Alkohoolne maksatsirroos

Krooniline alkoholimürgistus on 50% maksatsirroosi juhtudest põhjuseks.

Haigus areneb 10–30%-l maksatsirroosiga patsientidest 10–20 aastat pärast alkoholi kuritarvitamise algust.

[ 1 ], [ 2 ]

Sümptomid alkohoolne tsirroos

Alkohoolset maksatsirroosi iseloomustavad järgmised eripärad:

• algstaadiumis on alkohoolne maksatsirroos tavaliselt mikronodulaarne; maksabiopsiate histoloogilisel uuringul ilmneb sageli rasvmaksa ja ägeda alkohoolse hepatiidi tunnused (hepatotsüütide nekroos, alkohoolne hüaliin, neutrofiilide infiltratsioon);
• hilisemates staadiumides tekivad maksatsirroosi makronodulaarsed ja segavariandid ning rasvhappe hepatoosi sümptomid vähenevad;
• kliinilises pildis domineerivad portaalhüpertensiooni sümptomid võrreldes hepatotsellulaarse puudulikkuse sümptomitega;
• Maksatsirroosi ägenemise aluseks on reeglina ägeda alkohoolse hepatiidi episoodid, mida uuendatakse jätkuva alkoholi kuritarvitamisega;
• Äärmiselt iseloomulik on üldise seisundi paranemine ning kliiniline ja laboratoorne remissioon pärast alkoholi tarvitamise lõpetamist;
• oluliselt varem kui viirusliku maksatsirroosi korral ilmnevad väljendunud valgu- ja vitamiinipuuduse tunnused;
• esinevad kroonilise alkoholimürgistuse süsteemsed ilmingud (perifeerne polüneuropaatia; lihaste atroofia; kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus koos hüperdünaamilise sündroomiga - tahhükardia, õhupuudus; krooniline pankreatiit; näo hüpereemia koos naha kapillaaride laienemisega, eriti nina piirkonnas jne).

Klassikaline "alkohoolse tsirroosi" vorm on mikronodulaarne. Normaalset tsoonilist arhitektuuri maksas ei ole võimalik tuvastada ja 3. tsoonis on venuule raske tuvastada. Sõlmede moodustumine on sageli aeglane, ilmselt alkoholi maksa regeneratsiooni pärssiva toime tõttu. Maks võib koguneda erinevas koguses rasva; tsirroosi korral võib täheldada ägedat alkohoolset hepatiiti. Jätkuva nekroosi ja selle asemele asetseva fibroosiga võib tsirroos progresseeruda mikronodulaarsest makronodulaarseks, kuid sellega kaasneb tavaliselt steatoosi vähenemine. Terminaalses staadiumis on histoloogilise pildi põhjal tsirroosi alkohoolse etioloogia kinnitamine keeruline.

Tsirroos võib tekkida peritsellulaarse fibroosi taustal ilma ilmse rakunekroosi ja põletikuta. Alkohoolse maksatsirroosi tekkeni viiva sündmuste ahelas võivad esimesteks nähtavateks muutusteks olla müofibroblastide proliferatsioon ja kollageeni ladestumine 3. tsoonis.

Suurenenud rauasisaldus maksas võib olla tingitud suurenenud raua imendumisest, jookides (eriti veinides) sisalduvast rauast, hemolüüsist ja portokavaalsest šunteerimisest; rauasisaldus keha depoodes suureneb aga vaid mõõdukalt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ravi alkohoolne tsirroos

Maksatsirroos on pöördumatu seisund, seega peaks ravi olema suunatud tüsistuste korrigeerimisele. Nende hulka kuuluvad portaalhüpertensioon, entsefalopaatia ja astsiit. Ravimite, eriti rahustite ainevahetuses esineb häireid, mis nõuab suuremat ettevaatust. Diasepaam näib olevat kõige ohutum ravim.

Suukaudne toidulisand puhastatud sojaubade, polüküllastumata rasvhapete ja 94–98% fosfatidüülkoliini (Essentiale'i peamine toimeaine) sisaldava letsitiiniekstraktiga ennetas pikka aega alkoholiga kokku puutunud paavianidel vaheseina fibroosi ja tsirroosi teket. Selle toime mehhanism on teadmata, kuid see võib olla seotud lipotsüütide kollagenaasi stimuleerimisega.

