Kollatõbi

Kollatõbi on naha ja limaskestade kollane värvumine, mis on seotud bilirubiini kogunemisega neisse hüperbilirubineemia tõttu. Kollatõve esinemine on alati seotud bilirubiini metabolismi häirega.

Kuna maksal on bilirubiini metabolismis esmane roll, liigitatakse kollatõbi traditsiooniliselt tüüpiliseks raskeks maksa sündroomiks, kuigi mõnel juhul võib see esineda ka ilma maksahaiguseta (näiteks massilise hemolüüsi korral). Kollatõve sündroomi põhjustab bilirubiini sisalduse suurenemine veres (hüperbilirubineemia) üle 34,2 μmol/l (2 mg/dl), kui see koguneb nahka, limaskestadele ja kõvakesta. Naha kollasus, mis on hüperbilirubineemia peamine väline ilming, võib olla põhjustatud ka muudest teguritest - karoteenist (sobiva toidu, näiteks porgandi, tomatite tarbimine), kinakriinist, pikriinhappe sooladest, kuid nendel juhtudel kõvakesta värvumist ei esine.

Kliinilisest vaatepunktist on oluline meeles pidada, et erinevate piirkondade värvus sõltub hüperbilirubineemia astmest: esimesena ilmneb kõvakesta, keele alumise pinna ja suulae limaskesta kollasus, seejärel nägu, peopesad, jalatallad ja kogu nahk. Mõnikord võib bilirubiini taseme ja kollatõve astme vahel olla lahknevus: näiteks on kollatõbi vähem märgatav hüpoonkootilise turse, aneemia ja rasvumise samaaegsel esinemisel; seevastu kõhnad ja lihaselised näod on kollakamad. On huvitav, et kongestiivse maksa korral, kui tekib hüperbilirubineemia, muutub keha ülapool valdavalt kollaseks.

Pikema hüperbilirubineemia korral muutub ikteriline värvumine rohekaks (bilirubiini oksüdeerumine nahas ja biliverdiini moodustumine) ja isegi pronksmustaks (melanoktärsia).

Hüperbilirubineemia on bilirubiini metabolismi ühe või mitme lüli häirete tagajärg. Eristatakse järgmisi bilirubiini fraktsioone: vaba (kaudne) ehk sidumata (konjugeerimata) ja seotud (otsene) ehk konjugeeritud, mis jaguneb väheuuritud bilirubiin I-ks (monoglükuroniid) ja bilirubiin II-ks (diglukuroniid-bilirubiin). Tavaliselt kasutatakse bilirubiini metabolismi iseloomustamiseks konjugeerimata ja konjugeeritud bilirubiin II (diglukuroniid) näitajaid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kollatõve põhjused

Kollatõbi võib olla suurenenud bilirubiini tootmise või hepatobiliaarse süsteemi haiguste (hepatobiliaarne kollatõbi) tagajärg. Hepatobiliaarne kollatõbi võib olla hepatobiliaarse düsfunktsiooni või kolestaasi tagajärg. Kolestaas jaguneb intrahepaatiliseks ja ekstrahepaatiliseks.

Suurenenud bilirubiini moodustumine ja maksarakkude haigused põhjustavad bilirubiini konjugatsiooni halvenemist või vähenemist maksas ning põhjustavad konjugeerimata bilirubiini tõttu hüperbilirubineemiat. Sapi eritumise häire põhjustab konjugeeritud bilirubiini tõttu hüperbilirubineemiat. Kuigi need mehhanismid näivad olevat erinevad, on kliinilises praktikas kollatõbi, eriti maksa ja sapiteede haigustest tingitud kollatõbi, peaaegu alati tingitud hüperbilirubineemiast, mis on tingitud nii konjugeerimata kui ka konjugeeritud bilirubiinist (segatüüpi hüperbilirubineemia).

