Maksa siirdamine

1955. aastal tegi Welch esimese maksasiirdamise koertele. 1963. aastal viis Starzli juhitud teadlaste meeskond läbi esimese eduka maksasiirdamise inimestele.

Maksasiirdamiste arv on pidevalt suurenenud, 1994. aastal opereeriti Ameerika Ühendriikides 3450 patsienti. Madala riskiga patsientide üheaastane elulemus pärast plaanilist maksasiirdamist on 90%. Paremaid tulemusi saab seostada hoolikama patsientide valiku, paremate kirurgiliste tehnikate ja operatsioonijärgse ravi ning sagedasemate korduvate siirdamistega äratõukereaktsiooni korral. Täiustatud immunosupressiivne ravi on samuti avaldanud positiivset mõju kirurgilistele tulemustele.

Maksa siirdamine on keeruline ravimeetod, mis ei alga operatsiooniga ega lõpe sellega. Seda saavad teostada ainult spetsialiseeritud keskused, kus on olemas kõik vajalikud tingimused.

Patsient ja tema perekond vajavad psühholoogilist ja sotsiaalset tuge. Peaks olema olemas programm doonororganite pakkumiseks. Ellujäänud vajavad elukestvat jälgimist maksaarsti ja kirurgi poolt ning ravi kallite ravimitega (immunosupressandid ja antibiootikumid).

Nende patsientide eest hoolitsevad arstid peaksid olema ühenduses siirdamiskeskusega. Nad peaksid olema teadlikud hilinenud tüsistustest, eriti infektsioonidest, kroonilisest äratõukereaktsioonist, sapiteede tüsistustest, lümfoproliferatiivsetest ja muudest pahaloomulistest kasvajatest.

Pole üllatav, et maksasiirdamise hind on kõrge. Tehniline areng, siirdamismeeskondade arvu suurenemine ja odavamate immunosupressantide väljatöötamine võivad ravikulusid vähendada. Need peaksid olema võrreldavad nende patsientide viimase eluaasta ravikuludega, kes teatud asjaoludel maksasiirdamist ei läbinud.

Maksapuudulikkuse paratamatu progresseerumine viib siirdamise vajaduseni tõsiste tüsistuste (nt seedetrakti verejooks, entsefalopaatia, kooma, ureemia) esinemise tõttu, mis ohustavad patsiendi elu. Ägeda maksapuudulikkuse korral võimaldavad intensiivravi meetodid ellu jääda 5–20%-l patsientidest. Samal ajal on ortotoopilise maksasiirdamise saanud patsientide üheaastane elulemus ulatunud 80%-ni ja kõrgemale. Pikaajaline elulemus on samuti üsna kõrge, elukvaliteet paraneb märgatavalt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terminaalse maksapuudulikkuse patofüsioloogilised muutused

Maksal on arvukalt sünteetilisi ja metaboolseid funktsioone, seega mõjutab haiguse lõppstaadium peaaegu kõiki keha organeid ja süsteeme.

Terminaalse maksapuudulikkusega patsientidele on iseloomulik kardiovaskulaarsüsteemi hüperdünaamiline seisund, millega kaasneb südame väljundmahu märkimisväärne suurenemine, tahhükardia ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemine. Haiguste korral, mis hävitavad maksa normaalse arhitektuuri, tekib portaalhüpertensioon ja kõhuseina, omentumi, retroperitoneaalse ruumi ja seedetrakti ulatuslikud varikoossed venoossed külghaarad tekivad. Lisaks veenilaiendite verejooksuga seotud märkimisväärsele ohule viib ulatuslik arteriovenoossete anastomooside võrgustik madala süsteemse vaskulaarse resistentsuse ja kõrge südame väljundmahuni.

Tsirroosiga patsientidel esineb tavaliselt erineva raskusastmega hapnikuga varustamise, transpordi ja kohaletoimetamise häireid. Intrapulmonaalne šunt, mida sageli täheldatakse terminaalse maksahaigusega patsientidel, viib hüpokseemiani ning mida raskendavad pleuraefusioonid ja kahepoolne atelektaas koos suurenenud silmasisese rõhuga raske splenomegaalia ja astsiidi tõttu. Intrapulmonaalne šunt on vasodilataatorite (glükagoon, vasoaktiivne soolepolüpeptiid, ferritiin) suurenenud kontsentratsiooni tagajärg, millel on oluline roll hüpokseemia tekkes. Sageli esineb gaasipeetus alumistes kopsudes ja ventilatsiooni-perfusiooni suhte vähenemine koos järgneva hüpokseemiaga. Tsirroosi korral suurenenud CO ja basaalrakkude arv võivad sekundaarselt mõjutada kopsuveresoonkonda, mille tulemuseks on pulmonaalse hüpertensiooni teke.

