Tervete vastsündinute uurimine ja hooldamine

Imikute ja laste igapäevane hooldus tagab lapse terve arengu õppimise, ennetavate vaktsineerimiste ninghaiguste varajase avastamise ja ravi ajal.

Lapse nakatumise vältimiseks on äärmiselt oluline, et kogu personal järgiks kätepesu reegleid. Nii ema kui ka isa aktiivne osalemine sünnitusel hõlbustab nende kohanemist vanemate rolliga.

[ 1 ], [ 2 ]

Vastsündinu eest hoolitsemine esimestel tundidel pärast sündi

Vahetult pärast sündi tuleks hinnata vastsündinu hingamissüsteemi, südame löögisagedust, nahavärvi, lihastoonust ja reflekse. Need kõik on Apgari skoori põhikomponendid, mida hinnatakse vastsündinu elu esimesel ja viiendal minutil. Apgari skoor 8-10 punkti näitab, et vastsündinu üleminek emakavälisele elule on normaalne. Skoor 7 punkti või vähem viiendal minutil (eriti kui see püsib kauem kui 10 minutit) on seotud vastsündinu suurema haigestumis- ja surmariskiga. Paljudel vastsündinutel esineb tsüanoos esimesel eluminutil; viiendal minutil hinnates tsüanoos tavaliselt kaob. Tsüanoos, mis ei kao, võib viidata südame-veresoonkonna kõrvalekalletele või kesknärvisüsteemi depressioonile.

Lisaks Apgari skaalale tuleb vastsündinut uurida ka arenguhäirete avastamiseks. Uuring tuleb läbi viia kiirgussoojusallika all pereliikmete juuresolekul.

Gonokokk- ja klamüüdiainfektsioonide ennetamiseks määratakse mõlemasse silma profülaktiliselt antimikroobsed ained (näiteks 2 tilka 1% hõbenitraadi lahust, 1 cm 0,5% erütromütsiini salvi, 1 cm 1% tetratsükliini salvi); vastsündinu hemorraagilise haiguse ennetamiseks manustatakse intramuskulaarselt 1 mg K-vitamiini.

Hiljem laps vannitatakse, mähitakse ja antakse perele. Soojuskao vältimiseks tuleks pähe panna müts. Meditsiinipersonal peaks julgustama vastsündinu üleviimist osakonda ja varajast rinnaga toitmist, et pere õpiks last paremini tundma ja saaks personalilt abi juba sünnitusmajas olles. Imetamine on tavaliselt edukas, kui perele pakutakse piisavat rahalist tuge.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vastsündinu eest hoolitsemine esimestel päevadel pärast sündi

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Füüsiline läbivaatus

Vastsündinu tuleks 24 tunni jooksul pärast sündi põhjalikult läbi vaadata. Läbivaatuse läbiviimine ema ja pereliikmete juuresolekul võimaldab neil küsimusi esitada ning arstil edastada läbivaatuse tulemusi ja anda esialgseid juhiseid.

Põhimõõtmiste hulka kuuluvad pikkus, kaal ja pea ümbermõõt. Pikkust mõõdetakse pealaest kannani; normaalväärtused määratakse rasedusaja põhjal ja need tuleks koostada standardsete kasvudiagrammide abil. Kui täpne rasedusaeg pole teada või vastsündinu tundub oma vanusest suurem või väiksem, saab rasedusaja määramiseks kasutada morfoloogilisi ja funktsionaalseid (neuromuskulaarseid) küpsuse indekseid. Need meetodid võimaldavad rasedusaega määrata täpsusega ±2 nädalat.

Paljud arstid uurivad südant ja kopse uuringu alguses, kui laps on rahulik. On vaja kindlaks teha koht, kus südamekahinat on kõige valjemini kuulda (dekstrokardia välistamiseks). Normaalne südame löögisagedus on 100–160 lööki minutis. Rütm peaks olema regulaarne, kuigi arütmia on võimalik. Esimese 24 tunni jooksul kuuldavad südamekahinad on enamasti seotud avatud arteriaalse juhaga. Igapäevane südameuuring kinnitab selle kahina kadumist, tavaliselt kolme päeva jooksul. Reieluu pulssi tuleks otsida ja hinnata koos õlavarrepulsiga. Nõrk või puudulik reieluu pulss võib viidata aordi koarktatsioonile või muule arteriaalsele stenoosile. Generaliseerunud tsüanoos viitab kaasasündinud südamehaigusele, kopsuhaigusele.

