsimus, stress) ja endogeensed (siseorganite krooniliste haiguste ägenemine) põhjused.

Lisaks valule kogeb enamik patsiente ebamugavustunnet ja raskustunnet häbes ja tupes. Harvem esinev sümptom on düspareunia (valu ja ebamugavustunne seksuaalvahekorra ajal ja pärast seda).

Vagina veenilaiendite diagnoosimine rasedatel naistel

Selle patoloogia diagnoosimise oluline etapp on günekoloogiline läbivaatus. Suurte häbememokkade uurimisel saab tuvastada telangiektaasiaid, veenilaiendeid, veeniseina kõverust, hüpereemiat, naha ja limaskestade tsüanoosi. Bimanuaalse vaginaalse läbivaatuse ja peeglitega uuringu käigus saab tuvastada teravat valu, limaskesta tsüanoosi, selle turset, hüpertroofiat, laienenud, kõverdunud, kohati tihenenud ja trombeerunud veresooni, leukorröad (suurenenud vesise leukorröa hulk). Täiendav uurimismeetod kindla lokaliseerimisega veenilaiendite uurimiseks on hemostaasi funktsiooni uuring: vere hüübimisaja, protrombiiniindeksi, plasma hepariini taluvuse, plasma rekaltsifikatsiooniaja, fibrinogeeni kontsentratsiooni, lahustuvate fibriini monomeerkomplekside, antitrombiin III, vere fibrinolüütilise aktiivsuse määramine ja autokoagulatsioonitesti läbiviimine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patsiendihalduse taktika

Sünnitusabipraktikas tuleks patsiendi juhtimise taktikat eraldi käsitleda raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi jooksul.

Raseduse jälgimine hõlmab nii üldpõhimõtteid kui ka ravimteraapiat. Üldpõhimõtted kõigi veenilaienditega rasedate naiste puhul:

• ambulatoorne vaatlus kirurgi ja günekoloogi poolt;
• toitumine (täisväärtuslik, mitmekesine, kergesti seeditav ja vitamiinirikas toit);
• kõhukinnisuse ennetamine (rikastada dieeti kääritatud piimatoodete ja taimsete kiududega);
• märkimisväärse füüsilise aktiivsuse piiramine;
• töö- ja puhketingimuste normaliseerimine;
• igapäevane viibimine horisontaalasendis, vaagen tõstetud 25-30° nurga all 3 korda 30 minuti jooksul;
• Füsioteraapia (harjutused, mille eesmärk on parandada lihas-venoosse pumba funktsiooni);
• koagulogrammi dünaamiline jälgimine (üks kord iga 2 nädala järel).

Ravimiteraapia peamine põhimõte on venotooniliste ja angioprotektiivsete omadustega ravimite (endotelon, diovenor, eskusan) ning trombotsüütidevastaste ainete (fraxipariin, trental, curantil, aspiriin) kasutamine. Lisaks tuleb arvestada, et hoolimata hüperkoagulatsioonist sünnituse eelõhtul iseloomustab veenilaienditega naisi hüpokoagulatsioon ja kalduvus märkimisväärsele verekaotusele sünnituse ajal ja varases sünnitusjärgses perioodis. See asjaolu toob kaasa vajaduse verereservi järele veenilaienditega patsientidel. Kõige optimaalsem on sel juhul autodonatsiooni tehnika (oma plasma valmistamine alates 32. rasedusnädalast kahes etapis seitsmepäevase pausiga 600 ml mahus). 74% juhtudest diagnoositakse kompenseeritud või subkompenseeritud fetoplatsentaalne puudulikkus, mis nõuab fetoplatsentaalse kompleksi funktsiooni parandavate ravimite kasutamist. Oluline teraapia põhimõte on ka psühhokorrektiivse ravi rakendamine, mis hõlmab rahustavate ravimite (persen, sedaseen, valeria ekstrakt) lisamist terapeutilisse kompleksi.

Väliste suguelundite ja tupe veenilaienditega patsientide sünnituse juhtimine vajab erilist tähelepanu, kuna just sel perioodil on verejooksu ja trombemboolsete tüsistuste oht suur. Veenilaiendite vigastuse seisukohast on kõige ohtlikum sünnituse teise etapi lõpp, st pea sisestamise ja lõikamise hetk. Iga surumispingutuse ajal on veenilaiendite verest ülevoolu vältimiseks vaja veenilaienditega kudesid õrnalt peopesaga läbi steriilse mähkme pigistada. Veenilaiendite rebenemise vältimiseks tuleks teha perineotoomia, mis paljudel juhtudel võimaldab vältida veenilaiendite poolt mõjutatud välissuguelundite ja tupe kudede rebenemist. Episiotoomia tegemisel võivad vigastada naha all nähtamatud veenilaiendid.

Veenilaiendite, tupeveenide ja väliste suguelundite rebendiga kaasneb kohe pärast loote sündi aktiivne verejooks. Sellisel juhul tuleks kohe alustada tupe limaskesta uurimist, isoleerida rebenenud veresoonte otsad külgnevatest kudedest ja ligeerida need katgutiga, kuna pimeõmblemine viib tervete sõlmede terviklikkuse rikkumiseni, suurenenud verejooksu ja ulatuslike hematoomide tekkeni. Haav avatakse laialdaselt, sõlmede konglomeraat isoleeritakse ja õmmeldakse korduvalt tupe või suurte häbememokkade pikkusega ristisuunas. Seejärel sisestatakse tuppe steriilne jääga täidetud kondoom. Pärast veenilaiendite ligeerimist ja haava õmblemist suurtel häbememokkadel kantakse neile 30–40 minutiks jääkott.

Tupe seinte veritsevate veresoonte õmblemise ja ligeerimise ebaõnnestumise korral on soovitatav tupe tihe tamponaad aminokaproonhappe lahuses või isotoonilises naatriumkloriidi lahuses leotatud marliga 24 tunni või kauem. Samal eesmärgil tuleks tuppe sisestada jääd ja pärasoole tampoonida vaseliiniga leotatud marliga.

Väliste suguelundite ja tupe raskete veenilaiendite korral on näidustatud keisrilõige.

Sünnitusjärgsel perioodil on soovitatav varajane ärkamine (12 tundi pärast sünnitust) ja treeningravi. Raskete tupe ja väliste suguelundite veenilaiendite korral, samuti pärast kirurgilist sünnitust, sünnitavatele naistele määratakse 0,3 ml fraksiparini subkutaanselt kõhu anterolateraalse pinna koesse 6 tunni pärast (võttes arvesse tromboelastogrammi ja koagulogrammi indikaatoreid).

Seega suurendavad tupe ja väliste suguelundite veenilaiendid raseduse ja sünnituse ajal oluliselt verejooksu ja trombootiliste tüsistuste riski, mis nõuab erilist tähelepanu ja spetsiaalseid sünnitusabi taktikaid. Piisava ennetustöö range rakendamine raseduse ajal, sünnituse põhimõtete järgimine ja sünnitusjärgse ravi juhtimine väliste suguelundite ja tupe veenilaienditega naistel võib oluliselt vähendada tüsistuste sagedust selles rasedate kontingendis.

[ 5 ]