Tsirroosiga patsientidel on vedelikupeetuse patogenees keeruline ning hõlmab ADH sekretsiooni suurenemist ja filtraadi vähenenud kohaletoimetamist nefroni efferentsetesse segmentidesse. Tsirroosiga patsientidel on naatriumipeetuse patogeneesis oluline palju neuraalseid, hemodünaamilisi ja hormonaalseid tegureid. Efektiivse mahu vähenedes suurenevad sümpaatilised muutused, mis on tõenäoliselt tingitud mahuretseptorite stimuleerimisest. Sellega kaasneb reniini aktiivsuse suurenemine, mis suurendab aldosterooni sekretsiooni angiotensiinsüsteemi kaudu. Suurenenud sümpaatiline toonus ja suurenenud aldosterooni aktiivsus põhjustavad naatriumipeetust neerutuubulites. Peetust süvendab neerupealise verevoolu ümberjaotumine, mis tuleneb nii sümpaatilise närvisüsteemi vasokonstriktoorse toime suurenemisest kui ka reniin-angiotensiinsüsteemi aktiveerimisest. PG ja kallikreiin-kiniini süsteem osalevad samuti naatriumipeetuses, täites neerude töös ja vereringes kompenseerivat või neutraliseerivat rolli. Niipea kui nende ainete kontsentratsiooni edasine suurenemine lakkab, tekib dekompensatsioon ja tekib erineva raskusastmega neerupuudulikkus.

Astsiit tekib venoosse hüpertensiooni, valgusünteesi vähenemise ning naatriumi- ja vedelikupeetuse tagajärjel, mis on tingitud aldosterooni ja vasopressiini suhtelisest liiast. Ravi hõlmab sageli diureetikume, mis omakorda võivad põhjustada elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu häireid ning vähendada intravaskulaarset mahtu. Diureetikumraviga kaasneb aga sageli palju tüsistusi, nagu hüpovoleemia, asoteemia ning mõnikord hüponatreemia ja entsefalopaatia. Tsirroosi korral täheldatud hüpokaleemia võib olla põhjustatud ebapiisavast toitumisest, hüperaldosteroneemiast ja diureetikumravist. On selge, et diureetikumravi ilma nõuetekohase mahu kontrollita võib vähendada efektiivset plasmamahtu, mille tulemuseks on neerude dekompensatsioon ja hepatorenaalne sündroom.

Hepatorenaalne sündroom tekib tavaliselt patsientidel, kellel esinevad maksatsirroosi, portaalhüpertensiooni ja eriti astsiidi klassikalised sümptomid. Neil patsientidel on tavaliselt normaalne uriinieritus, kuid uriin, isegi kontsentreeritud, ei sisalda peaaegu üldse naatriumi ning kreatiniini ja uurea tase veres suureneb järk-järgult. Tegelikult on hepatorenaalse sündroomiga patsientide uriiniparameetrid sarnased hüpovoleemiaga patsientide omadega. Hepatorenaalse sündroomi patogenees ei ole täielikult teada, kuid võib eeldada, et neeruveresoonte vasokonstriktsioon koos järgneva neeruverevoolu vähenemisega on hepatorenaalse sündroomi tekke peamine põhjus. Mõnede teadlaste sõnul tekib hepatorenaalne sündroom plasmamahu vähenemise, samuti aktiivse diureetikumravi, seedetrakti verejooksu ja paratsenteesi tagajärjel. Enamik hepatorenaalse sündroomiga patsiente sureb, seega on selle sündroomi ennetamiseks vaja diureetikumravi ja veremahu hoolikat jälgimist.

Kollatõve korral, mille korral on bilirubiini tase vereringes kõrge, võib selle toksiline toime neerutuubulitele olla ägeda neerupuudulikkuse (AKI) tekke põhjuseks, mida sageli tüsistavad hüpertensioon ja infektsioon. Tsirroosiga patsientidel on oluliselt piiratud võime mobiliseerida verd vistseraalsest (sh maksa) veresoonte ruumist, et suurendada basaalrakkude arvu. Seega võivad need patsiendid isegi väga mõõduka verejooksu korral kogeda rasket hüpotensiooni, millele järgneb tubulaarse nekroosi teke.

Teiste raskete kliiniliste ilmingute hulka kuuluvad tugev turse, astsiit, ainevahetushäired, märkimisväärne kaalulangus, naha sügelus, mis on põhjustatud kõrgest hüperbilirubineemiast (kuni 1300 mmol/l), hüpoproteineemiast, hüpoalbumineemiast jne. Albumiini kontsentratsiooni vähenemise põhjused on üsna keerulised ja seotud peamiselt valgusünteesi funktsiooni rikkumisega, samuti üldise vedeliku mahu suurenemisega kehas ja mõnede muude teguritega.

Tsirroosi lõppstaadiumis kahjustatakse kesknärvisüsteemi ja täheldatakse progresseeruvat toksilist entsefalopaatiat, mis viib ajuödeemini ja seejärel surmani. Maksaentsefalopaatiaga patsientidel on selle tavalisteks ilminguteks letargia ja vaimsed häired. Sellistel patsientidel on veres lämmastikku sisaldavate ühendite kontsentratsiooni suurenemine, samas kui uurea kontsentratsiooni suurenemine veres määrab mõnel juhul maksaentsefalopaatia raskusastme. Mõnedel maksaentsefalopaatiaga patsientidel aga vere uurea kontsentratsiooni suurenemist ei esine, samas kui teistel patsientidel, kellel on veres kõrge uurea kontsentratsioon, ei esine entsefalopaatia tunnuseid.

