Ema ja loote vaheline reesuskonflikt: tõenäosus, kui see juhtub, mis on ohtlik, mida teha

Osa keha humoraalsest immuunsusest on vere-antigeenide süsteem. Seega plasmas erütrotsüütide membraanid on glükoproteiin korpuskulaarse antigeene, mille hulgas on peaaegu viiskümmend Rh konflikti tiinuse sageli võimalik indutseerida või aglutionogeeniga D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemioloogia

Usutakse, et negatiivse Rh tegur ei ole enam kui 15% Euroopa elanikkonnast, see tähendab, et umbes üks iga kümnes tulevane ema - Rh-.

Hispaania baskidel on negatiivse tüübi Rh veenide levimus 35%; Aafriklased - 4%; Lähis-Ida elanikele - 2-4%; Kagu-Aasia ja Aasia-Vaikse ookeani piirkonna rahvastik - alla 1%.

Vastavalt ametlikele andmetele, USA Ph määratakse 16-17% valged, 7-8% African American, 3,2% Native American. Samal ajal, kui Ameerika Rasedus Association eksperdid ütlevad Rh vastuolus raseduse, mis viib isoimmunization (alloimmunization) ja reesus konflikti, moodustavad peaaegu 20% tiinuse riigis. 13-aastase abielu sada lastele emad isad Rh Rh +; üks tuhandest lapsest on sündinud loote hemolüütilise haigusega.

Euroopas on umbes 13% vastsündinuid reesusõltuvuse ohus ja pooltel neist on tüsistusi, kuid ennetava ravi korral ei ületa see arv 1%.

Veregrupi ABO konflikt raseduse ajal on hinnanguliselt erinevates allikates erinevalt: 2% -st kuni 16% -ni.

[3], [4], [5]

Põhjused reesi konflikt

Tingimused esinemise reesus vastuolu emale ja lootele, on põhjust reesus konflikti raseduse, tingitud asjaolust, et rase naise veres Rh negatiivne (Rh-) ja see loodet, nagu tema isa, positiivne (Rh +).

Kuigi suurem osa elanikkonnast on Rh +, vere inimesi, et on suur immunogeensuse aglutionogeeniga D (klastri diferentseerumise CD240D) lihtsalt ei ole olemas. See on retsessiivne tunnus, mis päritakse RHD geeni d-alleeliga, mis kodeerib punaste vereliblede RhD transmembraanset valku.

D-antigeeni esinemine sündimata lapse veres ja loote ja ema-Rh-konflikti vastuolu. Lapse Rh teguri pärimine ja reesus-konflikti tõenäosus on graafilisemalt esitatud tabelis:

Ema reesustegur	Isa reesustegur	Lapse reesustegur	Reesuse konflikti tõenäosus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) või Ph- (25%)	Puudub
Ph-	Ph +	50% -l rasedustest Ph +, 50% Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + või Ph-	Puudub
Ph-	Ph-	100% -l rasedustest Ph-	Puudub

Rh-verefaktor on ABO veregrupi jaoks üks olulisemaid ning see on ülimalt tähtis mitte ainult sünnituses. Vereülekandega võib esineda reesus-konflikt: kui Rh-ga patsient transfeeritakse doonorverega Rh + -ga. See viib antikehade tootmine punalible antigeenide ja moodustab ülitundlikus humoraalse immuunsuse (ülitundlikkust), mis järgneval vereülekannet plasma ja erütrotsüütide aglutinatsiooni provotseerib tulvil vereülekande šokk.

Lisaks võib tekkida vastuolu ABO veregrupi vastuolu tõttu. See süsteem võimaldab erütrotsüütide antigeeni antikehi, mis on endogeensed alloagglyutininy: G-globuliini antigeenide A (α-aglutiniiniterakeste) või B (β-aglutiniiniterakeste). Neid võib toota raseduse ajal, sealhulgas esimesel korral. Erinevalt Rh-reesus konflikti Rh-antikehade moodustamisest ei vaja nad teist konflikti rasedust stimuleerivat, st organismi ülitundlikkuse tegurit.

ABO veregruppide tabel annab ülevaate lapse veregrupi pärimisest ja ema ja isa veregruppide kombinatsioonidest, mis põhjustavad ema ja loote vahel ebasobivust. Tuletame meelde, et nullvärvrühm (0) vastab traditsioonilisele I rühmale, A-II, B-III ja AB-IV.