Hingamissüsteemi hinnatakse hingamissageduse lugemise teel terve minuti jooksul, kuna vastsündinutel on ebaregulaarne hingamine. Normaalne hingamissagedus on 40–60 hingetõmmet minutis. Rindkere peaks uurimisel olema sümmeetriline ja hingamishelid peaksid olema ühtlaselt jaotunud kõikidesse kopsuväljadesse. Vilistav hingamine, ninaõõnte laienemine ja roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine hingamise ajal on respiratoorse distressi sündroomi tunnused.

Pärast südame ja kopsude uurimist tehakse lapse organite ja süsteemide järjestikune uurimine ülevalt alla. Pealuu luude puhul kattuvad tavaliselt kolju luud ning pea nahal esineb kerget turset ja ekhümoosi (caput succedaneum). Tuharseisus olemise korral on pea vähem deformeerunud ning turset ja ekhümoosi täheldatakse keha esiosas (tuharatel, suguelunditel, jalal). Fontaalide suurus võib varieeruda mõnest millimeetrist kuni mitme sentimeetrini. Suurenenud suur fontanell võib viidata hüpotüreoidismile. Samuti on levinud tsefalhematoom – vere kogunemine luuümbrise ja luu vahele, mis näeb välja nagu turse. Tsefalhematoom võib paikneda ühe või mõlema parietaalluu piirkonnas, harvemini kuklaluu kohal. Reeglina ei ole tsefalhematoom märgatav enne, kui pea pehmete kudede turse taandub; tsefalhematoom kaob järk-järgult mitme kuu jooksul.

Vastsündinu silmi on lihtsam uurida päev pärast sündi, kuna sünnituse ajal tekib silmalaugude ümbruses turse. Silmi tuleks uurida pupillirefleksi suhtes, mis puudub glaukoomi, katarakti ja retinoblastoomi korral. Subkonjunktiivi hemorraagiad on pärast sündi sagedased.

Madala asetusega kõrvad võivad viidata geneetilistele kõrvalekalletele, sh trisoomiale 21. Uurida tuleks välist kuulmekäiku. Tähelepanu tuleks pöörata väliskõrva struktuuri kõrvalekalletele, kuna need võivad olla seotud kurtuse ja neerude kõrvalekalletega.

Arst peaks kõva suulae defektide avastamiseks suulage uurima ja palpeerima. Mõned vastsündinud sünnivad epulisega, mis on igemete healoomuline hamartoom. Kui epulise suurus on piisavalt suur, võib see põhjustada toitmisraskusi ja takistada hingamisteid. Neid probleeme saab parandada ilma kordumise riskita. Vastsündinud võivad sündida ka hammastega. Sünnitushammastel puuduvad juured. Sellised hambad tuleb eemaldada, sest need võivad välja kukkuda ja laps võib neid aspireerida. Suulael võivad esineda kaasamistsüstid, mida nimetatakse Ebsteini pärliteks.

Kaela uurimisel peaks arst lapse lõuga tõstma, et avastada selliseid anomaaliaid nagu tsüstiline hügroom, struuma ja lõpusekaarte jäänused. Tortikollis võib olla põhjustatud sünnitustrauma tagajärjel tekkinud verejooksust sternocleidomastoideus lihasesse.

