Raseduskonflikt raseduse ajal - ravi

Rasedate naiste ravi (üldsätted)

Vaktsineerimata rasedate naiste ravi

• Antikehade tiitrid tuleks määrata iga kuu.
• Kui raseduse mis tahes staadiumis avastatakse reesusantikehade D-antikehi, tuleb rasedat ravida nagu reesusantigeeniga vaktsineeritud rasedat.
• Isoimmuniseerimise puudumisel manustatakse rasedale 28. rasedusnädalal anti-Rh 0 (D) immunoglobuliini.
• Kui anti-D immunoglobuliini profülaktika viidi läbi 28. nädalal, siis antikehade määramine raseda naise veres ei oma kliinilist tähtsust.

Rh-immuniseeritud (sensibiliseeritud) rasedate naiste ravi

Mitteinvasiivsed meetodid loote seisundi raskusastme hindamiseks

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultraheli diagnostika

Loote hemolüütilise haiguse ödeemilise vormi kõige täpsem diagnoos tehakse ultraheli abil. Kui vesitõbe ei esine, puuduvad usaldusväärsed kriteeriumid, mis võimaldaksid tuvastada lootel raske aneemia tunnuseid.

Raske lootehüdroosi korral täheldatakse järgmist:

• hüdroperikard (üks varajastest sümptomitest);
• astsiit ja hüdrotoraks koos polühüdramnioniga on väga ebasoodne prognostiline märk;
• kardiomegaalia;
• peanaha turse (eriti väljendunud) ja jäsemete naha;
• südame vatsakeste nõrk kontraktiilsus ja paksenenud seinad;
• soolestiku suurenenud ehhogeensus selle seinte turse tõttu;
• hüpertrofeerunud ja paksenenud platsenta turse tõttu, platsenta struktuur on homogeenne;
• ebatavaline looteasend, mida tuntakse kui "Buddha poosi", kus loote selgroog ja jäsemed tõmmatakse paisunud kõhust eemale;
• motoorse aktiivsuse üldine langus, mis on tüüpiline raske hemolüütilise haiguse all kannatavale lootele.

Järgmised ultraheli tunnused näitavad loote hemolüütilise haiguse raskusastet:

• nabaveeni laienemine (üle 10 mm), sealhulgas selle intrahepaatilise sektsiooni läbimõõdu suurenemine;
• maksa vertikaalse suuruse suurenemine (võrreldes rasedusaegse normiga);
• platsenta paksenemine (0,5–1,0 cm või rohkem);
• verevoolu kiiruse suurenemine loote aordi laskuvas osas (kiirus muutub pöördvõrdeliselt loote hemoglobiini tasemega);
• loote keskmise ajuarteri maksimaalse süstoolse verevoolu kiiruse suurenemine.

Aneemia korral on keskmise ajuarteri verevoolu kiiruse oluline suurenemine, mis korreleerub aneemia raskusastmega, meetodi tundlikkus on 100%, valepositiivsete tulemuste määr on 12% mõõduka ja raske loote aneemia ennustamisel. Verevoolu kiirus 1,69 MM näitab loote rasket aneemiat, 1,32 MM - mõõdukat aneemiat, mis ei vaja vereülekannet. Teiste uurijate sõnul vajab selle parameetri diagnostiline väärtus edasist uurimist.

Loote hemolüütilise haiguse esimeste tunnuste avastamiseks on soovitatav teha ultraheliuuring alates 18. kuni 20. nädalani. Enne seda perioodi HDF-i ultraheli tunnuseid tavaliselt ei määrata. Korduv ultraheli tehakse 24.–26. nädalal, 30.–32. nädalal, 34.–36. nädalal ja vahetult enne sünnitust. Korduvate uuringute ajastus töötatakse iga raseda jaoks välja individuaalselt. Vajadusel lühendatakse uuringute vahelist intervalli 1–2 nädalani ja raskete HDF-i vormide korral tehakse ultraheli iga 1–3 päeva järel.

Mõnes olukorras on ultrahelimeetod ainus võimalik viis loote seisundi jälgimiseks; eriti lootevee lekke korral, kui lootevee ja kordotsenteesi jaoks pole tehnilisi võimalusi, kui lootevesi on saastunud vere või mekooniumiga või kui patsient keeldub invasiivsetest protseduuridest.

