Lapse toitmine

Lisatoitmine – igasugune toit või vedelik peale rinnapiima või selle asendajate, mida lastele esimesel eluaastal antakse. Lisatoitmise kasutuselevõtu üldtunnustatud skeemide mõnede sätete läbivaatamist ei saa nimetada ainult põhimõtteliseks, kuid ka siin on spetsialistide seisukohad sageli väga mitmetähenduslikud. Esiteks sõltub lisatoitmise vajalikkuse aste otseselt usalduse astmest emapiima kvaliteedi ja rinnaga toitmise suhtes üldiselt. Optimaalne toitmine raseda ja imetava ema hea toitumise korral võib täielikult tagada lapse hea arengu ilma lisatoitmiseta kuni 1–1 1/2 aastani. Seega on selline pikendamine küll ainult rinnaga toitmine, kuid samal ajal võib optimaalne toitmine olla seotud lapse või tulevase täiskasvanu jaoks suurima bioloogilise kasuga. Enamasti imetavate naiste ebakindlus toitmise optimaalsuse suhtes võib olla aluseks soovitustele ja näidustustele paksu lisatoitmise kohustuslikuks kasutuselevõtuks 4–6 kuu vanuselt.

WHO soovituste kohaselt peaks laps umbes 6 kuu jooksul saama ainult rinnapiima , millele järgneks lisatoitude lisamine. Teised organisatsioonid soovitavad lisatoitude lisamist 4.–6. elukuu vahel, jätkates sel ajal rinnaga toitmist või piimaseguga toitmist. Kuni 4 kuuni ei vaja laps lisatoitu ning väljasurumisrefleks, mille puhul keel lükkab suust välja kõik, mis sinna pannakse, raskendab lapse toitmist oluliselt.

Lisatoidud tuleks lapsele manustada esmalt pärast rinnaga toitmist või piimaseguga toitmist, et tagada piisav toitumine. Traditsiooniliselt tuuakse esimese toiduna sisse rauaga rikastatud riisihelbed, kuna need ei tekita allergiat, on kergesti seeditavad ja annavad lapsele vajaliku raua. Üldiselt on soovitatav iga uut koostisosa lisada eraldi nädala jooksul, et oleks võimalik tuvastada toiduallergiaid. Lisatoitude lisamiseks ei ole kindlat järjekorda, kuigi neid lisatakse tavaliselt järk-järgult vähem töödeldud viisil, näiteks riisihelvestest püreestatud toitudeni ja seejärel jämedalt riivitud toitudeni. Liha, kui see on püreestatud, et vältida aspiratsiooni, on hea raua ja tsingi allikas, mida on rinnapiimas piiratud koguses, mistõttu on see hea lisatoit. Taimetoitlased saavad piisavalt rauda ka rauaga rikastatud teraviljadest, teraviljadest, hernestest, kuivatatud ubadest ning tsinki kääritatud täisteraleivast ja rikastatud beebihelvestest.

Kodused toidud on samaväärsed kaubanduslikult toodetud imikutoiduga, kuid alla üheaastastele lastele on eelistatavamad valmis köögiviljapüreed, näiteks porgand, peet, naeris ja spinat, kuna need on kontrollitud nitraatide suhtes, mis esinevad köögiviljade kasvatamisel väetistega vees ja mis võivad väikelastel põhjustada methemoglobineemiat. Mune, maapähkleid ja lehmapiima ei tohiks alla üheaastastele lastele anda, et vältida toidu sensibiliseerumist. Mett tuleks vältida kuni üheaastaseks saamiseni imikute botulismi ohu tõttu. Toitu, mis võib aspiratsiooni korral põhjustada hingamisteede obstruktsiooni, ei tohiks anda (nt pähklid, tarretiseubade, ümmargused kommid) või tuleks anda püreestatult (liha) või väikesteks tükkideks lõigatult (greip). Pähkleid on parem anda pärast 2-3 aastat, kuna neid ei närita täielikult ja väikesed tükid võivad aspiratsiooni ajal sattuda hingamisteedesse koos bronhide obstruktsiooni tekkega või ilma ning põhjustada kopsupõletikku või muid tüsistusi.

Täispiima võib hakata andma alates üheaastasest või hiljem; lõssi ei tohiks anda enne kaheaastast eluaastat, kui lapse toitumine on muutunud palju sarnasemaks ülejäänud pere omaga. Vanematele tuleks soovitada piirata nooremate laste puhul päevast piimatarbimist 450–590 ml-ni; rohkem piima võib vähendada teiste oluliste toitude hulka ja põhjustada rauapuudust.

