Alkohoolne maksahaigus

Alkohoolne maksakahjustus (alkohoolne maksahaigus) - mitmesugused maksa struktuuri ja funktsionaalse võimekuse häired, mis on põhjustatud alkohoolsete jookide pikaajalisest süstemaatilisest tarbimisest.

Alkohol põhjustab mitmesuguseid maksakahjustusi, mis võivad progresseeruda rasvmaksast alkohoolse hepatiidi (mida sageli peetakse vaheetapiks) ja tsirroosini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloogia

Enamikus lääneriikides on alkoholi tarbimine kõrge. Ameerika Ühendriikides on hinnanguline aastane alkoholi tarbimine inimese kohta 10 liitrit puhast etanooli; 15 miljonit inimest kuritarvitab alkoholi või on sellest sõltuvuses. Meeste ja naiste suhe on 11:4.

Alkohoolsete kahjustuste osakaal maksahaiguste üldises struktuuris mõnes riigis ulatub 30–40%-ni.

Kõigil alkoholi kuritarvitavatel inimestel ei teki maksakahjustusi; lahkamisandmed näitavad, et maksatsirroosi levimus alkohoolikute seas on ligikaudu 10–15%. Ei ole teada, mis põhjustab mõnedel inimestel esinevat ilmset eelsoodumust alkohoolsele tsirroosile.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused alkohoolne maksahaigus

Alkohoolse maksahaiguse tekke peamised etioloogilised tegurid on tarbitud alkoholi hulk, alkoholi kuritarvitamise kestus (tavaliselt üle 8 aasta), toitumine ning geneetilised ja ainevahetuslikud omadused. Vastuvõtlike inimeste seas on alkoholi tarbimise hulga ja kestuse ning haiguse tekke vahel lineaarne korrelatsioon. Näiteks väike kogus alkoholi (naistel 20 g ja meestel 60 g), mida tarbitakse iga päev mitu aastat, võib põhjustada raskeid maksakahjustusi.

Rohkem kui 60 g alkoholi tarbimine päevas 2–4 nädala jooksul viib rasvmaksa tekkeni isegi tervetel meestel; 80 g alkoholi joomine päevas võib põhjustada alkohoolset hepatiiti ja 160 g alkoholi joomine päevas 10 aasta jooksul võib viia maksatsirroosini. Alkoholisisalduse hindamiseks korrutatakse joogi maht (ml) alkoholisisalduse protsendiga. Näiteks 40 ml 80-proof jooki sisaldab umbes 16 ml puhast alkoholi (40% alkohoolne jook). Iga milliliiter alkoholi sisaldab umbes 0,79 g. Kuigi sisaldus võib varieeruda, on alkoholisisaldus enamiku õllede puhul umbes 2–7% ja enamiku veinide puhul 10–15%.

Ainult 10–20%-l alkoholisõltuvusega patsientidest tekib maksatsirroos. Naised on vastuvõtlikumad kui mehed (isegi arvestades nende väiksemat kehamassi), tõenäoliselt seetõttu, et naistel on mao limaskestas madalam alkoholdehüdrogenaasi tase, mis vähendab alkoholi oksüdeerumist esmase maksapassaaži ajal.

Alkohoolne maksahaigus esineb sageli perekondades, kellel on geneetilised eelsoodumustegurid (nt alkoholi elimineerivate tsütoplasmaatiliste ensüümide puudus). Alatoitumus, eriti energiat tootvate valkude puudus, suurendab haigusele vastuvõtlikkust. Teiste riskitegurite hulka kuuluvad küllastumata rasvade rikas dieet, raua ladestumine maksas ja C-hepatiidi viirusega kaasnev infektsioon.

Alkohoolse maksakahjustuse ilmingute raskusaste ja sagedus sõltuvad tarbitud alkoholi kogusest ja kestusest. Ohutute ja riskantsete alkoholitarbimise tsoonide kvantitatiivsete piiride kohta on erinevaid seisukohti.

1793. aastal teatas Matthew Bailey seosest maksatsirroosi ja alkoholitarbimise vahel. Viimase 20 aasta jooksul on alkoholitarbimine olnud seotud tsirroosist tingitud suremuse määraga. Ameerika Ühendriikides on tsirroos täiskasvanud meeste seas neljas peamine surmapõhjus. Alkohoolse maksahaiguse levimus sõltub suuresti religioossetest ja muudest traditsioonidest, samuti alkoholi hinna ja sissetuleku suhtest: mida madalam on alkoholi hind, seda rohkem on mõjutatud madalamad sotsiaalmajanduslikud rühmad.

Alkoholi tarbimine on suurenenud peaaegu kõigis riikides. Prantsusmaal on see aga viimase 20 aasta jooksul vähenenud, mis on tõenäoliselt tingitud valitsuse alkoholivastasest propagandast. Ka Ameerika Ühendriikides on alkoholi, eriti kangete jookide tarbimine vähenenud, mis on tõenäoliselt tingitud elustiili muutustest.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitegurid

Suures alkohoolse tsirroosiga meeste grupis oli keskmine päevane alkoholitarbimine 8 aasta jooksul 160 g päevas. Alkohoolset hepatiiti, mis on eel-rroosi kahjustus, leiti 40%-l neist, kes jõid alla 160 g päevas. Enamiku inimeste jaoks on ohtlik alkoholiannus üle 80 g päevas. Olulist rolli mängib alkoholi tarbimise kestus. Patsientidel, kes tarbisid keskmiselt 160 g päevas vähem kui 5 aasta jooksul, ei tekkinud tsirroosi ega alkohoolset hepatiiti, samas kui 50%-l 50 patsiendist, kes tarbisid umbes 21 aasta jooksul suures koguses alkoholi, tekkis tsirroos.

Maksakahjustus ei sõltu tarbitava alkohoolse joogi tüübist ja on seotud ainult selle alkoholisisaldusega. Joogi alkoholivabad komponendid ei ole üldiselt hepatotoksilised.

Pikaajaline igapäevane alkoholitarbimine on ohtlikum kui juhuslik tarvitamine, mis võimaldab maksal taastuda. Vähemalt 2 päeva nädalas tuleks alkoholi tarbimist vältida.

Alkohoolne maksakahjustus tekib inimestel, kellel on kerge alkoholisõltuvus. Sellistel inimestel ei ole tavaliselt väljendunud võõrutusnähte; nad on võimelised tarbima suuri alkoholiannuseid aastaid ja seetõttu on neil suurem risk maksakahjustuse tekkeks.

Ohutu alkoholitarbimise piirid

Ohutuse piirid Alkoholi tarbimine		Ekspertgrupp
Mehed	Naised
38–60 g/päevas	16–38 g/päevas	Prantsusmaa Riiklik Meditsiiniakadeemia (1995)
kuni 24 g/päevas	kuni 16 g päevas	Tervishoiu- ja Haridusministeerium (1991) Ameerika Teaduse ja Tervise Nõukogu (1995)
20–40 g/päevas (140–280 r/nädalas)	kuni 20 g päevas (kuni 140 g nädalas)	WHO (Kopenhaagen, 1995)

10 g alkoholi võrdub 25 ml viina, 100 ml veini ja 200 ml õllega.