Fulminantne maksapuudulikkus progresseerub kollatusest entsefalopaatiaks äärmiselt kiiresti, mõnikord vähem kui nädalaga. Sellistel patsientidel tekib ajus tsütotoksiline turse, eriti ajukoore halli aine osas. Ajuödeemi etioloogia ei ole täielikult selge. On ilmne, et uureal ja glutamiinil on protsessi patofüsioloogias väga oluline roll. On teada võimalik mehhanism osmolaarselt aktiivsete rakusiseste elementide hulga suurenemiseks, mis moodustuvad kiiremini kui aju võime kohaneda võõraste ioonide või molekulide elimineerimise teel. EEG muutuste hoolikas analüüs on prognoosi seisukohalt teatud väärtusega, kuid sellel on vähe terapeutilist väärtust enne, kui mittekonvulsiivne epileptiline seisund kliiniliselt avaldub.

Kliiniliste sümptomite põhjal koljusisese rõhu kriitilise suurenemise diagnoosimine on ebausaldusväärne. Koomas olekus patsiendil on ajutüve turse ("song") teket äärmiselt raske tuvastada. See oluline punkt otsustab aga sisuliselt maksa siirdamise võimalikkuse küsimuse patsiendil, kelle seisund võib olla juba progresseerunud pöördumatuteks struktuurilisteks neuroloogilisteks häireteks.

Enamikul tsirroosiga patsientidest esineb erineva raskusastmega vere hüübimishäireid. Vere hüübimispotentsiaal on vähenenud, kuna maksa hüübimisfaktorite (I [fibrinogeen], II [protrombiin], V, VII, IX, X) ja fibrinolüütiliste faktorite süntees on häiritud. Faktorid II, IX ja X on K-vitamiinist sõltuvad. Protrombiiniaja muutused peegeldavad tavaliselt hästi düsfunktsiooni astet. Leukopeenia ja trombotsütopeenia on tingitud luuüdi funktsiooni pärssimisest, splenomegaaliast ja DIC-st. Peaaegu kõigil patsientidel esineb raske koagulopaatia, mis tuleneb trombotsütopeeniast (kuni 15 x 109/ml) ja maksas sünteesitavate plasma hüübimisfaktorite kontsentratsiooni vähenemisest. Kliiniliselt avaldub see APTT, protrombiiniindeksi ja ISC suurenemisena. Koagulopaatia nõuab tsentraalsete veenide ja arterite punktsiooni- ja kateetriprotseduuride võimalikult täpset läbiviimist, kuna kontrollimatu verejooksu ja suurte hematoomide tekkimise oht kaelas, pleuraõõnes ja mediastiinumis väikseima tehnilise vea korral on äärmiselt suur.

Maksa siirdamise eelne operatsioonieelne ettevalmistus ja patsiendi seisundi hindamine

Maksasiirdamise kandidaatide seisund varieerub kroonilisest väsimusest koos mõõduka kollatõvega kuni koomani koos mitme organi puudulikkusega. Maksasiirdamise edukuse tõenäosus on üsna suur isegi äärmiselt raskes seisundis patsientidel. Kui operatsioon tehakse õigeaegselt, võib oodata maksa entsefalopaatia pöördteed koos väljendunud neuroloogiliste häiretega. Erakorraline maksasiirdamine, isegi fulminantse maksapuudulikkuse korral, võib olla edukas 55–75% juhtudest. Ilma siirdamiseta on enamiku fulminantse maksapuudulikkusega patsientide prognoos äärmiselt halb.

Paljusid lõppstaadiumis maksahaigusega seotud füsioloogilisi kõrvalekaldeid ei saa ilma siirdamiseta korrigeerida. Seetõttu peaks preoperatiivse hindamise peamine eesmärk olema keskenduda kõige olulisematele füsioloogilistele kõrvalekalletele ja patoloogia ravile, mis otseselt ohustab anesteesia ohutut indutseerimist. Näiteks võivad pleuraefusioonid põhjustada vere pH järsku langust ja hoolimata hüübimishäiretest võib olla vajalik torakotsentees.

Mõned haruldased haigused, mida ravitakse sellise protseduuriga nagu maksasiirdamine, tekitavad anestesioloogidele lisaväljakutseid. Näiteks Budd-Chiari sündroomi korral siirdamise ajal, millega tavaliselt kaasneb ulatuslik maksaveenide tromboos, võib olla vajalik aktiivne antikoagulatsioon. Haruldase Crigler-Najjari sündroomiga (bilirubiin-glükuroniid-glükuronosüül-transferaasi puudulikkus) lastel tuleks vältida ravimeid, mis takistavad bilirubiini seondumist albumiiniga (näiteks barbituraadid).

Oliguurilise neerupuudulikkusega entsefalopaatiaga patsientide veremahu häire võib enne koagulopaatia korrigeerimise alustamist vajada liigse veremahu eemaldamist arteriovenoosse hemofiltratsiooni või hemodialüüsi abil. Plasmafereesil on ka teoreetiline kasulikkus potentsiaalsete entsefalotoksiinide eemaldamisel, samuti on tõestatud verekomponentide ülekande eelis. Kuigi plasmafereesi kasutatakse paljudes siirdamiskeskustes siirdamistingimuste parandamiseks, ei ole selle näidustusi ja kasutamise ajastust lõplikult määratletud.

