Krambid (krambihoogude sündroom) lastel

Konvulsiivne sündroom lastel on tüüpiline epilepsia, spasmofiilia, toksoplasmoosi, entsefaliidi, meningiidi ja teiste haiguste ilming. Krambid tekivad ainevahetushäirete (hüpokaltseemia, hüpoglükeemia, atsidoos), endokrinopaatiate, hüpovoleemia (oksendamine, kõhulahtisus) ja ülekuumenemise korral.

Krampide teket võivad põhjustada paljud endogeensed ja eksogeensed tegurid: joove, infektsioon, trauma, kesknärvisüsteemi haigused. Vastsündinutel võivad krambid olla põhjustatud lämbumisest, hemolüütilisest haigusest, kaasasündinud kesknärvisüsteemi defektidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Konvulsiivse sündroomi sümptomid

Lastel tekib krampisündroom äkki. Tekib motoorne erutus. Pilk muutub uitavaks, pea visatakse tahapoole, lõualuud on suletud. Iseloomulikult on ülajäsemed randme- ja küünarnukiliigestest painutatud, millega kaasneb alajäsemete sirgendamine. Tekib bradükardia. Võimalik on hingamisseiskus. Naha värvus muutub kuni tsüanoosini. Seejärel, pärast sügavat hingetõmmet, muutub hingamine lärmakaks ja tsüanoos asendub kahvatusega. Krambid võivad olla kloonilised, toonilised või kloonilis-toonilised, olenevalt ajustruktuuride haaratusest. Mida noorem on laps, seda sagedamini täheldatakse generaliseerunud krampe.

Kuidas ära tunda konvulsiivset sündroomi lastel?

Imikute ja väikelaste konvulsiivne sündroom on tavaliselt toonilis-kloonilise iseloomuga ja esineb peamiselt neuroinfektsioonide, ägedate hingamisteede viirusnakkuste ja ägedate sooleinfektsioonide toksiliste vormide ning harvemini epilepsia ja spazmofiilia korral.

Kõrgenenud kehatemperatuuriga lastel esinevad krambid on tõenäoliselt palavikuga seotud. Sellisel juhul ei ole lapse perekonnas krampidega patsiente, normaalse kehatemperatuuri korral ei ole anamneesis krampidele viitavaid märke.

Palavikukrambid tekivad tavaliselt 6 kuu kuni 5 aasta vanuselt. Neid iseloomustab lühike kestus ja madal sagedus (1-2 korda palavikuperioodil). Kehatemperatuur krambihoo ajal on üle 38 °C, aju ja selle membraanide nakkuskahjustuse kliinilisi sümptomeid ei esine. EEG ei näita krampidevälist fokaalset ja krambiaktiivsust, kuigi lapsel on perinataalse entsefalopaatia tunnuseid.

Palavikukrambid põhinevad kesknärvisüsteemi patoloogilisel reaktsioonil nakkus-toksilistele mõjudele koos aju suurenenud krambivalmidusega. Viimane on seotud geneetilise eelsoodumusega paroksüsmaalsetele seisunditele, kergele ajukahjustusele perinataalsel perioodil või on põhjustatud nende tegurite kombinatsioonist. 

Palavikulise krambihoo kestus ei ületa tavaliselt 15 minutit (tavaliselt 1-2 minutit). Tavaliselt tekib krambihoog palaviku haripunktis ja on üldistatud, mida iseloomustab nahavärvi muutus (kahvatus koos hajusa tsüanoosi erinevate varjunditega) ja hingamisrütmi muutus (see muutub kähedaks, harvemini - pealiskaudseks).

Neurasteenia ja neuroosiga lastel esinevad afektiivsed-respiratoorsed krambid, mille teke on tingitud anoksiast, mis on tingitud lühiajalisest, spontaanselt lahenevast uneapnoest. Need krambid tekivad peamiselt 1–3-aastastel lastel ja on konversioonilised (hüsteerilised) hood. Tavaliselt esinevad need peredes, kus esineb ülekaitset. Hoogude ajal võib kaasneda teadvusekaotus, kuid lapsed tulevad sellest seisundist kiiresti välja. Kehatemperatuur afektiivsete-respiratoorsete krampide ajal on normaalne, joobetunnuseid ei täheldata.