Mürgised ja madala toksilisusega alkoholiannused maksale

Annused	Alkoholi/viina kogus	Ajavahemik
Suhteliselt ohutud annused	210 ml alkoholi (530 ml viina) või 30 ml alkoholi (76 ml viina)	Nädal Päev
Ohtlikud annused	80–160 ml alkoholi (200–400 ml viina)	Päev
Väga ohtlikud annused	Rohkem kui 160 ml alkoholi (rohkem kui 400 ml viina)	Päev

Märkus: Annused on antud meestele, naistele on annused 2/3 antud annustest.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Põrand

Praegu on naiste seas alkoholismi sagenemine. See on tingitud ühiskonna tolerantsemast suhtumisest alkohoolsete jookide tarvitamisse ja nende suuremasse kättesaadavusse. Naistel kahtlustatakse alkoholismi harvemini; nad pöörduvad arsti poole haiguse hilisemas staadiumis, on vastuvõtlikumad maksakahjustustele ja neil on suurem tõenäosus pärast ravi uuesti haigestuda. Naiste kõrgem vere alkoholisisaldus pärast standarddoosi tarbimist võib olla tingitud alkoholi väiksemast jaotusmahust. Alkohoolse hepatiidi taustal tekib neil sagedamini maksatsirroos, isegi kui nad lõpetavad alkoholi tarvitamise.

Lisaks on naistel mao limaskestas vähenenud alkoholi dehüdrogenaasi (AlkDG) tase, mis osaleb alkoholi metabolismis.

[ 17 ], [ 18 ]

Geneetika

Alkoholi tarvitamise mustrid on päritavad, kuid ei ole leitud ühtegi geneetilist markerit, mis oleks seotud vastuvõtlikkusega alkoholist põhjustatud maksakahjustusele. Alkoholi eritumise kiirus on indiviidide vahel vähemalt kolm korda erinev. Alkoholismi esinemissagedus on monosügootsetel kaksikute puhul suurem kui dizügootsetel kaksikute puhul, mis viitab pärilikule defektile.

Kaasaegsed uuringud ei võimalda meil teha selget järeldust peamise histosobivuskompleksi geenide ja alkohoolse maksahaiguse vahelise seose kohta.

Alkoholi eritumise astme erinevused võivad tuleneda ensüümsüsteemide geneetilisest polümorfismist. AlkDH-d määravad viis erinevat geeni, mis asuvad 4. kromosoomis. Erineva AlkDH isoensüümiga inimesed erinevad alkoholi eritumise astme poolest. Selle ensüümi kõige aktiivsemate vormide - AlkDH2 ja AlkDH3 - polümorfismil võib olla kaitsev toime, kuna atseetaldehüüdi kiire akumuleerumine viib alkoholi taluvuse vähenemiseni. Kui aga selline inimene joob alkoholi, tekib rohkem atseetaldehüüdi, mis suurendab maksahaiguste riski.

Lisaks metaboliseerib alkoholi mikrosomaalne tsütokroom P450-II-E1. Selle kodeeriv geen on kloonitud ja sekveneeritud, kuid selle geeni erinevate variantide rolli alkohoolse maksahaiguse tekkes ei ole uuritud.

Atsetaldehüüd muundatakse atsetaadiks aldehüüddehüdrogenaasi (AldDH) abil. See ensüüm paikneb neljas erinevas kromosoomis neljas erinevas lookuses. Peamine mitokondriaalne ensüüm AldDH2 vastutab suurema osa aldehüüdi oksüdeerimise eest. AldDH2 inaktiivset vormi leidub 50%-l hiinlastest ja jaapanlastest, mis selgitab, miks neil tekib pärast alkoholi joomist sageli häiriv atsetaldehüüdi "välgatusreaktsioon". See nähtus heidutab idamaalasi alkoholi tarbimisest ja vähendab nende riski haigestuda alkohoolsesse maksahaigusesse. AldDH2 kodeeriva geeni heterosügootidel on aga häiritud atsetaldehüüdi metabolism ja neid peetakse alkohoolse maksahaiguse tekke riskirühma kuuluvateks.

Fibroosi moodustumisega seotud ensüüme kodeerivate geenide polümorfismid võivad olla olulised alkoholi fibrogeneesi stimuleeriva toime suhtes individuaalse vastuvõtlikkuse määramisel.

On tõenäoline, et alkohoolse maksahaiguse eelsoodumus ei tulene ühest geneetilisest defektist, vaid paljude geenide koosmõjust. Alkoholism ja alkohoolne maksahaigus on polügeensed haigused.

Toitumine

Stabiilsetel alkohoolse maksatsirroosiga patsientidel on valgusisalduse vähenemine seotud maksahaiguse raskusastmega. Alkoholi kuritarvitavate inimeste alatoitluse raskusaste sõltub nende elutingimustest: keerulises sotsiaalmajanduslikus olukorras eelneb maksakahjustusele sageli valgu tarbimise vähenemine ja energia väärtuse langus, samas kui soodsas sotsiaalses olukorras ja piisava toitumise korral ei ole maksakahjustus ilmselt toitumisega seotud. Samal ajal ilmnevad loomadel liigispetsiifilised erinevused. Alkoholi saavatel rottidel tekib maksakahjustus ainult vähendatud toitumise korral, samas kui paavianidel tekib tsirroos isegi normaalse toitumise korral. Reesusmakaakidel saab alkohoolse maksahaiguse teket ennetada, suurendades koliini ja valkude sisaldust toidus. On näidatud, et dekompenseeritud maksahaigusega patsientidel, kes saavad täisväärtuslikku dieeti, mis sisaldab alkoholi koguses, mis katab kolmandiku päevasest kalorivajadusest, paraneb seisund järk-järgult. Samal ajal ei paranda alkoholist hoidumine, kuid madala valgusisaldusega toidus maksafunktsiooni. Alatoitumus ja hepatotoksilisus võivad toimida sünergistidena.

Alkohol võib suurendada koliini, folaadi ja teiste toitainete minimaalset päevast vajadust. Toitumisalased puudused, eriti valgupuudulikkus, põhjustavad aminohapete ja maksaensüümide taseme langust ning võivad seega kaasa aidata alkoholimürgitusele.

Arvatakse, et nii alkohol kui ka vale toitumine mängivad rolli hepatotoksilisuse tekkes, kusjuures alkohol on olulisem. On tõenäoline, et optimaalse toitumise korral on võimalik tarbida teatud kogust alkoholi ilma maksa kahjustamata. Samas on ka võimalik, et alkoholil on toksiline kontsentratsioonilävi, millest kõrgemal ei pruugi toitumismuudatustel olla kaitsvat toimet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Alkohol imendub maost ja peensoolest kergesti. Alkohol ei ladestu; üle 90% metaboliseerub oksüdatsiooni teel. Esimene lagunemisprodukt, atseetaldehüüd, tekib kolme ensümaatilise reaktsiooni tulemusena: alkoholdehüdrogenaas (vastutab ligikaudu 80% metabolismist), tsütokroom P-450 2E1 (CYP2E1) ja katalaas.

Alkoholi oksüdatsioon maksas toimub kahes etapis:

• oksüdeerumine atseetaldehüüdiks vesiniku eraldumisega;
• atsetaldehüüdi oksüdeerimine äädikhappeks, mis seejärel muundatakse atsetüülkoensüüm A-ks.