Suurenenud koljusisese rõhu ravi tuleb alustada sümptomite ilmnemisel ja jätkata kogu operatsioonieelse perioodi vältel. Lihtsad meetmed, näiteks ülakeha tõstmine 30° võrra, võivad aidata, kuid hüpotensiooniga patsientidel tuleks vältida aju perfusioonirõhu liigset langetamist. Mõnedel patsientidel on teatatud koljusisese rõhu suurenemisest pea tõstmisel, mis on tõenäoliselt tingitud tserebrospinaalvedeliku väljavoolu halvenemisest läbi foramen magnumi ajutüve kaudaalse nihke tagajärjel. Mannitooli võib kasutada, kuid neerude eritusfunktsiooni vähenemise korral võib selle osmootselt aktiivse ravimi kasutamine põhjustada vedeliku ülekoormust:

Mannitool intravenoosselt 0,25–1 g/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Premedikatsioon

Maksa siirdamise eelse premedikatsiooni komponendid on antihistamiinikumid (kloropüramiin, difenhüdramiin), H2-blokaatorid (ranitidiin, tsimetidiin), betametasoon, bensodiasepiinid (midasolaam, diasepaam). Rahustite määramisel tuleb arvestada patsiendi psühho-emotsionaalse seisundiga, selle piisavusega ja entsefalopaatia tunnuste esinemisega:

Diazepam 10-20 mg intramuskulaarselt üks kord 25-30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist või midasolaam 7,5-10 mg intramuskulaarselt üks kord 25-30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist

+

Difenhüdramiin 50–100 mg üks kord 25–30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist või kloropüramiin IM 20 mg üks kord 25–30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist

+

Tsimetidiin 200 mg intramuskulaarselt üks kord 25–30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist

+

Betametasoon 4 mg intramuskulaarselt üks kord 25-30 minutit enne patsiendi operatsioonisaali viimist.

Anesteesia põhimeetodid

Anesteesia induktsioon:

Midasolaam IV 2,5-5 mg, ühekordne annus

+

Ketamiin IV 2 mg/kg, ühekordne annus

+

Fentanüül IV 3,5–4 mg/kg, ühekordne annus

+

Pipekurooniumbromiid IV 4-6 mg, ühekordne annus või midasolaam IV 5-10 mg, ühekordne annus

+

Tiopentaalnaatrium IV 3-5 mg/kg, ühekordne annus (või teised barbituraadid)

+

Fentanüül IV 3,5–4 mcg/kg, ühekordne annus

+

Pipekurooniumbromiid IV 4-6 mg, ühekordne annus Propofool IV 2 mg/kg, ühekordne annus

+

Fentangsh IV 3,5–4 mikrogrammi/kg, ühekordne annus

+

Pipekurooniumbromiid intravenoosselt 4-6 mg, ühekordne annus.

Maksasiirdamise ajal on kirurgilise verejooksu oht suure ja kiire verekaotusega väga suur. Seetõttu on vaja tagada suurte vedelikumahtude kiire asendamise võimalus. Tavaliselt paigaldatakse vähemalt kaks suure läbimõõduga perifeerset veenikanüüli, millest ühte kasutatakse kiire vereülekande seadme kasutamiseks, ning kateetritakse ka tsentraalsed veenid.

Kahekordse valendikuga hemodialüüsikateetri ja Swan-Ganzi kateetri olemasolu mõlemas sisemises kägiveenis võimaldab praktiliselt igasuguse verekaotuse kiiret ja efektiivset infusiooni ning asendamist. Süsteemse vererõhu pidevaks jälgimiseks kateetritakse radiaalne arter. Arteriaalsete ja kopsukateetrite abil invasiivne jälgimine on standardne, kuna olulised muutused intravaskulaarses mahus on tavalised ja doonori maksa reperfusiooniperiood on seotud ennustatava hüpotensiooniga. Mõnikord paigaldatakse lisaks radiaalsele kateetrile ka reiearteri kateeter, kuna maksaarteri anastomoosi ajal aordi klambri paigaldamise ajal võib distaalne arteriaalne vool olla häiritud.

Lõppstaadiumis maksapuudulikkusega patsientidel on mao hilinenud tühjenemisel mitu põhjust, näiteks astsiit või aktiivne seedetrakti ülaosa verejooks. Seetõttu on aspiratsiooni ennetamine kohustuslik ning osteoartriidi esilekutsumine peaks olema kas tehniliselt kiire või hemodünaamilise ebastabiilsuse või olulise hüpovoleemiaga patsientidel teadvusel olev intubatsioon lokaalanesteesias.

Standardne induktsiooniprotokoll on midasolaami, ketamiini (või naatriumtiopentaali), fentanüüli ja pipekurooniumbromiidi kasutamine.

Mitmed autorid soovitavad etomidaati anesteesia induktsiooni ravimina, kuid tuleb meeles pidada, et selle ravimi pikaajaline infusioon ja üldiselt suured annused võivad põhjustada neerupealiste funktsiooni pärssimist ja vajada GCS-i manustamist. Lisaks võib etomidaat süvendada neuroloogilisi häireid, seda ei soovitata kasutada annustes, mis ületavad 0,3 mg/kg.

Anesteesia säilitamine:

(üldine tasakaalustatud anesteesia isofluraani baasil)

Isofluraan 0,6-2 MAC (minimaalse vooluhulga režiimis) koos dilämmastikoksiidi ja hapnikuga (0,3: 0,2 l/min)

Fentanüüli intravenoosne boolus 0,1–0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi

Midasolaami intravenoosne boolus 0,5–1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse või (TVVA) alusel.

Propofool IV 1,2-Zmg/kg/h

+

Fentanüüli intravenoosne boolusannus 0,1–0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Lihaste lõdvestamine:

Atrakuuriumbesülaat 1–1,5 mg/kg/h või tsisatrakuuriumbesülaat 0,5–0,75 mg/kg/h.

