Soolestiku obstruktsioon imikul: märgid, ravi

Vastsündinute soolesulgus on äge kirurgiline patoloogia, millel õigeaegse ravimata jätmise korral on palju tüsistusi. Seda haigust on erinevaid tüüpe, kuid nende sümptomid on sarnased, mis võimaldab probleemi juba algstaadiumis ette kahtlustada. Seetõttu peaksid vanemad teadma patoloogia sümptomitest ja ilmingutest, et õigeaegselt abi otsida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Levimusstatistika näitab, et soolesulgus on levinud haigus – umbes 10% ägedatest kõhuõõnehaigustest on põhjustatud sellest patoloogiast. 0,1–1,6%-l juhtudest raskendab see operatsioonijärgset perioodi haigetel lastel, kellel on vastsündinuperioodil tehtud operatsioone kõhuõõne organitel. Patoloogia on mõnevõrra sagedasem poistel. Suremus selle patoloogia korral jääb vahemikku 5–30% ja sõltub tugevalt tiinusajast ja vastsündinu vanusest. Ägeda soolesulguse korral varases postoperatiivses perioodis ulatub see 16,2–60,3%-ni ja sõltub õigeaegsest diagnoosimisest ja kirurgilise ravi ajastusest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused soolesulgemine vastsündinutel

Soolesulgus on sündroom, mis raskendab paljude haiguste ja seisundite kulgu. Patofüsioloogiliseks seoseks on chyme'i liikumise häirumine mööda seedetrakti, mis omakorda häirib täielikult või osaliselt soole motoorset funktsiooni. Sellel võib olla palju põhjuseid, kuid just normaalse soolefunktsiooni häirumine on üks olulisemaid tegureid.

Obstruktsiooni tekke kõigi põhjuste mõistmiseks on vaja teada mõningaid selle patoloogia tüüpe. On olemas kägistus-, obstruktiivne, spastiline ja paralüütiline obstruktsioon. Sellest lähtuvalt eristatakse erinevaid põhjuseid.

Obstruktiivne obstruktsioon tekib koprostaasi või soolekasvajate tagajärjel, mis on vastsündinutel palju haruldasem. Koprostaasi põhjuseks on kaasasündinud Hirschsprungi tõbi, käärsoole stenoos, millega kaasneb soole atoonia. See raskendab soolestiku kokkutõmbumist ja motoorikat juba lapse sünnist alates. See viib asjaoluni, et sellised lapsed kannatavad kõhukinnisuse all ja väljaheidetest moodustuvad koproliidid (väikesed väljaheitekivid). Sellised koproliidid võivad soolejuhtme valendiku täielikult sulgeda ja põhjustada soolesulgust.

Kägistuslik soolesulgus tekib Meckkeli divertikuli, sisemiste songade, eriti kliiniliselt oluliste diafragma songade taustal. Sellised patoloogiad põhjustavad sageli suurenenud soolemotoorikat ja eriti vastsündinutel on soole mesenteeria väga liikuv. See viib kergesti sooleseina kokkusurumiseni ja tekib omamoodi väline kägistus.

Vastsündinute soolesulguse kõige levinumad põhjused on teiste organite haigused. Need on nn paralüütilise obstruktsiooni aluseks. Selle põhjused võivad olla järgmised:

• ravimid, eriti narkootikumid, mis mõjutavad sooleseina lihasseina;
• kõhuinfektsioon nõrgestab mitte ainult motoorikat, vaid ka teisi soolestiku funktsioone;
• mesenteeriline isheemia laskuva aordi või mesenteeriliste arterite veresoonte kaasasündinud patoloogiate taustal;
• kõhuõõneoperatsioonide tüsistused;
• neerude ja rindkere organite haigused;
• ainevahetushäired (hüpokaleemia);
• nekrootiline enterokoliit vastsündinutel;

Sageli tekib selline obstruktsioon sünnitrauma, seedetrakti funktsionaalse ebaküpsuse, kopsupõletiku, sepsise või peritoniidi taustal. Need patoloogiad põhjustavad siseorganite reaktsiooni vereringe tsentraliseerumise näol, mis põhjustab sooleseina isheemiat. Peristaltika on häiritud ka joobeseisundi taustal, eriti vastsündinutel selle funktsiooni koordineerimise mehhanismide ebaküpsuse taustal. See viib soole pareesini ja obstruktsiooni edasise arenguni.