Etanooli metabolism toimub hepatotsüütides kolme ensümaatilise süsteemi abil.

1. Alkoholdehüdrogenaasi süsteem (ADH). ADH paikneb tsütosoolis, hepatotsüütide tsütoplasma vedelas osas. Selle ensüümi abil oksüdeeritakse etanool atseetaldehüüdiks. See reaktsioon nõuab nikotiinamiidadeniindinukleotiidi (NAD+) olemasolu. Kui etanool oksüdeeritakse atseetaldehüüdiks, kandub etanooli vesinik NAD+ ioonile, mis redutseeritakse NADH-ks, muutes seeläbi hepatotsüütide oksüdatsiooni-redutseerimise potentsiaali.
2. Tsütokroom P-450-sõltuv mikrosomaalne süsteem (CDMSS). Selle süsteemi ensüümid asuvad hepatotsüütide sileda tsütoplasmaatilise retiikulumi mikrosoomides. CDMSS metaboliseerib etanooli atseetaldehüüdiks ja detoksifitseerib ravimeid. Alkoholi kuritarvitamise korral sile tsütoplasmaatiline retiikulum prolifereerub.
3. Etanooli metabolismi katalaasisüsteem asub tsütoplasmaatilistes peroksisoomides ja mitokondrites. Ensüümi NADFH oksüdaasi abil NADF-H ja hapniku juuresolekul tekib vesinikperoksiid ning seejärel vesinikperoksiidi-H2O2-katalaasi kompleksi abil oksüdeeritakse _etanool atseetaldehüüdiks _. Alkoholi kuritarvitamise korral täheldatakse peroksisoomide arvu suurenemist hepatotsüütides.

Kõik ülaltoodud süsteemid oksüdeerivad esmalt etanooli atseetaldehüüdiks, mis muundatakse mitokondriaalse ensüümi atseetaldehüüddehüdrogenaasi toimel atsetüülkoensüüm A-ks. Seejärel siseneb atsetüülkoensüüm A Krebsi tsüklisse ja oksüdeerub CO2-ks _ja H2O-ks. Madala alkoholikontsentratsiooni korral veres toimub selle metabolism peamiselt alkoholdehüdrogenaasi süsteemi ja kõrge kontsentratsiooni korral peamiselt MES-i ja katalaasi süsteemi abil.

Atsetaldehüüd muundatakse atsetaadiks mitokondriaalse aldehüüddehüdrogenaasi toimel. Krooniline alkoholitarbimine suurendab atsetaadi moodustumist. Need protsessid viivad vesiniku moodustumiseni, mis muundab adeniin-nikotiinamiiddinukleotiidi (NAD) redutseeritud vormiks (NADP), suurendades maksas oksüdatsiooni-redutseerimise potentsiaali. See asendab rasvhappeid energiaallikana, vähendab rasvhapete oksüdeerumist ja soodustab triglütseriidide kogunemist, põhjustades rasvmaksa teket ja hüperlipideemiat. Liigse vesinikuga muundatakse ka püruvaat laktaadiks, mis vähendab glükoosi moodustumist (hüpoglükeemia tagajärjel), põhjustades renaalset atsidoosi, kusihappe soolade eritumise vähenemist, hüperurikeemiat ja vastavalt ka podagra teket.

Alkoholi metabolism võib viia ka maksas hüpermetabolismini, põhjustades hüpoksiat ja vabade radikaalide vabanemisest tingitud kahjustusi lipiidide peroksüdatsiooni ajal. Alkohol ja halb toitumine põhjustavad antioksüdantide, näiteks glutatiooni ning A- ja E-vitamiinide puudust, mis soodustab sellist kahjustust.

Alkohoolse hepatiidi põletik ja fibroos on suuresti tingitud atseetaldehüüdist. See soodustab maksa verekanaleid (sinusoide) vooderdavate tähtrakkude (Ito) muutumist fibroblastideks, mis toodavad müokontraktiilseid elemente ja sünteesivad aktiivselt kollageeni. Sinusoidid ahenevad ja tühjenevad, piirates transporti ja verevoolu. Kahjustusi põhjustavad soolestiku endotoksiinid ei ole enam maksa poolt detoksifitseeritavad, stimuleerides põletikku soodustavate tsütokiinide teket. Leukotsüütide stimuleerimise teel põhjustavad atseetaldehüüd ja peroksüdatsiooniproduktid põletikku soodustavate tsütokiinide veelgi suuremat tootmist. Tekib põletiku nõiaring, mis lõpeb hepatotsüütide fibroosi ja surmaga.

Rasv ladestub hepatotsüütides perifeerses rasvkoes ladestumise halvenemise, triglütseriidide sünteesi suurenemise, lipiidide oksüdatsiooni vähenemise ja lipoproteiinide tootmise vähenemise tagajärjel, mis omakorda häirib rasvade eksporti maksast.

Alkohoolse maksahaiguse patogenees

1. Alkoholdehüdrogenaasi süsteemi hüperfunktsioon põhjustab:

• suurenenud maksa laktaadi tootmine ja hüperlaktateemia;
• rasvhapete sünteesi suurenemine maksas ja beetaoksüdatsiooni vähenemine hepatotsüütide mitokondrites; rasvmaks;
• ketooni kehade suurenenud tootmine, ketoneemia ja ketonuuria;
• maksa hüpoksia ja selle hapnikuvajaduse suurenemine; maksa lobule'i keskne perivenulaarne tsoon on hüpoksia suhtes kõige tundlikum;
• valgusünteesi pärssimine maksas.

2. MES-i hüperfunktsiooniga suure alkoholikoguse mõjul kaasneb sileda endoplasmaatilise retiikulumi vohamine, maksa suuruse suurenemine, lipoproteiinide sekretsiooni suurenemine, hüperlipideemia ja rasvmaks.
3. Krooniline etanooli tarbimine vähendab mitokondrite võimet atsetaldehüüdi oksüdeerida ning suurendab tasakaalutust selle tekke ja lagunemise vahel. Atsetaldehüüd on 30 korda toksilisem kui etanool ise. Atsetaldehüüdi toksiline mõju maksale on järgmine:

• lipiidide peroksüdatsiooni stimuleerimine ja vabade radikaalide moodustumine, mis kahjustavad hepatotsüüte ja selle struktuure;
• atsetaldehüüdi seondumine tsüsteiini ja glutatiooniga põhjustab redutseeritud glutatiooni moodustumise häireid, mis omakorda aitab kaasa vabade radikaalide akumuleerumisele; redutseeritud glutatioonil mitokondrites on oluline roll organellide terviklikkuse säilitamisel;
• hepatotsüütide membraanidega seotud ensüümide funktsionaalsed häired ja membraanistruktuuri otsene kahjustus;
• maksa sekretsiooni pärssimine ja suurenenud intrahepaatiline kolestaas atsetaldehüüdi seondumise tõttu maksa tubuliiniga;
• immuunmehhanismide aktiveerimine (atseetaldehüüd kuulub immuunkomplekside hulka, mis osalevad alkohoolse maksahaiguse tekkes).