Ema veregrupp	Isa veregrupp	Lapse veregrupp	Konflikti tõenäosus
0	0	0	Puudub
A.	0	A või 0	Puudub
Aastal	0	B või 0	Puudub
AB	0	A või B.	Puudub
0	A.	0 või A	Mitte rohkem kui 50%
A.	A.	0 või A	Puudub
Aastal	A.	0, A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
AB	A.	A, B või AB	Puudub
0	Aastal	0 või B	Mitte rohkem kui 50%
A.	Aastal	0, A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
Aastal	Aastal	0 või B	Puudub
AB	Aastal	0, B või AB	Puudub
0	AB	A või B.	Kõrge
A.	AB	A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
Aastal	AB	A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
AB	AB	A, B või AB	Puudub

Nagu selgus aga, ei avalda kuni 30% negatiivse Rh-ga patsientidest isoseroloogilise kokkusobimatuse nähte, isegi kui märkimisväärne kogus Rh-positiivset verd siseneb vereringesse.

Risk Rh-ülitundlikkust pärast esimest raseduse alandab samaaegseks ABO kokkusobimatus veregrupiga (umbes 5%), mis arvatakse hematoloogidele, võib olla tingitud sellest, kiire kasutamine vastuolus punaliblede ja vähendades seega üldist mõju D-antigeeni.

[6], [7], [8]

Riskitegurid

Lisaks tegelikule negatiivne Rh faktor vere vahel ema ja Rh-positiivne veri loote, samuti tema null veregrupi ja veregrupi A või B, lapse isa, ämmaemandad viitavad need riskifaktorid ülitundlikkust ja edasist arengut Rh-konflikt, kui eelmise abordist, emakaväline (emakaväline) või külmutatud rasedus; arendada reesus-konflikti pärast aborti, pärast platsentani eraldumist; Reesuskonflikt pärast sünnitust ja ka pärast sünnituse lõpetamist keisrilõikega; pärast invasiivset sünnieelse diagnostika protseduuride (lootevee uuring ja lootevesi tara teadusuuringute ja teised.).

Rh-konflikti märkimisväärne risk rinnanäärme rhma vereplasma anamneesis esinemise korral Rh + -ga, samuti nürid kõhu vigastused (tõsised verevalumid).

Kliinilistest vaatlustest ilmneb, et amniokseid emakasisene hemorraagia on täheldatud 15-50% -l rasedustest ja nende sagedus suureneb koos raseduse arenguga ja enamasti sünnituse ajal.

Olukorda on komplitseerinud märkimisväärne transplatsentaarse hemorraagia ja väga kõrge emare immuunreaktiivsuse tase.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pathogenesis

Rh + veri vereringesüsteemi kohta loode võib siseneda ema vereringesse, millel Rh, et arstid kutsuvad järgi läbib loote erütrotsüüdid. Patogeneesiks Rh konflikt seisneb selles, et puudub D-antigeeni ema verest põhjustab reaktsiooni selle olemasolu loodet allergilised sarnaseid vere - ning sensibiliseerimisprogrammidele moodustada RhD IgG antikehad.

Rh-faktori peamine immunoglobuliin on IgG, mis moodustab peaaegu 80% kõigist seerumi antikehade isotüüpidest, mis pakuvad sekundaarset immuunvastust. Mida kõrgem tihedus ja antigeendeterminandi D-antigeeni pinnal loote erütrotsüütide rohkem väljendunud emade immuunreaktsioon - isoimmunization (isoserological sobimatuse või alloimmunization). Lugege ka artiklit -  Rhesuse sensibiliseerimine raseduse ajal

Jooksval ja kõigis järgnevates rasedusi antikehad suudavad tungida verre loote ja kui nende tase on piisavalt kõrge, moodustunud antigeen-antikeha komplekside Rh-positiivsete loote punaseid vereliblesid ja hemolüüsi toimumist (hävitamine) beebi erütrotsüütide sisaldust veres. Loote loote hemolüütiline aneemia areneb Rh-konfliktiga.

Samal ajal ei ole esimese raseduse ajal reesus-konflikt tavaliselt ohus ning vanemate Rh-tegurite erinevus ei tekita probleeme lapse tervisega. Immunoloogia seostavad seda, et vastavad antikehad lihtsalt ei ole aega, et toota (mäleta jooksul raseduse omane füsioloogilise immuunsupressioon) varjamise eest esmasündinud rase ema. See võib olla ainult siis, kui raseduse ajaloos pole erilisi asjaolusid (mis on toodud riskitegurite osas).