Minestusega kaasnevad krambid ei ole eluohtlikud ega vaja ravi. Lihaste kokkutõmbed (krambid) tekivad ainevahetushäirete, tavaliselt soolade ainevahetuse tagajärjel. Näiteks korduvate, lühiajaliste, 2-3 minutit kestvate krampide teket 3. ja 7. elupäeva vahel ("viienda päeva krambid") seletatakse vastsündinute tsingi kontsentratsiooni vähenemisega.

Vastsündinu epileptilise entsefalopaatia (Ohtahara sündroom) korral tekivad toonilised spasmid, mis esinevad järjestikku nii ärkveloleku kui ka une ajal.

Atoonilistele krampidele on iseloomulikud kukkumised, mis on tingitud lihastoonuse järsust vähenemisest. Lennox-Gastaut' sündroomi korral kaotavad pead toetavad lihased järsult toonuse, mis põhjustab lapse pea kukkumise. Lennox-Gastaut' sündroom algab 1. kuni 8. eluaastani. Kliiniliselt iseloomustab seda krampide kolmik: tooniline aksiaalne kramp, atüüpilised absanssid ja müatoonilised kukkumised. Krambid esinevad sageli ja sageli tekib ravile resistentne epileptiline staatus.

Westi sündroom avaldub esimesel eluaastal (keskmiselt 5-7 kuu vanuselt). Hood avalduvad epileptiliste spasmide (painutaja-, sirutaja- ja segalihaste) vormis, mõjutades nii aksiaalseid lihaseid kui ka jäsemeid. Tüüpilised on hoogude lühike kestus ja suur sagedus päevas, nende rühmitamine seeriateks. Vaimse ja motoorse arengu mahajäämus on täheldatud sünnist alates.

Konvulsiivse sündroomi erakorraline ravi lastel

Kui krampidega kaasnevad hingamise, vereringe ja vee-elektrolüütide tasakaalu tõsised häired, st ilmingud, mis otseselt ohustavad lapse elu, peaks ravi alustama nende korrigeerimisega.

Krampide peatamiseks eelistatakse ravimeid, mis põhjustavad kõige vähem hingamisdepressiooni - midasolaami või diasepaami (seduksen, relanium, relium), samuti naatriumoksübaati. Kiire ja usaldusväärne toime saavutatakse heksobarbitaali (heksenali) või naatriumtiopentaali manustamisega. Kui efekti ei ole, võib kasutada dilämmastikoksiidi anesteesiat halotaani (fluorotaani) lisamisega.

Raske hingamispuudulikkuse korral on näidustatud pikaajaline mehaaniline ventilatsioon koos lihasrelaksantidega (eelistatavalt atrakuuriumbesilaadiga (trakrium)). Vastsündinutel ja imikutel tuleb hüpokaltseemia või hüpoglükeemia kahtluse korral manustada vastavalt glükoosi ja kaltsiumglükonaati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krampide ravi lastel

Enamiku neuroloogide sõnul ei ole soovitatav pärast esimest konvulsiivset paroksüsmi pikaajalist krambivastast ravi määrata. Üksikuid krampe, mis tekivad palaviku, ainevahetushäirete, ägedate infektsioonide ja mürgistuse taustal, saab tõhusalt peatada põhihaiguse ravimisega. Eelistatakse monoteraapiat.

Palavikukrampide peamine ravi on diasepaam. Seda saab manustada intravenoosselt (sibazon, seduksen, relanium) ühekordse annusena 0,2–0,5 mg/kg (väikelastel 1 mg/kg), rektaalselt ja suu kaudu (klonasepaam) annuses 0,1–0,3 mg/(kg päevas) mitu päeva pärast krampe või perioodiliselt nende ennetamiseks. Pikaajaliseks raviks on tavaliselt ette nähtud fenobarbitaal (ühekordne annus 1–3 mg/kg) ja naatriumvalproaat. Kõige levinumad suukaudsed krambivastased ravimid on finlepsiin (10–25 mg/kg päevas), antelepsiin (0,1–0,3 mg/kg päevas), suksilep (10–35 mg/kg päevas) ja difeniin (2–4 mg/kg).