Rh-sensibiliseerumisega rasedate naiste loote funktsionaalset seisundit hinnatakse kardiotokograafia ja loote biofüüsikalise profiili abil, mida on asjakohane teha ambulatoorselt, alates 30.–32. rasedusnädalast kuni sünnituseni. Kroonilise hüpoksia tunnuste esinemisel tuleb loote seisundi halvenemise varajaseks avastamiseks teha igapäevast jälgimist.

KTG-l on näha loote hüpoksiale iseloomulikke muutusi, mille raskusaste suureneb loote hemolüütilise haiguse raskusastme suurenedes. "Sinusoidaalse" tüüpi kõvera registreerimine KTG ajal näitab hemolüütilise haiguse ödeemilise vormi esinemist ja loote äärmiselt rasket seisundit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lootevee uuring

Kui eelnevalt immuniseerimata rasedal naisel avastatakse märkimisväärses koguses immuniseerimist, on järgmine diagnostiline samm amniotsentees. Amniotsentees võimaldab diagnoosida loote hemolüütilise aneemia raskusastet, kuna bilirubiini kontsentratsioon amnionivedelikus peegeldab toimuva hemolüüsi intensiivsust.

Amniotsenteesi näidustused

• koormatud sünnitusajalugu (laste ante-, intra- või postnataalne surm raske hüpertensiooni vormide tõttu);
• laste olemasolu, kes on hüpertensiooni tõttu läbinud verevahetuse (EBT);
• GBP ultraheli markerite tuvastamine;
• antikehade tiiter 1:16 või kõrgem.

Arvestades, et loote hemolüütiline haigus tekib harva enne 22–24 rasedusnädalat, on amniotsenteesi tegemine enne seda aega sobimatu.

Valikumeetodiks on ultraheli abil teostatav lootevee uuring, et vältida platsenta või nabanööri traumat. Trauma põhjustab lootel ja emal verejooksu, mis suurendab immuniseerimise astet.

Saadud lootevesi (10–20 ml) kantakse kiiresti pimedasse anumasse ning pärast tsentrifuugimist ja filtreerimist analüüsitakse seda spektrofotomeetriliselt.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotomeetria

Ainete identifitseerimise ja kvantitatiivse analüüsi meetod. Meetod põhineb aine lahuse optilise tiheduse (OD) sõltuvusel seda läbiva valguse lainepikkusest.

Tavaliselt on lootevee OP muutus sõltuvalt läbiva valguse lainepikkusest sujuv kõver, kusjuures maksimaalne neeldumine on lühikesel lainepikkusel. Kui bilirubiini sisaldus lootevees on kõrgenenud, näitavad OP väärtused neeldumispiiki lainepikkusel 450 nm ning piigi suurus on proportsionaalne pigmendisisaldusega. Hälbe väärtus on delta OP (delta OP-450) – saadud väärtuse ja normaalse lootevee neeldumisgraafikul oleva OP väärtuse vahe samal lainepikkusel (450 nm). Delta OP-450 on otseselt proportsionaalne bilirubiini derivaatide kontsentratsiooni suurenemisega lootevees.

Lisandid, mis põhjustavad madala piigi ja võivad kõvera välimust moonutada: veri annab teravad piigid lainepikkustel 415, 540 ja 580 nm, mekoonium annab neeldumispiigi lainepikkusel 412 nm.

Spektrofotogrammide hindamiseks on välja pakutud ja kasutatud mitmesuguseid süsteeme – Lily skaala, Fredi skaala jne. Need võimaldavad määrata loote haiguse raskusastet ja valida patsiendi ravimiseks õige taktika – konservatiivne meetod, varajane sünnitus või emakasisene vereülekanne. Lily skaala abil saab aga ennustada hemolüütilise haiguse raskusastet raseduse kolmandal trimestril; teisel trimestril on tundlikkus madal. Lisaks on võimalik diagnoosida nii väga raskeid lootekahjustusi kui ka nõrku, esialgseid märke.

Lily skaala järgi on 3 prognostilist tsooni.