Kõht peaks olema ümmargune ja sümmeetriline. Scafoidne kõht võib viidata diafragmaalsongale, mille kaudu sooled liiguvad emakas rindkereõõnde, mis mõnikord viib kopsu hüpoplaasia ja respiratoorse distressi sündroomi tekkeni postnataalselt. Asümmeetriline kõht võib olla märk kõhuõõne kasvajast. Splenomegaalia avastamisel tuleks eeldada kaasasündinud infektsiooni või hemolüütilist aneemiat. Neerusid saab palpeerida sügava palpatsiooniga, vasakut neeru on lihtsam palpeerida kui paremat. Suuri neere saab tuvastada obstruktsiooni, kasvaja, polütsüstilise neeruhaiguse korral. Maksa serva palpeeritakse tavaliselt 1-2 cm roidekaarest allpool. Nabasong, mis tekib nabanööri lihaste nõrkuse tõttu, on tavaline, kuid harva oluline.

Poistel tuleks peenist uurida epispadiate ja hüpospadiate suhtes. Ajalistel poistel peaksid munandid laskuma munandikotti. Munandikoti turse võib viidata hüdrokeelele, kubemesongale või palju harvemini munandi torsioonile. Hüdrokeele korral on munandikott poolläbipaistev. Munandi torsioon on kiireloomuline kirurgiline seisund, mis avaldub ekhümoosi ja tihendusena. Ajalistel tüdrukutel on häbememokad silmapaistvad, suured häbememokad katavad väikseid häbememokad. Limaskesta tupest ja seroosverine eritis (vale menstruatsioon) on normaalne. Eritis tekib seetõttu, et loode puutub emakas kokku emahormoonidega, mis pärast sündi lakkab. Mõnikord leitakse häbememokkade tagumise frenulumi piirkonnas väike neitsinahkkoe väljakasv , mis on tõenäoliselt seotud emahormoonide emakasisese stimulatsiooniga ja kaob mõne nädala pärast. Interseksuaalsed suguelundid võivad olla mitmete kaasasündinud haiguste ilminguks (kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia, 5α-reduktaasi puudulikkus, Klinefelteri, Turneri, Swyerisündroomid ). Sellistel juhtudel on näidustatud endokrinoloogi konsultatsioon lapse soo hindamiseks ja arutamiseks perega kohese või edasilükatud määramise osas.

Ortopeediline läbivaatus on suunatud puusaliigese düsplaasia diagnoosimisele. Riskifaktoriteks on naissugu, tuharseisus olemine, kaksikud ja perekonnaanamnees. Läbivaatus hõlmab Barlow' ja Ortolani manöövreid. Ortolani manööver tehakse järgmiselt: vastsündinu lamab selili, jalad uurija poole. Nimetissõrm asetatakse reieluu suurele trohanterile ja pöial väikesele trohanterile. Esimene liigutus on lapse jalgade täielik painutamine põlve- ja puusaliigestest, seejärel jalgade täielik abduktsiooni, samal ajal nimetissõrmi üles ja sissepoole surudes, kuni põlved puudutavad laua pinda. Reieluupea klõps jalgade abduktsiooni ajal tekib siis, kui nihestunud reieluupea naaseb atsetaabulumisse ja näitab puusaliigese düsplaasia olemasolu.

See test võib alla 3 kuu vanustel imikutel anda vale-negatiivse tulemuse pingul puusalihaste ja -sidemete tõttu. Kui testi tulemused on küsitavad või kui laps kuulub riskirühma (tüdrukud tuharseisus), tuleks lapsele teha puusaliigeste ultraheliuuring 4-6 nädalal.

Neuroloogiline läbivaatus hõlmab vastsündinu lihastoonuse, aktiivsuse, jäsemete liigutuste ja reflekside hindamist. Vastsündinute sageli esilekutsutavate reflekside hulka kuuluvad Moro-, imemis- ja juurdumisrefleksid. Moro-refleks on vastsündinu reaktsioon ehmatusele, mis tekib lapse käte õrna laiali ajamise ja seejärel järsu lahtilaskmise teel. Vastuseks ajab laps sirgete sõrmedega käed laiali, painutab jalgu puusaliigestest ja nutab. Juurutumisrefleks tekib lapse põse suu nurga silitamisel, mille tagajärjel laps pöörab pea ärrituse suunas ja avab suu. Imemisrefleksi saab esile kutsuda luti või kindaga sõrmeotsa abil. Need refleksid püsivad mitu kuud pärast sündi ja on normaalse närvisüsteemi arengu tunnused.

