Gilberti sündroom

Gilberti sündroom on pärilik haigus, mis kandub edasi autosomaalselt dominantsel viisil. See sündroom on nime saanud Pariisi arsti Augustin Gilberti järgi.

Gilberti sündroomi korral väheneb bilirubiini seondumine glükuroonhappega maksas 30%-ni normaalsest. Sapp sisaldab peamiselt bilirubiinmonoglükuroniidi ja vähemal määral diglükuroniidi. Selle haiguse eksperimentaalseks mudeliks on boliivia oravahvid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gilberti sündroomi põhjused

Gilberti sündroomi aluseks on geneetiline defekt - täiendava TA-dinukleotiidi olemasolu UDFGT 1*1 kodeeriva geeni promootorpiirkonnas (A(TA)^TAA), mis viib piirkonna (A(TA)^TAA) moodustumiseni. See defekt pärandub autosomaalselt retsessiivselt, seega peab patsient haiguse tekkeks olema selle alleeli suhtes homosügootne. Arvatakse, et promootorjärjestuse pikenemine häirib transkriptsioonifaktori IID seondumist, mis viib UDFGT 1 ensüümi moodustumise vähenemiseni. Gilberti sündroomi tekkeks ei piisa aga ainult ensüümi sünteesi vähenemisest; vajalikud on ka muud tegurid, näiteks latentne hemolüüs ja bilirubiini transpordi häire maksas. Seetõttu on Gilberti sündroomi korral täheldatud ka bromsulfaleiini (BS) ja tolbutamiidi (ravim, mis ei ole konjugeeritav) eritumise kerget halvenemist.

Haiguse patogenees põhineb hepatotsüütides oleva ensüümi glükuronüültransferaasi puudulikkusel, mis konjugeerib bilirubiini glükuroonhappega. See viib bilirubiini omastamise ja konjugatsiooni vähenemiseni verest ning konjugeerimata hüperbilirubineemia tekkeni ja kollatõve ilmnemiseni.

Makroskoopiliselt ei ole Gilberti sündroomi korral maksas muutusi. Biopsiaproovide histoloogilisel ja histokeemilisel uurimisel ilmneb kuldpruuni pigmendi (sarnane lipofustsiinile) ladestumine hepatotsüütidesse, rasvumine, tuumade glükogeneesi, Kupfferi rakkude aktiveerumine, hepatotsüütide valgu düstroofia ja portaalväljade fibroos. Varases staadiumis ei pruugi need haiguse tunnused avalduda, kuid hilisemates staadiumides ilmnevad need loomulikult.

Gilberti sündroomi esineb 1-5%-l elanikkonnast, meestel 10 korda sagedamini kui naistel. Haigus avastatakse tavaliselt noorukieas ja noores eas (kõige sagedamini 11-30 aasta vanuselt). Gilberti sündroomiga patsientide oodatav eluiga ei ole madalam kui tervetel inimestel, seega ravi pole vaja ja patsienti tuleb vaid rahustada. Hüperbilirubineemia püsib kogu elu, kuid suremus ei suurene.

Paljudel patsientidel diagnoositakse Gilberti sündroom esmakordselt pärast ägedat viirushepatiiti (haiguse posthepatiidi vorm).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gilberti sündroomi sümptomid

Patsientide üldine seisund on tavaliselt rahuldav. Peamised kaebused on kollatõbi, kerge valu ja raskustunne paremas hüpohondriumis, düspeptilised sümptomid (iiveldus, kibedus suus, isutus, röhitsus), puhitus, sageli soolehäired (kõhukinnisus või kõhulahtisus), asthenovegetatiivsed ilmingud (depressiivne meeleolu, väsimus, halb uni, pearinglus). Ülaltoodud kaebusi, nagu ka kollatõbi, provotseerivad stressirohked olukorrad (emotsionaalne stress, raske füüsiline koormus), ninaneelu või sapiteede infektsioonide episoodid.

Kollatõbi on Gilberti sündroomi peamine sümptom ja sellel on järgmised iseloomulikud tunnused:

• võib olla vahelduv (esineb perioodiliselt pärast kokkupuudet provotseerivate teguritega - vaimne trauma, füüsiline koormus, toitumisvead, alkoholi tarbimine, ravimid jne) või krooniline;
• Kollatõve raskusaste on erinev: paljudel patsientidel avaldub see ainult kõvakesta kollasusena, samas kui mitmetel patsientidel võib esineda naha ja nähtavate limaskestade üsna väljendunud hajus matt-kollakas värvus või ainult peopesade, jalgade ja kaenlaaluste osaline värvumine;
• mõnel juhul täheldatakse silmalaugude ksantelasmi, näo pigmentatsiooni ja hajusaid pigmendilaike nahal;
• Mõnel juhul võib kollatõbi puududa, kuigi bilirubiini tase veres on kõrgenenud.

Maksa suurenemist täheldatakse 25% patsientidest, kusjuures maks ulatub rinnakaare alt 1-4 cm võrra, selle konsistents on normaalne ja palpatsioon on valutu.

10%-l patsientidest võib esineda suurenenud põrn.