Patsiendi esialgse seisundi raskusaste ja kirurgilise sekkumise eripära maksasiirdamisel - voleemilise seisundi kiirete muutuste võimalus, maksa nihkumisel tekkivad teravad hemodünaamilised häired, peamiste veresoonte klammerdumine jne - nõuavad anesteesia maksimaalse kontrollitavuse tagamist. Esiteks puudutab see anesteesia sügavust, millest sõltuvad suuresti veresoonte toonus ja südame aktiivsuse efektiivsus. Seetõttu eelistatakse kaasaegset kombineeritud anesteesiat, mis põhineb IA-l, kui kõige liikuvamat ja kontrollitavamat meetodit.

Kaasaegses transplantoloogias on valitud meetodiks OA, mille peamine komponent on võimas IA (enamikul juhtudel isofluraan). Vere hüübimissüsteemi olulised häired välistavad RAA meetodite kasutamise potentsiaalselt ohtlikuna võimalike hemorraagiliste tüsistuste tõttu.

Anesteesiat säilitavad ravimid, mis säilitavad vistseraalse verevoolu (opioidid, isofluraan, lihasrelaksandid), välja arvatud fulminantse maksapuudulikkuse korral, kui koljusisese hüpertensiooni võimalus on võimsa IA kasutamise vastunäidustuseks.

Dilämmastikoksiidi kasutamisel ei ole vastunäidustusi, kuid seda ravimit välditakse tavaliselt selle võime tõttu laiendada soolestikku ja suurendada vereringesse sisenevate gaasimullide suurust. Mõned uuringud annavad tulemusi TVA kasutamise kohta maksasiirdamisel. Propofooli, remifentanili ja tsisatrakuuriumbesilaadi, st ekstrahepaatilise metabolismiga ravimite infusiooni kasutamine võimaldab vältida farmakoloogilist koormust siirdatud organile, mis on just läbinud kirurgilise stressi ja isheemia, ning tagab retsipiendi ohutu ja varajase ekstubatsiooni.

Peamised anesteesiaravimid on opioid fentanüül (1,2–1,5 mcg/kg/h) ja IA isofluraan (0,5–1,2 MAC) kombinatsioonis hapniku ja dilämmastikoksiidi segu (1:1) kunstliku ventilatsiooniga minimaalse vooluhulga režiimis (0,4–0,5 l/min). Operatsiooni algusest kuni anepaatilise perioodi lõpuni tagatakse lihaste lõdvestamine pipekurooniumbromiidi boolussüstidega (0,03–0,04 mg/kg/h) ja pärast verevoolu taastamist läbi siiriku kasutatakse tsisatrakuuriumbesülaati (0,07–0,08 mg/kg/h).

Jaotusmahu suurenemine tsirroosi korral võib kaasa tuua mittedepolariseerivate lihasrelaksantide esialgse induktsioondoosi suurenemise ja nende toime pikenemise. Samal ajal jääb fentanüüli kineetika praktiliselt muutumatuks. Kuigi hästi säilinud maksasiirdamine võib kiiresti ravimeid metaboliseerima hakata, toimivad paljud farmakokineetilised muutused (nt seerumi albumiini vähenemine, jaotusmahtude suurenemine) siirdamise detoksifitseeriva funktsiooni vastandina.

Operatsiooni oluline punkt on soojade infusioonravimite, niisutatud gaasisegu, soojendavate tekkide ja madratsite ning pea ja jäsemete isoleerivate katete kasutamine. Vastasel juhul tekib kiiresti hüpotermia, mille põhjuseks on vereülekanne, vedelikukaotus konvektsiooni ja aurustumise ajal avatud kõhuorganitest, maksa energiatootlikkuse vähenemine ja külma doonororgani implanteerimine.

Ortotoopiline maksa siirdamine hõlmab haigestunud maksa asendamist elusdoonorilt pärineva surnukeha või maksa sagaraga; enamasti saab seda teha anatoomilises asendis. See toimub kolmes etapis: eelnev, anemaatiline ja mittemaksa (pärast siirdamist).

Prehepaatiline staadium hõlmab maksa porta struktuuride dissekteerimist ja mobiliseerimist. Selles staadiumis on kardiovaskulaarne ebastabiilsus tavaline hüpovoleemia, ägeda kolmanda ruumi kaotuse (astsiidi) ja verejooksu tõttu kõhuseina, organite ja mesenteeriumi venoossetest külgaladest. Tsitraadist põhjustatud hüpokaltseemia, hüperkaleemia kiire transfusiooni ja hemolüüsiga ning venoosse tagasivoolu takistamine maksa traktsiooni või IAP järsu langusega aitavad samuti kaasa hemodünaamilisele ebastabiilsusele. Järskude veremahu muutuste ajal võivad esialgu asümptomaatilised perikardi efusioonid vähendada CO-d. Potentsiaalset kirurgilist verekaotust, mis sageli tekib veenilaiendite ja parakavaalsete veenide läbilõikamisel, võivad süvendada hüübimishäired ja hemodilutsioon, samuti fibrinolüüs. Neid häireid tuleks jälgida traditsiooniliste ja spetsiaalsete vere hüübimissüsteemi uurimise meetodite (protrombiiniaeg, osaline tromboplastiiniaeg, veritsusaeg, fibrinogeen, fibriini lagunemissaadused ja trombotsüütide arv) ja tromboelastograafia abil.