• I tsoon (alumine). Loode on tavaliselt kahjustamata ja sünnib nabaväädivere hemoglobiinisisaldusega üle 120 g/l (normaalne on 165 g/l). See olukord ei nõua enneaegset sünnitust.
• II tsoon (keskmine). Enneaegset sünnitust ei teostata enne, kui bilirubiini tase tõuseb ohtliku III tsooni piirini või loode jõuab 32. rasedusnädalani. Nabanööri vere hemoglobiinisisaldus on tavaliselt 80–120 g/l. Enneaegne sünnitus on näidustatud järgmistel juhtudel:
  • loote kopsud on küpsed;
  • loote eelmine emakasisene surm toimus sama aja jooksul;
  • delta OP-450 järsk tõus 0,15-ni ja kõrgemale.
• III tsoon (ülemine). Loote sünnieelne surm on võimalik 7–10 päeva jooksul. Tuleks teha vereülekanne ja kui see pole võimalik, tuleks sünnitus läbi viia. Nabanöörivere hemoglobiinisisaldus on tavaliselt alla 90 g/l. Hea prognostiline märk on langev OP-450 nm kõver pärast 2. või 3. uuringut. Kui delta OP-450 nm väärtused langevad I tsooni, pole edasisi sekkumisi vaja.

Bilirubiini optilise tiheduse väärtust saab määrata ka fotoelektrokolorimeetri (PEC) abil. 450 nm lainepikkusega PE abil saab lootevett uurida alates 34.–35. rasedusnädalast. Bilirubiini optilise tiheduse tase alla 0,1 suhtelise ühiku näitab lootehaiguse puudumist. Bilirubiini optilise tiheduse suurenemine ilmneb hüpertensiooni tekkega: väärtused 0,1–0,15 näitavad haiguse kerget raskusastet, 0,15–0,2 – mõõdukat, PE üle 0,2 viitab suure tõenäosusega GBP raske vormi esinemisele, mis viitab sünnituse vajadusele.

Bilirubiini kontsentratsioon on loote hemolüüsi ja aneemia kaudne näitaja. Täpsemat teavet saab loote vere otsese uurimise teel, mis on saadud kordotsenteesi abil.

Veri kogutakse nabanöörist aspiratsiooninõela abil, mis sisestatakse transabdominaalselt ultraheli juhtimisel.

Meetod võimaldab määrata lootel järgmisi näitajaid:

• veregrupp ja Rh-faktor;
• hemoglobiin ja hematokrit;
• loote punaste verelibledega seotud antikehad (otsene Coombsi reaktsioon);
• bilirubiin;
• retikulotsüütide arv;
• vadakuvalgu tase;
• KOS.

Kui lootel on Rh-negatiivne veri, siis raseduse ajal edasisi uuringuid ei tehta. Kordotsentees on eriti oluline naistel, kellel on eelnevalt Rh-immuniseerimine tehtud, kui antikehade tase ei saa olla kriteeriumiks loote hemolüütilise haiguse raskusastme hindamisel (kõrge antikehade tiitri korral võib loode siiski olla Rh-negatiivne).

Enamasti võimaldavad ultraheli diagnostika, verevoolu kiiruse hindamine keskmises ajuarteris, amniotsenteesi ja kordotsenteesi tulemused välja töötada patsiendi ravi õige taktika. Raviplaan sõltub raseduse vanusest, loote seisundist ja perinataalse teenuse tasemest antud asutuses (emakasisese vereülekande ja enneaegselt sündinud imikute imetamise võimalus).

Raseduse juhtimise taktika sõltuvalt uuringu tulemustest

• Kui patsiendi delta OP on III tsoonis 450 nm või loote hematokriti tase alla 30% või kui ultrahelis on loote hüdropsi tunnuseid, tuleks sünnitus läbi viia pärast 34. rasedusnädalat.
• Sarnaste näitajatega alla 34-nädalase rasedusperioodi jooksul on vajalik kas emakasisene vereülekanne või sünnitus.

Lõplik otsus tuleks teha loote kopsude küpsuse, sünnitusanamneesi ja bilirubiini taseme tõusu hindamise põhjal lootevees, samuti perinataalse teenuse võimalustest. Kui emakasisene vereülekanne ei ole võimalik, tuleks respiratoorse distressi sündroomi 48 tunni jooksul kortikosteroididega ennetada. Sünnitust võib proovida 48 tundi pärast esimest kortikosteroidide annust. Tuleb meeles pidada, et delta 459 nm väärtused vähenevad pärast kortikosteroidide manustamist, kuid arst ei tohiks seda pidada haiguse kulgu paranemise märgiks.