Mõnede häirete korral täheldatakse ühe või teise bilirubiini fraktsiooni ülekaalu. Konjugeerimata hüperbilirubineemia, mis on tingitud bilirubiini suurenenud moodustumisest, võib olla hemolüütiliste häirete tagajärg; bilirubiini konjugatsiooni vähenemist täheldatakse Gilberti sündroomi (kerge bilirubineemia) ja Crigler-Najjari sündroomi (raske bilirubineemia) korral.

Dubini-Johnsoni sündroomi korral võib esineda konjugeeritud bilirubiini põhjustatud hüperbilirubineemiat, mis on tingitud eritumise häirest. Intrahepaatilisest kolestaasist tingitud konjugeeritud hüperbilirubineemia võib tuleneda hepatiidist, ravimitoksilisusest ja alkohoolsest maksahaigusest. Harvemate põhjuste hulka kuuluvad tsirroos, nimelt primaarne biliaarne tsirroos, raseduse kolestaas ja metastaatiline vähk. Ekstrahepaatilisest kolestaasist tingitud konjugeeritud hüperbilirubineemia võib tuleneda koledokolitiaasist või kõhunäärmevähist. Harvemate põhjuste hulka kuuluvad sapijuha striktuurid (tavaliselt seotud varasema operatsiooniga), duktaalne kartsinoom, pankreatiit, kõhunäärme pseudotsüst ja skleroseeriv kolangiit.

Maksahaigused ja sapiteede obstruktsioon põhjustavad tavaliselt mitmesuguseid häireid, millega kaasneb konjugeeritud ja konjugeerimata bilirubiini suurenemine.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bilirubiini metabolismi lühiülevaade

Heemi lagunemine viib bilirubiini (lahustumatu ainevahetusprodukt) ja teiste sapppigmentide moodustumiseni. Enne kui bilirubiin saab sappi erituda, tuleb see muuta vees lahustuvaks vormiks. See muundumine toimub viies etapis: moodustumine, transport vereplasmas, omastamine maksas, konjugatsioon ja eritumine sappi.

Moodustamine. Iga päev moodustub ligikaudu 250–350 mg konjugeerimata (seondumata) bilirubiini; 70–80% moodustub punaste vereliblede lagunemisel ja 20–30% luuüdis ja maksas teistest heemvalkudest. Hemoglobiin lagundatakse rauaks ja biliverdiiniks, mis muundatakse bilirubiiniks.

Transport. Konjugeerimata (kaudne) bilirubiin ei lahustu vees ja transporditakse seotuna albumiiniga. See ei saa läbida neeru glomerulaarmembraani ja sattuda uriini. Teatud tingimustel (nt atsidoos) side albumiiniga nõrgeneb ja mõned ained (nt salitsülaadid, mõned antibiootikumid) konkureerivad sidumiskohtade pärast.

Maksa omastamine: Maks omastab bilirubiini kiiresti.

Konjugatsioon. Maksas konjugeerub konjugeerimata bilirubiin, moodustades peamiselt bilirubiindiglükuroniidi või konjugeeritud (otsese) bilirubiini. See reaktsioon, mida katalüüsib mikrosomaalne ensüüm glükuronüültransferaas, viib vees lahustuva bilirubiini moodustumiseni.

Sapi eritumine. Hepatotsüütide vahel asuvad väikesed kanalid ühinevad järk-järgult sapijuhadeks, interlobulaarseteks sapiteedeks ja suurteks maksajuhadeks. Väljaspool portaalveeni ühineb maksajuha ise sapipõiejuhaga, moodustades ühise sapijuha, mis suubub kaksteistsõrmiksoole läbi Vateri ampulla.

Konjugeeritud bilirubiin eritub sapiteedesse koos teiste sapi komponentidega. Soolestikus metaboliseerivad bakterid bilirubiini urobilinogeeniks, millest suurem osa seejärel muundatakse sterkobiliiniks, mis annab väljaheitele pruuni värvuse. Täieliku sapiteede obstruktsiooni korral kaotab väljaheide oma normaalse värvuse ja muutub helehalliks (savilaadne väljaheide). Urobilinogeen ise imendub tagasi, haaratakse hepatotsüütidesse ja siseneb tagasi sappi (enterohepaatiline ringlus). Väike kogus bilirubiini eritub uriiniga.