Eraldi välja tuuakse soolevaginatsioon, kuna seda tüüpi obstruktsioonil on nii obstruktsiooni kui ka kägistamise elemente. Soolevaginatsioon on väikelastel esinev eriline omandatud obstruktsiooni tüüp, mille olemus seisneb selles, et soole proksimaalne segment on kiilutud distaalsesse. Seejärel on häiritud soole verevarustus, mis viib selle nekroosini.

Invaginatsiooni võib põhjustada bakteriaalse või parasiithaiguse põhjustatud lümfadenopaatia. Imikute invaginatsiooni mehhanismi seletatakse peristaltika koordinatsioonihäiretega, mis on põhjustatud soole piki- ja ringlihaste ebaühtlasest arengust.

Eristatakse peensoole-peensoole invaginatsiooni, ileotsekaalset tüüpi (90%) ja väga haruldast jämesoole-peensoole invaginatsiooni (1-3%). Invaginatsiooni piirkonnas tekib kasvajataoline moodustis, mis koosneb kolmest sooleseina kihist: välimisest, millesse invaginatsioon on kiilunud, keskmisest ja sisemisest. Nende invaginatsiooni seinte vahele on pigistatud soole mesenteer. Haiguse kliiniline kulg sõltub pigistuse astmest - kerge pigistuse korral domineerivad obstruktsiooniprotsessi sümptomid, haigus kulgeb kergesti ja soolenekroosi ei teki. Tõsise pigistuse korral domineerivad kägistusliku sooleobstruktsiooni tunnused, tekivad kiiresti verine väljaheide ja invaginatsiooni nekroos. Ileotsekaalne invaginatsioon kulgeb kergemini kui peensoole-peensoole invaginatsioon. Pärast venoosse ummikute faasi suureneb reeglina turse kiiresti, tekib seisev verejooks ja kõhuõõnde ilmub verine efusioon. Verevarustuse järkjärgulise häire tõttu tekib sooleseina nekroos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riskitegurid

Võttes arvesse kõiki obstruktsiooni põhjuseid, saame tuvastada selle patoloogia riskifaktorid:

• madal sünnikaal ja sellega seotud soole ebaküpsus;
• sünnivigastused;
• soole arenguhäired;
• soolte ja teiste organite rasked nakkushaigused, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Obstruktsiooni muutuste patogenees ei sõltu selle tüübist, vaid toidu liikumise lokaalsest peatumisest soolestikus. See põhjustab edasisi muutusi, mis on sümptomite tekke aluseks.

Soolestikus asuva patoloogilise kolde piirkonnas on häiritud veresoonte ja kõhukelme enda terviklikkus ja läbilaskvus, mis tagavad plasma ja koevedeliku ultrafiltratsiooni. See viib selleni, et vere hüübimissüsteemi inaktiivseid komponente sisaldavad plasmavalgud satuvad veresoontest ja kõhukelmest kaugemale kõhuõõnde. Need ained aktiveeruvad kokkupuutel kahjustatud kõhukelme ja kõhuõõne organite kudedega, tekib kaskaadne hüübimisreaktsioon, mis lõpeb fibriini ladestumisega kõhuõõne organite pinnale. Seda soodustavad kõhuõõne organite kudede rakkudes ja kõhuõõne mesoteelis sisalduvad koe hüübimisfaktorid. Kõhuõõne organite pinnale ladestunud fibriin omab adhesiivseid omadusi ja fikseerib külgnevaid organeid. See viib selleni, et kohas, kus toit peatus, tekib soolekihtide ja mesenteeriumi veelgi suurem adhesioon. See häirib täielikult hüümi liikumist ja on vastsündinu soolesulguse patogeneesi peamine mehhanism.

[ 21 ], [ 22 ]

Sümptomid soolesulgemine vastsündinutel

Vastsündinute soolesulguse sümptomid ei sõltu tüübist, kuna patoloogia kulgu patogeneetilistes tunnustes pole erilisi erinevusi. Soolesulguse häirete arenguetapid kulgevad järjestikku alates vereringe häirest teatud sooleosas kuni selle nekroosini. Arvestades, et vastsündinute soolesein on väga õhuke, lüheneb sümptomite tekkeperiood. Soolenekroosi korral lõpeb kogu protsess peritoniidiga.

Ägeda soolesulguse esimesed tunnused algavad äkki ja neid iseloomustab kliiniliste ilmingute suur polümorfism. Protsess viib kiiresti raske joobeseisundini, homöostaasi muutusteni, põhjustab patoloogilise protsessi mitmesuguseid tüsistusi ja halvendab patsiendi seisundit.