Enamikul juhtudel esineb teise raseduse ajal reesus-konflikt, kolmanda raseduse Rh-konflikt jne. Sellega seostatakse asjaolu, et aja jooksul on tegemist isoimmuniseerimisega: Rhine naise veres on juba piisavalt antikehi, mis võivad rünnata lapse punaseid vereliblesid. Ja iga kord võivad probleemid olla tõsised. Risk suureneb koos mitmekordse, kui reesus-konflikt areneb kaksikute raseduse ajal - kui päritud Rh + isa.

[14], [15], [16],

Sümptomid reesi konflikt

Vahetult tuleb märkida, et Rh-sündroomi sümptomid rasedal naisel puuduvad, see tähendab, et tulevane ema isoimmuniseerumine ei ilmu ennast ja selle Rh-kokkusobimatus lootega ei loobu ennast. Rhesus-konflikti korral füsioloogilises mõttes raseduse suund praktiliselt ei erine Rh + -ga naiste rinnapiimast. Samamoodi muutub rottidel iseloomulik hormonaalne taust, Rh-konflikti toksoos või pehmete kudede turse ei muutu tugevamaks jne.

Aga haldamise raseduse Rh-konflikt nõuab günekoloog-naistearst, mitte ainult professionaalsus, vaid ka suurim tähelepanu riigi rase ema ja range rakendamine raseda kõik retseptidest, eelkõige õigeaegse vereanalüüse. Kuna ainult objektiivsed tõendid tõstatunud küsimused - kõrgenenud antikehade reesus-konflikti, mis on hakanud organismis toodetav tulevaste ema D-antigeeni veres loote (vt allpool -. Diagnostika osa Rh-konflikt raseduse).

Reesusgrupp konflikti varase raseduse (alustades 6-8 nädalat) on võimalik, nagu veri ja loote hakkab arenema umbes kolm nädalat pärast embrüo implantatsioon emakas ja Rh-antigeeni eristab membraanidel punaste vereliblede algusjärgus 40 päeva pärast lapse sündi.

Tüüpiliselt on esialgne vastus RhD IgG antigeenile aeglaselt, mõnikord toimub see 5-6 kuud. Sellisel juhul diagnoositakse reesus-konflikti hilinenud raseduse ajal. Kuid järgnevatel rasedatel algab ema antigeenide mõju loote erütrotsüütidele 4-8 nädalat varem.

Samuti pädeva asjatundja muret arengut Rh-konflikt lõpus teine trimester on kohustatud põhjustada polühüdramnion (kasvava lootevett), iseloomulikud Rh ülitundlikkust ja loote areng  loote erütroblastoosi.

Tavaliselt sünonüümid Rh-konfliktiga (teiste patoloogiate tõttu vastunäidustuste puudumisel) on loomulikud. Siiski, kui laps on tõsises seisundis, on Rh-konfliktile ette nähtud ette nähtud keisrilõige (37. Nädalal). Kuid mõlemal juhul on Rh-konfliktiga rinnaga toitmine keelatud.

Looduses esineva Rh-konflikti arengu esimesed tunnused võivad olla määratud ultraheliuuringuga selliste siseorganite seisundi kohta nagu põrn, maks ja süda (neid suurendatakse). Võib esineda ka paksemat platsentat ja loote kõhuõõnes ultraheli visualiseeritakse vedeliku kogunemine.

Tüsistused ja tagajärjed

Kahtlemata on rase-konflikti kõige negatiivsed ja eluohtlikud tagajärjed ja komplikatsioonid raseduse ajal läbi lapse organismi.

Lapsele avalduvad tagajärjed (nagu loote arengu ajal, vastsündinutel ja infantiilsetel perioodidel) ilmnevad IgG-ga vahendatud hematoloogilised häired:

• vastsündinu või loote erütroblastiidi hemolüütiline haigus (P55 ICD-10-s);
• Loote ja vastsündinute Rh-isoimmuniseerimine (P55.0 vastavalt ICD-10-le);
• AB0-isoimmuniseerimine loote ja vastsündinu (P55.1 vastavalt ICD-10).

Aneemia reesus konflikti puudumine südame ja vesipea - turse nahaaluskoe loote pea, keha pehmete kudede, pleura ja perikardi efusioon ja astsiit. Rasketel juhtudel võib viia hemolüüsi luuüdivälist vereloomet ja retikuloendoteliaalviirus kliirensit loote erütrotsüüdid - koos hepatosplenomegaalia ja vähenenud maksafunktsiooni (vähendavad verevalkudest).