Alkoholismihaigetel on portokavaalne šunteerimine, sh stentidega transjugulaarne intrahepaatiline šunteerimine, seotud veenilaiendite verejooksu vähenemisega, kuid maksaentsefalopaatia esineb 30% juhtudest ja elulemus suureneb vaid veidi. Selektiivse splenorenaalse šundi abil saadud tulemused on alkoholismihaigetel halvemad kui patsientidel, kes alkoholi ei tarvita. Üldiselt ei talu alkoholismihaiged patsiendid, eriti kui nad jätkavad alkoholi tarvitamist, hästi ühtegi kirurgilist sekkumist.

Maksa siirdamine alkohoolse maksatsirroosi korral

Ameerika Ühendriikides sureb igal aastal 20 000 patsienti alkohoolse maksahaiguse lõppstaadiumis maksapuudulikkuse tõttu. Alkohoolse maksahaigusega patsientide varajane suremus maksasiirdamise korral on sama, mis teiste maksahaigustega patsientidel. Siirdamiseks patsientide valimine on keeruline.

Maksatsirroosi tekkes on süüdi alkohoolikud ise. Pärast siirdamist võib patsient uuesti jooma hakata, mis raskendab immunosupressiivset ravi. Kas alkohoolikud peaksid teiste patsientidega konkureerima, kui doonororganite arv on piiratud? Maksasiirdamiseks valitud patsientidel peaks olema stabiilne vaimne seisund ja vajalikud sotsiaalmajanduslikud eeldused, töökoht, kuhu nad saavad pärast operatsiooni naasta, ning neil ei tohiks olla ekstrahepaatilisi, näiteks aju- või alkohoolseid kahjustusi. Nad peaksid hoiduma alkoholist vähemalt 6 kuud, mis on siirdamisjärgse retsidiivi kõige olulisem prognostiline tegur. Patsienti peaks konsulteerima psühhiaatriga, ta peaks allkirjastama "alkoholivastase lepingu", milles ta kohustub alkoholist hoiduma ning läbima enne ja pärast operatsiooni taastusravikuuri. Mida pikem on jälgimine, seda raskemad on ägenemised. Alkohoolne hepatiit võib "uues" maksas kiiresti areneda. 23-st maksasiirdamise saajast, kes jätkasid alkoholi kuritarvitamist, leiti 22-l 177–711 päeva jooksul maksa biopsia abil alkohoolne hepatiit ja 4-l oli tsirroos.

Patsientide valik on äärmiselt oluline. Patsiente, kellele keeldutakse siirdamisest põhjusel, et nende seisund on endiselt piisavalt hea, tuleks jälgida, kuna nende seisund võib hiljem halveneda. Patsientide, kellele siirdamist ei tehta liiga raske seisundi või ebastabiilse vaimse seisundi tõttu, elulemus on oluliselt lühem kui siirdamise saajatel. Ägeda alkohoolse hepatiidiga patsiendil, kellel on vähem tõenäoline kaine periood enne operatsiooni, on maksasiirdamist palju raskem õigustada kui ravijärse alkohoolse tsirroosiga patsiendil, kes järgib ravi. Ägeda alkohoolse hepatiidi korral ei tohiks maksa siirdamist teha enne, kui on olemas usaldusväärsed meetodid ägenemiste ja eriti alkoholismi võimaliku ägenemise ennustamiseks. Nende küsimuste uurimine nõuab hästi kavandatud kontrollitud uuringuid.

Alkohoolse maksahaigusega patsientide valikukriteeriumid maksasiirdamiseks

• Alkoholi tarvitamisest hoidumine 6 kuud
• Lasterühm C
• Stabiilne sotsiaalmajanduslik olukord
• Töö, mille juurde patsient pärast operatsiooni naaseb
• Alkoholist põhjustatud kahjustuste puudumine teistele organitele

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoos

Alkohoolse tsirroosi prognoos on palju parem kui teiste tsirroosi vormide puhul ja sõltub suuresti sellest, kas patsient suudab alkoholisõltuvusest üle saada. See omakorda sõltub perekonna toetusest, rahalistest vahenditest ja sotsiaalmajanduslikust staatusest. Bostonis uuriti suurt rühma alkohoolse maksatsirroosiga töötajaid, kellest paljud elasid slummides. Selle rühma keskmine elulemus diagnoosist oli 33 kuud, võrreldes mittealkohoolse tsirroosiga patsientide 16 kuuga. Yale'i uuringus osalesid kõrgema sotsiaalmajandusliku rühma patsiendid, kellel esines astsiidi, kollatõve ja sondi kaudu oksendamisega tüsistusena tekkinud tsirroos. Nende elulemus ületas 60 kuud enam kui 50% juhtudest. Kui patsiendid jätkasid alkoholi tarvitamist, langes see näitaja 40%-ni, samas kui kui nad lõpetasid alkoholi tarvitamise, tõusis see 60%-ni. Sarnaseid andmeid saadi ka Inglismaalt. Jätkuv suur alkoholitarbimine oli seotud kehva elulemusega.