Vastsündinu soolesulguse klassikalist kliinilist pilti iseloomustab äkiline algus täieliku tervise taustal. Soolevalu areneb järk-järgult, mida iseloomustavad vastsündinute ärevushood koos toksikoosi järkjärgulise lisandumisega.

Oksendamine on selle haiguse üks kohustuslikke sümptomeid vastsündinutel. Kõrge soolesulguse korral ilmneb oksendamine esimesel elupäeval pärast sündi. Sõltuvalt kahjustuse tasemest võib oksendamise iseloom varieeruda.

Seega täieliku obstruktsiooni korral näeb okse välja nagu kalgendatud piim ilma sapita. Kui protsess lokaliseerub veidi madalamal peensoole distaalsete osade tasemel, siis on okse seeditud piim.

Ka vastsündinu väljaheite iseloom muutub. Tugeva obstruktsiooni korral eritub peaaegu normaalne mekoonium, mille kogus ja värvus on normaalsed. Kui obstruktsiooniprotsess on veidi madalam, siis mekoonium praktiliselt värvuseta. Samuti võib esineda verist eritist pärasoolest või lapse väljaheites veretriipe.

Vastsündinute üldine seisund haiguse algusest peale on rahuldav, kuid kiiresti

Eksikoos ja alatoitlus progresseeruvad korduva oksendamise ja kõhulahtisuse taustal. Ilmnevad naha kuivus, silmalau sissevajunud silmad, fontanelle, kudede turgor väheneb. Hiljem täheldatakse epigastriumi turset, mis pärast oksendamist väheneb.

Paralüütilise soolesulguse kliinilist pilti iseloomustab tugev kõhupuhitus, joove, väljaheitepeetus ja gaasid. Kuna paralüütiline fookus on laiem kui teist tüüpi obstruktsioonide korral, on lapse kõhupuhitus väga väljendunud. See võib häirida hingamisprotsessi, mis omakorda võib olla hüpoksia ja hüpostaatilise kopsupõletiku tekke eeltingimuseks.

Kehatemperatuur ei tõuse sageli; joobeseisunditega kaasnevad sageli dehüdratsioon ja elektrolüütide tasakaaluhäired.

Kaasasündinud soolesulgus vastsündinul on samade sümptomitega, kuid need ilmnevad kohe pärast lapse sündi. Oksendamine, mekooniumi läbimise häire, puhitus - kõik need sümptomid hakkavad ilmnema mõne tunni jooksul pärast sündi.

Vastsündinu osalist soolesulgust iseloomustavad häired, mille korral sooleõõnsus on blokeeritud ainult pooleldi. Seetõttu ei teki sümptomid nii ägedalt ja neid tuleb hoolikalt eristada vastsündinute funktsionaalsetest häiretest.

[ 23 ], [ 24 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Soolesulguse tagajärjed ja tüsistused võivad olla väga tõsised. Õigeaegse ravi puudumisel võib soolenekroosi korral esineda üks levinumaid tagajärgi peritoniit. Kaugemad tagajärjed võivad tekkida kirurgilise ravi korral. Sellisel juhul tekivad sageli tihedad adhesioonid, mis võivad tulevikus viia korduvate obstruktsioonideni. Soole püsivad funktsionaalsed häired lastel tulevikus on üks soolesulguse sagedasemaid tagajärgi. Kui obstruktsiooniga vastsündinutel esineb ka teisi kaasuvaid patoloogiaid, suureneb suremuse risk, sealhulgas surmaga lõppevate tüsistuste oht.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika soolesulgemine vastsündinutel

Vastsündinute soolesulguse diagnoosimine peab tingimata põhinema lapse põhjalikul uurimisel. Lõppude lõpuks on oksendamine ja väljaheitehäired mittespetsiifilised sümptomid, mis on iseloomulikud mitte ainult soolesulguse korral.

Kui kahtlustatakse soolepatoloogiat, on hädavajalik uurida vastsündinu kõhtu.

Invaginatsiooni korral esinevad soolemanifestatsioonide taustal ka muud lokaalsed sümptomid. Palpeeritakse taignase konsistentsiga kasvajataolist moodustist, mis vajutamisel võib oma asendit muuta. Halvatusliku obstruktsiooni korral on kõht palpeerimisel järsult paistes, pehme. Löökpillide ajal tuvastatakse kõrge tümpaniit, auskultatsioonil peristaltilisi helisid ei kuule. Normaalne motoorikaprotsess on häiritud, seetõttu helisid ei tuvastata.

Obstruktsiooni diagnoosimiseks vajalikud testid ei ole spetsiifilised, seega piirduvad need algstaadiumis ainult üldiste testidega.