Verekaotuse asendamiseks kasutatakse kristalloide (elektrolüütide ja dekstroosi lahuseid), plasmaekspandereid, FFP-d ja vajadusel doonori EM-i.

Infusioonravi komponentide keskmised mahud (kogumaht - 11-15 ml/kg/h):

• kristalloidid - 4-6 ml/kg/h;
• kolloidid - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• doonori punaste vereliblede mass - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• pestud autoerütrotsüüdid - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Doonori verekomponentide infusiooni vähendamiseks kasutatakse ekstravaskulaarse vere kogumiseks ja pesemiseks rutiinselt Cell Saverit. Seda kasutatakse juhtudel, kui aktiivset infektsiooni või pahaloomulist kasvajat ei esine. Paljud kliinikud kasutavad kiirinfusioonisüsteeme, mis on loodud soojendatud vedelike või veretoodete manustamiseks kiirusega kuni 1,5 l/min. Need seadmed on varustatud liinirõhu monitoride, filtrite, õhudetektorite ja vedelikutaseme anduritega, et minimeerida vererakkude kahjustusi ja vältida õhu infiltratsiooni.

Esialgset metaboolset atsidoosi süvendavad tekkivad hüpotensiooniperioodid ja see võib metaboolse maksafunktsiooni puudumisel olla üsna väljendunud. Selle raviks kasutatakse naatriumvesinikkarbonaati:

Naatriumvesinikkarbonaat, 4% lahus, intravenoosselt 2,5–4 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise otstarbekuse järgi. Sügava atsidoosi korral võib naatriumvesinikkarbonaadi alternatiiviks olla trometamool – ravim, mis aitab vältida hüperosmolaarset hüpernatreemiat.

Selles staadiumis on oliguuria tavaline, seega kui prerenaalsed põhjused on välistatud, tuleb alustada aktiivset ravi osmootsete diureetikumide või teiste diureetilise toimega ravimitega, näiteks dopamiiniga, neerude annuses (2,5 mg/kg/min):

Furosemiid intravenoosselt boolusannusena 5–10 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi

+

Dopamiini intravenoosselt 2–4 mcg/kg/min perfusori kaudu, manustamise kestus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Maksa siirdamise eelset etappi iseloomustab vajadus kasutada anesteetikumide suhteliselt suuri annuseid: sel perioodil oli isofluraani kontsentratsioon gaasi-anesteetikumi segus reeglina maksimaalne - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAK), on vaja kasutada suhteliselt palju - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (kuni 80% koguhulgast) fentanüüli ja pipekurooniumbromiidi boolussüstide vormis. Seda saab seletada asjaoluga, et ühelt poolt on keha küllastunud farmakoloogiliste ravimitega, teiselt poolt on see etapp kirurgilises mõttes kõige traumaatilisem. Protseduurieelset etappi iseloomustavad maksa olulised mehaanilised nihked, mis tulenevad kirurgiliste manipulatsioonide (veojõu, rotatsiooni, dislokatsiooni) vajadusest maksa isoleerimise ja hepatektoomia ettevalmistamise ajal. Need tegurid avaldavad väga olulist mõju süsteemsele hemodünaamikale, põhjustades perioodilisi eelkoormuse langusi rõhu all alumisele õõnesveenile, süsteemse vererõhu järske kõikumisi ja suhtelist hüpovoleemiat.

Maksaväline maksasiirdamine algab natiivse maksa eemaldamisega vahetult pärast selle verevarustuse lõpetamist ja maksaarteri ning portaalveeni jagamist, samuti alumise õõnesveeni supra- ja infrahepaatiliste osade klammerdamisega. Kui alumise õõnesveeni klammerdamise ajal on söögitoru varikooside rebenemise oht suur, võib ajutiselt sisestada Blakemore'i kateetri. Enamikus siirdamiskeskustes kasutatakse venoosse tagasivoolu järsu vähenemise ja CO languse, samuti venoosse ummiku vältimiseks keha alumises osas, soolestikus ja neerudes venoosset ummikut. See võimaldab verd koguda reie- ja portaalveenidest ning toimetada see kehaväliselt kaenlaalusesse veeni. Tsentrifugaalpump võimaldab tagada vereülekande mahus, mis moodustab 20–50% normaalsest süsteemsest verevoolust. Ringluses saab kasutada hepariniseeritud liinisüsteeme, mis välistab süsteemse heparineerimise vajaduse. Venoosne möödaviik aitab säilitada neerufunktsiooni ega suurenda üldist haigestumust ja suremust, kuid see võib põhjustada õhuembooliat ja viia tromboosini. Lisaks võib venovenoosse šundi kasutamine protseduuri pikendada ja soodustada soojuskadu. Südame minutimahu säilitamiseks šundi ajal võib olla vajalik ka inotroopne tugi.

Natiivse maksa eemaldamise ja neohepaatilise maksa implanteerimisega kaasnevad tavaliselt aktiivsed kirurgilised manipulatsioonid diafragma all, hingamise nõrgenemine, atelektaas ja hüpoventilatsioon. Selles etapis aitab PEEP-i lisamine ja sissehingamisrõhu suurendamine neid kahjulikke mõjusid minimeerida. Kuna anepaatilisel perioodil puudub metaboolne maksafunktsioon, suureneb järsult tsitraadi toksilisuse oht kiire vereülekande korral, mistõttu on kaltsiumi manustamine vajalik, et hoida ioniseeritud kaltsiumi sisaldus üle 1 mmol/l. Kaltsiumkloriidi kasutatakse kõige sagedamini 2–4 ml boolustena.