Vastsündinu nahk on tavaliselt erkpunane; sõrmede ja varvaste tsüanoos on esimestel elutundidel tavaline. Sünnitusvedelik ei kata enamiku vastsündinute nahka pärast 24. rasedusnädalat. Kuivus ja ketendus ilmnevad sageli mõne päeva pärast, eriti randmete ja põlvede voltides. Petehhiad võivad esineda piirkondades, mis on sünnituse ajal suurenenud koormuse all, näiteks näol (sünnituste ajal, kui nägu on esiosa); difuusse petehhiaalse lööbega vastsündinuid tuleks aga uurida trombotsütopeenia suhtes. Paljudel vastsündinutel esineb erüteem toxicum, healoomuline lööve valgete või kollaste papulidega punetaval alusel. See lööve, mis ilmneb tavaliselt 24 tundi pärast sündi, levib üle keha ja võib püsida kuni 2 nädalat.

Sõelumine

Vastsündinute sõeluuringu soovitused varieeruvad sõltuvalt kliinilistest andmetest ja riiklikest juhistest.

Veregrupi määramine on näidustatud vastsündinutele, kellel on hemolüütilise haiguse tekkerisk (riskifaktorite hulka kuuluvad ema veregrupp O või negatiivne Rh-faktor, samuti väiksemate vereantigeenide olemasolu).

Kõikidel vastsündinutel tehakse haiglas viibimise ajal ja enne väljakirjutamist kollatõve skriinimise protseduur. Hüperbilirubineemia riski hinnatakse riskikriteeriumide, bilirubiini mõõtmise ja mõlema kombinatsiooni põhjal. Bilirubiini taset saab mõõta kapillaarveres (transdermaalselt) või seerumis. Paljud haiglad skriiningdavad kõiki vastsündinuid ja kasutavad kõrge hüperbilirubineemia riski kindlakstegemiseks ennustavaid nomogramme. Edasine jälgimine põhineb imiku vanusel väljakirjutamisel, bilirubiini tasemel enne väljakirjutamist ja kollatõve riskil.

Paljudes osariikides skriininguuringutel esinevad pärilikud haigused, sealhulgas fenüülketonuuria, türosineemia, biotinidaasi puudulikkus, vahtrasiirupi uriinihaigus, galaktoseemia, kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia, sirprakuline aneemia ja hüpotüreoidism. Paljudes osariikides skriininguuringutel esinevad ka tsüstiline fibroos, rasvhapete oksüdatsioonihäired ja muud orgaaniliste hapete ainevahetushäired.

HIV-nakkuse skriining on mõnes osariigis kohustuslik ja muul juhul soovitatav lastele, kelle emad on HIV-positiivsed või kellel on kõrge HIV-nakkuse sotsiaalne risk.

Toksikoloogiline testimine on näidustatud, kui on tõendeid ema narkootikumide tarvitamisest, seletamatust platsenta irdumisest või seletamatust enneaegsest sünnitusest; kui ema eest ei hoolitsetud raseduse ajal korralikult; või kui lapsel ilmnevad võõrutusnähud.

Kuulmislanguse skriining on osariigiti erinev; mõned skriiningul osalevad ainult kõrge riskiga imikud, teised aga kõik lapsed. Esialgne testimine hõlmab sageli käeshoitava seadme kasutamist, et mõõta terve kõrva tekitatud kaja vastusena vaiksele klõpsule (otoakustilised emissioonid ehk OAE-d); kui testi tulemused on ebanormaalsed, tehakse ajupõhja reaktsiooni testimine kuulmisstimulusele (kuulmispõhjustatud potentsiaalid ehk AEP-d). Mõned kliinikud kasutavad OAE-testi esmase sõeluuringuna. Vajalikuks võib osutuda järgnev testimine audioloogi juures.