Kuna konjugeeritud bilirubiin eritub uriiniga, konjugeerimata bilirubiin aga mitte, põhjustab bilirubinuuriat ainult bilirubiini konjugeeritud fraktsioon (nt hepatotsellulaarne või kolestaatiline ikterus).

Kollatõve diagnoosimine

Kollatõve korral peaks uuring algama hepatobiliaarsete haiguste diagnoosimisega. Hepatobiliaarne kollatõbi võib olla kolestaasist või hepatotsellulaarsest düsfunktsioonist tingitud. Kolestaas võib olla intrahepaatiline või ekstrahepaatiline. Diagnoos on määrava tähtsusega kollatõve põhjuse väljaselgitamisel (näiteks hemolüüs või Gilberti sündroom, kui muud hepatobiliaarset patoloogiat ei esine; viirused, toksiinid, süsteemsete haiguste maksailmingud või primaarne maksakahjustus koos hepatotsellulaarse düsfunktsiooniga; sapikivid ekstrahepaatilise kolestaasiga). Kuigi laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud on diagnostikas väga olulised, on enamik vigu kliiniliste andmete alahindamise ja saadud tulemuste valest hindamisest tingitud.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnees

Iiveldus või oksendamine, mis eelneb kollatõvele, viitab sageli ägedale hepatiidile või ühise sapijuha ummistusele kivide tõttu; kõhuvalu või külmavärinad tekivad hiljem. Anoreksia ja halb enesetunne järk-järgult arenevad, mis on tavaliselt iseloomulikud alkohoolsele maksahaigusele, kroonilisele hepatiidile ja vähile.

Kuna hüperbilirubineemia põhjustab uriini tumenemist enne nähtava kollatõve ilmnemist, näitab see hüperbilirubineemiat usaldusväärsemalt kui kollatõve ilmnemine.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Füüsiline läbivaatus

Kerget kollatõbe on kõige parem visualiseerida kõvakesta uurimisel loomulikus valguses; see on tavaliselt nähtav, kui seerumi bilirubiini tase ulatub 2–2,5 mg/dl-ni (34–43 mmol/l). Kerge kollatõbi ilma tumeda uriinita viitab konjugeerimata hüperbilirubineemiale (kõige sagedamini põhjustatud hemolüüsist või Gilberti sündroomist); raskem kollatõbi või kollatõbi, millega kaasneb tume uriin, viitab hepatobiliaarsele haigusele. Portaalhüpertensiooni või portosüsteemse entsefalopaatia sümptomid või naha- või endokriinsed muutused viitavad kroonilisele maksahaigusele.

Hepatomegaalia ja astsiidiga patsientidel viitavad laienenud kägiveenid südamekahjustuse või konstriktiivse perikardiidi võimalusele. Kahheksia ja ebatavaliselt kõva või sõlmeline maks viitavad pigem maksavähile kui tsirroosile. Difuusne lümfadenopaatia viitab infektsioossele mononukleoosile koos ägeda ikterusega, lümfoomi või leukeemiaga kroonilise ikteruse korral. Hepatosplenomegaalia, mille puhul puuduvad muud kroonilise maksahaiguse sümptomid, võib olla põhjustatud infiltratiivsetest kahjustustest (nt lümfoom, amüloidoos või endeemilistes piirkondades skistosomiaas või malaaria ), kuigi selliste häirete korral on ikterus tavaliselt peen või puudub üldse.