4. Märkimisväärse etanooli tarbimisega tekib atsetüül-CoA liig, mis osaleb ainevahetusreaktsioonides liigsete lipiidide moodustumisega. Lisaks suurendab etanool otseselt vabade rasvhapete esterdamist triglütseriidideks (neutraalsed rasvad), mis aitab kaasa rasvmaksa tekkele ja blokeerib lipiidide eemaldamist maksast lipoproteiinide kujul.

Etanool vähendab DNA sünteesi hepatotsüütides ja põhjustab albumiini ning struktuurvalkude sünteesi vähenemist maksas.

Etanooli mõjul tekib maksas alkohoolne hüaliin, mida immuunsüsteem tajub võõrana. Sellele reageerides tekivad autoimmuunreaktsioonid, mida atseetaldehüüd süvendab. On kindlaks tehtud, et põletikku soodustavate tsütokiinide (tuumorinekroosifaktori hüperproduktsioon Kupfferi rakkude poolt, samuti IL1, IL6, IL8) peamine patogeneetiline roll autoimmuunreaktsioonide tekkes on. Need tsütokiinid suurendavad proteolüütiliste ensüümide vabanemist lüsosoomidest ja soodustavad immuunreaktsioonide progresseerumist. Etanool stimuleerib maksas fibroosiprotsesse, soodustades veelgi maksatsirroosi arengut. Etanoolil on maksale nekrobiootiline toime atseetaldehüüdi liigse moodustumise ja alkohoolse hüaliini moodustumisest tingitud väljendunud autoimmuunreaktsioonide kaudu.

Maksakahjustuse mehhanismid

Seos alkoholi ja selle metaboliitidega

Alkoholi tarvitavatel närilistel tekib ainult rasvmaks. Siiski ei ole nad tarbitava alkoholi koguse poolest võrreldavad inimestega, kes suudavad katta 50% oma päevasest kalorivajadusest alkoholiga. See tase on saavutatav paavianidel, kellel tekib maksatsirroos 2-5 aasta pärast alkoholismi. Andmed, mis viitavad alkoholi otsesele hepatotoksilisele toimele, mis ei sõltu toitumise muutustest, saadi vabatahtlikelt (tervetelt inimestelt ja alkohoolikutelt), kellel pärast 10-20 untsi (300-600 ml) 86% alkoholi joomist päevas 8-10 päeva jooksul tekkisid rasvased muutused ja maksa struktuurilised kõrvalekalded, mis ilmnesid maksabiopsiate elektronmikroskoopia abil.

Atsetaldehüüd

Atsetaldehüüd moodustub nii AlkDG kui ka MEOS-i osalusel. Alkoholismihaigetel suureneb atsetaldehüüdi tase veres, kuid maksast väljub sellest vaid väga väike osa.

Atsetaldehüüd on mürgine aine, mis põhjustab paljusid ägeda alkohoolse hepatiidi sümptomeid. Atsetaldehüüd on äärmiselt mürgine ja reaktiivne; see seondub fosfolipiidide, aminohappejääkide ja sulfhüdrüülrühmadega, kahjustades plasmamembraane valkude depolümeriseerimise teel, põhjustades muutusi pinnaantigeenides. Selle tulemuseks on lipiidide peroksüdatsiooni suurenemine. Atsetaldehüüd seondub tubuliiniga ja kahjustab seeläbi tsütoskeleti mikrotuubuleid.

Atsetaldehüüd interakteerub serotoniini, dopamiini ja norepinefriiniga, moodustades farmakoloogiliselt aktiivseid ühendeid, ning stimuleerib ka I tüüpi prokollageeni ja fibronektiini sünteesi Ito rakkudes.

Atsetaldehüüdi oletatav hepatotoksiline toime

• POLi tugevdamine
• Seondumine rakumembraanidega
• Mitokondriaalse elektronide transpordiahela häire
• Tuumaremondi pärssimine
• Mikrotuubulite düsfunktsioon
• Komplekside moodustumine valkudega
• Komplemendi aktiveerimine
• Superoksiidi moodustumise stimuleerimine neutrofiilide poolt
• Suurenenud kollageeni süntees

Muutused rakusisese oksüdatsiooni-redutseerimise potentsiaali osas

Hepatotsüütides, mis aktiivselt oksüdeerivad alkoholi lagunemissaadusi, toimub NADH/NAD suhte oluline muutus, mis viib sügavate ainevahetushäireteni. Näiteks suureneb laktaadi ja püruvaadi oksüdatsiooni-reduktsiooni suhe märkimisväärselt, mis viib laktatatsidoosini. Selline atsidoos koos ketoosiga häirib uraadi eritumist ja viib podagra tekkeni. Oksüdatsiooni-reduktsiooni potentsiaali muutused mängivad rolli ka rasvmaksa patogeneesis, kollageeni moodustumisel, steroidide metabolismi häiretel ja glükoneogeneesi aeglustumisel.

Mitokondrid

Hepatotsüütides tuvastatakse mitokondrite turset ja muutusi nende kristaatides, mis on tõenäoliselt tingitud atseetaldehüüdi toimest. Mitokondrite funktsioonid on häiritud: rasvhapete ja atseetaldehüüdi oksüdatsioon on pärsitud, tsütokroomoksüdaasi ja hingamisensüümide ahela aktiivsus on vähenenud ning oksüdatiivne fosforüülimine on pärsitud.

Vee ja valgu peetus hepatotsüütides

Rottidel pärssis alkohol hepatotsüütide poolt äsjasünteesitud glükoproteiinide ja albumiini sekretsiooni. See võib olla tingitud asjaolust, et atseetaldehüüd seondub tubuliiniga, kahjustades seeläbi mikrotubuluseid, millest sõltub valkude eritumine rakust. Alkoholi saanud rottidel suurenes rasvhappeid siduva valgu sisaldus hepatotsüütides, mis osaliselt selgitab tsütosoolse valgu üldist suurenemist.

Seega põhjustab valgu kogunemine veepeetust, mis viib hepatotsüütide turse tekkeni, mis on alkoholismiga patsientidel hepatomegaalia peamine põhjus.

Hüpermetaboolne seisund

Krooniline alkoholitarbimine suurendab hapnikutarbimist, peamiselt NADH oksüdatsiooni suurenemise tõttu. Suurenenud maksa hapnikutarve tekitab sinusoidide ääres liiga kõrge hapnikugradiendi, mille tulemuseks on hepatotsüütide nekroos 3. tsoonis (tsentrilobulaarne). Selle piirkonna nekroosi võib põhjustada hüpoksia. 3. tsoonis on kõrgeim P450-II-E1 kontsentratsioon ja selles piirkonnas toimuvad ka kõige olulisemad muutused oksüdatsiooni-redutseerimise potentsiaalis.

Suurenenud maksa rasvasisaldus

Rasva hulga suurenemine maksas võib olla tingitud selle omastamisest toiduga, vabade rasvhapete tungimisest rasvkoest maksa või rasvade sünteesist maksas endas. Igal juhul sõltub põhjus tarbitud alkoholi annusest ja toidu rasvasisaldusest. Pärast ühekordset kiiret suure alkoholiannuse tarbimist leitakse maksas rasvhappeid, mis pärinevad rasvkoest. Seevastu kroonilise alkoholitarbimise korral täheldatakse rasvhapete sünteesi suurenemist ja lagunemise vähenemist maksas.