Instrumentaalne diagnostika on peamine ja prioriteetne meetod obstruktsiooni diagnoosi kinnitamiseks. Röntgenuuring võimaldab meil määrata obstruktsiooni taset ja selle ulatust, kuna gaasid ja toit kogunevad obstruktsiooni kohale ning allpool normaalse motoorika tunnuseid ei ole. Röntgenuuring aitab kontrollida kõrge soolesulguse iseloomulikke muutusi: väljendunud õhu kogunemist soolestiku ülemistesse osadesse ja vedeliku taseme määramist nende gaaside all. Soolekonksud on paigutatud nii, et nad moodustavad "arkaade", mis näevad välja nagu vanikud, mis on täidetud poolenisti õhuga ja poolenisti vedelikuga. Normaalses soolestikus on konksude selge jaotus ja asukoht.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia kaasasündinud sooleanomaaliate, söögitoru atresia ja püloruse stenoosi korral. Kõik need patoloogiad on sümptomaatiliselt väga sarnased, kuid diagnoosi saab kindlaks teha põhjaliku uuringuga.

Ravi soolesulgemine vastsündinutel

Soolesulguse kahtluse korral on lapse haiglaravi kohustuslik. Seetõttu on korduva oksendamise või väljaheitehäirete korral vaja vastsündinut haiglasse paigutada, kui ta oli varem kodus. Kui vastsündinul tekivad sellised probleemid kohe pärast sündi, on vaja konsulteerida kirurgiga.

Esimese 1,5-2 tunni jooksul pärast lapse haiglasse sattumist viiakse läbi keeruline konservatiivne ravi.Sellisel ravil on diferentsiaaldiagnostiline väärtus ja oma olemuselt võib see olla preoperatiivne ettevalmistus.

Teraapia eesmärk on ennetada valušokiga seotud tüsistusi, korrigeerida homöostaasi ja samal ajal on see katse kõrvaldada soolesulgus mittekirurgiliste meetodite abil.

1. Kõhuvalu šoki vastu võitlemise meetmed hõlmavad järgmist: neuroleptanalgeesia( droperidool, fentanüül), paranefraalne novokaiini blokaad ja spasmolüütikumide manustamine( baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Lastel võib mõnede ravimite kasutamine vastsündinu perioodil olla piiratud, seega viiakse ravi läbi kohustusliku konsultatsiooniga laste anestesioloogiga. Valu leevendamine viiakse läbi pärast diagnoosi kindlakstegemist.
2. Hüpovoleemia kõrvaldamine elektrolüütide, süsivesikute ja valkude ainevahetuse korrigeerimisega saavutatakse soolavereasendajate, 5-10% glükoosilahuse, želatiini, albumiini ja vereplasma sisseviimisega. Kõik arvutused tehakse, võttes arvesse vastsündinu keha vedelikuvajadust ja lisaks võetakse arvesse ka toitainete vajadusi.
3. Hemodünaamiliste parameetrite korrigeerimine, mikrotsirkulatsioon ja detoksifitseeriv ravi viiakse läbi reopolüglütsiini, reoglumaani või neohemodeesi intravenoosse infusiooni abil.
4. Seedetrakti dekompressioon viiakse läbi nasogastrilise sondi abil. Laps, kellel on kinnitatud soolesulguse diagnoos, tuleks üle viia täielikule parenteraalsele toitumisele. Lapse toitmine on keelatud ja kõik ained arvutatakse kehakaalu põhjal. Ravi ajal on enteraalne toitumine täielikult keelatud; alates taastumise hetkest hakatakse rinnaga toitmist järk-järgult alustama.
5. Paralüütilise obstruktsiooni ravis on vaja ravida pareesi põhjustanud põhihaigust. Lisaks viiakse läbi soole peristaltika meditsiiniline stimuleerimine proseriini ja infusioonilahustega.

Obstruktsiooni korral tekib selles sooleosas paratamatult järkjärguline nekroos koos lagunemisproduktide imendumise ja joobega. See on alati bakterite vohamise eeltingimus, seetõttu kasutatakse soolesulguse korral antibakteriaalset ravi, olenemata ravimeetodist. Ainult spastilist ja paralüütilist obstruktsiooni ravitakse konservatiivsete meetoditega mitu tundi. Kõiki teisi obstruktsioonitüüpe tuleb viivitamatult ravida kirurgiliselt. Sellisel juhul viiakse läbi esialgne antibakteriaalne infusioonravi kahe kuni kolme tunni jooksul, mis on preoperatiivne ettevalmistus.