Alkohoolse maksatsirroosiga naised elavad lühemat elu kui mehed.

Maksa biopsia leiud on prognoosi parim ennustaja. 3. tsooni fibroos ja perivenulaarne skleroos on äärmiselt ebasoodsad prognostilised tunnused. Praegu saab selliseid muutusi tuvastada ainult maksa biopsiaga koos sobiva sidekoe värvimisega.

Alkohoolse hepatiidi korral on kolestaasi histoloogiliste tunnuste olemasolu ebasoodsaks prognostiliseks märgiks. Ägeda alkohoolse hepatiidi üle elanud patsientidel näitab maksa biopsia suuremat hulka hepatotsüütide proliferatsioonifaktoreid, TGF-α-d ja hepatotsüütide kasvufaktorit.

Ühes uuringus leiti, et 50%-l alkohoolse hepatiidiga patsientidest tekkis tsirroos 10–13 aasta pärast. Teises uuringus tekkis 23%-l alkohoolse maksakahjustusega, kuid ilma tsirroosita patsientidest tsirroos keskmiselt 8,1 aasta pärast. Rasvmaks tõenäoliselt tsirroosi tekkesse ei panusta.

Patsientidel, kellel on maksas ainult fibroos ja sõlmed ilma hepatiidi tunnusteta, on sama prognoos, mis tavaliselt täheldatakse rasvmaksaga patsientidel ilma tsirroosi ja hepatiidita.

Sõltumatute halva prognostiliste tunnuste hulka näivad kuuluvat entsefalopaatia, madal seerumi albumiin, kõrgenenud protagonisti tase ja madal hemoglobiinisisaldus. Püsiva ikteruse ja asoteemiaga patsientidel, kes on prekomatoosses seisundis, on suur risk hepatorenaalse sündroomi tekkeks.

Dekompensatsiooniseisundis patsientidel toimub paranemine aeglaselt. Ilmselge kollatõbi ja astsiit 3 kuu või kauem kestva haiguse korral viitavad raskele prognoosile. Hilises staadiumis ei saa eeldada, et alkoholist hoidumine võib prognoosi mõjutada. Kahjustus on pöördumatu. Maksatsirroosi või alkohoolse hepatiidi, aga ka nende kombinatsiooniga patsientide seas on kõrgeim suremus esimesel vaatlusaastal.

Hiiglaslike mitokondrite tuvastamine maksa biopsias näitab "kerget" haigust ja kõrgemat elulemust.

Alkohoolse hepatiidiga patsientidel süvenevad sümptomid sageli esimestel haiglaravi nädalatel. Põletikulise protsessi taandumine võib võtta aega 1-6 kuud, kusjuures 20-50% patsientidest sureb. Eriti halb prognoos on patsientidel, kelle PV on märkimisväärselt suurenenud ja ei reageeri intramuskulaarsele K-vitamiinile ning kelle seerumi bilirubiini tase ületab 340 μmol (20 mg%). Alkohoolne hepatiit taandub aeglaselt isegi patsientidel, kes hoiduvad alkoholist.

Veteranide asjade haiglas läbi viidud mitmekeskuseline uuring näitas, et kõige halvem prognoos täheldati alkohoolse hepatiidi ja tsirroosiga patsientidel. Ellujäämise prognostilised tegurid olid vanus, tarbitud alkoholi kogus, AST/ALT suhe ja haiguse raskusaste, mis põhines morfoloogilistel ja kliinilistel leidudel. Kõrge suremus täheldati alatoidetud patsientidel, kes olid vahetult enne haiglasse vastuvõtmist paastunud. Seerumi bilirubiini ja protagonisti taset kasutati alkohoolse hepatiidi prognoosi hindamiseks diskriminantfunktsiooni määramiseks.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]