Immuunne maksahaigus

Harvadel juhtudel, kui maksahaigus progresseerub hoolimata alkoholitarbimise lõpetamisest, võivad seda seletada immuunmehhanismid. Siiski viib liigne alkoholitarbimine harva kroonilise aktiivse hepatiidi histoloogilise pildi tekkeni koos immuunhäiretega. B- ja C-hepatiidi viirusmarkerid peaksid puuduma.

Alkohoolse maksahaiguse korral tuvastatakse humoraalse immuunsuse rikkumine, mis avaldub seerumi immunoglobuliinide taseme tõusus ja IgA ladestumisel maksa sinusoidide seinale.

Rakulise immuunsuse häirest tingitud maksakahjustust on demonstreeritud alkoholi poolt kahjustatud küüliku hepatotsüütides membraanantigeenidele reageerimise antikehade abil. Alkohoolse hepatiidiga patsientidel avaldavad ringlevad lümfotsüüdid otsest tsütotoksilist toimet erinevatele sihtrakkudele. Alkohoolse hepatiidi aktiivses staadiumis sisaldab infiltraat peamiselt neutrofiile, mis asenduvad peagi lümfotsüütidega. CD4 ja CD8 antigeene ekspresseerivate lümfotsüütide jaotumine ja püsivus aktiivselt progresseeruva alkohoolse hepatiidi korral, millega kaasneb peamise koesobivuskompleksi suurenenud ekspressioon hepatotsüütidel, samuti nende seos alkohoolse hüaliini ja nekroosiga toetab oletust, et T-lümfotsüütide ja hepatotsüütide tsütotoksilised interaktsioonid mängivad rolli alkohoolse maksakahjustuse tekkes ja konsolideerumises.

Antigeeni stimulaatori olemus on teadmata. Sellist rolli omistati Mallory alkohoolsele hüaliinile, kuid neid andmeid ei kinnitatud. On ebatõenäoline, et selline antigeen oleks alkohol või selle metaboliidid nende molekulide väikese suuruse tõttu, kuid nad võivad toimida hapteenidena. Atsetaldehüüdi-kollageeni komplekse leiti alkohoolse maksahaigusega patsientide maksa biopsiaproovidest. Nende kogus korreleerus haiguse aktiivsuse parameetritega. On võimalik, et rakulise immuunsuse kahjustus on sekundaarne, st see on organismi reaktsioon süsteemsele haigusele.

Fibroos

Alkoholismihaigetel võib tsirroos tekkida fibroosi taustal ilma vaheetapi alkohoolse hepatiidi näol. Fibroosi tekkemehhanismi ei ole kindlaks tehtud. Piimhape, mis võimendab fibrogeneesi, osaleb ilmselt igasuguse raske maksakahjustuse patogeneesis.

Fibroos tekib Ito rasva talletavate rakkude transformeerumisel fibroblastideks ja müofibroblastideks. III tüüpi prokollageeni leidub presinusoidaalsetes kollageeni ladestustes (joonis 20-5). AlkDG-d on tuvastatav roti maksa Ito rakkudes.

Kollageeni moodustumise peamine stiimul on rakkude nekroos, kuid võimalikud on ka muud põhjused. 3. tsooni hüpoksia võib olla selline stiimul. Lisaks võib kollageeni moodustumist stimuleerida ka hepatotsüütide suurenemisest tingitud rakusisese rõhu tõus.

Lipiidide peroksüdatsiooni käigus tekkivad lagunemissaadused aktiveerivad Ito-rakke ja stimuleerivad kollageeni sünteesi.

Tsütokiinid

Endotoksiine leidub sageli raskelt haigetel maksatsirroosiga patsientidel perifeerses veres ja astsiidivedelikus. Nende ainete teke soolestikus on seotud endotoksiinide detoksifitseerimise häirega retikuloendoteliaalsüsteemis ja suurenenud sooleseina läbilaskvusega. Endotoksiinid vabastavad mitteparenhümatoossetest rakkudest tsütokroome, interleukiine (IL) IL-1, IL-2 ja tuumorinekroosifaktorit (TNF). Patsientidel, kes pidevalt kuritarvitavad alkoholi, suureneb TNF, IL-1 ja IL-6 kontsentratsioon veres. Alkohoolse hepatiidi korral suureneb monotsüütide poolt TNF moodustumine ja neutrofiilide kemotaktilise faktori IL-8 tase plasmas, mis võib olla seotud neutrofiilide ja neutrofiilide poolt maksa infiltratsiooniga. Samuti on võimalik, et tsütokiinide moodustumist stimuleerivad alkoholi poolt aktiveeritud või kahjustatud hepatotsüüdid.

Mõnede tsütokiinide bioloogilise toime ja ägeda alkohoolse maksakahjustuse kliiniliste ilmingute vahel on märgatav paralleelsus. Nende hulka kuuluvad isutus, lihasnõrkus, palavik, neutrofiilia ja albumiini sünteesi vähenemine. Tsütokiinid stimuleerivad fibroblastide proliferatsiooni. Transforming growth factor beeta (TGF-beeta) stimuleerib kollageeni moodustumist lipotsüütides. TNF-α võib pärssida ravimite metabolismi tsütokroom P450 kaudu, indutseerida komplekssete HLA antigeenide ekspressiooni rakupinnal ja põhjustada maksatoksilisust. Nende ainete plasmakontsentratsioon korreleerub maksakahjustuse raskusastmega.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Alkohoolse maksahaiguse patomorfoloogia

Rasvmaksat, alkohoolset hepatiiti ja tsirroosi peetakse sageli alkohoolse maksahaiguse eraldi vormideks. Siiski esinevad nende iseloomulikud tunnused sageli koos.

Rasvmaks (steatoos) on alkoholi liigtarbimise esmane ja kõige levinum ilming. See on potentsiaalselt pöörduv seisund. Rasvmaks põhineb makrovesikulaarse rasva kogunemisel suurte triglütseriidide tilkade kujul, mis tõrjuvad hepatotsüüdi tuuma. Harvemini esineb rasv mikrovesikulaarsel kujul väikeste tilkade kujul, mis ei tõrju rakutuuma. Mikrovesikulaarne rasv aitab kaasa mitokondrite kahjustusele. Maks suureneb ja selle pind muutub kollaseks.

Alkohoolne hepatiit (steatohepatiit) on kombinatsioon rasvmaksast, difuussest maksapõletikust ja maksanekroosist (sageli fokaalsest), millel on erinev raskusaste. Võib esineda ka maksatsirroos. Kahjustatud hepatotsüüt on paistes, granuleeritud tsütoplasmaga (ballooniline) või sisaldab tsütoplasmas kiulist valku (alkohoolsed või hüaliinsed Mallory kehakesed). Raskelt kahjustatud hepatotsüüdid läbivad nekroosi. Kollageeni akumuleerumine ja terminaalsete maksaveenulite fibroos ohustavad maksa perfusiooni ja aitavad kaasa portaalhüpertensiooni tekkele. Maksatsirroosi progresseerumisele ja arengule viitavad iseloomulikud histoloogilised tunnused on perivenulaarne fibroos, mikrovesikulaarne rasva akumulatsioon ja hiiglaslikud mitokondrid.