Anhepaatilise perioodi jooksul saab progresseeruvat hüperkaleemiat ravida insuliini infusiooniga, hoolimata maksa puudumisest, kuid metaboolne atsidoos, sealhulgas laktaat, jääb suures osas korrigeerimata.

Anhepaatilise staadiumi ajal on anesteetikumide tarbimine tavaliselt üsna mõõdukas. Isofluraani vajalikku kontsentratsiooni saab vähendada 0,6–1,2 mahuprotsendini (0,5–1 MAK), fentanüüli vajadus väheneb 1 ± 0,44 μg/kg/h-ni. Enamikul patsientidest väheneb lihasrelaksantide vajadus järsult.

Mittehepaatiline (reperfusioonijärgne) etapp algab maksa- ja portaalveenide anastomoosiga ning verevoolu alustamisega läbi transplantaadi. Juba enne veresoonte avamist loputatakse transplantaati portaalveenist albumiini või verega, et eemaldada õhk, rakujäägid ja säilitusainelahus. Lõplik avamine võib aga vabastada vereringesse suures koguses kaaliumi ja happelisi metaboliite. Sel hetkel võivad esineda arütmiad, hüpotensioon ja südameseiskus ning anestesioloog peab olema valmis neid metaboolseid tüsistusi viivitamatult ravima. Vasoaktiivsete mediaatorite põhjustatud müokardi depressioonist tingitud hüpotensiooni, ülekoormusest tingitud parema südamepuudulikkuse või venoosse õhuemboolia raviks on vaja inotroopset tuge. Kopsu trombemboolia võib reperfusiooni ajal olla ka kardiovaskulaarse kollapsi põhjuseks.

Reeglina täheldatakse pärast siirdamise kaudu reperfusiooni ajal tekkivate teravate hemodünaamiliste nihete korrigeerimist suhtelise hemodünaamilise stabiilsuse perioodi. Teine kardiovaskulaarse depressiooni laine tekib aga siis, kui algab verevool läbi maksaarteri. Selles etapis ei ole parema südame ülekoormuse märke, hüpervoleemia eeldused puuduvad ning väljendunud vaskulaarne düstoonia, millega kaasneb CO langus, on põhjustatud teisest toksilisest lainest, st happeliste metaboliitide väljapesemisest maksa arteriaalsest süsteemist. Püsiv süsteemne vasodilatatsioon areneb üsna kiiresti, mida iseloomustab diastoolse rõhu märkimisväärne langus (kuni 20-25 mm Hg). Selle seisundi korrigeerimiseks on mõnikord vaja ühendada vasopressoreid (mesaton, norepinefriin) ja aktiveerida infusioonravi.

Lisaks eelnevale kaasneb reperfusiooniperioodiga vajadus korrigeerida hemokoagulatsioonisüsteemi häireid. Maksapuudulikkusest ja maksa valgusünteesi funktsiooni häirest tingitud hüpokoagulatsiooni algseisundit süvendab naatriumhepariini süsteemse manustamise vajadus enne riistvaralise venovenoosse šundi alustamist. Pärast selle lõpetamist on vaja vaba naatriumhepariini neutraliseerida protamiiniga. See hetk võib aga olla potentsiaalselt ohtlik ühelt poolt veresoonte anastomooside võimaliku tromboosi tõttu hüpokoagulatsiooni elimineerimisel ja teiselt poolt suurenenud kudede verejooksu ja jätkuva verejooksu tõttu, kui neutraliseerimist ei teostata. Vaskulaarsete anastomooside lõpetamise ajaks vastuvõetavaks peetav näitaja on APTT, mis on võrdne 130–140 sekundiga. Nende näitajate korral naatriumhepariini ei kasutata. Samal ajal viiakse läbi FFP aktiivne infusioon (7–8 ml/kg/h), kasutatakse proteaasi inhibiitoreid (aprotiniin), a-aminokaproonhapet. Hüübimisseisundi pidev jälgimine näib olevat väga oluline, kuna operatsiooni ajal võib tekkida raske koagulopaatia. Mõned maksasiirdamise ajal esinevad koagulopaatiad võivad olla seotud naatriumhepariini soovimatu sekvestreerimisega ja selle järgneva väljapesemisega siirdatud organist, kui see satub süsteemsesse vereringesse.

Postreperfusiooni staadiumi iseloomustab glükoosi (kuni 12–20 mmol/l) ja laktaadi (kuni 8–19 mmol/l) järkjärguline tõus. Niipea kui transplantaat hakkab aga funktsioneerima, taastub hemodünaamiline ja metaboolne stabiilsus järk-järgult. Suure koguse FFP (kuni 3–4 l) ja punaste vereliblede massi sissetoomine võib põhjustada plasma tsitraadi kontsentratsiooni suurenemist, mis koos varasema aktiivse naatriumvesinikkarbonaadi raviga võib põhjustada metaboolset alkaloosi. Inotroopse toe vajadus tavaliselt väheneb ja diurees suureneb isegi patsientidel, kellel on eelnev hepatorenaalne sündroom, kuigi enamasti on selle stimuleerimine furosemiidiga vajalik. Operatsioon lõpeb sapi väljavoolu mingisuguse taastamisega – retsipiendi sapijuhade ja transplantaadi otsese anastomoosi või Rouxi koledohojejunostoomiaga.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Maksa siirdamine lastel