Veidi kõrgenenud bilirubiini seerumit tõestab fakt, et kollatõbi vastsündinutel Rh-konflikt, kuid tasemed bilirubiini (pigmendi punaseid vereliblesid, produktist hemolüüs) peavad olema pidevalt kontrollida.

Oluliselt kõrgem bilirubiini vastsündinutel Rh konflikt võib põhjustada kernikteruse teket (P57.0 ICD-10), mis avaldub mitte ainult naha kollasust ja kõvakesta, lihasjäikus, krambid, söötmine raskused ja teised.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia vastsündinute perioodil võib põhjustada ajukahjustust ja osalist düsfunktsiooni. See on tingitud bilirubiini suurte kontsentratsioonide neurotoksilisest mõjust hallile ajudele veres. Kahju võib olla kas väike või surmav, mis viib surmaga lõppeda.

Reesus-konflikt raseduse ajal on ema jaoks tagajärgi. Esiteks, RhD IgG antikehade areng kestab kogu elu ja avaldab negatiivset mõju kõigile järgnevatele rasedustele - kui tulevase lapse Rh tegur on positiivne. Ja see ohustab loote ja vastsündinu loote erütroblastoosi raskemat liikumist.

Teiseks, loote turse esimestel raseduskuudel põhjustab Rh-konfliktiga tihtipeale katkemist. Emakasujad märgivad 8-10% juhtudel loote surma looma - retsessikonflikti tõttu seisva raseduse tõttu.

Muide, IVF-i saab läbi viia Rh-konfliktiga, aga kui rasedus toimub, võivad tekkida samad probleemid nagu loodusliku eostuse korral.

[17], [18]

Diagnostika reesi konflikt

Veregrupi ja Rh-faktori analüüsi käsitletakse üks kord - esimesel visiidil raseduse ajal sünnitusabi kliinikus. Kui Rh naised on negatiivsed, peab lapse isa võtma ka vereanalüüsi ja määrama täpselt Rh.

Reesus-konflikti diagnoosimine raseduse ajal viiakse läbi tulevase ema verede arvukate laboratoorsete testide põhjal.

Rh-konflikti vereanalüüsiks on Coombsi poolt läbi viidud antiglobuliini test, mille puhul uuritakse rasedate venoosset verd; see analüüs võimaldab tuvastada emaka seerumi antikehi loote D-antigeenil ja selle positiivne tulemus on nende reesusetundlikkuse märk. Rh-konfliktiga vastsündinutel viiakse see analüüs kohe pärast sünnitust hemolüütilise aneemia esile kutsumiseks.

Millisel nädalal on Rh-konflikti testid? Sünnitusabiarsti-günekoloogi esimesel külastusel pannakse Rh-rasedad naised erikontole ja antakse retsessikonflikti antikehade veres analüüsimiseks viide. See peaks toimetama 7-8 nädalat.

Rh-konflikti tiitrite regulaarselt määrates arst jälgib Rh-sensibiliseerimise ja selle intensiivsuse arengut. Kui esialgne tulemus on negatiivne (analüüs ei näita antikehade olemasolu IgG-anti-D), siis tuleb korrata 20. Rasedusnädalal. Järgmise 10 nädala jooksul määratakse tiitrid iga nelja nädala tagant; alates 30. Kuni 36. Nädalani - üks kord iga kahe nädala tagant; viimase kuu jooksul - nädalas.

Allpool on Rh-konflikti antikehade tiitrite tabel RhD IgG (indikaatorite standardse tõlgendusega):

1: 4	Kindlaks on rase naise reesus sensibiliseerimine.
üle 1: 8	Rh sensibiliseerumise taseme tõus, mis ei nõua invasiivset diagnostilist sekkumist
1:16	Suurenenud risk lootele; on vaja uurida amnionivedelikku (amniotsenteens)
1:32	Emakasisese hemolüüsi ja loote hüdrosefalosatsiooni kujunemine, tema surmaoht; Bilirubiini jaoks on vajalik amniokenteensus ja nabanööri vereanalüüs.
1:64 ja üle selle	Vajalik verevoolu doppleromeetria loote keskmises koljulisiseses arteris; võib tekkida vajadus raseduse katkestamiseks või varajaseks tarneks

Nabavere vere analüüs tehakse loote veregrupi ja reesuse määramiseks; hematokrit; hemoglobiini, bilirubiini ja ferritiini taset veres, samuti albumiini, retikulotsüütide, trombotsüütide ja neutrofiilide sisaldust. Selles võib olla vaja analüüsida bilirubiini sisaldavat amniootilist vedelikku.

