Raseduskonflikt raseduse ajal - sümptomid

Reesusimmuniseerimise mehhanism

Immuunsed reesusfaktorivastased antikehad ilmuvad organismis vastusena reesusfaktorile kas pärast reesusfaktoriga kokkusobimatu vere ülekannet või pärast reesuspositiivse loote sündi. Reesusfaktorivastaste antikehade esinemine reesusnegatiivsete inimeste veres näitab organismi sensibiliseerumist reesusfaktori suhtes.

Ema esmane reaktsioon Rh-antigeenide sisenemisele vereringesse on IgM-antikehade tootmine, mis oma suure molekulmassi tõttu ei tungi lootele läbi platsentaarbarjääri. Primaarne immuunvastus pärast D-antigeeni sisenemist ema vereringesse avaldub teatud aja möödudes, mis jääb vahemikku 6 nädalat kuni 12 kuud. Kui Rh-antigeenid satuvad uuesti sensibiliseeritud ema organismi, toimub kiire ja massiline IgG tootmine, mis oma väikese molekulmassi tõttu on võimeline läbima platsentaarbarjääri. Pooltel juhtudel piisab primaarse immuunvastuse tekkeks 50–75 ml erütrotsüütide sisenemisest ja sekundaarse immuunvastuse tekkeks 0,1 ml-st.

Ema keha sensibiliseerumine suureneb, kuna antigeen jätkab toimimist.

Platsentaarbarjääri läbides hävitavad Rh-antikehad loote erütrotsüüte, põhjustades hemolüütilist aneemiat ja suures koguses kaudse bilirubiini (kollatõbi) teket. Selle tagajärjel tekib kompenseeriv ekstramedullaarne vereloome, mille kolded lokaliseeruvad peamiselt loote maksas ja viivad paratamatult selle funktsioonide häiruni. Tekib portaalhüpertensioon, hüpoproteineemia, loote hüdrops ehk häirete kompleks, mida nimetatakse loote erütroblastoosiks.

Hemolüüsi ajal suureneb loote organismis bilirubiini kontsentratsioon. Tekib hemolüütiline aneemia ja selle tulemusena stimuleeritakse erütropoetiini süntees. Kui erütrotsüütide moodustumine luuüdis ei suuda nende hävimist kompenseerida, tekib loote maksas, põrnas, neerupealistes, neerudes, platsentas ja soole limaskestas ekstramedullaarne vereloome. See viib portaal- ja nabaveenide obstruktsioonini, portaalhüpertensioonini ja maksa valke sünteesiva funktsiooni häiruni. Vere kolloidosmootne rõhk langeb, mille tulemuseks on tursed.

Loote aneemia raskusaste sõltub ringleva IgG hulgast, ema IgG afiinsusest loote punaste vereliblede suhtes ja loote aneemia kompenseerimisest.

Loote ja vastsündinu hemolüütiline haigus (sünonüüm - erütroblastoos fetalis) liigitatakse 3 kraadiks, olenevalt hemolüüsi raskusastmest ja loote võimest kompenseerida hemolüütilist aneemiat ilma hepatotsellulaarsete kahjustuste, portaalobstruktsiooni ja üldise turse tekkimiseta.

Hemolüütiline haigus liigitatakse kergeks (pooled kõigist haigestunud loodetest), mõõdukaks (25–30%) ja raskeks (20–25%).

Kergetel haigusjuhtudel on nabaväädivere hemoglobiini kontsentratsioon 120 g/l või kõrgem (sünnitusnorm on 160–180 g/l), mõõduka hemolüütilise haiguse korral - 70–120 g/l, rasketel juhtudel - alla 70 g/l.

Kodumaises praktikas kasutatakse vastsündinu hemolüütilise haiguse raskusastme hindamise süsteemi, mis on esitatud tabelis.

Vastsündinute hemolüütilise haiguse raskusastme hindamissüsteem

Kliinilised tunnused	Hemolüütilise haiguse raskusaste
	Mina	II	III
Aneemia (hemoglobiin nabaväädi veres)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Kollatõbi (bilirubiin nabaväädi veres)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Turse sündroom	Nahaaluse koe pastoos	Pastoos ja astsiit	Universaalne turse

Reesusvaktsineerimine esimese raseduse ajal

• Enne sünnitust toimub Rh-immuniseerimine esimese raseduse ajal 1%-l Rh-negatiivsetest naistest, kelle lootel on Rh-positiivne loote.
• Risk suureneb koos rasedusaja suurenemisega.
• Erütrotsüüdid läbivad platsentaarbarjääri 5% juhtudest esimesel trimestril, 15% teisel trimestril ja 30% kolmanda trimestri lõpus. Valdaval enamikul juhtudest on ema verre sattuvate looterakkude arv aga väike ja immuunvastuse tekkeks ebapiisav.
• Risk suureneb invasiivsete protseduuride kasutamisel ja raseduse katkestamisel.
• Loote-ema verejooksu amniotsenteesi ajal teisel ja kolmandal trimestril täheldatakse 20% rasedatest ja 15% spontaansetest või indutseeritud abortidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Reesusvaktsineerimine sünnituse ajal

Ema reesusimmuniseerimine on tingitud loote punaste vereliblede sattumisest ema vereringesse sünnituse ajal. Kuid isegi pärast sünnitust täheldatakse isoimmuniseerimist vaid 10–15%-l reesusnegatiivsetest naistest, kes sünnitavad reesuspositiivseid lapsi.

Rh-immuniseerimise esinemist mõjutavad tegurid esimese raseduse ja esimese sünnituse ajal:

• loote-ema vereülekande maht: mida rohkem antigeene vereringesse siseneb, seda suurem on immuniseerimise tõenäosus. Loote-ema verejooksu korral alla 0,1 ml on immuniseerimise tõenäosus alla 3%, 0,1–0,25 ml korral 9,4%, 0,25–3,0 ml korral 20%, üle 3 ml korral kuni 50%;
• ema ja loote mittevastavus AB0 süsteemi järgi. Kui rasedal naisel on veregrupp 0 ja isal on A, B või AB, siis Rh-isoimmuniseerimise sagedus väheneb 50–75%;
• platsenta trauma esinemine selle raseduse ajal amniotsenteesi ajal, samuti verejooks platsenta normaalse ja madala asukohaga, platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta väljutamine, keisrilõige;
• immuunvastuse geneetilised tunnused: umbes 1/3 naistest ei ole raseduse ajal Rh-antigeeniga immuniseeritud.

Kui naine ei ole esimest korda rase, suurendavad lisaks ülaltoodud teguritele Rh-immuniseerimise riski ka spontaanne ja/või kunstlik abort ning emakavälise raseduse ajal tehtud munaraku eemaldamise operatsioonid.

Rasedusega mitteseotud Rh-immuniseerimise riskitegurite hulka kuuluvad Rh-ühildumatu vere ülekanne (kogemata või Rh-faktorit määramata) ja süstalde jagamine narkomaanide vahel.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]