Mahl on toitainetevaene, põhjustab hambakaariest ja selle tarbimist tuleks piirata 4–6 untsiga päevas või täielikult vältida.

Umbes üheaastaselt aeglustub kasvutempo tavaliselt. Lapsed vajavad vähem toitu ja võivad mõnest toidukorrast keelduda. Vanemaid tuleks rahustada ja soovitada neil hinnata lapse nädalas söödava toidu kogust, mitte söögikordade või päeva kohta. Alatoitumusele tuleks mõelda ainult siis, kui lapse kaal ei tõuse vastavalt tema vanusele ja füüsilisele arengule.

Ameerika laste toitumisspetsialistide arvutuste põhjal jõuti järeldusele, et 6-8 kuu vanuselt saab ainult rinnapiimaga toidetud laps umbes 50% vähem rauda, tsinki, mangaani, fluori, D- ja B6-vitamiini, E-vitamiini, niatsiini, biotiini, tiamiini, magneesiumi ja fosforit.

Hinnanguline energia ja toitainete kogus, mida rinnaga toidetav imik vajab täiendavatest toitudest vastavalt EER-ile, AL-ile või RDA-le (WHO, 1998, Meditsiiniinstituut, Toidu- ja Toitumisamet, Ameerika Pediaatriaakadeemia 2004-2006 rr.)

Toitained ja energia	Kogus, mis tuleb saada täiendavatest toitudest	Täiendavatest toitudest saadava päevase tarbimiskoguse (DRI) osakaal	Kogus, mis tuleb saada täiendavatest toitudest	Täiendavatest toitudest saadava päevase tarbimiskoguse (DRI) osakaal
	Vanus 6-8 kuud		Vanus 9–11 kuud
Energia, kcal	25	372	49
Valk, g	2.47	25	4.19	42
A-vitamiin, mcg RÜ	146,00	29	228,00	46
Biotiin, mcg	3.17	53	3.82	64
Folaat, mcg	19.82	25	33.76	42
Niatsiin, mg	2.94	73	3.18	80
Pantoteenhape, mg	0,53	29	0,82	46
Riboflaviin, mg	0,15	38	0,21	52
Tiamiin, mg	0,15	50	0,19	62
Vitamiin B6, mcg	234.16	78	249,41	83
Vitamiin B-12, mcg	-0,19		-0,03
C-vitamiin, mg	21.68	43	28,24	56
D-vitamiin, mcg	4.61	92	4.70	94
E-vitamiin, mg	3.37	67	3.75	75
K-vitamiin, mcg	1.01	41	1.36	54
Kaltsium, mg	71,76	27	117,68	44
Kroom, mcg	-29,90		-21.70
Vask, mg	0,04	20	0,08	38
Fluor, mcg	488,67	98	491,30	98
Jood, mcg	52.12	40	70.16	54
Raud, mg	10.79	98	10.84	99
Magneesium, mg	50.22	67	55.96	75
Mangaan, mcg	595,75	99	596,74	99
Fosfor, mg	175,88	64	198,84	72
Seleen, mcg	5.84	29	9.12	46
Tsink, mg	2.15	72	2.35	78

Märkus: EER - hinnanguline energiavajadus; AL - piisav tarbimine; RDA - soovitatav päevane tarbimine; DRI - toitumisalased võrdlusväärtused.

Täiendavate toitudega antavate toitainete kogus arvutati DRI ja inimese rinnapiimaga pakutavate toitainete hinnangulise koguse erinevuse põhjal.

Soovitused muutuvad suhteliselt vähe. Viimastel aastatel ilmnenud uutest ja põhjendatud suundumustest tuleks kõigepealt märkida järgmist:

1. kalduvus täiendavate toitude kasutuselevõttu edasi lükata;
2. üleminek formaalsest vanusepõhisest terminite valikust individuaalsete näidustuste ja terminite formuleerimisele;
3. ettevalmistava ehk „koolitusliku” täiendava söötmise eraldamine;
4. trendid traditsiooniliste kodus valmistatud täiendavate toitude asendamisel tehases valmistatud teraviljade, köögiviljade ja lihapüreega, mida toodab imikutoidu tööstus; viimaste eeliseks on see, et need on rikastatud oluliste toitainetega, mis on oluline mitmekomponendilise tasakaalustatud toitumise saavutamiseks;
5. kalduvus asendada täispiim või keefir (3. samm) uue piimatoodete rühmaga imikutoiduks - teise rea piimasegud ehk "järelvalik"; see kalduvus tulenes ka vajadusest tagada igapäevase toidusedeli mitmekomponendiline tasakaal, mille koostises väheneb rinnapiima kogus; teine põhjus lehmapiima piiramiseks on soov vähendada lehmapiima kaseiini otsest immunotoksilist mõju soole epiteelile.