Maksatsirroos on progresseeruv maksahaigus, mida iseloomustab ulatuslik fibroos, mis häirib maksa normaalset arhitektuuri. Rasvaladestuste hulk võib varieeruda. Paralleelselt võib tekkida alkohoolne hepatiit. Kompenseeriv maksa regeneratsioon seisneb väikeste sõlmede (mikronodulaarne maksatsirroos) ilmnemises. Aja jooksul, isegi alkoholi täieliku hoidumise korral, võib haigus areneda makronodulaarseks maksatsirroosiks.

Raua kogunemine maksas esineb 10%-l alkoholi kuritarvitavatest inimestest, kellel on normaalne maks, rasvmaks või tsirroos. Raua kogunemine ei ole seotud raua tarbimise ega organismi rauavarudega.

Sümptomid alkohoolne maksahaigus

Sümptomid vastavad haiguse staadiumile ja raskusastmele. Sümptomid ilmnevad patsientidel tavaliselt 30 aasta pärast haiguse algusest.

Rasvmaks on tavaliselt asümptomaatiline. Kolmandikul patsientidest on maks suurenenud, sile ja mõnikord valulik.

Alkohoolne hepatiit võib esineda mitmel kujul, alates kergest ja pöörduvast haigusest kuni eluohtliku patoloogiani. Mõõduka raskusastme korral on patsientidel tavaliselt halb toitumine, nad kurdavad väsimuse üle ning neil võib esineda palavikku, kollatõbe, valu paremas ülakõhus, hepatomegaaliat ja -hellust ning mõnikord ka maksakahjustusi. Nende seisund halveneb sageli esimestel nädalatel pärast haiglaravi. Raskete juhtudega võivad kaasneda kollatõbi, astsiit, hüpoglükeemia, elektrolüütide tasakaaluhäired, maksapuudulikkus koos koagulopaatia või portosüsteemse entsefalopaatiaga või muud tsirroosi ilmingud. Kui täheldatakse rasket hüperbilirubineemiat >20 mg/dl (>360 μmol/l), suurenenud protaminofeenia või INR-i (pärast K-vitamiini subkutaanset manustamist ei ole toimet) ja entsefalopaatiat, on surmarisk 20–50% ja maksatsirroosi tekkerisk 50%.

Maksatsirroos võib avalduda alkohoolse hepatiidi minimaalsete tunnustega või haiguse lõppstaadiumi tüsistuste sümptomitega. Sageli täheldatakse portaalhüpertensiooni (sageli koos söögitoru veenilaiendite ja seedetrakti verejooksuga, astsiidi, portosüsteemse entsefalopaatiaga), hepatorenaalset sündroomi või isegi hepatotsellulaarse kartsinoomi teket.

Krooniline alkohoolne maksakahjustus võib avalduda Dupuytreni kontraktuuri, ämblikangioomide, perifeerse neuropaatia, Wernicke entsefalopaatia, Korsakovi psühhoosi ning meestel hüpogonadismi ja feminiseerumise tunnustena (nt sile nahk, meessoost kiilaspäisuse puudumine, günekomastia, munandite atroofia). Need tunnused peegeldavad tõenäolisemalt alkoholismi kui maksahaiguse mõjusid. Alatoitumus võib põhjustada kõrvasüljenäärmete suurenemist. C-hepatiidi viirusinfektsioon esineb ligikaudu 25%-l alkohoolikutest, see kombinatsioon süvendab oluliselt maksahaiguse progresseerumist.

Alkohoolsel maksakahjustusel on järgmised vormid:

• Alkohoolne adaptiivne hepatopaatia
• Alkohoolne rasvmaks
• Alkohoolne maksafibroos
• Äge alkohoolne hepatiit
• Krooniline alkohoolne hepatiit
• Alkohoolne maksatsirroos
• Hepatotsellulaarne kartsinoom

AF Bluger ja IN Novitsky (1984) peavad neid alkohoolse maksakahjustuse vorme ühe patoloogilise protsessi järjestikusteks etappideks.

Alkohoolne maksahaigus võib diagnoosida rutiinsete testide käigus, näiteks elukindlustuse või muude meditsiiniliste seisundite korral, kui avastatakse hepatomegaalia, kõrgenenud seerumi transaminaaside, GGT või makrotsütoosi.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika alkohoolne maksahaigus

Alkoholi peetakse maksahaiguse põhjustajaks igal patsiendil, kes tarbib päevas üle 80 g alkoholi. Diagnoosi kahtluse korral tehakse maksafunktsiooni testid, täielik vereanalüüs ja hepatiidi seroloogilised testid. Alkohoolse maksahaiguse kinnitamiseks spetsiifilisi teste ei ole.

Aminotransferaaside taseme mõõdukas tõus (< 300 RÜ/l) ei peegelda maksakahjustuse astet. Hiljem ületab ASAT tase ALAT-i taset ja nende suhe on suurem kui 2. ALAT languse põhjuseks on püridoksiinfosfaadi (vitamiin B6) puudus _, mis on ensüümi toimimiseks vajalik. Selle mõju ASAT-ile on vähem väljendunud. Seerumi gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGT) tase suureneb etanooli poolt indutseeritud ensüümi stimulatsiooni tagajärjel. Makrotsütoos (keskmine erütrotsüütide maht üle 100) peegeldab alkoholi otsest mõju luuüdile, samuti makrotsütaarse aneemia teket folaadipuuduse tõttu, mis on iseloomulik alkoholismi alatoitumusele. Maksahaiguse raskusastme indeksi määravad seerumi bilirubiini sisaldus (sekretsioonifunktsioon), PT või INR (maksa sünteesivõime). Trombotsütopeenia võib tuleneda alkoholi otsesest toksilisest mõjust luuüdile või hüpersplenismist, mida täheldatakse portaalhüpertensiooni korral.

Diagnoosimiseks ei ole instrumentaalne uuring tavaliselt vajalik. Kui see tehakse muudel põhjustel, võib kõhu ultraheli või kompuutertomograafia kinnitada rasvmaksa või näidata splenomegaaliat, portaalhüpertensiooni või astsiiti.

Patsiente, kellel esinevad alkohoolsele maksakahjustusele viitavad kõrvalekalded, tuleks skriinida teiste ravi vajavate maksahaiguste, eriti viirushepatiidi suhtes. Kuna rasvmaksa, alkohoolse hepatiidi ja tsirroosi tunnused esinevad sageli koos, on leidude täpne iseloomustamine olulisem kui maksa biopsia tellimine. Maksa biopsia tehakse maksakahjustuse raskusastme kindlakstegemiseks. Kui avastatakse raua ladestumine, aitab kvantitatiivne rauasisalduse määramine ja geneetiline testimine välistada päriliku hemokromatoosi kui põhjuse.