Antihistamiinikumid ja neuroleptikumid võimendavad krambivastaste ainete toimet. Konvulsiivse seisundi korral, millega kaasneb hingamispuudulikkus ja südameseiskuse oht, on võimalik kasutada anesteetikume ja lihasrelaksante. Sellisel juhul viiakse lapsed kohe kunstlikule ventilatsioonile.

Intensiivravi osakondades kasutatakse krambivastase toimega GHB-d annuses 75–150 mg/kg, kiiretoimelisi barbituraate (naatriumtiopentaal, heksenaal) annuses 5–10 mg/kg jne.

Vastsündinute ja imikute (palavikuta) krampide korral on valikravimiteks fenobarbitaal ja difeniin (fenütoiin). Fenobarbitaali algannus on 5–15 mg/kg päevas, säilitusannus 5–10 mg/kg päevas. Kui fenobarbitaal ei ole efektiivne, määratakse difeniin; algannus on 5–15 mg/(kg päevas), säilitusannus 2,5–4,0 mg/(kg päevas). Mõlema ravimi esimesest annusest võib osa manustada intravenoosselt, ülejäänu suu kaudu. Näidatud annuste kasutamisel tuleb ravi läbi viia intensiivravi osakonnas, kuna lastel on võimalik hingamisseiskus.

Lastele mõeldud üheannuselised krambivastased ained

Ettevalmistus	Annus, mg/(kg-päev)
Diasepaam (sibazon, relanium, seduksen)	0,2–0,5
Karbamasepiin (finlepsiin, tegretool)	10–25
Klobasaam	0,5–1,5
Klonasepaam (antelepsiin)	0,1–0,3
Etosuksimiid (suksilep)	10-35
Nitrasepaam	0,5–1,0
Fenobarbitaal	4-10
Fenütoiin (difeniin)	4-15
Naatriumvalproaat (Convulex, Depakine)	15–60
Lamictal (lamotrigiin):
Monoteraapia	2-10
Koos valproaadiga	1-5

Hüpokaltseemilised krambid võivad tekkida, kui vere kaltsiumisisaldus langeb alla 1,75 mmol/l või ioniseeritud kaltsiumi tase langeb alla 0,75 mmol/l. Vastsündinuperioodil võivad krambid olla varajased (2-3 päeva) ja hilised (5-14 päeva). Esimesel eluaastal on laste hüpokaltseemiliste krampide kõige sagedasem põhjus spazmofiilia, mis tekib rahhiidi taustal. Krambisündroomi tõenäosus suureneb metaboolse (rahhiidi korral) või respiratoorse (tüüpiline hüsteerilistele krampidele) alkaloosi korral. Hüpokaltseemia kliinilised tunnused: tetaanilised krambid, larüngospasmist tingitud apnoehood, karpopedaalne spasm, "sünnitusarsti käsi", Chvosteki, Trousseau, Lusti positiivsed sümptomid.

Efektiivne on 10% kaltsiumkloriidi lahuse (0,5 ml/kg) või glükonaadi (1 ml/kg) aeglane (5–10 minuti jooksul) intravenoosne manustamine. Sama annuse manustamist võib korrata 0,5–1 tunni pärast, kui hüpokaltseemia kliinilised ja/või laboratoorsed tunnused püsivad.

Vastsündinutel võib krampe põhjustada lisaks hüpokaltseemiale (< 1,5 mmol/l) ka hüpomagneseemia (< 0,7 mmol/l), hüpoglükeemia (< 2,2 mmol/l), hüperbilirubineemia ja püridoksiini (vitamiin B6) puudulikkus, mis nõuab erakorralist laboratoorset sõeluuringut, eriti kui diagnostiliste versioonide kinnitamiseks pole aega ega tehnilisi võimalusi.