Ligikaudu 20% ortotoopilistest siirdamistest kogu maailmas tehakse lastele ja märkimisväärne osa neist retsipientidest on alla 5-aastased. Laste maksapuudulikkuse kõige sagedasem põhjus on kaasasündinud sapiteede atresia, millele järgnevad kaasasündinud ainevahetushäired, sealhulgas alfa-1-antitrüpsiini puudulikkus, glükogeeni ladestumisega seotud haigused, Wilsoni tõbi ja türosineemia. Viimased kolm seisundit hõlmavad peamiselt hepatotsüütide biokeemilisi defekte ja seetõttu saab neid ravida ainult sellise protseduuriga nagu maksasiirdamine.

Mõned laste ortotoopilise maksasiirdamise aspektid on ainulaadsed. Näiteks sapiteede atresiaga haigetel lastel tehakse sageli Kasai protseduuri (koledohöjejunostoomia) dekompressioon juba esimestel elupäevadel või -nädalatel. Varasem sooleoperatsioon võib raskendada laparotoomiat maksasiirdamise eelprotseduuri etapis, samuti sapivoolu taastamist. Paljud autorid märgivad, et venovenoosne möödaviik ei ole kuni 20 kg kaaluvatel patsientidel sageli teostatav, kuna keha alumise poole venoosne ülekoormus, millega kaasneb portaal- ja alumise õõnesveeni kokkusurumine, võib selle rühma väikelastel põhjustada oliguuriat ja soolekomplikatsioone. Liiga suur transplantaat võib siduda märkimisväärse osa veremahust, suurendades liigse kaaliumi vabanemise riski pärast reperfusiooni ja põhjustades rasket hüpotermiat.

Meie enda kogemus on aga näidanud, et venovenoosse šundi abil on 10–12 kg kaaluvatel lastel võimalik edukalt siirdada. Võime märkida, et väikelastele omane probleem on kehatemperatuuri tasakaalutus. Lisaks võib kehatemperatuur nihkuda nii hüpotermia suunas, mida kehaväline šunt süvendab, kui ka temperatuuri tõusu suunas kuni 39 °C-ni. Meie arvates on hüpo- ja hüpertermia vastu võitlemiseks kõige tõhusam meetod veetermiliste madratsite ja termoülikondade kasutamine, mis võimaldavad olenevalt asjaoludest eemaldada liigset soojust või patsienti soojendada.

Maailma statistika kohaselt on laste üldine üheaastane elulemus pärast ortotoopilist maksasiirdamist 70–75%, kuid nooremate (alla 3-aastaste) ja väikeste (alla 12 kg) haigete laste tulemused pole nii roosilised (üheaastane elulemus on 45–50%). Madalama elulemuse peamiseks põhjuseks peetakse maksaarteri tromboosi suurt esinemissagedust väikelastel, mis omakorda on seotud arteri suuruse ja vähendatud suurusega poolitatud maksa kasutamisega.

Rikkumiste parandamine

Hästi funktsioneeriva transplantaadi korral metaboliseeruvad metaboolsed happed, sealhulgas laktaat, jätkuvalt ning operatsiooni hilisemas etapis tekkiv süsteemne alkaloos võib vajada korrigeerimist. Hoolikas postoperatiivne kopsuhooldus on vajalik, kuna võivad esineda tüsistused nagu diafragma vigastus, nozokomiaalne kopsupõletik ja RDS koos ulatusliku vereülekandega. Transplantaadi funktsiooni primaarne puudulikkus on nüüdseks suhteliselt haruldane maksa siirdamise tüsistus, mis on võimalik, et tingitud kaasaegsete säilitusainete laialdasest kasutamisest ning kirurgiliste ja anesteesiatehnikate täiustustest.

Operatsiooni täpne etapiviisiline planeerimine määrab anestesioloogi tegevuse taktika vastavalt kirurgilisele olukorrale ja patsiendi seisundile. Kaasaegsete ravimite - isofluraani, midasolaami, ekstrahepaatilise metabolismiga lihasrelaksantide (tsisatrakuuriumbesilaat) - kasutamine võimaldab suurendada anesteesia kontrollitavust ja tagada patsientide varajase ekstubatsiooni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Maksasiirdamine: patsiendi hindamine pärast operatsiooni

Kaasaegsete anesteetikumide isofluraani ja sevofluraani baasil loodud anesteesiatehnikate kasutamine on võimaldanud järsult lühendada kopsude kunstliku ja abistava ventilatsiooni aega 2–4 tunnini. Varajane ekstubatsioon vähendab oluliselt hingamissüsteemi võimalike tüsistuste arvu, kuid samal ajal muudab piisava ja usaldusväärse valuvaigisti probleemi operatsioonijärgsel perioodil väga pakiliseks. Sel eesmärgil kasutatakse traditsiooniliselt opioide – morfiini, trimeperidiini, tramadooli, samuti ketorolakki ja teisi ravimeid. Annused valitakse rangelt individuaalselt. Immunosupressantide (prednisoloon, tsüklosporiin) määramine põhjustab nendel patsientidel peaaegu pidevat hüpertensiooni. Mõnedel patsientidel esineb varajasel kohanemisperioodil peavalu ja krampe.