Maksakahjustuse alkohoolse etioloogia tõendamise üldpõhimõtted

1. Alkoholi tarvitamise koguse, tüübi ja kestuse anamneesiandmete analüüs. Tuleb arvestada, et patsiendid varjavad neid andmeid sageli.
2. Kroonilise alkoholismi markerite (stigmade) tuvastamine uuringu ajal:

• iseloomulik välimus: "kortsus välimus" ("rahatähe välimus"); paistes lillakassinine nägu laienenud nahakapillaaride võrgustikuga nina tiibade piirkonnas ("alkohooliku punane nina"), põskedel, kõrvalestadel; silmalaugude turse; silmamunade venoosne ummistus; väljendunud higistamine; varasemate vigastuste ja luumurdude, põletuste, külmakahjustuste jäljed;
• sõrmede, silmalaugude, keele treemor;
• alakaal; rasvumine on levinud;
• käitumise ja emotsionaalse seisundi muutused (eufooria, liiderlikkus, tuttavlikkus, sageli vaimne depressioon, emotsionaalne ebastabiilsus, unetus);
• Dupuytreni kontraktuur, kõrvasüljenäärmete hüpertroofia;
• lihasatroofia;
• meestel esinevad väljendunud hüpogonadismi tunnused (munandite atroofia, naiste tüüpi karvakasv, sekundaarsete sugutunnuste madal ekspressioon, günekomastia).

3. Siseorganite ja närvisüsteemi samaaegsete haiguste tuvastamine - kroonilise alkoholismi kaaslased: äge erosioonne, krooniline erosioonne ja krooniline atroofiline gastriit, peptiline haavand; krooniline pankreatiit (sageli kaltsifitseeriv); malabsorptsioonisündroom; kardiopaatia; polüneuropaatia; entsefalopaatia.
4. Iseloomulikud laboriandmed:

• Täielik vereanalüüs - normo-, hüpo- või hüperkroomiline aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia;
• Biokeemiline vereanalüüs: aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine (alkohoolset maksakahjustust iseloomustab asparagiinaminotransferaasi olulisem tõus), gamma-glutamüültranspeptidaas (isegi aminotransferaaside taseme tõusu puudumisel), aluseline fosfataas; hüperurikeemia; hüperlipideemia;
• Immunoloogiline vereanalüüs: suurenenud immunoglobuliin A tase.

Maksa biopsiate uuringus iseloomulikud histoloogilised andmed:

• alkohoolse hüaliini (Mallory kehakeste) tuvastamine hepatotsüütides;
• rasvane degeneratsioon;
• perivenulaarsete hepatotsüütide kahjustus;
• peritsellulaarne fibroos.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Varajane diagnoosimine

Varajane diagnoosimine sõltub suuresti arsti valvsusest. Kui arst kahtlustab patsiendi alkoholi kuritarvitamist, tuleks kasutada CAGE küsimustikku. Iga positiivne vastus on väärt 1 punkti. 2 punkti või rohkem viitab sellele, et patsiendil on alkoholiga seotud probleeme. Haiguse esimesteks ilminguteks võivad olla mittespetsiifilised düspeptilised sümptomid: isutus, hommikune iiveldus ja röhitsus.

[ 39 ], [ 40 ]

CAGE küsimustik

• Kas oled kunagi tundnud vajadust end nii purju purjutada, et minestad?
• Kas sind ärritab kunagi, kui keegi teeb ettepanekuid alkoholi tarbimise kohta?
• G Kas tunned end süüdi liiga suure alkoholitarbimise pärast?
• E Kas sa jood hommikuti alkoholi pohmelli raviks?
• kõhulahtisus, ebamäärane valu ja hellus kõhu paremas ülakõhus või palavik.

Patsient võib otsida arstiabi selliste alkoholismi tagajärgede tõttu nagu sotsiaalne kohanematus, raskused tööülesannete täitmisel, õnnetused, sobimatu käitumine, krambid, värisemine või depressioon.

Alkohoolne maksahaigus võib diagnoosida rutiinsete testide käigus, näiteks elukindlustuse või muude meditsiiniliste seisundite korral, kui avastatakse hepatomegaalia, kõrgenenud seerumi transaminaaside, GGT või makrotsütoosi.

Füüsilised tunnused ei pruugi viidata patoloogiale, kuigi suurenenud ja valulik maks, silmapaistvad veresoonte ämblikud ja alkoholismi iseloomulikud tunnused aitavad õigele diagnoosile kaasa. Kliinilised andmed ei kajasta histoloogilisi muutusi maksas ja maksafunktsiooni biokeemilised parameetrid võivad olla normaalsed.

[ 41 ], [ 42 ]

Biokeemilised näitajad

Seerumi transaminaaside aktiivsus ületab harva 300 RÜ/L. Alkoholi poolt kahjustatud mitokondritest ja silelihaskoest vabaneva AST aktiivsus on suurenenud suuremal määral kui maksas lokaliseeruva ALT aktiivsus. Alkohoolse maksahaiguse korral ületab AST/ALT suhe tavaliselt 2, mis on osaliselt tingitud asjaolust, et patsientidel tekib püridoksaalfosfaadi, B6-vitamiini bioloogiliselt aktiivse vormi, puudus, mis on vajalik mõlema ensüümi toimimiseks.

Seerumi GGT aktiivsuse määramist kasutatakse laialdaselt alkoholismi sõeluuringuna. Suurenenud GGT aktiivsus on peamiselt tingitud ensüümide induktsioonist, kuid rolli võivad mängida ka hepatotsüütide kahjustus ja kolestaas. See test annab palju valepositiivseid tulemusi, mis on tingitud muudest teguritest, näiteks ravimitest ja kaasuvatest haigustest. Valepositiivseid tulemusi täheldatakse patsientidel, kelle GGT aktiivsus on normi ülempiiril.

Seerumi aluselise fosfataasi aktiivsus võib olla märkimisväärselt kõrgenenud (rohkem kui 4 korda üle normi), eriti raske kolestaasiga ja alkohoolse hepatiidiga patsientidel. Seerumi IgA tase võib olla äärmiselt kõrge.

Alkoholisisalduse määramine veres ja uriinis saab kliiniliselt kasutada patsientidel, kes kuritarvitavad alkoholi, kuid eitavad seda.

Alkohoolse liigtarbimise ja kroonilise alkoholismi korral täheldatakse vereseerumis mittespetsiifilisi muutusi, sealhulgas kusihappe, laktaadi ja triglütseriidide taseme tõusu ning glükoosi ja magneesiumi vähenemist. Hüpofosfateemia on seotud neerutuubulite funktsiooni kahjustusega, mis ei sõltu maksafunktsiooni kahjustusest. Madal seerumi trijodotüroniini (T3) tase peegeldab ilmselt T4 vähenenud muundumist T3-ks maksas. T3 tase on pöördvõrdeline alkohoolse maksakahjustuse raskusastmega.

III tüüpi kollageeni taset saab hinnata seerumi prokollageeni III tüüpi peptiidi taseme järgi. Seerumi IV tüüpi kollageeni ja laminiini tasemed võimaldavad hinnata basaalmembraani komponente. Nende kolme testi tulemused korreleeruvad haiguse raskusastme, alkohoolse hepatiidi astme ja alkoholitarbimisega.