Instrumentaalne diagnostika hõlmab dopplerograafiat, verevoolu kiirust doppleromeetriaga (loote südames, naba-ja koljusiseste arterites); KTG (kardiotokograafia) tehakse, et hinnata loote südame tööd.

On 18. Nädalal algavad teha ultraheli reesus konflikti - vähemalt viis või kuus korda, ja vajaduse korral rohkem jälgida staatuse lootele, ei laseks tema halveneva (suurendades turse) ning vältida selliseid meetmeid ennetähtaegse lõpetamise raseduse - Rh-konflikti korral abort.

Materjali lisainformatsioon -  rhesus-konflikt raseduse ajal - diagnoosimine

[19], [20], [21]

Ravi reesi konflikt

Mida tähendab Rh-konflikti ravi raseduse ajal? Need on meetmed, mille eesmärk on vältida Rh-kokkusobimatuse tagajärgi emal ja hemolüütilise haiguse arengut loote puhul.

Rh-reesi kaudu põhjustatud sensitiseerumine emas ja antikehade tootmine võib peatada Rh inimese immunoglobuliini Rho (D) kasutuselevõtuga. See on spetsiaalselt loodud Rh-konflikti ennetamiseks loodud immunoglobuliin, mis koosneb inimese vereplasma IgG-antikehadest ja on võimelised läbima platsenta. Toimemehhanism on blokeerida inimese immuunsüsteem selle reesusgeeni antigeeni äratundmise eest.

. Firmanimetus ravimeid: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, resonaator, Gamulin Rh, HypRho-D jne sisestatakse / m - 300 g; ühe annuse kestus on 2-4 nädalat. Ravimit määratakse tavaliselt 26-28 nädala jooksul regulaarselt raseduse teisel poolel ja ka esimese kolme päeva jooksul pärast sünnitust. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad valu süstekohas, allergilised reaktsioonid, palavik, peavalu, erütrotsüütide taseme langus veres.

Ennetamine Rh-konflikt raseduse haiglas läbi juhul, kui uuring näitas kasvu antikehade tiiter ja tahavad, et neid kõrvaldada ema verest, et on hoida plasmafereesil koos reesus konflikti.

Lisaks kliinilises keskkonnas viiakse emakasisese loote vereülekannete Rh konflikt, mis on asendus gematransfuziyu läbi nabaväädi veeni ja peetakse sünnitusabi praktika meetodi valik on viimase kolme aastakümne jooksul. Ajavahemik on 22.-34. Rasedusnädal.

Hemolüütilise haiguse ravi vastsündinutel algab kohe pärast sünnitust. Lisateave selle kohta -  vastsündinu hemolüütiline haigus

Ärahoidmine

Praeguseks on raseduse ajal tekkinud reesus-konflikti ennetamine sama immunoglobuliini RhO (D) kasutamisega.

Mõni võib arvata, et see on vaktsineerimine või Rh-konflikti inokuleerimine raseduse ajal. Kuid see pole nii. See immunoglobuliin on ette nähtud Rh-negatiivse veregrupiga inimestel immuunvastuse vältimiseks Rh-positiivsele verele. Ravimit võib kasutada ka immuunsüsteemi trombotsütopeenilise purpura raviks.

Immunoglobuliini manustatakse Rh-i naistele kohe pärast abordi, raseduse katkemist, emakaviliseks rasedust ja mis tahes muud manipuleerimist, mis on kuidagi seotud imetamise ja isoimmuniseerimise ohuga. Selle tegevuse aeg on 4-6 nädalat.

[22], [23], [24], [25]

Prognoos

Vaatamata kõigile kaasaegse meditsiini saavutustele on 100% positiivne prognoos tervete laste sündi paarides, kus naine on negatiivse Rh-verd, ja mees - positiivne - on võimatu. Pärast konflikti Rh on tingitud reaktsiooni immuunsüsteemi vere- ja punastes verelibledes mitte ainult hapniku transport kudedesse, mida väljastatakse alates süsihappegaas, annavad adenosiintrifosfaat (ATP) kõik biokeemilised protsessid organismis, kuid ilmutavad samuti immuunmoduleeriva toime.

[26], [27], [28]