Üldine trend on täiendavate toitude tutvustamine rinnaga toitmise ajal mõnevõrra hiljem. Praegu kehtib Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Toitumisinstituudi väljatöötatud täiendavate toitude tutvustamise skeem.

Täiendavate toitude tutvustamise skeem rinnaga toitmise ajal (Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi metoodilised juhised nr 225 „Laste toitmise kaasaegsed põhimõtted ja meetodid esimesel eluaastal”, Moskva, 1999)

Tooted ja nõud	Vanus, kuud
	0-3	3	4	5	6	7	8	9.–12.
Puuviljamahl, ml		5-30	40-50	50–60	60	70	80	90–100
Puuviljapüree, g*		5-30	40-50	50–60	60	70	80	90–100
Köögiviljapüree, g			10–100	150	150	170	180	200
Piimapuder, g				50–100	150	150	180	200
Kohupiim, g				10–30	40	40	40	50
Munakollane, tk.						0,24	0,5	0,5
Lihapüree, g						5-30	50	60–70
Kalapüree, g							5-30	30–60
Keefir ja kääritatud piimatooted, ml						200	200	400–500
Täispiim, ml			200**	200**	200**	200**	200**	200
Kuivikud, küpsised, g					3-5	5	5	10–15
Nisuleib, g						5	5	10
Taimeõli, ml**			1-3	3	3	5	5	6
Või, g				1-4	4	4	5	6

• * - Puuviljapüree lisatakse 2 nädalat pärast mahla lisamist.
• ** - Täiendavate toitude (köögiviljapüreed, pudrud) valmistamiseks.

Siiski lubab kogunenud kogemus meil teha mõningaid täpsustusi ja täiendusi. Esiteks puudutab see mahlade kasutuselevõtu ajastust. Nende kasutuselevõtt varem kui 4. elukuul on sobimatu. Mahlad ei aita oluliselt kaasa vitamiinide ja mineraalainete vajaduse rahuldamisele, samas võivad need põhjustada allergilisi reaktsioone ja seedehäireid.

Samal ajal on sageli soovitatav mitte kasutada lihtsalt kronoloogilist (vanusepõhist) täiendavate toitude ettekirjutust, vaid neid tutvustada individuaalselt. Sellisel juhul on võimalik emal pikka aega imetamist säilitada ja maksimaalselt pikendada ainult rinnaga toitmise perioodi. Selline individuaalne edasilükkamine peaks eelkõige kehtima täiendavate toitude või piimavabade toitude energiasisalduse poolest olulise koguse kohta. Lisaks peaksid kõik lapsed saama väga väikestes kogustes (1-2 teelusikatäit päevas) köögivilja- või puuviljapüreed nn pedagoogilise ehk treeninglisandina alates 4-6 kuu vanusest. Lisatoitude „treeningul“ on omad eesmärgid - need võimaldavad lapsel tutvuda toidu erinevate maitse- ja konsistentsiaistingute, treenivad toidu töötlemise suukaudseid mehhanisme ja valmistavad last ette perioodiks, mil ta vajab energialisandit. Lisatoitude „treeningu“ tutvustamine ei ole kõrvalekalle ainult rinnaga toitmisest. Lisatoitude „treeningu“ tutvustamise aja individualiseerimine saab põhineda ainult järgmistel lapse küpsuse tunnustel:

1. "väljatõukamise" refleksi (keelega) kustumine koos hästi koordineeritud toidu neelamise refleksiga;
2. lapse valmisolek närida, kui lutt või muud esemed suhu satuvad.

„Harjutava“ lisatoiduna võite kasutada 5–20 g riivitud õuna või suhkruvaba puuviljapüreed. Tl otsast sisestage veidi püreed või õuna lapse keele keskosasse. Soovitatav on seda teha pärast seda, kui ta on juba rinnast piima imenud, näljatunne on säilinud, kuid on juba söötmise algust nautinud. Kui laps neelab hästi, talub seda hästi ja tal ei ole lisatoidu suhtes allergilist reaktsiooni, võib seda regulaarselt anda ja üle viia söötmise algusesse. Allergilise reaktsiooni ilmnemisel peaksite sellest lisatoidust pikaks ajaks keelduma ja võimalusel lisatoidu kasutuselevõttu üldiselt edasi lükkama. Enamikus Euroopa riikides ja USA-s on lisatoidu „treenimiseks“ või katsetamiseks kõige sobivam vanus 16.–24. elunädala vahel. Selle lisatoidu kasutamise kestus on umbes 2–3 nädalat. Lisatoidu „treenimist“ saab aga pikemaks ajaks kasutusele võtta, kui laps on rahul ainult ema rinnapiimaga, tema kehakaal kasvab hästi ja ta areneb hästi psühhomotooriliselt.