Laboratoorsed uuringud

Aminotransferaasi ja alkaalse fosfataasi taset tuleks mõõta. Kerge hüperbilirubineemia [nt bilirubiin < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] normaalse aminotransferaasi ja alkaalse fosfataasi tasemega on sageli kooskõlas konjugeerimata bilirubiiniga (nt hemolüüs või Gilberti sündroom, mitte hepatobiliaarne haigus). Mõõdukas või raske hüperbilirubineemia, bilirubinuuria või kõrge alkaalse fosfataasi või aminotransferaasi tase viitavad hepatobiliaarsele haigusele. Konjugeerimata bilirubiinist tingitud hüperbilirubineemiat kinnitatakse tavaliselt bilirubiini fraktsioneerimisega.

Teised vereanalüüsid tuleks teha vastavalt näidustustele. Näiteks seroloogilised testid tuleks teha ägeda või kroonilise hepatiidi kahtluse korral, PT või INR maksapuudulikkuse kahtluse korral, albumiini ja globuliini tasemed tuleks mõõta kroonilise maksahaiguse kahtluse korral ning antimitokondrite antikehad tuleks mõõta primaarse biliaarse tsirroosi kahtluse korral. Isoleeritud alkaalse fosfataasi tõusu korral tuleks mõõta gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGT) taset; need ensüümid on hepatobiliaarsete haiguste korral kõrgenenud, kuid kõrge alkaalse fosfataasi tase võib olla tingitud ka luuhaigusest.

Hepatobiliaarse patoloogia korral ei ole bilirubiini fraktsioonide määramine ega bilirubiini taseme tõusu aste abiks hepatotsellulaarse patoloogia ja kolestaatilise ikteruse diferentsiaaldiagnostikas. Aminotransferaaside taseme tõus üle 500 ühiku viitab hepatotsellulaarsele patoloogiale (hepatiit või äge maksahüpoksia) ja alkaalse fosfataasi ebaproportsionaalne tõus (nt alkaalne fosfataas üle 3 ULN ja aminotransferaas alla 200 ühiku) viitab kolestaasile. Maksa infiltratsioon võib samuti põhjustada alkaalse fosfataasi taseme ebaproportsionaalset suurenemist aminotransferaasidega võrreldes, kuid bilirubiini tase tavaliselt ei tõuse või suureneb vaid veidi.

Kuna isoleeritud maksa- ja sapiteede haigus põhjustab harva bilirubiini taset üle 30 mg/dl (>513 μmol/l), peegeldab kõrgem bilirubiini tase tavaliselt raske maksa- ja sapiteede haiguse ning hemolüüsi või neerufunktsiooni häire kombinatsiooni. Madal albumiini ja kõrge globuliini tase viitab pigem kroonilisele kui ägedale maksahaigusele. Kõrgenenud PT või INR, mis väheneb K-vitamiini (5–10 mg intramuskulaarselt 2–3 päeva jooksul) manustamisel, viitab pigem kolestaasile kui maksarakkude haigusele, kuid ei ole lõplikult kindlaks määratud.

Instrumentaalne uuring võimaldab paremini diagnoosida maksa infiltratiivseid muutusi ja kolestaatilise ikteruse põhjuseid. Tavaliselt tehakse kohe kõhu ultraheliuuring, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia. Need uuringud võimaldavad tuvastada sapijuha muutusi ja fokaalseid maksakahjustusi, kuid on vähem informatiivsed difuussete hepatotsellulaarsete muutuste (nt hepatiit, tsirroos) diagnoosimisel. Ekstrahepaatilise kolestaasi korral annab endoskoopiline või magnetresonantskolangiopankreatograafia (ERCP, MRCP) sapiteede täpsema hinnangu; ERCP pakub ka obstruktsiooni ravi (nt kivi eemaldamine, striktuuri stentimine).

Maksa biopsiat kasutatakse harva kollatõve otseseks diagnoosimiseks, kuid see võib olla kasulik intrahepaatilise kolestaasi ja teatud tüüpi hepatiidi korral. Laparoskoopia (peritoneoskoopia) võimaldab uurida maksa ja sapipõit ilma traumaatilise laparotoomia vajaduseta. Seletamatu kolestaatiline kollatõbi õigustab laparoskoopiat ja mõnikord diagnostilist laparotoomiat.