Teised seerumi biokeemilised parameetrid viitavad pigem alkoholi kuritarvitamisele kui alkohoolsele maksahaigusele. Nende hulka kuuluvad seerumi glutamaatdehüdrogenaasi aktiivsuse ja mitokondriaalse isoensüümi AST määramine. Seerumi mittesüsivesikute transferriin võib olla kasulik näitaja alkoholi liigtarbimisest sõltumatult maksahaigusest, kuid selle mõõtmine ei ole kõigis laborites saadaval.

Isegi tundlikud biokeemilised meetodid ei pruugi alkohoolset maksahaigust tuvastada, seega kahtlastel juhtudel tuleks teha maksa biopsia.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematoloogilised muutused

Makrotsütoos, mille korral keskmine erütrotsüütide maht on suurem kui 95 fL (95 μm3 ^), on tõenäoliselt tingitud alkoholi otsesest mõjust luuüdile. Folaadi ja B12-vitamiini puudus on tingitud alatoitumusest. 90%-l alkoholismi põdevatest patsientidest leitakse kombinatsioon suurenenud keskmisest erütrotsüütide mahust ja suurenenud GGT aktiivsusest.

Maksa biopsia

Maksa biopsia kinnitab maksahaigust ja alkoholi kuritarvitamist kui kõige tõenäolisemat põhjust. Vestluses patsiendiga saab maksakahjustuse ohtu veenvamalt rõhutada.

Maksa biopsial on oluline prognostiline väärtus. Rasvumuutustel endil ei ole nii tõsist tähtsust kui perivenulaarsel skleroosil, mis on tsirroosi eelkäija. Biopsia põhjal on võimalik kinnitada ka juba tekkinud tsirroosi diagnoosi.

Mittealkohoolne steatohepatiit (NASH) võib tekkida mitmel põhjusel. Erinevalt alkohoolsest kahjustusest on NASH-i muutused lokaliseerunud periportaalses tsoonis.

Ravi alkohoolne maksahaigus

Alkoholi vältimine on ravi alustalaks; see aitab ennetada edasist maksakahjustust ja seega pikendada eluiga. Suurepäraseid tulemusi on võimalik saavutada tugigruppide, näiteks Anonüümsete Alkohoolikute, kaudu, eeldusel, et patsient on positiivselt motiveeritud.

Raskete somaatiliste kahjustustega patsiendid keelduvad alkoholist sagedamini kui psüühikahäiretega patsiendid. Hepatoloogiakliinikusse hospitaliseeritud meeste pikaajalise jälgimise andmete kohaselt mängis raske haigus alkoholi tarvitamisest keeldumise otsuses otsustavat rolli.

Samuti on oluline pidev arstiabi. Royal Free Hospitalis aastatel 1975–1990 ravitud alkohoolse maksakahjustusega patsientide järelkontrolli andmete uuring näitas, et 50% jäid karskeks, 25% jõi alkoholi, kuid mitte liiga palju, ja 25% jätkas alkoholi kuritarvitamist hoolimata ravist. Kergemate juhtumite korral võib arst või õde piirduda raviga „lühikese nõuandega“. See on efektiivne 38% juhtudest, kuigi tulemused on sageli ajutised. Raskematel juhtudel tuleks patsient suunata psühhiaatri juurde.

Võõrutussündroomi (deliirium tremensi) teket saab ennetada kloormetiasooli või kloordiasepoksiidi määramisega.

Patsiendi seisundi paranemine alkoholist hoidumise ja voodirežiimi taustal on kohati nii muljetavaldav, et see võimaldab tegelikult diagnoosida varasemat alkoholismi.

Alkoholi ärajätmise või maksa dekompensatsioonist taastumise perioodil määratakse patsientidele täiendavaid toitaineid valkude ja vitamiinide kujul. Algselt peaks valgusisaldus olema 0,5 g/kg, seejärel suurendatakse seda nii kiiresti kui võimalik 1 g-ni 1 kg kehakaalu kohta. Entsefalopaatia võib olla valgu tarbimise piiramise põhjuseks. Sellistel patsientidel on tavaliselt ebapiisavad kaaliumivarud, seega lisatakse toidule reeglina kaaliumkloriidi koos magneesiumi ja tsingi. Määratakse suured vitamiinide annused, eriti B-, C- ja K-grupi vitamiine (vajadusel intravenoosselt).

Keskklassi patsientidele tuleks muidugi soovitada alkoholist täielikult hoiduda, eriti kui maksa biopsia on näidanud 3. tsooni fibroosi. Kui nad ei saa alkoholivabast raviskeemist kinni pidada, on soovitatav järgida tasakaalustatud toitu, mille valgusisaldus on 1 g 1 kg kehakaalu kohta ja energiaväärtus vähemalt 2000 kcal. Soovitav on mõõdukas vitamiinilisandite tarbimine.

Sümptomaatiline ravi hõlmab toetavat ravi. Dieettoit ja B-vitamiinid on vajalikud, eriti alkoholist hoidumise esimestel päevadel. Need meetmed ei mõjuta aga tulemust isegi alkohoolse hepatiidiga hospitaliseeritud patsientidel. Alkoholi ärajätmiseks on vaja kasutada bensodiasepiine (nt diasepaami). Liigne sedatsioon diagnoositud alkohoolse maksahaigusega patsientidel võib kiirendada maksaentsefalopaatia teket.

Alkohoolse maksakahjustuse korral on vähe spetsiifilisi ravimeetodeid. Glükokortikoidide efektiivsus alkohoolse hepatiidi korral on vastuoluline, kuid need on reserveeritud kõige raskema haigusega patsientidele. Ravimid, mis peaksid vähendama fibroosi (nt kolhitsiin, penitsillamiin) või põletikku (nt pentoksüfülliin), on osutunud ebaefektiivseteks. Propüültiouratsiilil võib olla teatav kasu alkohoolse maksa eeldatava hüpermetaboolse seisundi ravis, kuid selle efektiivsust pole kinnitatud. Antioksüdandid (nt S-adenosüül-b-metioniin, polüküllastumata fosfatidüülkoliin) on näidanud paljulubavat paranemist maksakahjustuse korral, kuid vajavad täiendavaid uuringuid. Antioksüdantide, näiteks silümariin (piimaohakas) ja A- ja E-vitamiinide efektiivsust ei ole tõestatud.

Maksasiirdamine võib pikendada patsientide viieaastast elulemust enam kui 80% võrra. Kuna kuni 50% patsientidest jätkab alkoholi tarbimist ka pärast siirdamist, nõuavad enamik programme enne siirdamist kuuekuulist alkoholist hoidumist.

Prognoos

Alkohoolse maksahaiguse prognoosi määrab maksafibroosi ja põletiku raskusaste. Alkoholi ärajätmisel on rasvmaksahaigus ja fibroosita alkohoolne hepatiit pöörduvad; alkoholist hoidumise korral toimub rasvmaksahaiguse täielik taandumine 6 nädala jooksul. Maksatsirroosi ja selle tüsistuste (astsiit, verejooks) tekke korral on viieaastane elulemus ligikaudu 50%: see näitaja võib olla alkoholist hoidumise korral kõrgem ja alkoholi tarbimise jätkudes madalam. Alkohoolne maksahaigus, eriti kombinatsioonis kroonilise viirushepatiit C-ga, soodustab hepatotsellulaarse kartsinoomi teket.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]