Põhi- või energiamahuka lisatoidu kasutuselevõtu näidustuseks peaks olema lapse rahulolematuse selge ilming saadava piima mahuga sellises füsioloogilise küpsuse seisundis, kus seda rahulolematust saab juba paksu lisatoiduga kompenseerida. Ema tunneb lapse rahulolematuse pärast rinnaga toitmist kergesti ära lapse rahutuse ja sagenenud nutu järgi. See viib sagedasema rinnaga haaramiseni, lapse korduvate öiste ärkamisteni näljase nutuga, märgade mähkmete arvu vähenemiseni ja roojamise sageduse vähenemiseni. Mõnedel lastel võivad tekkida objektiivsed alatoitluse tunnused isegi rahutuse ja nutu puudumisel. Nad muutuvad apaatseks, nende motoorne aktiivsus väheneb. Sageli võib juba mõne päeva või 1–1 1/2 nädala jooksul tuvastada ka kaalutõusu aeglustumist aluspere tsoonide piiride ületamisel. Nende märkide tuvastamine peaks kinnitama vajadust kehtestada lisatoitumine või lisatoitumine.

Viimane valitakse, kui on täidetud järgmised tingimused:

• vanus üle 5-6 kuu;
• väljakujunenud kohanemine paksu toidu liikumise ja neelamisega, kui kasutatakse "treeningu" täiendavaid toite;
• mõnede hammaste varasem või praegune tulek;
• enesekindel istumine ja pea juhtimine, et väljendada emotsionaalset suhtumist toitu või väljendada täiskõhutunnet;
• seedetrakti funktsioonide küpsus, mis on piisav väikese koguse paksu täiendava toidutoote omastamiseks ilma seedehäirete või allergilise reaktsioonita sellele tootele.

Esmalt tuleks lisada prooviannus täiendavat toitu (1-2 teelusikatäit) ja seejärel (kui talutavus on hea) suurendada kogust kiiresti 100-150 g-ni püreestatud puu- või köögiviljadest või pudrust, mis on valmistatud ilma soola ja suhkruta ning võid lisamata. Sellisel juhul lisatakse esmalt gluteenivabad pudrud - tatra- või riisipõhised. Esimesed kodus valmistatud pudrud ja köögiviljapüreed peaksid olema suhteliselt vedelad ja poolpiimalised.

Täiendava toitmise laiendamisel saab eristada järgmisi etappe (samme).

• 1. samm - täiendavate toitude (puu- või köögiviljade) "koolitamine".
• 2. samm - üks köögiviljapüree (kartul, porgand, kapsas, spinat) või puuviljapüree (banaanid, õunad). Täiendavaks toitmiseks on väga soovitav kasutada spetsiaalselt imikutoidutööstuses toodetud tooteid.
• 3. samm – gluteenivabad pudrud (riis, mais, tatar), eelistatavalt tööstuslikult toodetud. Kui puder on omatehtud, siis esmalt poole ja poole piimaga ja poolpaksuna 2 nädalat. Seejärel – paks puder või püree täispiimaga veel 2 nädalat. Kuu aja pärast kombineeritakse lisatoidus üks püree ja üks puder.
• 4. samm – hakkliha, kala või linnuliha lisamine köögiviljapüreele. Eelistatavalt imikutoiduks mõeldud konservlihast. Köögiviljade ja puuviljade valiku laiendamine (välja arvatud tsitrusviljad). Selle sammu kohanemisperiood on umbes 1–1 1/2 kuud.
• 5. samm - puder nisujahuga (teraviljad).
• 6. samm - lehmapiimaasendajad imikutoiduks (järelvalemid), mittekohandatud piimatooted (piim, keefir, jogurt, kodujuust), tsitrusviljad ja nende mahlad, kõvaks keedetud munakollane.
• 7. samm – alustage tükkhaaval toitmist, et veelgi ergutada hammustamist ja närimist: küpsised, saiaviilud ja saiakesed, viilutatud puuviljad, aurutatud kotletid, püreestamata köögiviljad jne.

Tööstuslikult toodetud täiendsöödatoodete eelised põhinevad toote kõrgemal homogeensuse astmel, tooraine ökoloogilise puhtuse suhtelisel kontrollil ja laialdasel rikastamisel erinevate mikrotoitainetega, mis välistab suures osas nende puuduse ohu võõrutamisperioodil või kunstliku söötmise korral kasutatava piimasegu mahu vähendamise. Siin on mõned näited.