Gilberti sündroomi diagnoosimine

1. Täisvereanalüüs: tavaliselt oluliste muutusteta. 1/3 patsientidest võib hemoglobiini tase tõusta üle 160 g/l ja erütrotsüütide arv, samal ajal täheldatakse ka erütrotsüütide settimise kiirust (ESR).
2. Uriini üldanalüüs: patoloogiat pole, uriini värvus on muutumatu, bilirubiini ja urobiliini testid on negatiivsed. Mõnedel patsientidel võib haiguse ägenemise ajal esineda mõõdukat urobilinuuriat ja uriini kerget tumenemist.
3. Maksafunktsiooni testid: vere bilirubiinisisaldus on suurenenud konjugeerimata (kaudse) fraktsiooni tõttu. Bilirubiini tase veres ei ületa tavaliselt 85–100 μmol/l isegi ägenemise perioodidel. Mõnel juhul täheldatakse koos konjugeerimata bilirubiini sisalduse suurenemisega ka konjugeeritud (otsese) bilirubiini taseme kerget tõusu. Seda Gilberti sündroomi vormi nimetatakse vahelduvaks ja see on põhjustatud mitte ainult glükuronüültransferaasi aktiivsuse vähenemisest, vaid ka bilirubiini eritumise rikkumisest.

Koguvalgu ja valgufraktsioonide, aminotransferaaside, aluselise fosfataasi, kolesterooli, uurea, tümooli ja sublimaatesti väärtused on tavaliselt normaalsed. Mõnedel patsientidel on ägenemise perioodil võimalik aminotransferaaside aktiivsuse kerge mööduv tõus ja kerge hüpoalbumineemia. Siiski tuleb märkida, et maksafunktsiooni testide muutusi täheldatakse tavaliselt haiguse pikaajalise kulgemise ja kroonilise püsiva (portaal) hepatiidi tekke korral.

4. Punaste vereliblede eluiga on normaalne.
5. Radioisotoophepatograafia, milles kasutatakse ^131I- ga märgistatud roosa bengalit, näitab maksa imendumis- ja eritusfunktsioonide häireid.

Gilberti sündroomi spetsiaalsete diagnostiliste testide hulka kuuluvad paastutest (seerumi bilirubiini taseme tõus paastu ajal), fenobarbitaalitest (fenobarbitaali manustamine, mis indutseerib maksa konjugeerivaid ensüüme, põhjustab bilirubiini taseme langust) ja nikotiinhappetest (nikotiinhappe intravenoosne manustamine, mis vähendab punaste vereliblede osmootset resistentsust, põhjustab bilirubiini taseme tõusu).

Õhukese kihi kromatograafia abil ilmneb kroonilise hemolüüsi või kroonilise hepatiidi korral oluliselt suurem (võrreldes normiga) konjugeerimata bilirubiini osakaal, millel on diagnostiline väärtus. Maksa biopsia näitab konjugeerivate ensüümide sisalduse vähenemist. Gilberti sündroomi saab aga tavaliselt diagnoosida ilma neid spetsiaalseid uurimismeetodeid kasutamata.

Gilberti sündroomi kulg on tavaliselt lainetav ägenemise ja remissiooni perioodidega. Ägenemise ajal ilmneb või süveneb kollatõbi, haiguse subjektiivsed ilmingud ja konjugeerimata hüperbilirubineemia. Gilberti sündroom kestab aastaid; umbes 5 aastat pärast haiguse algust võib tekkida krooniline püsiv (portaal)hepatiit. Mõnedel patsientidel võib sapiteedes tekkida põletikuline protsess.

[ 8 ]

Gilberti sündroomi diagnostilised kriteeriumid

1. Krooniline või vahelduv, kerge kollatõbi, mis ilmneb või intensiivistub pärast psühho-emotsionaalseid stressirohkeid olukordi, füüsilist pingutust, alkoholi tarvitamist või toitumisvigu.
2. Konjugeerimata (kaudse) bilirubiini sisalduse isoleeritud või domineeriv suurenemine veres.
3. Patsiendi sugulaste veres on suurenenud konjugeerimata bilirubiini tase.
4. Erütrotsüütide normaalne eluiga, hemolüütilise aneemia tunnused puuduvad (perifeerse vere määrdumises puuduvad mikrotsüüdid ega mikrosferotsüüdid; negatiivne Coombsi reaktsioon - erütrotsüütide vastased antikehad puuduvad).
5. Paastutesti positiivsed tulemused - päevase kalorikoguse piiramine 400 kcal-ni viib konjugeerimata bilirubiini suurenemiseni vereseerumis päeva jooksul 2 või enam korda. Hemolüütilise aneemia ja teiste maksahaiguste korral ei põhjusta lühiajaline osaline paastumine hüperbilirubineemia suurenemist.
6. Bilirubiini taseme normaliseerumine veres fenobarbitaaliga ravi mõjul (120-180 mg päevas 2-4 nädala jooksul), mis suurendab glükuronüültransferaasi aktiivsust hepatotsüütides.
7. Maksa biopsiates on glükuronüültransferaasi aktiivsus vähenenud.

Seerumi bilirubiini taset saab fenobarbitaaliga vähendada, kuid kuna kollatõbi on tavaliselt kerge, piirdub selle ravi kosmeetiline kasu väheste patsientidega. Patsiente tuleb hoiatada, et kollatõbi võib tekkida pärast korduvaid infektsioone, korduvat oksendamist ja vahelejäänud toidukordi. Elukindlustuse eesmärgil on oluline teada, et need patsiendid kuuluvad tavalisse riskirühma.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gilberti sündroomi ravi

Gilberti sündroomil puudub etiotroopne ravi. Haiguse ägenemise korral on soovitatav voodi- või poolvoodirežiim, rohke vedeliku tarbimine, kõrge kalorsusega dieet ja säilitusaineid sisaldavate toodete piiramine.