Kui rasedusaeg on alla 34 nädala, loote kopsud on ebaküpsed ja on võimalik teha emakasiseseid vereülekandeid, siis hakatakse neid tegema.

Emakasisese vereülekande tegemise meetodid

Emakasisese vereülekande tegemiseks on kaks meetodit: intraperitoneaalne - punaste vereliblede massi sisseviimine otse loote kõhuõõnde (seda meetodit praegu praktiliselt ei kasutata); intravaskulaarne - punaste vereliblede massi sisseviimine nabaveeni.

Intravaskulaarne transfusioon on eelistatud meetod tänu väiksemale tüsistuste riskile ning võimalusele jälgida aneemia raskusastet ja ravi efektiivsust. Lisaks on intravaskulaarse transfusiooni korral võimalik pikem intervall transfusioonide vahel ja sünnitust saab edasi lükata kuni loote küpsema rasedusajani.

Intravaskulaarne vereülekanne

Tehnika. Ultraheli kontrolli all määratakse loote asend ja nabaveeni punktsioonikoht. 20- või 22-kaliibrilise nõela abil punkteeritakse nabaveen transabdominaalselt ultraheli kontrolli all platsentast eraldumise koha lähedalt. Loote immobiliseerimiseks manustatakse lootele lihasrelaksante intravaskulaarselt (läbi nabaveeni) või intramuskulaarselt.

Vereülekannet tehakse algkiirusega 1–2 ml/min, suurendades kiirust järk-järgult 10 ml/min-ni. Enne ja pärast punaste vereliblede vereülekannet määratakse loote hematokrit. Lõplik hematokrit määrab vereülekande piisavuse. Soovitud lõplik hematokrit (pärast vereülekannet) on 45%. Raske looteaneemia korral, mille hematokrit on alla 30%, võimaldavad vereülekanded säilitada hematokriti antud gestatsiooniea normilähedasel tasemel (45–50%).

Punaste vereliblede nõuded: veregrupp O, Rh-negatiivne, testitud ja negatiivne B-, C-hepatiidi, tsütomegaloviiruse ja HIV suhtes, ühilduv ema ja lootega, pestud soolalahusega viirusliku saastumise ohu minimeerimiseks.

Vereülekannete vaheline intervall sõltub vereülekandejärgsest hematokritist ja on keskmiselt 2–3 nädalat.

Intravaskulaarne vereülekanne tagab:

• loote punaste vereliblede tootmise pärssimine (vastusena väiksemale arvule Rh-positiivsetele rakkudele väheneb ema immuunsüsteemi stimuleerimine);
• pikendada rasedust loote küpsema rasedusajani ja ennetada äärmise enneaegsusega seotud tüsistusi.

Tüsistused:

• loote surm (loote hüdropsi puudumisel 0–2% juhtudest, loote hüdropsiga 10–15% juhtudest);
• loote bradükardia 8% juhtudest;
• amnioniit 0,5% juhtudest;
• verejooks punktsioonikohast 1% juhtudest;
• Lootekestade enneaegne rebenemine 0,5% juhtudest. Tüsistuste hindamine on keeruline, kuna ravitakse raskelt haigeid looteid.

Lootevee progresseerumist või taandarengut saab jälgida ultraheli abil, mis võimaldab määrata korduva vereülekande näidustusi. 60–70% juhtudest on korduv vereülekanne vajalik 2–3 nädala pärast. Lootevee uuring on pärast emakasisest vereülekannet väheväärtuslik, kui lootevesi on tavaliselt verega saastunud. Sellisel juhul on võimalik bilirubiini taseme vale tõus lootevees.

Sünnitust tuleks proovida ainult siis, kui enneaegse sünnituse risk on väiksem kui emakasisese vereülekande risk. Tavaliselt toimub see 34. rasedusnädalaks. Keisrilõige on optimaalne sünnitusmeetod hüdropsi ja raske looteaneemia korral, kui on suur oht sünnituse ajal tekkida võivatele komplikatsioonidele. Sünnituse ajal peaks kohal olema vastsündinute meeskond, kellel on verd verevahetuseks.