Piimapudrud "Milupa"

Ühend	100 g graanuleid	Portsjon (40 g 150 ml vee kohta)
Valk, g	11,9–15,6	5.2–7.4
Rasvad, g	14.1–17.4	5,9–7,9
Süsivesikud, g	58,1–67,7	26,4–31,7
A-vitamiin, mcg	295-333	118–153
E-vitamiin, mg	2,0–2,2	0,8–1,0
C-vitamiin, mg	41–46	18.–21.
K-vitamiin, mcg	5.2–5.6	2,5–2,6
B-vitamiin, mg	0,49–1,4	0,24–0,6
Vitamiin B2, mg	0,48–0,53	0,2–0,26
Niatsiin, mg	3,8–6,9	1,5–2,8
Vitamiin B6, mg	0,25–0,47	0,1–0,22
Folatsiin, mcg	20	8
Vitamiin B12, mcg	0,4–0,7	0,2–0,3
Biotiin, mcg	7-8	3-4
Foolhape, mcg	60–67	30
Pantoteenhape, mg	1,7–1,9	0,7–0,9
Kaltsium, mg	400–500	200
Raud, mg	4,0–4,4	1,7–2,0
Jood, mcg	48–55	19.–26.
Energiaväärtus, kJ	1823. aasta	758-923

Üsna laia valikut täiendavaid toite toodab ka kodumaine toiduainetööstus.

Iga täiendava toidu kasutuselevõtu skeemi puhul toimub nende valiku ja koguse laienemine rinnapiima "väljatõrjumise" tõttu. Seetõttu saab täiendava toidu kasutuselevõtu periood samaaegselt võõrutamisperioodi alguseks. On väga kasulik pikendada ema imetamist ja lapse kinnitumist rinnale nii palju kui võimalik. On tõendeid isegi ühekordse rinnale kinnitumise positiivse mõju kohta lapse arengule teisel eluaastal.

Esimese eluaasta jooksul ei tohiks päevane piima kogus (rinnapiim ja piimasegu) olla väiksem kui 600–700 ml. Soovitatav on see kogus jaotada ühtlaselt kogu päeva peale lapse individuaalse toidusedeli osaks olevate söögikordade arvu vahel (aasta lõpuks 3–5).

Esimese eluaasta lõpuks on teise ja kolmanda eluaasta lastele soovitatav piimakomponendi järeltoidusegude asemel kasutada lehmapiimaasendajaid.

Kui lisatoidud on hästi talutavad ja lapsel on hea isu, võib ühe toiduportsjoni maht esimese eluaasta 3.-4. veerandiks ületada 200-240 g. Sellistel juhtudel saab söögikordade arvu vähendada 4 korrani päevas, arvestamata võimalikke öiseid söötmisi. Kohe pärast ühe aasta möödumist võite proovida üle minna 3 põhisöögile ja ühele kergele söötmisele (piimavagu, mahl või puuvili teise hommikusöögi või pärastlõunase vahepala ajal).

Rinnapiimakordade arvu vähenedes väheneb ka ema toodetava piima hulk. Imiku rinnast võõrutamine igas vanuses peaks toimuma õrnalt ja järk-järgult, ilma et sellega kaasneks ema ja lapse vahelisi konflikte, eranditult rõõmsa koostöö õhkkonnas uute toodete ja roogade omandamisel. Kui asjaolud sunnivad ema imetamist kiiremini lõpetama, võib ta rinna lõdvalt siduda, põide jäätükke panna ja joodava vedeliku kogust veidi vähendada. Väikeste östrogeenide annuste võtmine võib samuti kaasa aidata imetamise kiirele lõpetamisele.

Kogu täiendavate toitude tutvustamise periood on kriitilise tähtsusega maitse-eelistuste ja -meelistustega toimetuleku, teadliku käitumise "lauas", perekondliku suhtlusega söögiaegadel harjumise ja toitumiskäitumise stereotüüpide loomise seisukohast. Piimatoodete osakaalu vähendamine toidus on püsiva isukaotuse oht koos sellest tulenevate tagajärgedega arengule ja tervisele. Piisav roogade ja nende portsjonite valik, toidu maitse ja välimuse atraktiivsus, taldrikule pandu "lõpetamise" nõuete karm olemine, lugupidav suhtumine lapse emotsionaalsesse seisundisse ja isusse, nõudlikkuse mõistlik kombineerimine preemiate ja kiituse süsteemiga peaksid saama üldisteks reegliteks kõigile pereliikmetele ja lapse ümber olevatele inimestele.