1. Sulbactomax on kombineeritud antibiootikum, mis koosneb 3. põlvkonna tsefalosporiinist tseftriaksoonist ja sulbaktaamist. See koostis muudab antibiootikumi stabiilsemaks ja bakterid seda ei hävita. Seda ravimit kasutatakse koos teiste ravimitega. Kiirema toime saavutamiseks manustatakse seda intravenoosselt. Ravimi annus on 100 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad allergilised reaktsioonid, neerufunktsiooni häired ja maksakahjustus.
2. Kanamütsiin on makroliidide rühma kuuluv antibiootikum, mida kasutatakse vastsündinutel soolesulguse ravis nii preoperatiivselt kui ka postoperatiivsel perioodil tüsistuste vältimiseks. Ravimi annus on 15 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas esimese kolme päeva jooksul, seejärel võib annust vähendada 10 milligrammini. Manustamisviis - intravenoosne või intramuskulaarne, jagatuna kaheks annuseks. Kõrvaltoimed võivad avalduda pöördumatu kuulmislanguse ja neerudele avalduva toksilise toimena.

Kui lapse seisund stabiliseerub, tehakse kohustuslik kirurgiline sekkumine. Soolesulguse kirurgiline ravi on kohustuslik obstruktiivse ja kägistustüübi korral. Kuna neil tüüpidel on mehaaniline takistus, on võimatu taastada normaalset soolestiku funktsiooni ainult ravimitega.

Pärast lapse lühikest preoperatiivset ettevalmistust manustatakse anesteesia. Sellistel juhtudel kasutatakse vastsündinu puhul üldnarkoosi.

Kirurgilise sekkumise peamine eesmärk on kõrvaldada obstruktsioon, taastada normaalne soolefunktsioon, kõrvaldada soole nekroos ja desinfitseerida kõhuõõnt.

Kirurgiline tehnika on järgmine. Lõikus tehakse kõhu keskjoonel, mööda munandeid, peatades samal ajal verejooksu. Pärast kõhukelme sisselõikamist uuritakse õõnsust ja tuvastatakse obstruktsioon. Reeglina on kahjustus kohe nähtav soole värvuse muutuse järgi. Kahjustatud soolestikku uuritakse kogu selle pikkuses ja sellest kahjustusest mitmekümne sentimeetri kaugusel. Kui perforatsiooni pole veel toimunud, ei pruugi sool olla tõsiselt kahjustatud, sel juhul obstruktsioon lihtsalt eemaldatakse. See võib olla volvulus, roojakivide tekitatud obstruktsioon. Kui on tekkinud sooleosa nekroos, on selle osa resektsioon kohustuslik. Sellise kahjustatud sooleosa elutähtsat aktiivsust saab määrata selle värvi ja ärritusreaktsiooni järgi. Pärast resektsiooni õmmeldakse terve soole osad. Seejärel desinfitseeritakse kõhuõõne antiseptiliste lahustega ja kui esines soolenekroosi, paigaldatakse drenaaž.

Varajane postoperatiivne periood viiakse läbi ravimite toetamisega antibiootikumide ja infusioonilahustega.

Invaginatsioon on eriline obstruktsiooni tüüp ja selle ravi on veidi erinev. Kui invaginatsioon diagnoositi esimese 24 päeva jooksul pärast selle tekkimist, on võimalik konservatiivne ravi. Selleks kasutatakse rõhu all õhu sissepuhumist läbi pärasoole. Selline õhuvool võimaldab invaginatsiooni sirgendada ilma kirurgilise sekkumiseta.

Vastsündinutel ei kasutata soole obstruktsiooni ravimise traditsioonilisi meetodeid.

Ärahoidmine

Obstruktsiooni ennetamine seisneb selle patoloogia arengu riskirühma jälgimises ning enneaegsete imikute hoolikas hooldamises mitte ainult personali, vaid ka vanemate poolt. Lõppude lõpuks on vanemad esimesed, kes märkavad lapse muutusi ja sümptomeid.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoos

Ellujäämise prognoos on enam kui 80% juhtudest soodne, tingimusel et diagnoos pannakse õigeaegselt ilma tüsistuste tekkimiseta.

Vastsündinute soolesulgus on patoloogia, mille puhul toidu liikumine läbi soolte on häiritud ja mis on seotud tõelise takistusega, mis paikneb väliselt või sisemiselt. Sümptomid tekivad tavaliselt ägedalt kohe pärast esimest soolekahjustust. Seetõttu on vanematel oluline teada patoloogia peamisi ilminguid ja ohu korral otsida õigeaegselt abi.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]