Igapäevane hooldus ja jälgimine

Vastsündinuid vannitatakse, kui nende kehatemperatuur on 2 tunni jooksul stabiliseerunud 37 °C juures. Nööriklambri võib eemaldada, kui nöör on kuiv, tavaliselt 24 tunni pärast. Nabanööri tuleks hoida puhta ja kuivana, et vältida nakkust. Mõned keskused kasutavad mitu korda päevas isopropüülalkoholi või ühekordset kolmekordset värvimist, mis on bakteriostaatiline aine, mis vähendab nööri bakterite koloniseerimist. Kuna nabahaav on infektsiooni sisenemisvärav, tuleks nabapiirkonda iga päev punetuse ja immitsemise suhtes kontrollida.

Vastsündinute kuulmiskahjustuse kõrge riskifaktorid

• Sünnikaal < 1500 g
• Apgari hinne 5 minuti pärast < 7
• Seerumi bilirubiini tase > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) vastsündinutel sünnikaaluga > 2000 g või > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) vastsündinutel < 2000 g
• Perinataalne anoksia või hüpoksia
• Vastsündinu sepsis või meningiit
• Kraniofakiaalsed anomaaliad
• Krambid või uneapnoe perioodid
• Kaasasündinud infektsioonid (punetised, süüfilis, herpes simplex, tsütomegaloviirus või toksoplasmoos)
• Aminoglükosiidantibiootikumide kasutamine emal
• Perekonna ajalugu: varajane kuulmislangus vanematel või lähisugulastel

Ümberlõikamist saab ohutult teha – kui perekond seda soovib – esimestel elupäevadel kohaliku tuimestuse all. Protseduuri tuleks edasi lükata, kui lapsel on välise kusiti ava anomaaliad, hüpospadiad ja muud peenise pea anomaaliad, seda õigustab asjaolu, et eesnahka saab hiljem kasutada plastilise kirurgia jaoks; ümberlõikamist ei tohiks teha ka siis, kui vastsündinul on diagnoositud hemofiilia või muud hemostaasi häired, kui perekonnas on esinenud hemorraagilisi häireid või kui ema on võtnud antikoagulante või aspiriini.

Enamik vastsündinuid kaotab esimestel elupäevadel 5–7% oma esialgsest kehakaalust, peamiselt vedelikukaotuse (urineerimise teel, vähene vedelikukaotus hingamise teel), samuti mekooniumi eritumise, vernix caseosa kaotuse ja nabanööritüve kuivamise tõttu. Esimese kahe päeva jooksul võib uriin olla ereoranž või roosa, mis on tingitud uraatkristalluuriast, mis on normaalne ja tekib uriini kontsentratsiooni tõttu. Enamik vastsündinuid urineerib 24 tunni jooksul pärast sündi; keskmine aeg esimeseks urineerimiseks on 7–9 tundi pärast sündi, kusjuures enamik vastsündinuid urineerib teisel elupäeval kaks korda. Uriinipeetus on poistel sagedasem ja võib olla tingitud füsioloogilisest fimoosist; urineerimisvõimetus vastsündinud poistel viitab tagumisele kusitiklapile. Ümberlõikamine tehakse tavaliselt pärast lapse esimest urineerimist; urineerimisvõimetus 12 tunni jooksul pärast protseduuri võib viidata tüsistusele. Kui mekoonium ei ole 24 tunni jooksul möödunud, peaks neonatoloog kaaluma vastsündinu uurimist seedetrakti anomaaliate, näiteks päraku atresia, Hirschsprungi tõve, pankrease tsüstilise fibroosi suhtes, mis võivad viia mekoonium-iileuse tekkeni.

[ 9 ], [ 10 ]

Sünnitushaiglast väljakirjutamine

Vastsündinuid, kes haiglast 48 tunni jooksul välja kirjutatakse, tuleks 2-3 päeva jooksul uurida, et hinnata toitmist (rinna- või piimasegu), vedelikupuudust ja kollatõbe (kõrge riskiga vastsündinutel). 48 tunni jooksul haiglast välja kirjutatud vastsündinute edasine jälgimine peaks põhinema riskiteguritel, sh kollatõve riskiteguritel ja imetamisraskustel.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]